Злоякісні пухлини жіночих статевих органів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки України

Лохвицьке медичне училище

Робота

на тему:

« Злоякісні пухлини жіночих статевих органів »

виконала

студентка 3 курсу

С-33 групи

Кирса Ніна

Лохвиця 2014 р.

План

1. Загальна характеристика злоякісних пухлин жіночих статевих органів

2. Клініка та діагностика хоріонепітеліоми

3. Клініка та діагностика саркоми матки

1. Загальна характеристика злоякісних пухлин жіночих статевих органів

Види новоутворень

Сучасна класифікація пухлин базується на клінічному і морфологічному принципах. Усі новоутворення поділяють на доброякісні та злоякісні. злоякісний пухлина хоріонепітеліома саркома

А. Доброякісні новоутворення (tumor benignus) називають за тими тканинами, де вони виникли, і додають суфікс-ома: з жирової тканини - ліпома; з м'язів - міома; із судин - ангіома; з нервів - невринома; з хряща - хондрома і т.д. Поверхнево розміщені доброякісні новоутворення здебільшого мають округлу форму, чіткі контури, вони безболісні, рухомі, оскільки не зв'язані з оточуючими тканинами; регіонарні лімфовузли не збільшені, метастазів не буває.

Доброякісні новоутворення за клітинною структурою майже не відрізняються від тканини, з якої виникли; ростуть, як правило, повільно (впродовж декількох років, досягаючи інколи значних розмірів), експансивно, тобто не вростають у суміжні тканини та органи, а лише відтісняють їх, мають капсулу різної товщини. Вони не впливають на загальний стан організму. Клінічне можуть виявлятись ознаками здавлення сусідніх порожнистих органів, великих судин, нервів. Інколи доброякісні новоутворення можуть порушувати функції органів чи систем організму, навіть бути загрозою для життя (здавлення органів середостіння, головного мозку тощо).

Б. Місцеводеструктуючі пухлини (раніше їх називали "потенційно злоякісними", "напівзлоякісними") за морфологічними ознаками є доброякісними, але за інфільтративним ростом та клінічним перебігом (з частими рецидивами) більше схожі на злоякісні. Це десмоїдні фіброми (агресивний фіброматоз), які незалежно від розмірів пухлини деякі автори називають фібросаркомою І стадії; фіброми носогорла і міжм'язові ліпоми, що дифу-зно інфільтрують сусідні тканини і рецидивують; гігантоклітинні пухлини; гемангіоендотеліоми; аденоми бронхів.

В. "Рак на місці" (Cancer in situ-cr is) - це преінвазивна пухлина, тобто вона перебуває в неінфільтративній фазі розвитку і локалізована лише в межах слизової оболонки. Найчастіше діагностується в ділянці шийки матки завдяки широкому застосуванню кольпоскопії.

Г. Злоякісні пухлини (tumor malignus) розділяють на 2 великі групи:

1-ша - епітеліальні, що розвиваються із залозового або покривного епітелію, - рак (cancer, carcinoma); 2-га - сполучнотканинні, мезенхімальні - саркома (sarcoma - від грец. sarcos - м'ясо) - osteosarcoma, neurosarco-ma, angiosarcoma тощо. До групи мезенхімальних пухлин включають також гемобластози (в основному лейкози, неходжкінські лімфоми, лімфогранулематоз). Слід відзначити, що в більшості зарубіжних країн терміном "рак" називають усі злоякісні пухлини незалежно від їх тканинного походження. У нашій країні раком називають лише епітеліальні пухлини.

Для злоякісних пухлин характерні такі особливості:

а) швидкий ріст пухлини внаслідок безконтрольного розмноження клітин;

б) відносна автономність, тобто незалежність розмноження клітин;

в) анаплазія (втрата диференціювання, властивостей, які характерні для нормальних диференційованих клітин);

г) інвазивний, або інфільтративний ріст - пухлина вростає в суміжні тканини, руйнуючи їх, на різну глибину у вигляді інфільтратів, паростків і тяжів, які нагадують клешні рака, що дало стародавнім лікарям підставу назвати цю хворобу "рак". У зв'язку із цим межі пухлини точно визначити майже неможливо. Клінічне злоякісні пухлини, як правило, бугристі, щільні, малорухомі або нерухомі, спаяні із сусідніми тканинами, не мають капсули. Виділяють 2 типи росту пухлин: ендофітний (подібний до інфільтративного) і екзофітний, коли пухлина росте в просвіт органа з відносно чіткими краями, рідше і пізніше метастазує. Тому, щоб втручання було радикальним, пухлину, особливо ендофітну, потрібно видаляти з частиною оточуючих тканин, іноді навіть з декількома органами, ділянкою тіла чи кінцівкою;

д) схильність до рецидивів. Рецидиви найчастіше виникають якраз через інфільтруючий ріст і наявність комплексів клітин пухлини в начебто здорових тканинах;

е) здатність метастазу вати. Спочатку пухлина локалізована. З часом (через декілька тижнів, місяців) унаслідок інфільтративного росту руйнуються базальні мембрани тканини, розпочинається поширення процесу. Метастазування відбувається в декілька етапів:

І - відділення клітин від пухлини;

II - проникнення клітин у лімфатичне і (або) судинне кровоносне русло;

III - міграція, циркуляція клітин у лімфі і крові по всьому організму. У цей період багато клітин унаслідок імунітету лізується і гине. Ті, що зберегли життєздатність, переходять до

IV етапу - прилипання до стінки судини або в лімфатичному вузлі;

V - утворення пухлинного емболу; VI - вихід клітин із судини назовні;

VII - утворення і розвиток метастатичного вузла.

Виділяють 4 стадії пухлин:

І стадія - пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома - Са in situ.

II стадія - пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.

III стадія - а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поодинокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.

IV стадія - проростання пухлини в сусідні органи або наявність віддалених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів первинної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).

2. Клініка та діагностика хоріонепітеліоми

Хоріонепітеліома -- злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона. Виникає переважно після міхурового занеска, але трапляється й після пологів або аборту. Найчастіше захворювання розвивається у віці 28-32 років. Серед усіх злоякісних новоутворень жіночих статевих органів хоріонепітеліома складає 2-2,3%.

Хоріонепітеліома матки - злоякісна пухлина трофобласта, яка виникає під час вагітності або після аборту. Враховуючи широке розповсюдження абортів, хоріонепітеліома матки є частим захворюванням. У 50% випадків хоріонепітеліомі матки передує вагітність, у 25% - спонтанний аборт, у 25% випадків - штучний аборт. Диференціальний діагноз проводять з міхурово занесенням, який зустрічається значно частіше.

Міхурово занесення у 5-7% випадків трансформується в інвазивний міхурово занесення, у 3-5% - у хоріонепітеліому. Якщо після видалення пузирного замету рівень (-хоріонічного гонадотропіну (-ХГ) не нормалізується протягом 2 міс, встановлюється наявність рецидивуючого пузирного занесення, при цьому ризик розвитку хоріонепітеліоми зростає до 50%.

Причини захворювання вивчені недостатньо. Існують наукові дані про надмірне пригнічення імунітету у хворих з хоріонепітелюмою.

Морфологія. Макроскопічне хоріонепітеліома незалежно від локалізації має характерний вигляд: вузлики синюшного або темно-червоного кольору. На розрізі недавно утворених вузлів виявляють тканину, просочену кров'ю, що вгорнулася; давно утворені вузли мають сіро-коричневий колір через розпад тканини в центрі вузла. Пухлина виникає на місці імплантації плідного яйця. Вузли невеликі, не більші за вишню, рідше -- до 3-4 см у діаметрі. Консистенція вузлів м'яка, межі нечіткі.

Мікроскопічна пухлина складається із синтиціальних мас -- протоплазматичних кульок темного кольору з численними ядрами та епітеліальних клітин світлого забарвлення. Строми і власних судин хоріонепітеліома не має.

Хоріонепітеліому називають хворобою метастазів, оскільки вона рано метастазує. Метастатичні вогнища за гістологічною будовою не відрізняються від первинної пухлини.

Клініка. Основною скаргою є поява кров'янистих виділень із статевих органів після пологів чи аборту. Тривалість кровотеч різна. Їх особливістю є відсутність терапевтичного ефекту від вишкрібання матки, навіть навпаки: внаслідок травматизації пухлини кровотеча може посилитися. При проростанні хоріонепітеліоми через усю стінку матки виникає внутрішня кровотеча. У таких випадках переважно ставлять діагноз позаматкової вагітності і хоріонепітеліому діагностують під час оперативного втручання або після гістологічного дослідження макропрепарата.

Хворі відмічають підвищення температури тіла, біль внизу живота, загальну втому, слабкість, схуднення аж до кахексії. Можуть скаржитися на виділення із статевих шляхів серозного, а надалі гнійного характеру. У міру прогресування пухлини, а особливо під час її розпаду з'являється неприємний запах. Прогресування пухлини дуже стрімке, вона швидко росте та метастазує. У хворих розвивається тяжка анемія, кількість еритроцитів зменшується. Гемостимулююча терапія ефекту майже не дає.

Хоріонепітеліома метастазує в легені -- 40%, мозок -- 17%, печінку -- 16%, нирки -- 13%, а також у піхву, параметри, придатки, шийку матки, кістки. При появі метастазів у легенях утруднюється дихання, з'являється кашель, кровохаркання, біль у грудях. Залежно від локалізації метастазів можуть бути й інші скарги.

Діагноз грунтується на даних клінічного, гістологічного, рентгенологічного та лабораторних досліджень (визначення хоріонічного гонадотропі-ну та трофобластичного бета-глобуліну).

У розпізнаванні хоріонепітеліоми важливо правильно зібрати анамнез -- виявити зв'язок захворювання з попередньою вагітністю, пологами чи абортом, міхуровим занеском. При бімануальному дослідженні пальпують збільшену матку, але її величина рідко перевищує розміри матки при 8-9 тижневій вагітності. Яєчники зазвичай збільшені за рахунок двобічних те-калютеїнових кіст. Огляд у дзеркалах дозволяє побачити метастази у піхві або шийці матки, які мають вигляд синюшних «очок».

Важливим є визначення в крові та сечі рівня хоріонічного гонадотропіну (ХГ), кількість якого у хворих на хоріонепітеліому збільшується у десятки і сотні разів, тому необхідно визначати титр ХГ в динаміці. Приблизно у половини хворих ХГ у сечі переходить з термолабільної форми у термостабільну, що можна встановити 15-хвилинним кип'ятінням сечі.

Підвищені показники а-фетопротеїну та наявний PEA (раковий ембріональний антиген).

У крові хворих виявляють також трофобластичний ос-глобулін, який є онкофетальним антигеном і продукується клітинами хоріонкарциноми. Він присутній у крові 100% хворих на хоріонепітеліому.

При гістологічному дослідженні матеріалу, отриманого при вишкрібанні порожнини матки, серед ділянок крововиливів та некрозу знаходять трофобластичні клітини, що складаються з цитотрофобласта і синцитіотрофобласта. При інтрамуральному розміщенні пухлини або при ектопічній її локалізації (в яєчнику, матковій трубі та в інших органах) у матці знаходять децидуальні перетворення слизової оболонки. Гістологічне дослідження слід проводити лише в окремих випадках, коли іншими методами не вдається встановити діагноз, оскільки вишкрібання порожнини матки може призвести до виникнення або посилення кровотечі, крім того, воно сприяє метастазуванню.

Обов'язковим є рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини для вчасного виявлення метастазування. Рентгенологічні методи дослідження порожнини матки для діагностики хоріонепітеліоми великого значення не мають, бо дозволяють встановити лише локалізацію та величину підслизових утворень, не виявляючи гістологічної структури. У таких випадках частіше ставлять помилковий діагноз субмукозної фіброміоми матки, що ускладнює діагностику.

Доповненням до гістологічного методу є цитологічне дослідження виділень з порожнини матки, за допомогою якого можна виявити пухлинні клітини у вагінальних мазках чи аспіраті з матки за умови, що вузли пухлини сполучаються з її порожниною.

Лікування оперативне -- видалення матки з придатками з наступною хіміотерапією або тільки хіміотерапія, яка дає змогу вилікувати хворобу, а також зберегти у частини хворих дітородну функцію. Показаннями до оперативного лікування є кровотечі, що призводять до анемізації хворої, проростання хоріонепітеліоми крізь усю стінку матки, величина матки, що перевищує розміри 12-тижневої вагітності, резистентність пухлини до хіміотерапії.

Хіміотерапію проводять метотрексатом, рубоміцином, актиноміцином-Д, цисплатином за відповідною схемою лікаря-онкогінеколога. У більшості жінок відновлюється менструальна функція, вони здатні вагітніти, виношувати і народжувати здорових дітей.

Як допоміжний метод можна використати променеву терапію (дистанційна гамма-терапія). Її проводять при наявності метастазів пухлини у па-раметральній клітковині.

Критерієм одужання є негативна реакція на хоріонічний гонадотропін та а-глобулін, зменшення розмірів матки, відновлення менструальної функції.

Після успішного первинного курсу лікування проводять упродовж року ще 1-3 курси хіміотерапії. Вилікувані від хоріонепітеліоми пацієнтки повинні протягом 5 років перебувати на диспансерному обліку з обов'язковим проведенням контролю за рівнем хоріонічного гонадотропіну.

Прогноз хоріонепітеліоми значною мірою залежить від загального стану організму, тому паралельно із спеціальним лікуванням проводять загаль-нозміцнювальну терапію, імунотерапію, протианемічну терапію.

Прогноз. Якщо процес обмежений маткою, одужання настає в 100% випадків, при віддалених метастазах -- у 65%.

Профілактика. Своєчасна діагностика та лікування міхурового занес ка. Хворим з тривалими кров'янистими виділеннями після аборта які не піддаються лікуванню, слід визначати рівень хорюшчного гонадотропшу та проводити гістологічне дослідження зіскребка матки.

3. Клініка та діагностика саркоми матки

Усі неепітеліальні злоякісні пухлини належать до сарком. Фактором ризику розвитку саркоми є наявність фіброміоми у пре- та постменопаузі, особливо при швидкому її рості. Розрізняють чотири гістотипи саркоми матки:

* лейоміосаркома (виділяється лейоміосаркома в міомі);

* ендометріальна стромальна саркома;

* карциносаркома (змішана гомологічна мезодермальна пухлина);

* змішана (гетерологічна) мезодермальна пухлина;

* інші види сарком.

Саркома матки - це злоякісне новоутворення неепітеліальні матки. Частота - близько 6% злоякісних пухлин матки та 1% усіх злоякісних пухлин статевих органів жінок у віці 45-50 років. Саркома матки характеризується швидким розвитком і метастазуванням гематогенним шляхом в легені, печінку, кістки, стінки піхви. Відрізняється інвазивним зростанням з швидким проникненням в сусідні органи і тканини.

Причини

Етіопатогенез сарком матки вивчений мало. Мабуть, виникнення саркоматозних пухлин обумовлено поліетіологічними факторами у поєднанні з дісембріоплазіямі і рецидивуючими травмами, супроводжуються проліферацією регенеруючих тканин.

Саркомі матки може також передувати фіброміома матки (від 1,9 до 26.

Клініка саркоми. Провідним симптомом саркоми є маткові кровотечі різної тривалості. При швидкому рості пухлини виникає больовий синдром.

Загальна слабкість, схуднення, тривала субфебрильна температура, анемія, що не пов'язана із матковими кровотечами, -- ознаки задавненої пухлини.

Клінічні прояви пов'язані з місцем розташування і швидкістю пухлинного росту. Матка швидко збільшується, в міру її збільшення приєднуються порушення менструального циклу, болю в малому тазі, рясні водянисті оелі, іноді з неприємним запахом. При виникненні саркоми матки в міоматозних вузлах клінічні прояви можуть не відрізнятися від клінічної картини міоми матки (субмукозної, субсерозною, інтерстиціальної).

При інфікуванні пухлини та освіті великих зон некрозу з'являється лихоманка, розвиваються анемія і швидко настої кахексія. Від появи перших симптомів до звернення до лікаря зазвичай проходить кілька місяців.

Метастазування. Саркоми можуть метастазувати гематогенним і лімфогенним шляхом або проростати у суміжні органи. Міосаркоми у міомі ростуть повільно і метастазують пізніше. Для них характерно гематогенне метастазування в легені, печінку, вагіну, кістки. У пізніх стадіях спостерігається широка лімфогенна дисемінація всіх форм сарком. При ураженні парієтальної очеревини і сальника спостерігається асцит.

Діагностика

Діагностика саркоми матки важка. Можна запідозрити саркому за наявності таких ознак: швидкий ріст пухлини матки або міоматозних вузлів, ациклічні кровотечі, анемія без крововтрати при наявності пухлини матки, збільшення ШОЕ, погіршення загального стану, рецидив після видалення поліпів або субмукозних вузлів, розвиток пухлини в культі після надвлагалищной ампутації матки .

Саркома найчастіше є знахідкою у видалених під час операції пухлинах. До операції діагноз може бути встановлений на основі дослідження фрагментів тканин, що відторглись від пухлини, зіскребка слизової оболонки матки, цитологічного дослідження вмісту порожнини матки при саркомах ендометрія, лейоміосаркомах, що пророста­ють у порожнину матки, а також при змішаних мезодермальних пухлинах при карциносаркомі. Застосовують гістерографію чи гістероцервікографію. Гістероцервікографія має досить високу діагностичну цінність не лише для встановлення діагнозу, а й для уточнення локалізації пухлини, її величини, а також стану цервікального каналу.

Діагноз саркоми, зазвичай встановлюється при гістологічному дослідженні зіскрібка, відривається з порожнини матки тканини або пухлини, віддаленої при операції. При гістологічному дослідженні саркому необхідно диференціювати з клітинними міомами, з міомами, що супроводжуються запальними явищами і розпадом, з накротізірованнимі поліпами, запальними процесами, ендометрія.

При всіх типах сарком обов'язковим є дослідження сусідніх органів (хромоцистоскопія, екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія, ректороманоскопія, колоноскопія, рентгенологічне дослідження шлунку та товстої кишки). З метою виявлення віддалених метастазів необхідна рентгенографія грудної клітки, а також сканування печінки та кісток.

Лікування

Радикальне видалення пухлини є найбільш ефективним. Обсяг операції залежить від розташування і поширення пухлини: мінімальний - екстирпація матки з придатками, максимальний - розширена екстирпація з видаленням регіонарних лімфовузлів, параметральну інфільтратів, перев'язкою art. hypogastricae, при відповідних показаннях можлива резекція суміжних органів. Одночасно виправдано радикальне видалення ізольованих імплантаційних метастазів.

Виключно злоякісний перебіг саркоми, швидкі темпи прогресування, схильність до частого виникнення рецидивів вимагає застосування радикального хірургічного лікування, доповненого променевими методами. У план лікування необхідно включати хіміотерапію з розрахунку, що на момент лікування вже можуть бути невиявлені метастази. Використовують адріоміцин та карміноміцин.

Лікування завжди розпочинають з операції. Операцією вибору є розширена екстирпація матки з придатками, резекція сальника. При переході пухлини на шийку матки виконують операцію Вертгайма. У післяопераційному періоді проводять хіміо- та променеву терапію.

Прогноз

Прогноз залежить від гістоструктури пухлини і стадії її розповсюдження. Найбільш оптимістичний прогноз при саркомах, що розвиваються в міоматозних вузлах і не вийшли за їхні межі. Більшість онкологів характеризують прогноз при саркомі матки як сумнівний або несприятливий.

Размещено на Allbest.ru