Экспертиза временной нетрудоспособности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Экспертиза временной нетрудоспособности

1. Обязательное социальное страхование, страховой случай, страховой риск и обязательное страховое обеспечение

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Страховой случай - (англ. insured loss) событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Страховой риск - это событие, наступление которого не определено во времени и в пространстве, независимое от волеизъявления человека, опасное и создающее вследствие этого стимул для страхования, это тот риск, который может быть оценен с точки зрения вероятности наступления страхового случая и размеров возможного ущерба.

Обязательное страховое обеспечение - исполнение страховщиком своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством выплаты трудовой пенсии, социального пособия на погребение умерших пенсионеров, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

2. Граждане подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства:

1) лица, работающие по трудовым договорам, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества;

2) государственные гражданские служащие, муниципальные служащие;

3) лица, замещающие государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъекта Российской Федерации, а также муниципальные должности, замещаемые на постоянной основе;

4) члены производственного кооператива, принимающие личное трудовое участие в его деятельности;

5) священнослужители;

6) лица, осужденные к лишению свободы и привлеченные к оплачиваемому труду.

3. Врачебная комиссия

Врачебная комиссия медицинской организации создается в медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности с целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств.

В зависимости от поставленных задач, мощности и специфики деятельности медицинской организации, особенностей состава обслуживаемого контингента населения врачебная комиссия (подкомиссия) осуществляет следующие функции:

1) продление листков нетрудоспособности сроком более 30 дней;

2) принятие решения о назначении лекарственных средств, входящих в раздел "XXX. Лекарственные средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения". Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 сентября 2006 г., №665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 сентября 2006 г., регистрационный №8322), с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 октября 2007 г., №651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2007 г., регистрационный №10367);

3) принятие решения о назначении психотропных веществ списков II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г., №681 (далее - Перечень), иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических стероидов;

4) принятие решения о назначении наркотических средств Списка II Перечня больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г., №110 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 апреля 2007 г., регистрационный №9364), с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 августа 2007 г., №560 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2007 г., регистрационный №10133);

5) принятие решения о назначении одному больному пяти и более наименований лекарственных средств одномоментно (в течение одних суток) или свыше десяти наименований в течение одного месяца в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г., №110;

6) принятие решения о назначении лекарственных средств в случаях нетипичного течения болезни, при наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г., №110;

7) решение наиболее сложных и конфликтных вопросов, относящихся к компетенции подкомиссий врачебной комиссии медицинской организации;

8) оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;

9) осуществление медицинского отбора больных, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения, в том числе в специализированные санатории (отделения);

10) взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с бюро медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения;

11) участие в рассмотрении обращений граждан по вопросам медико-социальной помощи, организации и качества лечебно-диагностических (профилактических, реабилитационных) мероприятий, лекарственного обеспечения;

12) анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

13) участие в проведении анализа причин заболеваемости матерей и новорожденных внутрибольничными инфекциями, разработке и реализации мероприятий по ее профилактике;

14) выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г., №240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, №15, ст. 1550);

15) выдачу направлений на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (или исключения из него), обеспечение назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными средствами;

16) иные функции, предусмотренные федеральными конституционными законами, федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти.

4. Выдача листка нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности могут выдавать только учреждения здравоохранения государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и частные врачи, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности с правом проведения экспертизы временной нетрудоспособности. В соответствии с Порядком выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности (утв. Приказом Мин. здрав. соц. развития России от 29.06.2011 №624н).

Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники указанных лиц, в том числе:

- лечащие врачи медицинских организаций;

- фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций (далее - фельдшеры и зубные врачи), иные работники со средним медицинским образованием в отдельных случаях - по решению органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения;

- лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения - по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Кто не имеет право выдавать листок нетрудоспособности.

Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники:

- станций (отделений) скорой медицинской помощи;

- станций переливания крови;

- учреждений судебно-медицинской экспертизы;

- грязелечебниц и городских курортных грязелечебниц;

- туристических баз;

- учреждений сан. эпид. надзора;

- врачи приемных отделений больниц;

- врачи врачебно-физкультурных диспансеров, не имеющих стационаров.

5. Порядок продления листов нетрудоспособности

При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, имеют право выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней.

В особых условиях (в отдельных районах сельской местности, Крайнего Севера и т. д.) по решению местных органов управления здравоохранением выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу до полного восстановления трудоспособности или направления на медико-социальную экспертизу.

Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листки нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего лечебно-профилактического учреждения, - сроком до 30 дней.

При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией, назначенной руководителем медицинского учреждения. В каких случаях при обращении в ЛПУ листок нетрудоспособности не выдается?

Листок нетрудоспособности не выдается гражданам:

- обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

- проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;

- находящимся под стражей или административным арестом;

- проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах проф. патологии;

- с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;

- учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования.

В указанных случаях по просьбе гражданина выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

6. Оформление лист нетрудоспособности при направлении на МСЭ

Порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу (МСЭ). На медико-социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

- при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от срока временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев;

- при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности;

- в случае, когда временная нетрудоспособность работающего инвалида обусловлена прогрессированием основного заболевания, его осложнением или сопутствующим заболеванием с очевидным неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом, пациент должен быть направлен на медико-социальную экспертизу в максимально ранние сроки для изменения (отмены) трудовой рекомендации или повышения группы инвалидности.

Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм ответственности с утверждением направления на МСЭ клинико-экспертной комиссии учреждения.

Форма направления на МСЭ утверждается Минздравом России по согласованию с Минсоцзащиты России.

- в случае, когда гражданин решением органа Государственной службы медико-социальной экспертизы признан нетрудоспособным инвалидом (без трудовых рекомендаций), но продолжал трудовую деятельность, при заболеваниях, травмах и отравлениях листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях. При заполнении графы «приступить к работе» указывается: «нетрудоспособен», заключение МСЭ от «число».

При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой регистрации направления на МСЭ бюро медико-социальной экспертизы.

Лицам, не признанным инвалидами, листок нетрудоспособности продлевается лечебно-профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на МСЭ.

При отказе больного от направления на МСЭ или несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов бюро медико-социальной экспертизы. Отказ или неявка указывается в листке нетрудоспособности.

7. Выдача листа нетрудоспособности при уходе за больным членом семьи

По законодательству, если вы ухаживаете за больным, больничный лист по уходу будет выдан именно вам. При этом степень родства не ограничивается, а значит ухаживающий родственник может быть любым. Таким образом, не запрещено выдавать, к примеру, больничный лист бабушке. Под уходом за ребенком понимается уход при амбулаторном лечении или совместном пребывании с ребенком в стационаре. А под уходом за взрослым членом семьи - только совместное пребывание с ним в стационаре. В обоих рассматриваемых случаях больничный лист по уходу будет выдан на весь период заболевания. Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход. Согласно пунктам 5 и 6 статьи 6 Федерального закона от 29.12.2006 №255-ФЗ (далее - Закон №255-ФЗ) установлена следующая продолжительность выплаты пособий по временной нетрудоспособности при осуществлении ухода за больными членами семьи. Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи:

- ребенком в возрасте до 7 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

- ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока;

- ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

- детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, - на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

- детьми в возрасте до 15 лет: при их болезни, связанной с пост вакцинальным осложнением, злокачественными новообразованиями, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей - на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

- детьми в возрасте до 15 лет, проживающими в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей - на все время болезни;

- детьми в возрасте до 15 лет, страдающими заболеваниями вследствие радиационного воздействия на родителей - на все время болезни;

- старше 15 лет: при амбулаторном лечении - на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.

8. Выдача листа нетрудоспособности при заболевании двух детей одновременно и при заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого

социальный нетрудоспособность врачебный

При заболевании двух и более детей одновременно выдается один больничный лист по уходу за ними. При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка больничный лист, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.

При заболевании ребенка в период, когда мать (или иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) не нуждается в освобождении от работы (ежегодные оплачиваемые отпуска, отпуск по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет, отпуск без сохранения заработной платы, выходные или нерабочие праздничные дни и другое), больничный лист по уходу за ребенком (в случае, когда он продолжает нуждаться в уходе) выдается со дня, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) должна приступить к работе.

Обратите внимание, что при заболевании ребенка во время ежегодного отпуска родителя пособие по временной нетрудоспособности ему не выплачивается, а отпуск не продлевается и не переносится.

Размещено на Allbest.ru