Гериатрия как клиническая дисциплина. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра клинической практики сестринского дела

Заведующий кафедрой

Профессор В. Т. Волков

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

Тема: «Гериатрия как клиническая дисциплина.

Вопросы медицинской этики и деонтологии

в гериатрии»

Выполнил:

студент IV курса Заочного

отделения ФВМО

гр. № 5305

Куликов А. В.

Проверил:

_________________

Томск, 2007

Научные исследования процессов старения и изучение возможностей оказания медицинской и социальной помощи пожилым людям изучаются наукой геронтологией.

Геронтология - наука о старости. Геронтология подразделяется на фундаментальную геронтологию, социальную геронтологию и гериатрию. Сегодня можно выделить несколько важнейших стратегических направления развития геронтологии:

1. Разработка подходов к лечению болезней, встречающихся преимущественно в пожилом возрасте

2. Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни индивида

3. Организация медицинской помощи пожилым

4. Социальная защита пожилых

5. Проблемы пенсионного обеспечения

Фундаментальная геронтология изучает механизмы старения, занимается вопросами предупреждения преждевременного старения и продления жизни.

Социальная геронтология занимается вопросами взаимодействия пожилого человека и общества, существованием пожилых людей в социальной среде.

Гериатрия - частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям.

Пожилые люди - демографическая ситуация характеризуется накоплением числа пожилых в обществе, хотя под этим термином объединяют различные категории людей. Некоторые понимают под этим термином тех, кто вышел на пенсию, некоторые - тех, кто достиг 60-летия, другие - 65-летия и т. д. Устоявшегося термина нет. Более принято деление на группу пожилого возраста (возраст от 61 до 75 лет), группу старческого возраста (от 76 до 90 лет) и группу долгожителей (старше 91 года).

В последнее время все уверенней говорят об индивидуальном - биологическом возрасте, противопоставляя его возрасту паспортному. Связано это с особенностями старения человека.

Старение - процесс закономерный, общебиологический, старение наблюдается во всем материальном мире. Многие законы старения общие для физических объектов, и для биологических. Например, «усталость» развивается в узлах машин выполняющих постоянно одну и ту же нагрузку, а у человека быстро «накапливается» усталость если он занят однообразным трудом и гораздо менее, если труд его не монотонен. Было бы не правильно представлять процесс старения как простое накопление усталости, изнашиваемости и т. д. Биологическим объектам, человеку свойственен процесс самовосстановления - на смену потерянным элементам и функциям приходят новые элементы. Старение можно представить себе как процесс необратимых структурных изменений в организме, сопровождающийся постепенным снижением функций человека, нарушающий адаптацию человека к окружающей его среде.

Развитие человеческого вида идет от человека разумного к человеку мудрому, активно использующему накопленный опыт поэтому сегодня лозунг «почетной старости», сменился лозунгом «активное долголетие». Общество должно осознать важность, необходимость большого числа пожилых людей, научиться продлевать жизнь индивидуума, создать систему, обеспечивающую максимальную отдачу старшим поколением. Особенная значимость работоспособности старших возрастов возникает сегодня в условиях низкой рождаемости, когда в стране уже через несколько лет начнет ощущаться дефицит работоспособного населения. Об использовании пожилых для нужд общества думали еще древние, недаром слово «сенат» происходит от латинского «senax» - старик.

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. Ожидаемая продолжительность жизни в 1998 году составила 67, 1 год, а в 2015 году прогнозируется 69, 9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11% (3, 2 миллиона граждан) - старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а возрасте более 100 лет - 15, 6 тысяч. В 1998 году в Москве было 1786 тысяч пожилых (20, 9% от всего населения), из них в возрасте 60-69 года - 52, 9%, 70-79 - 33, 6%, 80 и старше 13, 9%. В 1999 году в Москве проживало 249 столетних гражданина, в Санкт-Петербурге в 1996 году - 86 человек. С учетом сниженной в последние годы рождаемости (а так как ее существенный прирост не прогнозируется, то население страны расти не будет) пожилые люди вскоре составят треть всего населения страны.

Только с 1979 года численность престарелых старше 85 лет удвоилась. Показатель «средняя продолжительность жизни», который так часто и спекулятивно обсуждается в прессе, является математическим производным от возрастов, в которых умерли новорожденные, молодые и старики. На этот статистический показатель особенно влияет детская смертность. В нашей стране в последнее десятилетие снижение показателя средней продолжительности жизни обусловлено ростом числа смертей среди молодых мужчин, что традиционно связывают с пьянством и травматизмом. Очевидно, что отсутствие в стране когорты пожилых, обусловленное, в частности, гибелью огромного числа мужчин во время войны, во время террора 20-50-х годов, сдвигает этот показатель в более молодой возраст.

Более точен показатель «предстоящих лет жизни». О его динамике писал еще известный ученый И. В. Давыдовский в середине 60-х годов. Этот показатель за счет успехов медицины значительно вырос за первую половину ХХ века и медленно растет дальше - примерно на 1 год в десятилетие. В России же в 90-е годы у мужчин прирост этого показателя составил 1 год в год, т. е. в 10 раз выше должного. Такая динамика связана только с появлением пожилых мужчин: с 1998 года резко увеличилась популяция мужчин, перешагнувших 70-летний рубеж, так как эта группа родившихся в 1928 году - первая, не попавшая на войну и не погибшая в ней. В 2003 году начнется «массовое» празднование 75 летних юбилеев.

Одной из задач геронтологии и гериатрии является разработка механизмов и методов увеличения продолжительности жизни. Эта деятельность представлена двумя важными направлениями - геропротекция и профилактика заболеваний.

Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни индивида может быть реализовано профилактикой одних заболеваний (например, многих инфекций), правильным лечением других (например, лечение артериальной гипертонии), реабилитацией после перенесенных третьих (например, после инфаркта миокарда или инсульта).

Возраст человека может измеряться двумя способами - определением календарного (паспортного) возраста, и определением биологического возраста.

Паспортный возраст не всегда точен, пожилые нередко «кокетничают» возрастом, добавляя себе до 20-30 лет жизни. Поэтому при выявлении долгожителя необходимо проверить возраст по учетным документам - церковные книги, метрики и т. д. В 40-50-е годы в СССР проводились поиски долгожителей-кавказцев т. к. руководством страны было сформировано мнение, что на Кавказе люди живут долго. Из-за того, что паспорта у большинства «долгожителей» на протяжении многих лет отсутствовали, а люди приписывали себе дополнительно десятки лет, то в Сванетии, например, был придуман метод определения числа «снегов». В этой местности снег выпадает крайне редко - раз в 20-30 лет, это событие запоминается на всю жизнь. Поэтому долгожителя спрашивали, сколько «снегов» он помнит, и по их числу косвенно судили о возрасте. Предельный паспортный возраст, безусловно подтвержденный документами, составляет 121 год.

Определение биологического возраста задача более трудная. Существует несколько методик его определения, одна из них разработана в России (Л. Белозерова). При определении биологического возраста определяется совокупность функциональных нарушений у индивида и соотносят их со средними показателями для определенного возраста. Биологический и календарный возраст может не совпадать между собой и различаться на 10-20 лет. Особенно часто приходиться встречаться с явлениями преждевременного старения - прогерией. Обычно преждевременное старение связано либо с заболеваниями (например, сахарный диабет, хроническая инфекция, артериальная гипертония) либо с неправильным образом жизни - в первую очередь с курением, пьянством. Бытующее мнение о том, что физическая нагрузка старит человека неверно - если физическая нагрузка не превышает физиологической нормы, то она, наоборот, способствует уменьшению биологического возраста. Нужно всегда помнить, что физкультура лечит, а спорт - калечит. Особенно опасно в пожилом возрасте перегибать палку, например внезапно начать заниматься видами спорта, требующих силовых нагрузок.

От совокупности функциональных резервов всех органов и систем зависит биологический возраст конкретного человека. Именно на увеличение этого биологического возраста с ориентацией на здоровое и активное продление жизни должны быть направлены усилия геропротекции - не просто жить, а жить качественно.

Гериатрия (греч. gerфn старик + latreia лечение) - область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости. Является клиническим разделом геронтологии.

Для решения стоящих перед гериатрией задач требуется наряду со знанием патологических процессов, присущих старости, четкое понимание биологии старения организма. К числу особенно важных проблем гериатрии относятся взаимосвязь атеросклероза и возраста, механизма возникновения так называемой склеротической артериальной гипертензии, сахарный диабет (в частности, изучение возрастных особенностей функции поджелудочной железы, обмена инсулина, реакции тканей на действие этого гормона), механизмы возрастных изменений опорно-двигательного аппарата, роль возрастных изменений в развитии онкологических заболеваний (сравнительное изучение изменений в генетическом аппарате и в биосинтезе белка, деления клеток в старости и при опухолевом росте).

В психиатрии, хирургии, урологии, офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии и других областях медицины имеются свои научные и практические проблемы, связанные с гериатрией. Гериатрическая фармакотерапия изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и состарившийся организм, ведет поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением, поддержания на нормальном уровне деятельности всех систем организма и разных видов обмена.

Для современного общества характерна все возрастающая потребность в увеличении объема медпомощи людям старших возрастных групп вследствие так называемого старения населения, т. е. неуклонного роста доли пожилых и старых людей в общей численности населения экономически развитых стран. Вопросы организации медпомощи пожилым и старым людям решаются, как правило, в тесном контакте с органами социального обеспечения. Поскольку резкая перемена образа жизни нередко является у пожилых и старых людей причиной развития физической или психической декомпенсации, вся система организации медико-социальной помощи должна способствовать пребыванию пожилых и старых людей в привычных домашних условиях, если позволяют состояние их здоровья, окружающая обстановка, обеспеченность ухода за ними. Наблюдение и лечение пожилых и старых людей осуществляют участковые врачи, главным образом терапевты.

Не все изменения, происходящие в организме стареющего человека, являются признаком патологии. Поэтому важная задача врача - уметь отличить закономерные возрастные сдвиги от нарушений, обусловленных болезнью и требующих лечебно-профилактических мероприятий.

Старение - физиологический процесс, поэтому плохое самочувствие у лиц пожилого возраста связано, как правило, с какой-либо патологией. Болезни этого возраста имеют хроническое течение. Сочетание болезней, развившихся в разные возрастные периоды, в различных комбинациях, без патогенетической зависимости друг от друга, определяет усложненный характер возрастной патологии. Большинство больных старше 65 лет страдает тремя и более заболеваниями, что осложняет их течение и затрудняет терапию. Возрастные изменения организма обусловливают медленное развитие патологического процесса и значительную специфичность в течении различных, в частности инфекционных, болезней (скрытое течение, бессимптомность, быстрое истощение физиологических систем и защитных механизмов).

Структура заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Основные формы патологии - атеросклероз, гипертоническая болезнь, поражения сосудов головного мозга, эмфизема легких и другие заболевания органов дыхания, сахарный диабет, болезни глаз, новообразования.

Особую осторожность следует проявлять при назначении лекарственных средств, особенно сердечных, снотворных и болеутоляющих препаратов, антидепрессантов. Начальную дозу препарата следует снижать на 1/2, а иногда и на 2/3, а затем, постепенно увеличивая ее, находить оптимальную. Лекарственную терапию целесообразно применять в комплексе с физиотерапевтическими методами. Недопустима полипрагмазия, т. е. назначение множества лекарственных средств.

Следует учитывать особенности психики людей пожилого и старческого возраста. Врач должен расположить к себе больного, завоевать его доверие. В разговоре с больным необходимо проявлять внимание и заинтересованность. Следует ободрить его, создать у него хорошее настроение. Отсутствие сострадания, нетерпение, спешка, небрежные жесты врача вызывают отрицательные эмоции, резко снижают жизненный тонус, могут спровоцировать обострение латентно протекающих патологических процессов и вызвать развитие тяжелых состояний. Следует учитывать, что многие пожилые и старые люди страдают от одиночества, самоизоляции. Хороший совет, помощь в изменении образа жизни, отношений с близкими людьми - часто основные факторы, способствующие нормализации состояния их здоровья. Особого внимания и ухода требуют пожилые и старые люди, недавно потерявшие близких, выписанные из больницы, одинокие (особенно те, кто не может себя обслужить), недавно ушедшие на пенсию и еще не адаптировавшиеся к новому положению в семье и обществе. Это так называемая группа угрожаемых. В эту группу входят и все лица в возрасте от 70 лет и старше.

Во время амбулаторного приема, посещения на дому опрос пожилых и старых людей требует большего времени по сравнению с опросом лиц молодого возраста. Необходимо учитывать возможные нарушения слуха, зрения, замедленность реакций. Лицо врача должно быть достаточно освещено, т. к. движения его губ и четкая артикуляция в какой-то мере способствуют пониманию пациентом вопроса, а выражение лица, отражающее интерес и сочувствие, ослабляет психическое напряжение пациента, вызывает у него доверие к врачу. Речь должна быть четкой, ясной и несколько замедленной. Не нужно кричать в ухо больного. Его глухота, непонимание задаваемых вопросов могут объясняться наличием серных пробок в ушах, которые необходимо удалить, а затем провести повторный опрос больного. Если больной пришел с родственником, то вначале следует опросить больного в отсутствие родственника. Это позволит лучше понять многие стороны личностных взаимоотношений, выяснить положение больного в семье, коснуться проблем, которые скрываются от окружающих. Проведение опроса больного в присутствии родственников поможет раскрыть их отношение к старому человеку, выяснить возможности ухода за ним в семье, пути реабилитации. Первичный опрос больного с признаками старческого слабоумия должен проводиться только с участием родственников.

Характерологические особенности в пожилом и старческом возрасте не только сохраняются, но, как правило, заостряются. Эти особенности не следует трактовать как проявление болезни. При сборе анамнеза следует иметь в виду, что больной иногда недостаточно информирован о своем состоянии, часто стремится трактовать симптомы заболевания как проявление старости. Обычно при опросе стремятся выявить наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инсульта, депрессии, злокачественной опухоли, сахарного диабета, артрита. При этом многие проявления патологических процессов могут остаться незамеченными, т. к., по мнению больного, они не являются «главными», например никтурия, снижение слуха, головокружение, чувство тревоги. Эти так называемые малые жалобы должны быть собраны и тщательно изучены. Так, незначительные, с точки зрения больного, симптомы - прогрессирующая слабость, недостаточное удержание кала или, наоборот, развитие не существовавших ранее запоров могут оказаться проявлениями тяжелых заболеваний (например, опухоли кишечника). Особое значение в гериатрической практике приобретает классическое положение «лечить не болезнь, а больного». Поэтому важное место занимает отношение к больному как к личности. Необходимо выяснить жизненный, трудовой анамнез пациента, распорядок дня, активность (чтение, просмотр телевизионных передач, диета, трудовая деятельность, хобби, наличие планов на будущее, поставленных целей и т. д.). Если эта информация собирается тактично, с интересом, у больного возникает доверие к врачу, что является основой успешного лечения.

В гериатрии есть несколько важных положений, которые нужно знать.

1. С увеличением возраста растет число заболевании у пожилого больного (полиморбидность). В среднем у одного больного 60-70 лет определяют 2-3 самостоятельных заболеваний, а после 75 лет - уже 4-6 заболеваний.

2. Заболевания носят преимущественно хронический характер (70-75% обращений за врачебной помощью).

3. В связи с изменением иммунитета, снижением реактивности, возрастными сдвигами заболевания часто протекают скрытно, бессимптомно, «атипично». Диагностика является сложной, что отражается на числе диагностических ошибок.

4. Заболевания у пожилых протекают более тяжело, длительно, с частыми осложнениями, ухудшающими прогноз.

5. Пожилые больные являются основными потребителями лекарственных средств (35-40%). Множественность заболеваний вынуждает врача назначать одновременный прием многих препаратов (вынужденная полипрагмазия).

6. Чем выше возраст больных, тем чаще отмечаются побочные действия лекарств. Чем больше количество принимаемых лекарственных средств, тем чаще возникают лекарственные осложнения: при приеме одного препарата побочные реакции развиваются у 10, 8% пожилых, трех препаратов - у 17%, при приеме 6 препаратов - уже у 27%!

Среди причин диагностических трудностей в гериатрии выделяют особенности психики больного и особенности его соматического состояния. Особенности психики связаны не только с наличием психических заболеваний, но и с возрастными изменениями, сосудистыми и опухолевыми поражениями головного мозга, метаболическими нарушениями или воздействием лекарственных средств.

Нередко врач встречает негативное отношение больного к нему и назначаемому обследованию и лечению. Часто установлению правильного диагноза препятствуют тяжелые заболевания в запущенной стадии и физическая дряхлость больного, не позволяющие провести дополнительные инструментальные обследования.

Обилие жалоб может быть обусловлено одиночеством, чувством незаслуженной обиды, желанием привлечь к себе внимание.

Маскированные депрессии, довольно часто наблюдаемые у пожилых людей, могут стать причиной ложных диагнозов ИБС, заболеваний пищеварительного тракта, опухолей. Это, в свою очередь, приводит к проведению необоснованных обследований, усугубляющих депрессивное состояние, к назначению малоэффективных или вызывающих отрицательное побочное действие средств.

По мнению геронтологов в ряде случаев гораздо важнее и рациональнее воздержаться от активного, в том числе медикаментозного лечения и ограничиться лишь рациональной психотерапией, коррекцией двигательного режима, диеты. Гериатры не ставят перед собой цель добиться максимального становления нарушенных функций, скорее всего лечение должно быть направлено на уменьшение выраженности симптоматики и компенсацию нарушенных функций. Этот принцип получил название «Лечить, не всегда излечивая!»

Основная трудность при лечении пожилых и престарелых больных заключается в подборе адекватной терапии, т. е. безопасной и эффективной, учитывающей множественность патологии. Целью лечения, по мнению гериатров, является сохранение больными способности к самообслуживанию в предстоящий период жизни.

Серьезной проблемой для пожилых является госпитализация. Сам факт помещения в стационар служит стрессовым фактором, вызывает срыв сформировавшейся адаптации. Появляются новые жалобы - на нарушение сна, мочеиспускания, дезориентация, спутанность сознания. Поэтому, по возможности, лечение пожилых и престарелых надо стараться проводить в привычных условиях (типа «стационара на дому»).

Важно в работе с пожилыми пациентами соблюдать деонтологические приципы. Такт и сочувствие, внимание и милосердие, настойчивость и убеждение, строгость и доброта должны быть проявлены медицинским персоналом при оказании помощи и уходе за пожилыми и престарелыми людьми.

Семейный врач должен знать законодательство о правах и льготах пожилых людей, при оказании медико-социальной помощи активно привлекать сотрудников органов социальной защиты населения, стремиться сохранить и развить способности больного к самообслуживанию.

геронтология наука старость

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Астраханцева Л. З. Гериатрическая фармакология. - Л., 1972.

2. Атеросклероз и возраст /под ред. Д. Ф. Чеботарева. - Л., 1982.

3. Воробьев П. А. Основы геронтологии и гериатрии. - М., 2005.

3. Коркушко О. В. Клиническая кардиология в гериатрии. - М., 1980.

4. Чеботарев Д. Ф. Гериатрия в клинике внутренних болезней. - Киев, 1977

Размещено на Allbest.ru