Клініко-експериментальні дані до застосування СО2-лазера при хірургічному лікуванні опущень і випадінь внутрішніх статевих органів у жінок

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Клініко-експериментальні дані до застосування СО2-лазера при хірургічному лікуванні опущень і випадінь внутрішніх статевих органів у жінок

Виконав Дудко Владислав Леонідович

Харків - 2002

АНОТАЦІЯ

Дудко В.Л. Клініко-експериментальні дані до застосування СО2-лазера при хірургічному лікуванні опущень і випадінь внутрішніх статевих органів у жінок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - Акушерство і гінекологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.

Експериментальним шляхом виявлені позитивні особливості розвитку репаративних процесів в тканинах стінки піхви після нанесення лазерної рани в порівнянні з ранами механічними. Розроблена схема передопераційної підготовки жінок постменопаузального віку з пролапсами геніталій, в якій чільне місце посіла замісна гормональна терапія препаратами естрогенної дії. Адаптована техніка фотогiдропрепаровки і лазерно-механiчних швів до оперативних втручань при корекції аномальних положень жіночих внутрішніх статевих органів. З використанням клінічних, параклінічних, інструментальних та катаменстичних даних засвідчено позитивні ефекти названих технологій при проведенні втручань, протіканні післяопераційного періоду, безпечність методів для суміжних органів. Виявлене очевидне покращення віддалених анатомічних і функціональних результатів. Крім цього, архівно-статистичним шляхом встановлені деякі етіологічні, патогенетичні та клінічні особливості патології у жінок сучасної популяції.

Ключові слова: опущення та випадіння внутрішніх геніталій у жінок, СО2-лазер, вагінальні пластичні операції, естріолотерапія.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Опущення і випадіння внутрішніх статевих органів (ОіВВСО) у жінок і в сучасних умовах є достатньо поширеною формою патології, особливо серед хворих старшої вікової групи, де вони виходять на одне з перших місць серед усіх уражень статевих шляхів і можуть складати до 80% чисельності контингенту, що потребує оперативного втручання [Краснопольський В.І. та співавт., 1997, 2000; Olsen A.L. et al., 1997].

Лікування захворювання завжди було серйозною проблемою. Хірургічний метод, незважаючи на його найбільшу відповідність до характеру патології, продовжує давати вагомий відсоток невдач (до 24% [Глебова Н.М. та співавт., 1983; Краснопольський В.І. та співавт., 1993]). Останнє стимулює появу все нових і нових варіантів втручань, число яких вже стало рекордним.

Реальною причиною складностей, з якими доводиться зустрічатися при оперативному лікуванні ОіВВСО, а однаково і причиною недостатньо вдалих віддалених результатів, є наявність у хворих помітних змін в структурах, що визначають положення внутрішніх статевих органів, нерідко порушень їх трофіки і зниження репаративних можливостей [Краснопольський В.І., 1997; Іллойе Ж.Б., 1999]. Реконструктивно-пластичні операції при ОіВВСО часто супрово-джуються суттєвою втратою крові, в післяопераційному періоді має місце схи-льність до раньової інфекції та ускладнень з боку сечового міхура [Рогозін І.К. та співавт., 1988; Vierhout M.E., 1998]. Все це може зводити на нівець навіть найблискучіші з технічної точки зору рішення.

За цих умов особливе значення для покращення результатів набуває як передопераційна підготовка хворих і післяопераційна реабілітація [Богдашкін М.Г. та співавт., 1988; Зиневич Є.М., 1989; Іллойе Ж.Б., 1999], так і застосування нових хірургічних технологій, які б зменшували рівень операційної травми і покращували протікання репаративних процесів. До них з повними підставами може бути віднесена технологія з залученням СО2-лазера. Остання уже посіла відповідне місце в клініках загальної хірургії, торакальної, в офтальмології і навіть при порожнинних гінекологічних операціях [Адамян Л.В. та співавт., 1990, 1991; Глебова Н.М. та співавт., 1997; Reyniak J.V. et al., 1987].

Незважаючи на ряд вагомих властивостей (високий рівень субопераційної асептики і абластики, антисептичність, гемостатичність, регульованість глибини розрізу і деструкції тканин) [Побединський М.М. та співавт., 1989; Грубник В.В. та співав., 1995], СО2-лазер ще не знайшов належного використання при хірургічному лікуванні ОіВВСО у жінок, чому заважає наявність значної кількості невизначених моментів. Опубліковані на цю тему роботи [Авдєєв А.М. та співавт., 1982; Ромаєв С.М., 1994] більше поставили питань, ніж їх вирішили.

Щодо оптимізації передопераційної терапії, то беручи до уваги постменопаузальний вік переважної більшості хворих з ОіВВСО і наявність у них чіткого дефіциту естрогенів, як однієї з причин незадовільного стану промежини, слизової оболонки піхви, позитивний ефект може обіцяти замісна гормональна терапія (ЗГТ) з використанням естріолу. Естріол є естрогеном проліферуючої дії переважно на рівні похідних урогенітального синусу (зовнішні статеві органи, вагіна, сечовий міхур) [Татарчук Т.Ф., 1999]. Не дивлячись на відповідні визначення фірм-виробників, препарат ще не набув належного застосування в клінічній практиці і консервативне лікування розладів, супутніх ОіВВСО, проводиться, як правило, за традиційними малорезультативними схемами.

Таким чином, оперативне лікування, передта післяопераційна терапія жінок, що хворіють на ОіВВСО, залишається досить актуальною науковопрактичною проблемою, певне розв'язання якої може знаходитись у площині застосування лазерних технологій та сучасних досягнень фармакології. хірургічний лазерний геніталії репаративний

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконані автором по темі дисертації архівно-статистичні, експериментальні, клінічні та параклінічні дослідження є фрагментом наукових пошуків, що прово-дяться на кафедрі перинатології та гінекології у відповідності з національною програмою України «Поліпшення становища жінок, охорони материнства i дитинства» і є складовою частиною НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти (державний реєстраційний № 0198U004321).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було досягнення певної оптимізації лікувального процесу при ОіВВСО у жінок через залучення нових технічних прийомів оперування (лазерні технології) та удосконалення методів передопераційного і післяопераційного лікування.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:

1. В експериментальному дослідженні вивчити особливості репаративних процесів в тканинах піхви крільчих після нанесення лазерної рани.

2. Експериментальним шляхом обґрунтувати параметри функціонування СО2-лазера при розрізі тканин, їх сепаровці і проведенні гемостазу.

3. Відпрацювати технічні прийоми фотогідропрепаровки тканин, застосування лазерно-механічного шва.

4. Виробити схему передопераційної підготовки хворих з урахуванням віку, гормонального фону, стану тканин піхви.

5. Проаналізувати протікання післяопераційного періоду і виробити підходи до його оптимізації.

6. На підставі архівних даних по ОіВВСО проаналізувати деякі епідеміологічні і клінічні особливості патології відносно нашого регіону, підходи до вибору методів та способів лікування.

Об'єкт дослідження - опущення і випадіння внутрішніх статевих органів у жінок.

Предмет дослідження - особливості епідеміології, клініки та підходів до лікування ОіВВСО у гінекологічних стаціонарах м. Харкова; характер репаративних процесів в тканинах піхви прооперованих крільчих; суб'єктивний та об'єктивний стан пацієнток під час проведення підготовки до піхвових операцій з залученням естрогенів, протікання втручань за традиційними методиками і з використанням хірургічного лазера, особливості післяопераційного періоду, аналіз віддалених результатів.

Методи дослідження - архівно-статистичний аналіз історій хвороб жінок з пролапсом геніталій, які були прооперовані в гінекологічних відділеннях м. Харкова на протязі 1995-99 років; вивчення об'єктивного статусу пацієнтів за допомогою загально-клінічних та інструментальних методів обстеження; кольпоскопія, ректоскопія, вивчення рН піхвового вмісту в динаміці; аналіз субопераційних крововтрат, тривалості операцій; визначення потреби наркотичних анальгетиків, локальної температури в післяопераційному періоді; гістологічні, біохімічні, бактеріологічні дослідження; статистичні методи оцінки вірогідності отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі експериментальним шляхом показано більш сприятливий перебіг процесів репарації лазерних ран слизової оболонки піхви в порівнянні з такими після механічного ушкодження. Визначені безпечні параметри ефективної роботи апаратури. Розроблено схеми передопераційної підготовки і післяопераційної терапії хворих на ОіВВСО з використанням сучасних методів ЗГТ, санацією вагіни новими лікувальними препаратами. Відпрацьована техніка фотогідропрепаровки і накладення лазерно-механічних швів при корекції аномальних положень внутрішніх статевих органів жінки. Проведено вивчення впливу «лазерних» операцій на функціональний стан органів, суміжних із статевими. Зареєстровані деякі зміни в етіологічній структурі та патогенезі ОіВВСО у жінок нинішньої популяції і тенденція до поширення форм патології з елонгацією шийки матки.

Практична значимість одержаних результатів. Запропонована нами комплексна методика передопераційної підготовки і хірургічного лiкування жінок з аномаліями положення статевих органів впроваджена в практику гі-некологічних відділень Харківського міського перинатального центру, 5-го і 6-го пологових будинків м. Харкова. Вона дозволила одержати певний економічний ефект через скорочення терміну передопераційного лікування, прискорення післяопераційної реабілітації, зменшення потреби в медикаментах. Запропоновано для використання бальна шкала оцінки ефективності реконструктивних піхвових операцій при ОіВВСО. Видано два інформаційні листи: «Підготовка жінок похилого віку з опущеннями та випадіннями внутрішніх статевих органів до вагінальних пластичних операцій» і «Метод фотогідропрепаровки тканин піхви під час вагінальних пластичних операцій у жінок з опущеннями та випадіннями внутрішніх статевих органів». Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснені патентно-інформаційний пошук і підготовка літературного огляду з обґрунтуванням актуальності даного науково-практичного дослідження. Здійснено архівно-статистичний аналіз 253 історій хвороб жінок, яким за 5 попередніх років у профільних закладах м. Харкова була проведена оперативна корекція пролапсу внутрішніх геніталій. Автор прийняв безпосередню участь в реалізації експерименту, клініко-лабораторному обстеженні хворих, проведенні гістологічних та бактеріологічних досліджень. Всі хірургічні втручання виконані пошукувачем особисто чи з його участю. Ним самостійно оброблені та узагальнені результати, опубліковані інформаційні листи та друковані праці.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації опубліковані в матеріалах IV Міжнародного конгресу «Проблеми лазерної медицини» (м. Москва - Видноє, 1997), I Інтернаціонального конгресу «Laser and Health» (Cyprus, Limassol, 1997), Науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти «Нові технології в медицині» (м. Харків, 2000); надруковані в матеріалах та повідомлені на VIII Міжнародній науковопрактичній конференції «Застосування лазерів в медицині і біології» (м. Харків, 1997); Ювілейній конференції молодих вчених, присвяченої 75-річчю заснування Харківського інституту удосконалення лікарів «Актуальні питання медицини» (м. Харків, 1998); IX Обласній конференції урологів і гінекологів з міжнародною участю «Актуальні проблеми урогінекології» (м. Харків, 2001). Основні положення роботи повідомлені на засіданні Харківського наукового медичного товариства акушерів-гінекологів у 2000 році. Апробацію дисертації проведено на сумісному засіданні кафедр акушерства і гінекології ХМАПО.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових статей, у тому числі чотири у виданнях, що входять у перелік видань, затверджений ВАК України.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

хірургічний лазерний геніталія репаративний

Матеріал та методи досліджень. Дисертаційну роботу можна умовно поділити на три частини, кожна з яких має свій матеріал та методи розв'язання проблем.

Перша з них містить архівно-статистичний аналіз 235 історій хвороб жінок з ОіВВСО, яких було прооперовано в гінекологічних відділеннях Харківського міського перинатального центру та 5 міського пологового будинку м. Харкова на протязі 5 років (1995-99 рр.). Для порівняння деяких показників була сформована контрольна група (популяційні показники), яка складалася з 120 жінок, що звернулись в жіночу консультацію для онкопрофогляду.

Експериментальна частина роботи проводилась на 24 лабораторних тваринах (крільчихах). Її метою було вивчення процесів регенерації слизової оболонки піхви після нанесення «лазерної» (12 тварин) та звичайної «гострої» рани (12 тварин). В експерименті моделювалися окремі етапи клінічних хірургічних втручань. Вилучався фрагмент стінки піхви розмірами 15 на 10 мм. В «лазерній» серії перед сепаровкою фрагментів підслизовий шар виповнювався 0,9% розчином хлориду натрію, далі проводилось відокремлення необхідного по площині клаптя сфокусованим променем СО2-лазера потужністю 10-14 Вт. Рани зашивались кетгутом, отримані матеріали після фіксації в 10% розчині нейтрального формаліну направлялися в лабораторію для гістологічного дослідження. Зрізи товщиною 5-6 мкм фарбували гематоксиліном і еозином, пікрофуксином по Ван-Гізону, толуїдиновим і альціановим блакитним, робили ШІК-реакцію по Мак-Манусу і реакцію Браше.

Клінічна частина дисертації виконана в базовому закладі кафедри перинатології та гінекології ХМАПО - Харківському міському перинатальному центрі. Обстежено на всіх етапах, підготовлено до втручань та прооперовано 69 жінок у віковому інтервалі від 29 до 74 років (середній вік (56,6±3,4) роки) з різними ступенями опущень і випадінь внутрішніх статевих органів, які сформували дві групи. Основна група - 34 жінки, що отримали хірургічне лікування з застосуванням вуглекислого хірургічного лазеру: 8 (23,6%) хворим проведено передню кольпорафію, кольпоперинеорафію з леваторорафією (ПКР, КПР з ЛР) і ще 4 (11,8%) - ПКР, КПР з ЛР з додатковою ампутацією шийки матки; 9 (26,5%) жінкам зроблено серединну кольпорафію по Лефору-Нейгебауеру, кольпоперинеорафію (СКР, КПР); екстирпацію матки через піхву, передню кольпорафію, кольпоперинеорафію з леваторорафією (ЕМ, ПКР, КПР з ЛР) виконано в 13 (38,3%) випадках. Контрольну групу (групу порівняння) склали 35 жінок, яких було прооперовано за тра-диційними методиками: 15 (42,9%) отримали хірургічне лікування в об'ємі передньої кольпорафії, кольпоперинеорафії з леваторорафією, дві (5,7%) - ПКР,КПР з ЛР з додатковою ампутацією шийки матки; серединну по Лефору-Нейгебауеру, кольпоперинеорафію зроблено 7 (20,0%) хворих; 11 (31,4%) пацієнток прооперовані в обсязі екстирпації матки через піхву, передньої кольпорафії, кольпоперинеорафію з леваторорафією.

Лазерні технології використовувались на етапах видалення надлишку тканин при ліквідації цисторектоцелє (фотогідропрепаровка), ампутації шийки матки, відокремлення матки від придатків і зв'язок при її екстирпації (лазерно-механічні шви).

Перед сепаровкою стінок вагіни під її слизову оболонку в зоні розщеплення вводився гідропрепаровочний розчин (9% розчин NaCl 200,0, гентаміцин 160 мг, мезатон 5-10 мг). Відокремлення фрагментів слизової оболонки проводилось сфокусованим лазерним променем потужністю 10-14 Вт.

Передопераційна підготовка хворих з ознаками естрогенодефіциту (35 жінок, з них 19 входили до основної групи) включала естроген кольпотрофічної дії (естріол), який призначався перорально (7-10 діб по 4 мг/добу, далі 7-10 діб по 2 мг/добу, наступні 7-10 діб по 1-1,5 мг/добу), чи вагінально (у вигляді крему або суппозиторіїв - 10-14 діб по 1-2 мг/добу, потім ще 1-2 тижні по 0,5-1 мг/добу). Використовувалися бальзамічні тампони (10-20 діб 2- 3 рази на добу), фолієва кислота, як реалізатор біологічної дії естрогенів (2- 3 мг/добу впродовж двох тижнів), проводилось лікування бактеріальних, грибкових, протозойних, інфекцій піхви і матки по загальним принципам (метронідазол, далацин, батрафен та інш.). Ефективність лікування визначалась по кольпоскопічній картині, рН піхвових виділень і їх бактеріоскопії.

Для діагностики недостатності м'язів діафрагми тазу використовувався Q-Tip тест [Переверзєв О.С., 2000].

Субопераційні крововтрати визначались за колориметричним методом, бактеріологічні дослідження проводились у відповідності з наказом МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85. Видалені клапті тканин піхви досліджені гістологічно за уніфікованою програмою.

Моніторинг післяопераційного періоду забезпечувався через облік традиційних клінічних ознак, потреби в анальгетиках, визначенні вагінальної температури, як показника інфломаторних процесів, об'єму сечового міхура і проведення ректоскопії для уточнення агресивності хірургічної техніки відносно суміжних органів.

Оцінка віддалених результатів проведених операцій виконувалась за запропонованою нами бальною шкалою.

Отримані під час дослідження дані пройшли математично-статистичну обробку за Михайленко Є.Т. та співат. (1989).

Результати досліджень та їх обговорення. При проведенні архівно-статистичної роботи виявляються дані, що, на наш погляд, є особливостями етіології, патогенезу, клініки та підходів до лікування ОіВВСО у жінок нинішньої популяції по Харківському регіону.

Стосовно питань причин та механізму захворювання це зниження питомої ваги фізичної праці, якою займались тільки 25,3% хворих (більш ранні відомості 35,0% [Мандельштам О.Е., 1974]); зміщення акцентів з множинних пологів на пологи 1-2 рази (їх мали 83,1% пацієнток) з великою масою плоду (22,9% пологів з макросомією плоду проти популяційного показника 12,4% - дані річного звіту Харківського міського перинатального центру за 2000 рік); ушкодженням мимовільним чи штучним промежини (16,9%).

Виявлена сімейна схильність до виникнення генітальних пролапсів і деякі особливості соматичного стану, які кваліфікуються як прояви м'язової і сполучнотканиневої дисплазії [Kean D.P. et al., 1997; Jozwik M., 1998]: у 7,9% жінок ОіВВСО було у родичок по жіночий лінії, 11,1% в якості патології, супутньої аномальному положенню статевих органів, мали вентральні грижі, дехто сплянхнотоз (нефроптоз). Натомість популяційні показники рівнялись 3,3% і 5,0% відповідно (р<0,05).

Середній вік жінок, що оперувалися, був (57,3±4,1) роки. У більшості (50,9%) перші ознаки захворювання з'явились при наявності менструацій, в постменопаузальному віці мало місце значне підсилення проявів і поява вторинної симптоматики, обумовленої як аномальним положенням статевих структур, так і в більшій мірі настанням естрогенного дефіциту. Це запальні процеси (атрофічний кольпіт - 55,3%), виразки шийки матки та піхви (5,9%), нетримання сечі (9,1%), дизурічні явища (66,8%).

Переважаюча форма патології - опущення (випадіння) стінок піхви з опущенням чи без нього матки (45,5%), неповне випадіння матки (32,0%). Повне випадіння матки зареєстроване у 22,5% прооперованих. У всіх, де проводився Q-Tip тест, мала місце м'язова недостатність діафрагми тазу. Елонгація шийки матки встановлена в 18,6% від загальної кількості випадків, але, на наш погляд, реально цей відсоток має бути більшим. Наші власні матеріали дають цифру 35,0%. Елонгації шийки, як правило, частіше супроводжували неповне випадіння матки (72,3% випадків).

Зазначені особливості клінічної картини захворювання, загальний план його розвитку, можуть бути підставою для стверджень, що виникнення ОіВВСО в сучасних умовах пов'язано в першу чергу з недостатністю тазового дна (підтримуючого внутрішні статеві органи апарату) при відносно менше враженому і більше функціонально достатньому підвішуючому і фіксуючому апараті. Ці міркування в певній мірі визначили підходи при виборі об'єму втручань для усунення генітальних дистопій - вентрофіксації матки (протезування підвішуючого апарату) мали місце тільки в 6,3% випадків. Переважала передня кольпорафія з кольпоперинеорафією (40,3%), серединна кольпорафія з кольпоперинеорафією (25,7%). Вагінальна гістеректомія в сполученні з реконструкцією стінок вагіни і промежини - 24,9% спостережень (проте за останні 5 років є тенденція до радикалізації хірургічної допомоги - частота піхвової екстирпації матки зросла з 22,3% до 36,0%).

Вказані вище особливості патогінезу і клініки ОіВВСО в сучасних умовах нами теж враховувалися, коли ми звужували спектр хірургічних втручань при лікуванні жінок з ОіВВСО. Важливим було й те, що прояви евентуальних позитивних сторін лазерних технологій скоріше всього можна було чекати при вагінальних реконструктивно-пластичних операціях, окремі етапи яких ставлять високі вимоги до мінімальної травматичності, надійного гемостазу, і надійної анти- і асептичності.

Змодельований в точній відповідності з запланованими клінічними втручаннями експеримент на крільчихах, крім визначення режиму роботи лазерної апаратури (10-14 Вт на сепаровці, та 16-18 Вт при роз'єднанні тканин), виявив ряд позитивних особливостей в загоєнні «лазерних» ран піхви, що було відмі- чено як загальна закономірність у відношенні інших органів і тканин [Єлісеєнко В.І. та співавт., 1988; Серебряник М.М.., 1988; Ромаєв С.М., 1994]. Це помірність раньового набряку, незначна лейкоцитарна інфільтрація, натомість чітка макрофагальна реакція і в цілому більша схильність до продуктивної відповіді. Вогнища коагуляційного некрозу носили помірний характер, можливо у зв'язку з застосуванням гідропрепаровки, що переводило механізм сепаровки з «перепалювання» тканин в роз'єднування їх по принципу посилення кавітації.

Призначення в комплексі передопераційної підготовки препаратів з вмістом естріолу у хворих, де ОіВВСО супроводжувалось поширеними інволютивними змінами статевого тракту, дозволяло швидко ліквідувати в ньому трофічні і вторинні запальні зміни. Критеріями готовності пацієнток до втручання було досягнення відповідних позитивних клінічних зрушень (епітелізація виразок, покращення зовнішнього вигляду слизової оболонки піхви), і деяких параклінічних показників (зменшення рН вагінальних виділень до 4,3-4,5).

Реакція піхвового вмісту до забезпечення гормонального насичення була ближче до нейтральної ((7,2±0,7) од. рН), і в цьому відношенні наші матеріали співпадають з зазначеним у роботах В.І. Краснопольського (1997).

В ході естрогенізації і паралельного протизапального лікування нормалізація рН ((4,3 ± 0,4) од. рН) у 32 (91,4%) хворих була досягнута через 2 неділі. У трьох хворих для одержання відповідного результату знадобилась ще додаткова тижнева експозиція.

Нормалізація кольпоскопічної картини йшла дещо повільніше. Після двохтижневого курсу її дані могли трактуватися як варіант норми у 28 (80,0%) жінок. За вказаний відтинок часу у випадках з декубітальними змінами (7 спостережень) зникали ознаки запалення, набряку, відбувалося очищення від некрозів, по периферії рани розпочиналась активна епітелізація. В середньому ще через тиждень вона завершувалась, при розширеній кольпоскопії мало місце в пробі Шиллера рівномірне профарбовування зони бувшого дефекту, дещо рідше реакція на йод була не такою активною і рівномірною (2 випадки). При візуальному дослідженні вже через 10 днів від початку передопера-ційного лікування по нашій схемі слизова оболонка вагіни становилась більш яскравою, соковитою, з'являлась характерна для неї складчастість.

Зона термічного коагуляційного некрозу. Порушення мікроциркуляції: гіперемія, стази, периваскулярні крововиливи. Край операційного розрізу. Порушення мікроциркуляції: гіперемія, стази, значні крововиливи. Набряк тканин помірний Нейтрофільна інфільтрація. Коагуляційний струп. Незначна нейтрофільна інфільтрація. Поява окремих фібробластів, макрофагів. Фібринозні накладення. Порушення мікроциркуляції: гіперемія, стази, помірні періваскулярні крововиливи. Значний набряк та нейтрофільна інфільтрація тканин. Фрагменти коагульованих тканин, гігантоклітинні гранульоми. Грануляційна тканина з множинними проліферуючими клітинними елементами. Поява грануляційної тканини. Проліферація низька. Судини перпендикулярні до раньової поверхні. Нейтрофільна інфільтрація.

Грануляційна тканина з дуже високою синтетичною активністю («+» реакції Браше, ШІК). Паралельне орієнтування фібробластів. Грануляційна тканина з високою синтетичною активністю. Окремі фібробласти орієнтуються паралельно.

Епітелізація післяопераційної рани. Формування фіброзної тканини. Епітелізація післяопераційної рани. Слабка клітинна інфільтрація. Формування фіброзної тканини. Багатошаровий плоский епітелій. Зріла фіброзна тканина. Багатошаровий плоский епітелій. Зріла фіброзна тканина.

Чітку кореляцію зі змінами рН виявляв і мікробіологічний спектр вагінальних виділень. При рН 5,0 переважували палочковидні бактерії, зменшувалась кількість лейкоцитів або вони зовсім зникали. В окремих випадках (близько третини пацієнток) к цьому моменту відмічалась і секреція цервікального слизу - деяка подоба феномену «зіниці». На фоні насичення естрогенами ми у відповідного контингенту (35 жінок) відмічали і досить швидку регресію спочатку суб'єктивних, а потім і лабораторних ознак розладів зі сторони сечового міхура, які при лікуванні тільки уроантисептиками відмічаються значною впертістю [Переверзєв О.С., 2000].

Ще один аспект дії естрогенів при ОіВВСО зводився в зменшенні, при досягненні певного рівня естрогенізації, провисання стінок вагіни, кращої «фіксованості» матки в порожнині малого тазу. Через естрогенозалежні механізми наступало, мабуть, деяке покращення функції м'язових складових в підтримуючих, фіксуючих і підвішуючих внутрішні статеві органи структурах.

Застосування запропонованої нами схеми лікування дозволило довести термін тривалості епітелізації трофічних виразок шийки матки ти стінок піхви до (21±2,1) доби.

За умов зазначених курсових доз естріолу і режиму його введення ми не зареєстрували яких-небудь суттєвих побічних ефектів. Вивчення в динаміці рівня глюкози і холестерину крові показує повну безпечність такої терапії у відношенні можливих порушень вуглеводного обміну і деяких інших відхилень, де патогенетична роль належить гіперхолестеринемії.

Найбільш характерною гістологічною знахідкою при вивчені видалених фрагментів стінки піхви були явища рубцювання і склерозу, порушення мікроциркуляції. Не виявлялося значної вікової відмінності в функціональній активності епітелію (завдячуючи нівелюючій дії естріолу, що призначався постменопаузальному контингенту). В жодному препараті жінок з основної групи не виявлено перепалювання тканин. Місцями виявлялись ознаки коагуляційного некрозу. Прояви функціональних порушень кровообігу у вигляді стазів, дрібних крововиливів були виражені помірно, як і кількість м'язових клітин по операційному краю препарату. В протилежність цьому, в препаратах жінок із контрольної групи означені особливості носили більш масштабний характер.

Бактеріологічні дослідження показали у жінок основної групи повну стерильність раньової поверхні після видалення надлишку слизової оболонки, що є наслідком безконтактної сепаровки, а також термічної стерилізації зони втручання. В протилежність цьому у більшості хворих контрольного контингенту виявлена раньова мікробна контамінація.

Незважаючи на те, що швидкість лазерної сепаровки вища гострого роз'єднання тканин, статистично вірогідного зменшення тривалості передньої кольпорафії, кольпоперинеорафії з леваторафією і серединної кольпорафії з кольпоперинеорафією у хворих основної клінічної групи не виявлено. Час марнувався на підготовчих етапах (гідропрепаровці і деяких інших). Натомість при використанні лазерних технологій при вагінальній екстирпації матки тривалість втручання суттєво скорочується (в основній групі витрачено (78±7) хв., в контрольній - (101±6) хв.; при p<0,05). Економія часу завдячувала, лазерномеханічним швам, які дають можливість прошивання і пересікання в одному блоці кі-лькох анатомічних структур. Оскільки «лазерно-механічні» культі не потребують перитонізації, остання спрощується і прискорюється, перетворюючись в просте зближення pl. vesicouterina і очеревини Дугласового заглиблення.

Зменшене травматизування тканин при застосуванні СО2-лазера, надійність за цих умов капілярного гемостазу і повна асептичність зони втручання сприяли оптимізації клінічного перебігу раньового процесу у жінок основної групи. Майже повністю відсутній набряк (це співпадає з даними експерименту). Характерну позитивну динаміку виявляла локальна температура (мал.). У жінок основної групи мало місце помірне підвищення температури в зоні операції і прискорена її нормалізація (звичайно на 5-6 добі післяопераційного періоду). Це стосується і температурних максимумів ((38,0±0,1) в основній і (38,5±0,1) в контрольній групі). Відмінності температурних значень вірогідні на другі і далі з четвертої доби після втручання.

Мал. 1. Динаміка локальної температури в післяопераційному періоді у жінок прооперованих в зв'язку з ОіВВСО

Позитивні особливості раньового процесу (і, можливо, ефект часткової лазерної аналгезії) дозволили у жінок, прооперованих з залученням лазерної технології, зменшити більш ніж в 1,5 рази кількість наркотичних засобів (відмінність суттєва, при p<0,05).

Однією з клінічних особливостей післяопераційного періоду у жінок основної групи було більш раннє відновлення спонтанної функції сечового міхура його місткості.

Рівним чином і дані ректоскопії характеризують лазерно-гідравлічний спосіб роз'єднання тканин (фотогідропрепаровку) як менш агресивний в порівнянні з традиційним механічним методом по ознакам помірності набряку слизової оболонки, незначній кількості і розмірів вогнищ кров'яної імбібіції. Післяопераційні рани у хворих основної групи в 100% випадків загоювалися первинним натягом. При оперуванні традиційними способами в 3 (8,5%) спостереженнях мало місце розходження країв рани в районі задньої спайки з наступним заживленням через вторинний натяг. Ще у трьох жінок з цього ж контингенту через 6-8 діб з моменту втручання відмічались кров'янисті виділення із статевих шляхів, що співпали з початком регулярного функціонування кишечника. Ми розцінили їх як ознаку часткового незрощення тканин на певній ділянці вагінального відрізку рани. Таким чином, можна говорити про 6 (17,1%) спостережень обтяженого протікання раньового процесу і всі вони відносяться до пацієнток, де лазерна технологія не використовувалась.

Для більш об'єктивного обліку катамнестичних даних і кращої порівнюванності результатів проведених втручань нами був розроблений так званий «індекс ефективності» - бальної оцінки основних ознак, характеризуючих успішність втручання - відсутність рецидивних дислокацій стінок піхви (цисто, ректоцелє - по одному балу), нормальне положення матки (куполу піхви), задовільна функція сечового міхура (утримання сечі), достатність тазового дна по Q-Tip тесту. Максимальна цифра (5 балів) досягалась при «позитивності « всіх ознак. Виключенням була операція серединної кольпорафії, де оцінювався один анатомічний показник - стан післяопераційної вагінальної перегородки і один функціональний - утримання сечі (максимум 2 бали).

При вивчені катамнезу ні в основній групі, ні в контрольній не виявлено жодного випадку рецидивів генітального пролапсу в повному розумінні цього слова. Мали місце поодинокі приклади неповної результативності, з частковим відновленням через певні строки анатомічного чи функціонального дефекту.

Як свідчать матеріали, в основній групі стабільно високі результати в анатомічному і функціональному відношенні на протязі всіх років післяопераційного контролю досягнуті після втручань в обсязі передньої кольпорафії, кольпоперинеорафії з леваторорафією (доповнені в ряді випадків лазерною ампутацією шийки матки). Натомість у пацієнток контрольного контингенту з аналогічним об'ємом операцій, в двох спостереженнях (через 1 и 2 роки після лікування) відмічені на фоні помірної недостатності тазової діафрагми початкові симптоми рецидивного опущення стінок вагіни (з низьким положенням шийки матки в одному із випадків). Це були пацієнтки, що мали обтяжене протікання раннього післяопераційного періоду.

Більш успішними були віддалені результати лікування в обсязі екстирпації матки через вагіну з залученням фотогідропрепаровки і лазерно-механічних швів. Серед прооперованих тільки у однієї пацієнтки через рік встановлено пролабування передньої стінки піхви при помірному зяянні статевої щілини. Ситуація була стаціонарною в наступні два роки і не викликала ніяких суб'єктивних проявів і функціональних порушень. В практично такій же кількості хворих з контрольної групи, що мали ідентичні по масштабу втручання, але виконані за традиційними способами, індекс ефективності через рік сягав тільки 4,4 балів. Зниження його мало місце за рахунок пацієнтки у якої з'явилося рецидивне стресове нетримання сечі з дислокацією стінок піхви і недостатньою функцією тазового дна. Ще один випадок прибавився через два роки (початкове опущення стінки вагіни, невизначений Q-Tip тест).

Серед жінок після пластики по Лефору-Нейгебауеру відмінностей між групами не виявлено. Зниження індексу ефективності на першому році в обох групах і на другому в контрольній мало місце за виявлення трьох випадків стресового нетримання сечі (одне з них - основна група - було рецидивним). Загалом частота рецидивів (а вірніше неповного ефекту) після хірургічного лікування ОіВВСО була в основній групі 2,9%, що суттєво нижче, чим в контрольному контингенті - 11,1%.

ВИСНОВКИ

1. В розвитку опущень і випадінь внутрішніх статевих органів (ОіВВСО) у жінок сучасної популяції головна роль належить пологовій травмі тазового дна (підтримуючих структур), від чого переважаючою формою захворювання є опущення (випадіння) стінок вагіни з опущенням матки чи без нього (45,5% від всього контингенту з ОіВВСО), неповне випадіння матки з ректо, цистоцелє (32,0%). Приблизно третя частина пацієнток мають элонгацію шийки матки.

2. Певне значення може мати спадкова обтяженість відносно названої патології. Жінки з ОіВВСО в 2,4 рази частіше дають відомості про таке ж захворювання у родичок по материнській лінії. В такій же мірі в їх особистому та сімейному анамнезі, об'єктивному статусі зустрічається більше вказівок і даних про грижі, сплянхноптози.

3. Оперативне лікування ОіВВСО проводиться звичайно при виникненні вторинної симптоматики. Найбільш тяжко піддаються традиційній консервативній терапії вторинні нашарування у постменопаузальних жінок з наявністю значного естрогенного дефіциту - трофічні зміни дислокованих сегментів гені-ального тракту (їх мають 55,3% хворих), декубітальні виразки (5,9%), ускладнення зі сторони нижнього сегменту сечовивідних шляхів (66,8%), що робить необхідним їх поперечне лікування з включення до схем терапії естрогенних гормонів. Препаратом вибору є естріол, що виявляє першочергову тропність до похідних урогенітального синусу.

4. Лазерна препаровка тканин піхви у порівняні з гострою супроводжується сприятливими змінами в протіканні репаративних процесів (експериментальний раньовий процес на крільчихах характеризується нетривалістю і стертістю ексудативної фази, незначністю нейтрофільної інфільтрації, раннім початком проліферативної фази).

5. При реконструктивно-пластичних операціях на вагіні і тазовому дні, що проводяться у зв'язку з ОіВВСО, відчутний позитивний ефект у відношенні самого втручання і протікання післяопераційного періоду, у порівнянні з традиційними методиками, дає використання лазерних технологій (СО2-лазерного скальпелю і лазерно-механічних швів). Оптимізація по вказаним позиціям забезпечується антисептичною дією лазерного променя (повна стерильність «лазерної» рани), його гемостатичністю (зменшенні субопераційної крововтрати в 3-4 рази).

6. Втручання по розробленій методиці мають меншу агресивність (в по-рівнянні з звичними оперативними прийомами) по відношенню до суміжних із статевими органів, в первую чергу до сечового міхура, що проявляється в помірній прояві іритативних явищ і більш швидкому відновленні його функції.

7. Впровадження в практику хірургічного лікування ОіВВСО адаптованих нами лазерних технологій дає чітке покращення віддалених морфологічних і функціональних результатів (2,9% рецидивних явищ проти 11,1% в контролі).

Практичні рекомендації:

1. Жінкам, що готуються до хірургічних піхвових втручань з приводу випадінь внутрішніх статевих органів і мають чіткі ознаки естрогенного дефіциту, рекомендується проведення замісної гормональної терапії (ЗГТ) з використанням препаратів естріолу під контролем відповідних клінічних та параклінічних тестів. Середня курсова доза медикаменту 80 мг (40 мг при використанні вагінальних форм), тривалість терапії - до трьох тижнів. Початкова щоденна доза препарату - 3-4 мг перорально, по мірі досягнення ефектів гормонального насичення вона зменшується до 1-1,5 мг. За таких умов не виникає змін в обміні вуглеводів і негативних відхилень рівня холестерину крові.

2. Естрогенотерапія може бути продовжена в режимі щоденного прийому 1 мг естріолу в післяопераційному періоді до виписки хворих із стаціонару. На майбутнє вони можуть розглядатися як потенційний контингент для ЗГТ статевими гормонами згідно до загально прийнятих правил.

3. При виконанні класичних по своєму плану піхвових втручань у жінок з ОіВВСО СО2-лазер доцільно використовувати на етапах видалення надлишку тканин при усуненні цисто і ректоцеле (сепаровка) і відокремленні матки від додатків і зв'язку під час її екстирпації (лазерно-механічні шви).

4. Оптимальний технологічний режим функціонування СО2-лазера досягається при потужності випромінювача 10-14 Вт на сепаровці і 16-18 Вт при накладуванні лазерно-механічних швів. При таких параметрах немає загрози обвуглювання тканин, зберігається достатній рівень безпеки.

5. При розщепленні ректо і везіковагінальної перегородок підслизовий шар вагіни доцільно інфільтрувати 0,9% розчином хлориду натрію з добавленням антибіотику широкого спектру дії та вазоконстріктору (5-10 мг мезатону на 200 мл розчину). Це забезпечує роз'єднання тканин в основному по механізму кавітації і зменшує явища термічної коагуляції.

6. Ефективність вагінально-промежинних пластичних операцій з причини ОіВВСО зручно проводити по розробленій нами 2-ох та 5-ти бальній шкалі.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дудко В.Л., Грищенко О.В. Особливості передопераційної підготовки та хірургічної техніки при оперативному лікуванні аномалій положення статевих органів у жінок постменопаузального вiку // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1998. - №1 (365) додаток. - С. 88-89. Участь дисертанта: проведення клінічних спостережень, параклінічних та лабораторних тестів, часткове узагальнення матеріалу.

2. Дудко В.Л. Методика хирургической коррекции опущений и выпадений внутренних женских половых органов с применением лазерной установки «Скальпель-1» // Вісник проблем біології i медицини. - 1999. - №7. - С. 84-87.

3. Дудко В.Л. Преимущества использования лазерной техники при вла-галищных пластических операциях // Вісник проблем бiологiї i медицини. - 1999. - №11. - С. 17-21.

4. Грищенко О.В., Дудко В.Л., Дудко Л.В., Береснєва О.А., Береснєв А.С. Использование вагинального крема «БАТРАФЕН» в предоперационной подготовке при влагалищных пластических операциях // Вісник проблем біології i медицини. - 1999. - №10. - С. 14-18. Участь дисертанта: забезпечення клінічної частини роботи, аналіз отриманих результатів.

5. Ромаєв С.Н., Дудко Л.В., Дудко В.Л. Альтернативная методика хирургического лечения аномалий положения внутренних половых органов // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: ТМК, 1999. - С. 399-400. Участь дисертанта: самостійно опрацьовані наслідки власноручно проведених втручань, часткове їх узагальнення.

Размещено на Allbest.ru