Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

УДК 616.61 - 008, 331.1 - 089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РЕНТГЕНОХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

СИМПТОМАТИЧНОЇ ТА ЕСЕНЦІАЛЬНОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ

ГІПЕРТЕНЗІЇ

14.01.03 - хірургія

Альтман Ігор Володимирович

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, лауреат Державної премії України Леонід Федорович Нікішин,доцент кафедри торакоабдомінальної асудинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Панічкін Юрій Володимировіч, завідуючий відділенням рентгенохірургічних та інших спеціальних методів досліджень Інституту серцево-судинної хірургії АМН України,

доктор медичних наук, професор Ніконенко Олександр Семенович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України

Провідна Установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра факультетської хірургії.

Захист відбудеться “______”______2002 р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01при Інституті хірургії та трансплантології АМН України ( 03680, Київ, вул.Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий “______”________________2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор М.Ю. Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Проблема лікування артеріальної гіпертензії (АГ), яка в процесі свого розвитку набула важкий та злоякісний перебіг, залишається на початку XXI віку не менш актуальною ніж на початку ХХ сторіччя. Підвищення артеріального тиску (АТ) у розвинених країнах світу виявляють у 25-30% дорослого населення, а поширенність АГ становить 12-15% (J.Chalmers, 1996). Артеріальна гіпертензія - встановленний та визнаний чинник ризику ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, основна причина розвитку хронічної серцевої, ниркової недостатності та порушень мозкового кровообігу, 50% випадків летальності від серцево-судинних захворювань належить АГ. Зі смертності та захворюваності на АГ Україна займає одне із перших місць у Європі (В.О.Бобров , 1998).

Встановлено, що більшість випадків важкого стабільного та злоякісного перебігу АГ відноситься до симптоматичних реноваскулярних, ренальних, супраренальних гіпертензій, у підставі патогенезу яких лежить активування ренін-ангіотензин-альдостеронної та симпато-адреналової пресорних систем. Частота злоякісного синдрому при нелікованій реноваскулярній гіпертонії сягає 30%, при хронічному гломерулонефриті становить 4,4-11,5%, при хронічному пієлонефриті 15-35% (А.В.Покровский, 1991, А.С.Свинтицкий,1997). Злоякісний перебіг може мати і гіпертонічна хвороба, що свідчить про вторинні втягнення у процес захворювання патологічних змін з боку нирок та наднирників (Е.Б.Мазо, 1991).

Незважаючи на значні досягнення консервативної терапії за останні 50 років, смертність серед хворих зі злоякісною АГ на цей час сягає 20% протягом 5 років з часу захворювання. Медикаментозне лікування вимагає постійне застосування великих доз декількох груп препаратів протягом усього життя хворого, супроводжується розвитком резистентності, побічних реакцій і ускладнень (F.M.Messerly, 1994).

Хірургічне лікування АГ реноваскулярного, нирково-паренхімного, супраренального генезу є в цей час складним завданням у звязку з травматичністю втручань, великою кількістю ускладнень і високою смертністю. Так, незважаючи на значні успіхи реконструктивних операцій на ниркових артеріях при реноваскулярній гіпертензії (РВГ) і помітний гіпотензивний ефект, отриманий у 83% хворих, летальність при проведенні подібних операцій становить 7,7%. (Гогин Е.Е.,1983; Сухарев І.І.,1995).

Із ще більшим ризиком пов'язані операції тотальної і субтотальної резекції надниркової залози (Hanley H.G.,1957; Vaysse J.,1972), ренопортального венозного анастомозу (Торгунаков А.П.,1978), адренолієнального венозного анастомозу (Galante

M.,1954), запропоновані для лікування АГ корекцією гіперальдостеронізму та гіперкортицизму. Незважаючи на те, що гіпотензивний ефект подібних втручань становив 70,0-81,8%, летальність при цьому досягала 11,7%, а післяопераційні ускладнення розвинулися у 17% хворих (М.А.Алиев, 1995).

Впровадження у клінічну практику нових малоінвазивних рентгеноендоваскулярних методів лікування, які мають, широкі можливості впливу на ренін-ангіотензин-альдостеронний механізм, відкриває нові перспективи у малотравматичному хірургічному лікуванні хворих з ренальною і реноваскулярною АГ.

Такими методами є рентгеноендоваскулярна дилятація (РЕД), рентгеноендоваскулярне протезування (РЕП) ниркових артерій, рентгеноендоваскулярна деструкція наднирників (РЕДН) і рентгеноендоваскулярна оклюзія центральної вени надниркової залози (РЕО ЦВН) (А.А.Баешко, 1997, Т.Б.Даутов , 1997, С.В.Верещагин, 2000, J.C.Palmaz, 1990).

Однак, незважаючи на багаторічний досвід застосування РЕД ниркових артерій для лікування реноваскулярної артеріальної гіпертензії (РВГ), досі не відпрацьовані методи і тактика застосування різних типів балон-катетерів та пункційних доступів при виконанні балонної дилятації.

Дуже невеликий клінічний досвід застосування методу РЕП ниркових артерій. Не опрацьовані аспекти діагностики і відбору хворих із важким та злоякісним перебігом АГ для рентгенохірургічного лікування. Не відпрацьовані показання і протипоказання, об'єм та етапність застосування рентгенохірургічних втручань на надниркових залозах. Не простежені найближчі і віддалені результати цих операцій у хворих з симптоматичною та есенціальною артеріальною гіпертензією.

Вирішення питань поставлених в роботі будуть сприяти виконанню Національної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні, проект якої був прийнятий у 1997 р.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана у відповідальності з планом науково-дослідних робіт Інституту хірургії та трансалантології АМН України і є фрагментом комплексної теми “Діагностика та рентгенохірургічне лікування артеріальної гіпертензії із важким та злоякісним перебігом стійкої до гіпотензивної терапії” (№ державної реєстрації - 0196 U 010225, шифр теми ИН 14. 010310.96, термін виконання 1996-1998). Автор був відповідальним виконавцем цієї теми.

Мета дослідження

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих з важким і злоякісним перебігом АГ реноваскулярного, нирково-паренхімного генезу і есенціальної гіпертонії через впровадження нових малоінвазивних рентгенохірургічних втручань, альтернативних до хірургічного лікування.

Завдання дослідження:

1. Скласти алгоритм обстеження хворих з важким і злоякісним перебігом АГ для з'ясування показань і визначення тактики рентгенохірургічних втручань у залежності від етіології та патогенезу АГ.

2. Вивчити можливості методу рентгеноендоваскулярного протезування (стентування) ниркових артерій для покращання результатів рентгенхірургічного лікування хворих на РВГ.

3. Удосконалити методи виконання та вивчити можливості застосування операції рентгеноендоваскулярної деструкції та емболізації надниркових залоз для лікування нирково-паренхимної та есенціальної АГ із вторинним альдостеронізмом.

4. Вивчити безпосередні і віддалені результати рентгенохірургічного лікування хворих з важкою і злоякісною артеріальною гіпертензією для визначення ефективності ендоваскулярних втручань.

Об'єкт дослідження: артеріальна гіпертензія реноваскулярного, нирково-паренхімного, супраренального генезу та есенціальна гіпертонія з важким та злоякісним перебігом захворювання.

Предмет дослідження: використання рентгеноендоваскулярної дилатації та рентгеноендоваскулярного протезування (стентування) ниркових артерій у хворих на РВГ і рентгеноендоваскулярної деструкції та емболізації надниркових залоз у хворих на нирково-паренхимну та есенціальну АГ.

Методи дослідження: З метою діагностики й оцінки ефективності рентгенохірургічного лікування хворих використовувалися клінічні, лабораторні, ангіографічні, сонографічні, магнітно-резонансні та компьютерно-томографічні методи дослідження. Проведена статистична обробка результатів дослідження з використанням критерію Стьюдента-Фішера і комп'ютерної програми Exel 97.

Наукова новизна роботи

На підставі проведеної роботи та отриманих вислідів дістало подальший розвиток рішення проблеми лікування артеріальної гіпертензії реноваскулярного, нирково-паренхімного, супраренального генезу та есенціальної гіпертонії з важким та злоякісним перебігом захворювання через впровадження нових рентгенохірургічних втручань, альтернативних до хірургічного лікування. Удосконалено тактику застосування методу РЕД ниркових артерій у залежності від кута відхилення ниркових артерій від черевної аорти та належності супровідних уражень здухвинних артерій.

Наведено порівняльну оцінку технічного та клінічного ефекту застосування рентгеноендоваскулярного протезування ниркових артерій та рентгеноендоваскулярної дилятації ниркових артерій при РВГ. Вперше наведено порівняльну оцінку клінічного ефекту двобічної і однобічної рентгеноендоваскулярної деструкції надниркових залоз.

Доведений стійкий гіпотензивний ефект і вплив рентгенохірургічних операцій на ренін-ангіотензин-альдостеронний і симпато-адреналовий механізм важкої і злоякісної артеріальної гіпертензії за результатами безпосередніх і віддалених спостережень.

Практичне значення одержаних результатів

Опрацьована раціональна схема обстеження хворих на важку та злоякісну АГ дозволить швидко та максимально точно визначити етіологію і патогенез артеріальної гіпертензії та спрямувати рентгенохірургічне лікування на ту ланку патогенетичного ланцюга, яка найбільш відповідальна за важкий та злоякісний перебіг АГ.

Використання нових методичних способів, дозволяє раціональніше проводити рентгенохірургічне втручання на ниркових артеріях і надниркових залозах, скорочувати час проведення операції, швидко і малотравматично досягати гіпотензивного ефекту. При цьому зводиться до мінімуму післяопераційна летальність, ризик і важкість ускладнень, скорочуються терміни госпіталізації і виздоровлення хворих.

Наукові положення, висновки і практичні рекомендації дисертації адаптовані для впровадження та застосування в умовах практичної ланки охорони здоров'я.

Матеріали дисертації використовують у процесі навчання лікарів регіональних центрів, які проходять спеціалізацію і тематичне удосконалення з ангіографії і рентгенендоваскулярної хірургії на кафедрі торакоабдомінальної і судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти на базі інституту хірургії та трансплантології АМН України. Методи і тактика рентгенохірургічного лікування важкої і злоякісної форм артеріальної гіпертензії реноваскулярного, ренального, супраренального генезу впроваджені у лікувальну практику Черкаської, Чернігівської, Вінницької обласних лікарень.

Особистий внесок здобувача

Автору належать визначення мети та обгрунтування завдань дослідження, вивчення клінічного матеріалу згідно з розпрацьованою програмою, відбір та аналіз наукової літератури. Переважна кількість діагностичних ангіографічних досліджень та рентгенохірургічних втручань виконав безпосередньо здобувач.

Автор дослідив безпосередні та віддалені результати рентгенохірургічних втручань, проаналізував ускладнення та опрацював засоби їх профілактики. Автор виконав статистичний аналіз отриманих вислідів, та удосконалив метод виконання рентгеноендоваскулярної деструкції надниркових залоз, що дозволило скоротити час проведення операції, зменшити больову реакцію.

Апробація роботи

Матеріали дисертації викладено й обговорено на науково-практичних конференціях Рівненської обласної лікарні (Рівне, 1995), Черкаської обласної лікарні (Черкаси, 1996) за участю провідних спеціалістів України з рентгенохірургії, Українському конгресі радіологів (Київ, 1995), симпозіумі "Актуальні питання застосування неіонного рентгеноконтрастного препарату Омніпак в Україні" (Київ, 1995), з'їзді асоціації радіологів України (Донецьк, 1998), на пленумах асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології (Чернігів, 1997, 1998, Вінниця, 1999, 2001).

Структура та обсяг дисертації

Дисертація складається із вступу, 5 розділів, закінчення, висновків і переліку використаної літератури. Робота викладена на 151 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 43 малюнками і 8 таблицями. Список літератури містить 198 найменувань робіт вітчизняних і зарубіжних авторів.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць: у журналах - 3, у збірниках наукових праць - 4, матеріалах з'їздів і конференцій - 6. Отримано 1 патент України на винахід.

ОСНОВНИЙ Зміст роботи

Матеріали і методи досліджень

У роботі проаналізовано результати повного клінічного обстеження 174 хворих і рентгенохірургічного лікування 79 хворих з важким постійним і злоякісним перебігом артеріальної гіпертензії ренального, реноваскулярного, супраренального генезу і есенціальної гіпертензії, які знаходилися на лікуванні у відділенні рентгеноендоваскулярної хірургії, серцево-судинної хірургії і хірургії судин на базі інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Обстежено 88 (50,6%) жінок і 86 (49,4%) чоловіків. Вік хворих знаходився в межах від 7 до 79 років (середній вік 43 роки). Більшість хворих було працездатного віку - 30-60 років (81,1%). Перебіг артеріальної гіпертензії тривав від 1 року до 30 років, в середньому дорівнюючи 12,3 ± 0,8 років.

Основними скаргами хворих були: частий головний біль, запаморочення, шум у голові і вухах, біль у ділянці серця, слабкість і нездужання, болі у поперековій ділянці, поліурія і ніктурія, погіршення пам'яті і швидка стомлюваність, зниження гостроти зору.

Систолічний артеріальний тиск був у межах 150-300 мм рт. ст., діастолічний 100-170 мм рт. ст. Середній систолічний АТ 207,4 ± 26,2 мм рт. ст., середній діастолічний 119,8 ± 12,6 мм рт. ст., середній АТ був 163,6 ± 10,4 мм рт. ст.

Постійна АГ відзначена в 128 (73,6%) хворих. Синдром злоякісної артеріальної гіпертензії діагностовано в 46 (26,4%) пацієнтів; 14 хворих були інвалідами I і II груп із артеріальної гіпертензії; 19 пацієнтів мали в анамнезі серцево-судинні ускладнення (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда); 49 - порушення зору (ретинопатія, набряк соска зорового нерва), 17 - цереброваскулярні ускладнення.

З метою оптимальної діагностики етіології та патогенезу артеріальної гіпертензії із стабільним та злоякісним перебігом захворювання запропоновано раціональну схему обстеження хворих (таб. 1).

таблиця 1

Схема обстеження хворих на артеріальну гіпертензію

Обов”язкові дослідження	Дослідження за показаннями
Анамнез, скарги	Аускультація серця і магістральних артерій	Рентгенографія черепа і турецького сідла	Ангіографія черевної аорти і ниркових артерій
Вимірювання ат на руках і ногах	Рентгенографія легень і серця	УЗД нирок і наднирників	Флебографія наднирників
ЕКГ	Дослідження очного дна	Ехокардіографія	КТ, МРТ
Екскреційна урографія	Проба з блокаторами ангіотензину-ii	Радіоізотопне дослідження нирок і наднирників	Дуплексне скенування ниркових артерій
Кров: загальний аналіз крові, біохімічні дослідження на креатинін, сечовину, електроліти, цукор, холестерин	Сеча: загальний аналіз сечі, за зимницькому, каковським, на протеїноурію, лейкоцитурію, гематурію	Кров: ренін, альдостерон	Сеча: адреналін, норадреналін, кетостероїди

Реноваскулярний характер АГ виявлено у 59 (33,9%) хворих, нирково-паренхімну форму АГ діагностовано в 56 (32,1%) хворих. Есенціальну АГ зафіксовано в 52 ( 30,9% ) хворих. Артеріальну гіпертензію обумовлену первинним ураженням надниркових залоз (феохромоцитома, альдостерома) відзначено у 4 (2,4%) хворих. Ознаки вторинного ураження наднирників виявлено у 42 (24,9%) хворих.

У хворих з реноваскулярною, нирково-паренхімною і есенціальною гіпертензією виявлено підвищення концентрації альдостерону і активності реніну в плазмі периферійної венозної крові, катехоламінів у добовій сечі. Середній вихідний рівень альдостерону становив 396,1 ± 56,7 пг/мл, середня активність реніну плазми крові 8,65 ± 1,68 нг/мл/г., концентрація адреналіну в добовій сечі у середньому становила - 105,5 ± 18,9 мкмоль/доб., норадреналіну - 326,3 ± 47,2 мкмоль/доб.

Характеристика рентгенохірургічних втручань

У процесі роботи виконано 89 рентгенохірургічних втручань 79 хворим з АГ. Усіх хворих поділено на дві групи. У I групу увійшло 41 хворий, яким виконано реконструктивні рентгенохірургічні втручання на ниркових артеріях при РВГ: 42 рентгеноендоваскулярні дилятації ниркових артерій і 9 рентгеноендоваскулярних протезувань ниркових артерій.

У II групу увійшло 38 хворих з нирково-паренхімною і ессенціальною гіпертонією, яким застосовано рентгенохірургічні втручання на наднирникових залозах - 27 рентгено-ендоваскулярних деструкцій наднирників та 11 рентгеноендоваскулярних емболізацій центральної вени наднирників. артеріальний серцевий гіпертензія

Показаннями до проведення РЕД вважали наявність сегментного стенозу або короткої оклюзії однієї чи декількох ниркових артерій, залучаючи і внутрішньоорганні гілки великого діаметра (3-4 мм), ураженних атеросклерозом, фібромускулярною дисплазією, аорто-артеріїтом у хворих із РВГ. Абсолютним протипоказанням до РЕД була повна оклюзія ниркової артерії на всій протяжності, що створило неспроможність проведення балон-катетера у зону ураження.

У 37 пацієнтів причиною РВГ було атеросклеротичне ураження ниркових артерій, у 3 - фібромускулярна дисплазія, у 2 аорто-артеріїт.

У процесі виконання РЕД ми використали 2 основні пункційні доступи із застосуванням 4 типів балон-катетерних систем.

Трансфеморальний доступ ми застосували у 39 хворих, трансаксильний доступ використано у 3 хворих. Метод РЕД прямим балоном-катетером після попередньої катетеризації ниркової артерії діагностичним катетером з наступною заміною на провіднику ми застосовувалася найчастіше - у 33 хворих.

Метод РЕД з використанням балонів-катетерів спеціальної форми виконано 9 хворим. Із них у 7 паціентів застосовано балон-катетер типу "Sidewander", 1 раз використано балон-катетер з формою балона за типом "Cobra", у 1 випадку коаксильну провідникову систему.

Дилатацію ниркових артерій виконували за методом A. Gruntzig (1972) використовуючи балон-катетери фірми "Cook" (Данія), "Olbert" (Німеччина), "Schneider" (Німеччина), ЕПГИТО (Нижній Новгород) з діаметром балона 5-6 мм і його довжиною 2-4 см.

Оптимальним у тактичному відношенні ми вважали одномоментну РЕД ниркових артерій з одного пункційного доступу і за одним етапом з ангіографічним дослідженням.

Одномоментну дилатацію ниркових артерій виконано 26 хворим. У 16 хворих РЕД ниркових артерій зроблена через 3-4 дні після ангіографічного дослідження, тому що потрібний був детальніший аналіз ангіографії з метою правильного визначення доступу і методів наступної дилятації.

Показаннями до рентгеноендоваскулярного протезування (стентування) ниркових артерій вважали: ригідні стенози ниркових артерій, які не піддаються звичайній балонній дилятації, рестенози після РЕД ниркових артерій, дисекція та відшарування інтими у місці дилятації, із загрозою тромбування судини.

З приводу ригідних стенозів ендопротези встановлено 7 хворим, із приводу рестенозів - 2. Усім 9 хворим раніше ми виконали РЕД ниркових артерій.

Було встановлено 8 твердих "Palmaz"- стентів і 1 гнучкий "Strecker"-стент на балонах-катетерах "Olbert" (Німеччина) і "Medi-Tech" (США) діаметром 6 мм і довжиною 2,5-4,0 см, які здатні витримувати тиск до 12 атмосфер. Трансфеморальний доступ ми використали у всіх 9 хворих.

Рентгеноендоваскулярну деструкцію надниркових залоз і рентгеноендоваскулярну оклюзію центральної вени надниркової залози ми застосовували для лікування АГ нирково-паренхімної етіології, есенціальної гіпертензії з важким постійним і злоякісним перебігом, обумовленим активацією ренін-ангіотензин-альдостеронної і симпато-адреналової пресорних систем.

Показаннями до РЕДН і РЕО ЦВН вважали: важкий і злоякісний перебіг АГ, стійкий до консервативної терапії, наявність дифузійної гіперплазії надниркової залози за вислідами УЗД, КТ, надниркової флебографії, підвищену активність реніну, високу концентрацію альдостерону в плазмі крові, катехоламінів і 17-кетостероїдів у добовій сечі, позитивну пробу зі специфічними блокаторами ангіотензин-II перетворюючого ферменту.

Протипоказанням до РЕДН і РЕО ЦВН вважали наявність оклюзійно-стенотичного ураження ниркових артерій, тому що зниження АТ при наявності обструктивного ураження може призвести до подальшого погіршення функції нирок.

Операцію РЕДН виконували пункційним черезстегновим трансвенозним доступом з почерговою катетеризацією та обтурацією центральних вен надниркової залози з допомогою ангіографічних катетерів "Sidewander, "Cobra" під контролем рентгеноскопії.

Потім, нарощуючи зусилля для нагнітання контрастної речовини у обтуровану вену, штучно створювали збільшення місткості венозного русла надниркової залози, порушуючи тим самим цілість її термінальних відділів із екстравазацією контрастної речовини у паренхіму органа. Ознакою успішної деструкції служить утворення єдиної контрастної плями, яка займає всю ділянку надниркової залози.

При наявності скидання контрастної речовини з центральної вени надниркової залози у ниркову або нижню порожнису вени деструкцію здійснювали ін'єкцією контрасту через автоматичний шприц у кількістю 15-20 мл зі швидкістю 20 мл/сек.

Контрастною речовиною були йонні засоби "Тріомбраст", "Урографін", "Тразограф", а також нейонні контрастні речовини нового покоління "Омніпак", "Ультравіст".

У 11 випадках, коли не вдавалося надійно заклинити катетер у центральній вені надниркової залози, виконували РЕО ЦВН через введення у венозне русло надниркової залози 96% етанолу кількістю 2-3 мл дворазово з інтервалом у 10-15 хв.

Процедуру РЕДН і РЕО ЦВН супроводжував біль у верхньому квадранті живота і поперековій ділянці з відповідного боку в момент деструкції і після неї, що вимагало призначення наркотичних засобів і анальгетиків під час операції і протягом 2-3 днів після рентгенохірургічного втручання. Для зменшення больової реакції у момент деструкції ми запропонували змішувати контрастну речовину з розчином 0,5% новокаїну в пропорції 1:1. Перед ін'єкцією спирту у центральну вену надниркової залози також вводили 5,0 мл 0,5% новокаїну для зменшення болю.

У 1-3 доби після втручання виникнення відносної надниркової недостатності компенсували введенням гідрокортизону внутрішньовенно дозою 40 мг 3 рази на добу в перший день після операції, по 40 мг 3 рази на добу в/м на другий і третій день з наступним переходом на таблетовані форми кортикостероїдів на 4 день, із поступовим зменшенням їх дози на 7-10 добу після операції.

Результати власних досліджень та їх обговорення

При розгляді результатів рентгенохірургічного лікування ми оцінювали, як технічний, так і клінічний успіх втручання.

Операції РЕД і РЕП ниркових артерій ми вважали технічно успішними, якщо після їх виконання на контрольній ангіографії оклюзійно-стенотичне ураження артерії було цілком усунено, або залишковий стеноз не перевищував 30%, а градієнт тиску проксимальніше і дистальніше стенозу був відсутній або був не більший, ніж 20 мм рт. ст.

РЕДН і РЕО ЦВН ми вважали технічно успішними у випадку здійснення двубічного втручання, що підтверджували зображення контрольної ангіографії, комп'ютерної томографії.

Технічний успіх рентгенохірургічних операцій, у залежності від виду втручання, представлено у табл. 2.

Таблиця 2

Технічний успіх рентгенохірургічних операцій у залежності від виду втручання.

Вид РХ втручання	Кількість операцій	Кількість технічно успішних операцій
Рентгенохірургічна ангіопластика ниркових артерій:	51	48 (94,1%)
РЕД	42	33 (78,6%)
РЕП	9	9 (100,0%)
РЕДН і РЕО ЦВН	38	27 (70,1%)

РЕД ниркових артерій виявилася технічно успішною у 33 (78,6%) із 42 хворих. У 2 хворих не вдалося провести балон-катетер у зону стенозу ниркової артерії. У 7 хворих виявлено ригідний стеноз, якій не піддавався дилятації з допомогою балона-катетера.

Метод рентгеноендоваскулярного протезування виявився технічно успішним у всіх 9 (100%) пацієнтів. Застосування РЕП ниркових артерій у поєднанні з традиційною РЕД дозволило підвищити ефективність рентгенохірургічних втручань на 16% у хворих з РВГ (табл. 2).

РЕДН і РЕО ЦВН виявилися технічно успішними у 27 (70,1%) пацієнтів. В 11 хворих рентгенохірургічне втручання здійснено тільки на лівій наднирковій залозі через неможливість знайти і катетеризувати гірло центральної вени правої залози.

Клінічні результати лікування ми поділили на 3 види за критеріями ВОЗ:

а) Добрі (виздоровлення) - зниження АТ до 140/90 мм рт. ст. і нижче з відмовою від застосування гіпотензивних препаратів.

б) Задовільні (покращення) - зниження АТ до 160/100 мм рт. ст. або зменшення середнього АТ на 15% у порівнянні з вихідним зі зменшенням дози гіпотензивних препаратів.

в) Незадовільні (без змін) - відсутність гіпотензивного ефекту.

Перші дві оцінки ми об'єднали під поняттям позитивного результату, остання оцінка відповідала негативному.

Позитивний клінічний ефект після РЕД і РЕП ниркових артерій при РВГ отримано у 87,5% хворих, а після ендоваскулярних втручань на надниркових залозах у хворих на нирково-паренхімну та есенціальну АГ - у 78,9% хворих.

При порівнянні безпосередніх клінічних результатів рентгенохірургічних операцій на надниркових залозах у підгрупі хворих, яким виконано двобічне втручання, з підгрупою хворих, яким здійснено втручання тільки однобічно, відзначено, що при двобічному втручанні позитивний клінічний ефект досягнено у 88,8%, а при однобічному - тільки у 63,6%.

Стверджено істотне зниження середнього АТ від 158, 35 ± 13,89 мм рт. ст. до 125,67 ± 14,72 мм рт. ст. у хворих на РВГ після РЕД і РЕП ниркових артерій, та зниження середнього АТ від 178,09 ± 6,81 мм рт. ст. до 135,55 ± 5,24 мм рт. ст. залозах у хворих на нирково-паренхімну та есенціальну АГ після РЕДН та РЕО ЦВН. Стабільне зниження середньої активності реніну плазми крові від 10,2 ± 3,1 нг/мл/год до 4,28 ± 1,32 нг/мл/год виявилося на 7-10 добу після РЕД і РЕП ниркових артерій і від 7,11 ± 1,56 нг/мл/год до 2,98 ± 0,89 нг/мл/год після РХ втручань на надниркових залозах. Через 24 місяці активність реніну плазми становила 2,14 ± 0,78 нг/мл/год та 2,08 ± 0,75 нг/мл/год. Середня концентрація альдостерону до РХ лікування становила 396,1 ± 56,7 пг/мл. На 7-10 добу після втручань вона зменшилася до 184,2 ± 48,3 пг/мл. У терміні до 12-24 місяців після РХ втручань відзначено тенденцію до незначного підвищення рівня альдостерону до 213,6 ± 39,8 пг/мл, однак цей показник залишався істотно нижчим від початкового. Лабораторними дослідженнями визначено зміни концентрації адреналіну від 105,5 ± 35,52 мкмоль/доб. до

61,49 ± 9,62 мкмоль/доб. і норадреналіну від 326,3 ± 71,14 мкмоль/доб. до 179,3 ± 41,5 мкмоль/доб. у добовій сечі перед і після рентгенохірургічного лікування. Через 24 місяці концентрація адреналіну становила 68,49 ± 7,26 мкмоль/доб, а норадреналіну 181,4 ± 31,9 мкмоль/доб.

За показниками радіоізотопної сцинтиграфії, виконаної на 7-10 добу після втручання, виявлено збільшення ниркового плазмоплину і зменшення сумарного дефіциту секреції у середньому від 23% до 14%.

У терміни до 12 місяців обстежено 51 (65,3%) хворого. Позитивний ефект зберігався у 38 (74,5%) хворих: 17 (33,3%) - добрий, 21 (41,2%) - задовільний. Незадовільні результати, які пов'язані з нарастанням артеріальної гіпертензії, відзначено у 13 (25,5%) хворих. Позитивний ефект після рентгенохірургічних реконструктивних операцій на ниркових артеріях при РВГ зберігався у 19 (82,6%) і у 19 (67,8%) хворих після ендоваскулярних втручань на надниркових залозах.

У підгрупі хворих, яких оперовано двобічно на надниркових залозах, позитивний ефект зберігався у 84,5% пацієнтів, а в підгрупі з однобічним втручанням позитивні результати збереглися тільки у половини хворих - 51,1%.

У терміни до трьох років після РХ втручання простежено 46 (58,9%) хворих. Позитивний ефект зберігався у 33 (71,7%): у 82,2% після реконструктивних рентгенохірургічних операцій на ниркових артеріях й у 61,2% після ендоваскулярних втручаннях на надниркових залозах.

У терміни до п'яти років після РХ втручання простежено у 32 (41,0%) хворих. Позитивний ефект зберігався у 22 (68,7%): у 81,7% після реконструктивних рентгенохірургічних операцій на ниркових артеріях й у 55,7% після ендоваскулярних втручаннях на надниркових залозах.

Ускладнення під час, у безпосередньому і віддаленому періоді після рентгенохірургічних операцій виникло у 10 (11,2%) хворих. У 3 (3,4%) ускладнення пов'язані з ендоваскулярними втручаннями на надниркових залозах, у 7 (7,8%) хворих після РЕД та РЕП ниркових артерій. Дисекції інтими після РЕД при оклюзійно-стенотичних ураженнях ниркових артерій виникли у 2 (4,7%) хворих. Однак, в обох випадках дисекція інтими не вплинула на геодинаміку в нирковій артерії і не вимагала додаткових втручань.

Місцеве ускладнення (пульсуюча гематома, обширна гематома у ділянці пункції) виникло у 5 хворих. у 2 паціентів хірургічно видалено пульсуючу гематому.

Рестенози після рентгеноваскулярної дилятації ниркових артерій виникли у 2 (7,4%) хворих. Обом хворим виконано повторні рентгенохірургічні втручання на ниркових артеріях.

Летальних випадків не було в обстежуваній групі хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і дістало подальший розвиток рішення наукової проблеми лікування артеріальної гіпертензії реноваскулярного, нирково-паренхімного, супраренального генезу та есенціальної гіпертонії з важким та злоякісним перебігом захворювання. На підставі аналізу сучасних клініко-інструментальних досліджень 174 хворих опрацьовано раціональну схему обстеження на симптоматичну та ессенціальну артеріальну гіпертензію, а також, на підставі аналізу результатів рентгенохірургічного лікування 79 хворих удосконалено, запропоновано і впроваджено нові сучасні мало травматичні рентгенохірургічні методи лікування артеріальної гіпертензії реноваскулярного, нирково-паренхімного, супраренального генезу та есенціальної гіпертонії, альтернативні до хірургічного лікування. Доведений стійкий гіпотензивний ефект і вплив рентгенохірургічних операцій на ренін-ангіотензин-альдостеронний і симпато-адреналовий механізм важкої і злоякісної артеріальної гіпертензії за результатами безпосеседніх і віддалених спостережень.

1. Опрацьований алгоритм обстеження хворих дозволяє швидко й оптимально визначити етіологію і патогенез артеріальної гіпертензії та спрямувати рентгенохірургічне лікування на ту ланку патогенетичного ланцюга, яка найбільше відповідає за важкий та злоякісний перебіг АГ.

2. Метод рентгеноендоваскулярного протезування ниркових артерій дозволяє підвищити ефективність стандартної балонної ангіопластики (РЕД) із 78,6% до 94,1% і наблизити результати РХ втручань при РВГ до результатів хірургічного лікування.

3. Рентгеноендоваскулярні методи корекції вторинного альдостеронізму, такі як рентгеноендоваскулярна деструкція надниркових залоз і рентгеноедоваскулярна оклюзія центральної вени надниркових залоз показали високу ефективність у лікуванні важкої та злоякісної АГ нирково-паренхімного генезу та есенціальної гіпертонії у безпосередньому (88,8%), так і у віддаленому (84,5%) періоді.

4. Для підвищення результативності і тривалості клінічного ефекту рентгеноендоваскулярної деструкції та емболізації наднирників теоретично обґрунтоване і доцільне виконання двобічного втручання на надниркових залозах, оскільки його ефективність на 25% вище від однобічного.

5. Застосовані рентгенохірургічні методи лікування показали високу ефективність у хворих з важким і злоякісним перебігом артеріальної гіпертензії реноваскулярного, нирково-паренхімного генезу і ессенціальної гіпертонії як у безпосередньому (83,6 %), так і у віддаленому (74,5 %) післяопераційному періоді.

6. Внаслідок малотравматичності й економічності рентгенохірургічні ендоваскулярні втручання дозволяють значно зменшити післяопераційну летальність, скоротити час госпіталізації і виздоровлення, поліпшити результати лікування хворих із важкою постійною злоякісною симптоматичною та есенціальною АГ.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛИКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Альтман І.В., Верещагін С.В. Роль рентгеноэндоваскулярного протезирования в расширении возможностей баллонной дилатации почечных артерий при РВГ // Шпитальна хірургія. - 2000. - №1. - С.8-10.

2. Альтман І.В., Верещагін С.В. Ближайшие результаты рентгеноэндоваскулярного протезирования магистральных артерій // Шпитальна хірургія. - 2000. - №1. - С.24-25.

3. Альтман І.В. Рентгенохірургічне лікування вторинного гіперальдостеронізму та гіперкортіцизму у хворих на артеріальну гіпертензію ренального генезу та есенціальну АГ // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1. - С.9-11.

4. Альтман И.В. Рентгенохирургическое лечение некоторых форм артериальной гипертензии почечного и надпочечникового генеза // Клінічна хірургія., матеріали конференції “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”. - 1998. - С.171-172.

5. Альтман И.В. Рентгенхирургическое лечение вторичного альдостеронизма у больных со злокачественной артериальной гипертензией // Променева діагностика, променева терапия., збірка наукових робіт асоціації радіологів України - Київ - 1998 - №3. - С.62-65.

6. Патент 45295А Україна, МКИ 7 А61В17/00 Спосіб рентгенохірургічного лікування симптоматичної артеріальної гіпертензії / Л.Ф.Нікішин, І.В.Альтман (Україна). - Заявлено 24.12.01; Опубл. 15.03.02 // Бюл. № 3-4.

7.Альтман І.В. Порівняльний аналіз використання іонних та неіонних рентгенконтрастних засобів при черезкатетерної черезвенозної деструкції наднирників // Матеріали симпозіуму “Актуальні питання застосування неіонного рентгенконтрастного препарату “Омніпак” на Україні”. - Київ. - 1995. - С. 5-7.

8.Altman I.V., Nikishin L.F. X-ray endovascular destruction of adrenal glands as the method of treatment of rennin-dependent arterial hypertension with secondary aldosteronism in patients without renovascular lesion.// Abstr. of 3-th International Workshop of Interventional Radiology. - Prague. - 1996.

9.Альтман И.В. Рентгенохирургическое лечение артериальной гипертензии с вторичным альдостеронизмом // Матеріали доповідей Пленума Ради Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології.- Чернігів. - 1997. - С. 3-5.

10. Альтман И.В. Первый опыт рентгеноэндоваскулярного протезирования магистральных артерий // Збірка наукових праць Пленума Ради Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології. - Чернігів. - 1998. - С.7-8.

11. Альтман И.В. Вторичный альдостеронизм и артериальная гипертензия. Возможности рентгенохирургического лечения // Збірка наукових праць Пленума Ради Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології. - Чернігів. - 1998. - С.3-6.

12. Альтман И.В. Лечение тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, осложненной вторичным альдостеронизмом, методом рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечников // Збірка наукових праць Пленума Ради Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології. - Київ. - 1999. - С.7-11.

13. Альтман І.В., Нікішин Л.Ф., Верещагін . С.В. Рентгеноендоваскулярна деструкція наднирників як метод лікування злоякісної артеріальної гіпертонії // Тези доповідей

4 з”їзду кардіологів України. - Київ. - 1993. - С. 41.

14. Альтман И.В. Рентгенохирургическое лечение злокачественной ренин-зависимой артериальной гипертензии // Тези доповідей Українського конгресу радіологів. - Київ. - 1995. - С. 23-24.

АНОТАЦІЯ

Альтман І.В. Рентгенохірургічні методи лікування симптоматичної та есенціальної артеріальної гіпертензії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03. - хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002.

На підставі аналізу комплексного клінічного обстеження 174 хворих та рентгенохірургічного лікування 79 хворих зі стабільною та злоякісною артеріальною гіпертензією ренального, реноваскулярного, супраренального генезу і есенціальної гіпертонії опрацьовано й обгрунтовано показання до застосування різноманітних рентгенохірургічних методів у залежності від етіології та патогенезу захворювання. Удосконалено метод, вивчено технічний та клінічний ефект цих втручань. Простежено безпосередні та віддалені результати застосування рентгенохірургічних методів.

Ключові слова: симптоматична артеріальна гіпертензія, есенціальна гіпертонія, рентгеноендоваскулярна дилятація, стентування, рентгеноендоваскулярна деструкція.

АННОТАЦИЯ

Альтман И.В. Рентгенохирургические методы лечения симптоматической и эссенциальной артериальной гипертензии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002 г.

Целью диссертации явилось улучшение результатов лечения больных со стабильной АГ реноваскулярного, почечно-паренхиматозного генеза и эссенциальной гипертонии путем

применения новых малоинвазивных рентгенохирургических вмешательств альтернативных хирургическому лечению. На основе результатов комплексного клинического обследования 174 больных разработана оптимальная схема обследования больных с тяжелым и злокачественным течением АГ. Алгоритм обследования позволяет в короткий срок и максимально точно определить этиологию и патогенез артериальной гипертензии и направить рентгенохирургическое лечение на то звено патогенетической цепи, которое наиболее ответственно за тяжелое стабильное и злокачественное течение АГ.

В ходе работы в полном объеме, подробно проанализированы возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении артериальной гипертензии различной этиологии и патогенеза. Рассмотрен и изучен весь спектр рентгенохирургических вмешательств применяемых при лечении АГ реноваскулярного, почечно-паренхиматозного генеза и эссенциальной гипертензии. Усовершенствована методика, изучена техническая и клиническая эффективность применения каждого вида вмешательства. По результатам выполнения 89 рентгенохирургических операций доказано, что применение метода рентгеноэндоваскулярного протезирования почечных артерий позволяет повысить эффективность стандартной баллонной ангиопластики поченых артерий при РВГ на 16% и приблизить результаты РХ вмешательств к результатам хирургического лечения. Установлено, что методы рентгеноэндоваскулярной деструкции и эмболизации надпочечников в 78,9 % случаев имеют выраженный гипотензивный эффект у больных с тяжелым и злокачественным течением АГ ренального, супраренального генеза и эссенциальной гипертонией. Являются операциями с частичным сохранением функции органа, не приводят к развитию хронической надпочечниковой недостаточности и по эффективности не уступают аналогичным методам хирургического лечения.

Ближайшие и отдаленные результаты выполнения рентгенохирургических операций свидетельствуют, что малотравматичность рентгенохирургических эндоваскулярных вмешательств позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность, сократить сроки госпитализации и выздоровления, улучшить результаты лечения стабильной АГ реноваскулярного, почечно-паренхиматозного генеза и эссенциальной гипертонии.

Ключевые слова: симптоматическая артериальная гипертензия, эссенциальная гипертония, рентгеноэндоваскулярная дилатация, стентирование, рентгеноэндоваскулярная деструкция.

SUMMARY

Altman I.V. Roentgenendovascular treatment of symptomatic and essential arterial hypertension. - Manuscript.

This dissertation is competed for a degree of the candidate of Medical Science in Speciality 14.01.03 - Surgery. The Institute of Surgery and Transplantology of the Academy of Medical Science of Ukraine, Kiev, 2001.

The basis of the present work are the results of complex clinical investigations of 174 patients and roentgenendovascular treatment of 79 patients with renal, renovascular, suprarenal forms of arterial hypertension and essential arterial hypertension. An original and mini-traumatic methods of treating arterial hypertension, such as percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting of renal arteries, roentgenendovascular destruction and embolisation of adrenal glands, was used with 83,2% positive clinical result. The character of changes of blood pressure, renin-angiotensin-aldosteron system was investigate during five years follow-up. The results obtained give evidence of high effectiveness of roentgenendovascular treatment of malignant symptomatic and essential arterial hypertension.

Key words: symptomatic arterial hypertension, essential arterial hypertension, percutaneous transluminal balloon angioplasty, stenting, roentgenendovascular destruction, embolisation.

Размещено на Allbest.ru

...