Ювенильные маточные кровотечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Ювенильные маточные кровотечения (ЮК) - дисфункциональные маточные кровотечения, связанные с нарушением гормонального гомеостаза в период становления менструальной функции.

В структуре гинекологической заболеваемости девочек ювенильные кровотечения составляют от 2,5 до 38,2%.

Высокая частота дисфункциональных маточных кровотечений в период полового созревания связана с особой чувствительностью всех звеньев регуляции функции репродуктивной системы (экстрагипоталамические церебральные структуры, гипоталамус, гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, яичники) к различным неблагоприятным воздействиям вследствие ее незрелости.

1. Этиология и патогенез

гормональный ювенильный маточный кровотечение

К развитию патологии приводят следующие факторы:

1. Неблагоприятное течение перинатального периода (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, угроза прерывания беременности эндокринного генеза, черепно-мозговая травма в родах и др.).

2. Наследственность со стороны матери (эндокринные, гинекологические и соматические заболевания).

3. Хронические и острые инфекционные заболевания в детстве (инфекционный паротит, вирусный гепатит, менингит, острая и хроническая тонзиллогенная инфекция, острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов и т.д.).

4. Хронические соматические заболевания (хронические заболевания печени, желудка и кишечника, почек, системы крови, заболевания сердечно-сосудистой системы, вторичные иммунодефицита).

5. Нарушения функции эндокринных желез (сахарный диабет, гипер- и гипофункция щитовидной железы, нарушение питания, гиперпаратиреоз, гиперфункция коры надпочечников и др.), вторичное нарушение синтеза тропных гормонов.

6. Детские и актуальные психогении (неблагоприятный психологический климат в школе, плохая оценка, конфликт с близкими людьми, смерть родственника, переезд, физические и психогенные переутомления).

7. Алиментарные факторы (гиповитаминозы и дефицит микроэлементов, нерациональное питание, глистные инвазии, дисбактериозы и др.).

8. Экологические факторы (техногенное воздействие, радиация).

9. Дисфункции иммунной системы, в том числе сопровождающиеся развитием аутоиммунных заболеваний (поливалентная аллергия, бронхиальная астма, псориаз и др.).

10. Врожденные соединительнотканные дисплазии (нефроптоз, пролапс митрального клапана, нарушение зрения, дискинезии желчевыводящих путей, ювенильный остеохондроз, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, варикозное расширение вен, дополнительная хорда левого желудочка и др.).

В основе патогенеза ювенильных кровотечений, как указывают Ю.А. Гуркин и И.Н. Гоготадзе (2003), лежат нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов на фоне несостоятельности нервно-рецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости.

Патогенетически дисфункциональные маточные кровотечения, согласно классификации К.Н. Жмакина (1976), подразделяются следующим образом:

> Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные: 1) кратковременной персистенцией фолликула; 2) длительной персистенцией зрелого фолликула; 3) атрезией или персистенцией незрелого фолликула.

> Овуляторные маточные кровотечения: 1) двухфазный укороченный цикл, 2) гиполютеинизм, 3) гиперлютеинизм.

Ювенильные кровотечения в большинстве случаев являются следствием ановуляции и возникают чаще на фоне нарушения созревания и персистенции или атрезии незрелых фолликулов и реже - на фоне персистенции зрелых фолликулов.

При персистенции или атрезии незрелых фолликулов возникает относительная длительная монотонная секреция эстрогенов, которая вызывает неравномерную гиперплазию эндометрия на фоне очаговой гипоплазии.

При персистенции зрелых фолликулов развивается состояние абсолютной гиперэстрогении, что способствует формированию выраженной гиперплазии эндометрия.

Кровотечение является следствием колебания уровня половых гормонов, приводящим к нарушению кровоснабжения слизистой матки, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза и в результате - отторжению эндометрия (неравномерному). Эти явления усугубляются неадекватной реакцией нервно-рецепторного аппарата матки в силу его незрелости, низкой контрактильной активностью миометрия.

2. Клиническая картина

Ювенильными следует считать дисфункциональные маточные кровотечения, которые возникают у девушек:

* не старше 18 лет;

* с гинекологическим возрастом не более 3 лет;

* не страдающих специфическими гинекологическими воспалительными заболеваниями (гонорея, туберкулез и др.);

* не имевших абортов или родов.

Истинные ЮК реже всего начинаются с первой менструации, чаще всего они проявляются через 6-18 месяцев после менархе.

Клиническая картина ЮК характеризуется длительными (более 7 дней), ациклическими (метроррагия) или циклическими (меноррагия) кровотечениями, которые могут быть обильными или скудными («кровомазание»), продолжительными кровотечениями с периодическими усилениями.

При циклических кровотечениях по типу меноррагии ювенильные кровотечения от нерегулярных менструаций отличаются хотя бы по одному из нижеперечисленных признаков:

* ЮК продолжаются более 7 дней;

* повторяются чаще, чем через 24 дня;

* сопровождаются кровопотерей, превышающей объем нормальной менструации (80-120 мл).

Ювенильные кровотечения, возникающие на фоне длительной персистенции или атрезии незрелых фолликулов, появляются в основном после длительной (от 1,5 до 6 месяцев) задержки менструаций, в виде умеренных (реже - обильных или скудных) кровянистых выделений из половых путей, которые периодически уменьшаются вплоть до кровомазания и вновь усиливаются.

Для кровотечения на фоне персистенции зрелого фолликула характерна незначительная (до 2-8 недель) задержка менструаций и обильное кровотечение, быстро приводящее к анемизации.

3. Классификация

Для клиницистов наиболее приемлема классификация ювенильных кровотечений, предложенная Ю.А. Гуркиным и И.Н. Гоготадзе (2000), которые выделяют следующие клинические формы ЮК.

> Неосложненная форма - кровотечение является основным клиническим симптомом (обычно продолжительность менее 10 дней).

> Осложненная форма (продолжительность более 10 дней) сопровождается:

* развитием постгеморрагической анемии, гипоксемии;

* развитием вторичного бактериального воспалительного процесса в матке;

* появлением вторичных нарушений в системе гемостаза:

* тромбоцитопения потребления;

* изменение гемокоагуляции, фибринолиза, нарушение внутриматочного гемостаза;

* латентные и затяжные формы ДВС-синдрома.

> Сочетанная форма -- дисфункциональные маточные кровотечения:

* при наличии исходных нарушений в системе гемостаза;

* при синдроме склерокистозных яичников;

* ятрогенный вариант ЮК как следствие неадекватной гормональной терапии.

При неосложненном течении кровотечения безболезненны, общее состояние удовлетворительное, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, цвет кожных покровов), а также общего, биохимических анализов крови и гемостазиограммы - в пределах нормы.

4. Диагностика

При осмотре необходимо обращать внимание на особенности морфотипа девочки, который у 83% больных отличается от нормативного стандарта (Ю.А. Гуркин, 2003; В.Ф. Коколина, 1997).

У девочек младшего возраста (1-я фаза пубертата), страдающих ЮК, чаще бывает гиперэстрогенный морфотип, у девушек старших возрастных групп - гипоэстрогенный морфотип. Оценка степени выраженности вторичных половых признаков и подсчет суммарного «балла полового развития» позволяет определить соответствие полового развития девушки возрастному периоду.

При гинекологическом осмотре обращают внимание на развитие наружных и внутренних половых органов, которое в большинстве случаев совпадает с морфотипом. Так, при гиперэстрогенном морфотипе наружные и внутренние половые органы развиты хорошо, а иногда даже опережают возрастную норму. При инфантилизме (гипоэстрогенный морфотип) отмечают наличие недоразвития больших и малых половых губ, гипоплазию матки. На фоне обильного или длительного рецидивирующего кровотечения, как правило, развиваются осложнения, наиболее частыми из которых являются эндомиометрит и постгеморрагическая анемия.

При кровотечении, продолжающемся более 10 дней, развивается вялотекущий эндомиометрит, клиническими признаками которого являются ноющие боли в низу живота, повышение температуры тела, дизурические явления; у выделений из половых путей может появиться неприятный, гнилостный запах. При гинекологическом осмотре обращают внимание на несколько увеличенную в размерах матку, болезненную при пальпации, тестовой консистенции. Иногда в процесс вовлекаются придатки матки и тазовая брюшина.

Анемия сопровождается ухудшением самочувствия девочки (головокружение, слабость, быстрая утомляемость) и показателей гемодинамики (бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение артериального давления, тахикардия). Общий анализ крови подтверждает наличие анемии и позволяет определить ее степень (гемоглобин - ниже 110 г/л, эритроциты - менее 3,0*1012/л, гематокрит - ниже 30%).

Исследование биохимических показателей крови и гемостазиограммы позволяет своевременно выявить вторичные нарушения в системе гемостаза, определить наиболее оптимальный метод остановки ювенильного кровотечения и профилактики ДВС-синдрома.

Изучение тестов функциональной диагностики (измерение базальной температуры, гормональная кольпоцитология) и определение уровней пептидных и стероидных гормонов в плазме периферической крови позволяют определить гормональный тип ЮК (гипоэстрогенный, нормоэстрогенный или гиперэстрогенный) и назначить наиболее адекватную гемостатическую терапию.

Диагностика ювенильных кровотечений основана на изучении жалоб, истории жизни и развития.

Общий осмотр обязательно включает определение состояние гемодинамики, оценку морфотипа и оценку степени полового и физического развития.

При гинекологическом осмотре определяют состояние и степень развития наружных и внутренних половых органов. Из вспомогательных инструментальных методов используют вагиноскопию и ультразвуковое исследование органов малого таза.

Обязательными лабораторными методами исследования являются клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма.

Дополнительные методы исследования:

1) определение в плазме крови (при возможности и по показаниям) уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, прогестерона, эстрадиола, кортизола, тестостерона, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), свободного Т4, тиреотропного гормона (ТТГ); антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), 17-оксипрогестерона (17-ОНП), дегидроэпиандростерон (ДЭА);

2) УЗИ печени, надпочечников, щитовидной железы;

3) рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

4) ЭЭГ и РЭГ с консультацией невропатолога (определение общей и очаговой неврологической симптоматики);

5) КТ гипоталамо-гипофизарной области;

6) консультация окулиста (глазное дно, цветные поля зрения);

7) консультация гематолога (развернутая гемостазиограмма);

8) консультация эндокринолога;

9) определение костного возраста (рентгенография кистей рук).

5. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЮК проводят с кровотечениями из матки и влагалища, обусловленными такими причинами, как:

1) первичные дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопения, тромбастения, апластическая анемия, гемофилия-С, болезнь Виллебранда, геморрагические васкулиты);

2) органическая патология половых органов (аномалии развития, генитальный инфантилизм, генитальный эндометриоз, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неоплазмы влагалища, шейки и тела матки);

3) специфические воспалительные заболевания гениталий (генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза);

4) травмы половой системы, в том числе при коитусе и мастурбации;

5) прервавшаяся беременность;

6) органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза или гипоталамуса);

7) патология сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфические воспалительные заболевания половой системы).

6. Лечение

Лечение ювенильных маточных кровотечений должно быть комплексным и состоять из двух основных этапов:

* остановки кровотечения;

* профилактики рецидивов кровотечения (нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы).

В таблице представлены основные принципы подбора терапии больным ювенильными кровотечениями и ее последовательность для каждой клинической формы (Ю.А. Гуркин, 2000).

Течение ЮК	Первый этап	Второй этап
Неосложненная форма	Негормональный гемостаз Профилактика постгеморрагических коагулопатий При отсутствии эффекта Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз	Негормональная корригирующая терапия Гормональная корригирующая терапия
Осложненная форма: постгеморрагическая анемия	Гормональный гемостаз Антианемическая терапия Профилактика постгеморрагических коагулопатий При отсутствии эффекта Хирургический гемостаз	Гормональная корригирующая терапия Антианемическая терапия
Эндометрит	Негормональный гемостаз Антибактериальная терапия, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия Профилактика вторичных приобретенных коагулопатий Иммунокорригирующая терапия При отсутствии эффекта Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз (осторожно - под прикрытием антибактериальной терапии)	Негормональная корригирующая терапия Противовоспалительная терапия Иммуномодулирующая терапия Гормональная корригирующая терапия
ДВС-синдром	Негормональный гемостаз Лечение ДВС-синдрома При отсутствии эффекта Гормональный гемостаз Хирургический гемостаз	Негормональная корригирующая терапия Антианемическая терапия Гормональная корригирующая терапия
Сочетанные формы	Гормональный гемостаз, лечение первичных нарушений в системе гемостаза Антианемическая терапия При отсутствии эффекта. Хирургический гемостаз	Гормональная корригирующая терапия Лечение первичных заболеваний крови Антианемическая терапия

Для повышения эффективности лечения кровотечений и профилактики их рецидивов необходимо учитывать следующие факторы:

* возраст менархе;

* возраст больной на момент кровотечения;

* данное кровотечение (менструация) первое или повторное (какое по счету от менархе);

* характер нарушения менструальной функции (мено- или метроррагия);

* предполагаемая (или явная) причина расстройства;

* предполагаемый (или явный) патогенез кровотечения;

* при назначении терапии (особенно гормональной) обязательно рассчитать предполагаемый день менструального цикла. Расчет предполагаемого дня менструального цикла проводится по формуле О.В. Осадчей и О.В. Лысенко (2003): 365 * n+П1+П2, где 365 - число дней в году; п - возраст больной (в годах); П1 -дополнительные дни, прожитые в високосные годы; П2 - количество дней, прожитых после последнего дня рождения; С -продолжительность менструального цикла.

> Iэтап - стационарное лечение.

Лечение необходимо всегда начинать с создания лечебно-охранительного режима - устранение физических и психических нагрузок, полноценное, сбалансированное питание, 8--10-часовой сон. Психотерапия, назначение седативных препаратов (настойка или настой корня валерианы, пустырника, пиона, препараты брома), при выраженных психоэмоциональных нарушениях назначают небольшие дозы транквилизаторов (реланиум, тазепами другие препараты по 1 таблетке 1--2 раза в день).

Негормональная гемостатическая терапия. Негормональный гемостаз как самостоятельная терапия показан больным с ЮК при длительности кровотечения не более 10 дней, отсутствии анемии, эхографической толщине эндометрия не более 8-10 мм, величине индекса ЛГ/ФСГ 0,6-1, концентрации пролактина не более 400 ммЕ/л.

При положительном эффекте проводится в течение 3--7 дней и включает:

* утеротонические препараты (эрготал, эрготамин, эрго-метринамалеат, котарнина хлорид по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь или окситоцин, гифотоцин, питуитрин по 0,5-1 мл 4 раза в сутки внутримышечно);

* препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно медленно или по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; 1% раствор АТФ по 1 мл 1 раз в день внутримышечно; кокарбоксилазу по 50-100 мг 1 раз в день внутримышечно; мексамин- по 50 мг 3 раза в день внутрь);

* физиотерапевтическое лечение (электрофорез кальция эндоназальный или на воротниковую зону, электростимуляция шейки матки, электро-, вибромассаж сосков, диатермия солнечного сплетения);

* рефлексотерапия (электро-, лазеро-, магнитопунктура, иглотерапия);

* препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови (дицинонили натрия этамзилат по 2,0 мл внутримышечно 1-2 раза в день или по 1-2 таблетке 2-3 раза в день внутрь; 0,025% раствор андроксона по 1 мл внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки; 5% раствор аминокапроновой кислоты по 20 мл внутрь 3-5-раз в сутки, ПАМБА по 1 таблетке 3 раза в сутки, диклофенак по 1 свече ректально 1-2 раза в сутки или по 50 мг 2-3 раза в сутки внутрь);

* витаминотерапия (аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в сутки внутрь или 5% раствор по 3-5 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки; рутин либо аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки, витамин Епо 100-200 мг/сут; витамин В1по 2--5 мг/сут, витамин В6по 2 мг/сут, витамин Вппо 100 мкг внутримышечно в сутки не более 5--7 дней, витамин К -- викасол по 1,0 внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки не более 3 дней);

* фитотерапия (лагохилус, крапива, арника горная, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлебка, полевой хвощ, змеиный горец, земляника лесная, лапчатка прямостоячая, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки, кукурузные рыльца и др.). Существуют готовые кровоостанавливающие сборы.

Негормональная гемостатическая терапия проводится в течение 3-5 дней при наличии эффекта (уменьшение кровотечения) и продолжается до 7 дней при хорошем гемостатическом эффекте (остановка кровотечения). При отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней или продолжающихся даже в виде кровомазания кровянистых выделениях в течение 7 дней показаны другие виды гемостаза.

Гормональная гемостатическая терапия. Показания для гормонального гемостаза:

* профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки;

* отсутствие клинического эффекта от симптоматической терапии: в течение 12ч при обильном кровотечении и наличии анемии (снижение гемоглобина до 100-90 г/л, гематокрита до 30-25%);

* в течение 2--3 дней умеренные и длительные кровотечения и наличие анемии (снижение гемоглобина до 100-90 г/л, гематокрита -- до 30--25%);

* в течение 6-7 дней скудное кровотечение и наличие легкой анемии или даже ее отсутствие;

* наличие бактериального эндометрита;

* сочетанные формы ЮК (при заболеваниях системы гемостаза);

* подозрение на достаточно выраженную гиперплазию эндометрия (по данным УЗИ более 10 мм);

* наличие в яичниках жидкостных включений диаметром больше 15 мм (по данным УЗИ);

* наличие выраженных поликистозных изменений яичников;

* УЗИ (размеры яичников больше 35*20 мм с множеством фолликулов диаметром 7-8 мм и больше);

* неблагоприятный прогностический индекс ЛГ/ФСГ (менее 0,5 и более 1).

Препаратами выбора гормональной гемостатической терапии являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкодозированные контрацептивы.

> Гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами:

* ригевидон, регулон, марвелон, минизистон, микрогинон, нордеттепо 1 таблетке через 1-1,5-2-3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 6 таблеток назначаются девушкам всех фенотипов;

* при обильном кровотечении и нарастающей анемизации, особенно у девушек гипоэстрогенного фенотипа, могут быть использованы высокодозированные препараты - овидон, овулен, линдинолили нон-овлонпо 1 таблетке через 1-1,5-2-3 ч под язык до остановки кровотечения, но не более 4 таблеток.

После достижения гемостаза доза всех гормональных препаратов снижается не более чем на 1/3 в сутки, т.е. в последующие дни дозу снижают на 1 таблетку ежедневно, доведя до 1 таблетки, сохраняя ее до окончания курса лечения. Общая продолжительность терапии - 21 день (считать с 1-го дня гемостаза).

>Эстрогеный гемостаз может быть рекомендован только при выраженной гипоэстрогении и отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий - не более 6 мм).

Наиболее распространенная схема эстрогенного гемостаза: микрофоллин форте по 1/2 таблетки (0,025 мг) через 1 ч до гемостаза, но не более 2 таблеток (суточная доза 0,1 мг), снижая дозу по 1/2 таблетки в день. Продолжительность приема микрофоллина по 1/2 таблетки (0,025 мг) в течение 10-15 дней, за 3 дня до отмены эстрогенов назначают дюфастон по 20 мг (2 таблетки) в сутки в течение 10 дней.

>Гестагенный гемостаз не рекомендуется для остановки ювенильных кровотечений. В редких случаях возможно его применение при выраженных гиперпластических процессах в эндометрии (по данным УЗИ эндометрий - более 10 мм) и скудных кровянистых выделениях. При обильных и даже умеренных кровотечениях гестагены противопоказаны. Назначают дюфастон по 10 мг/сут или норколут по 5--10 мг/сут. Продолжительность курса лечения - 6-10 дней. Курсовая доза - 50-100 мг.

Противопоказания для гормонального гемостаза:

* наличие гиперкоагуляции по данным коагулограммы;

* тяжелые заболевания печени - острый или хронический персистирующий гепатит или цирроз печени.

При болезни Жильбера, идиопатической гиперхолестеринемии, дискинезии желчевыводящих путей гормональный гемостаз назначается с осторожностью (следует еще раз проанализировать все показания и противопоказания для его назначения) в сочетании с гепатопротекторами (эссенциале, гепатил), желчегонными средствами и препаратами, снижающими уровень холестерина (липостабил, мевакор, лесколи др.).

Хирургический гемостаз. Иногда при ювенильных кровотечениях приходится прибегать к хирургическому гемостазу -выскабливанию эндометрия. Решение о необходимости данного метода лечения принимает консилиум врачей с письменного согласия близких родственников девочки.

Показания к раздельному лечебно-диагностическому выскабливанию слизистой матки и цервикального канала:

* профузные ювенильные кровотечения, угрожающие жизни и здоровью, с выраженной анемизацией (снижение гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 25% и ниже);

* рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии;

* подозрение на наличие органической патологии эндометрия или матки (эхографическая толщина эндометрия - более 16 мм, неоднородность структуры эндометрия - подозрение на полипы, аденоматоз эндометрия).

Лечебно-диагностическое выскабливание производят только в условиях стационара под внутривенным обезболиванием, в асептических условиях, маленькой кюреткой, под контролем (по возможности) гистероксопа. Во избежание дефлорации предварительно обкалывают девственную плеву лидазой и новокаином (64 ед. лидазы и 5 мл 0,25% раствора новокаина). Производится раздельное бережное выскабливание слизистой матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Вакуум-аспирацию не использовать!

Контрольное диагностическое выскабливание после корригирующей гормональной терапии в течение 3 курсов на 24-- 26-й день цикла производится только при наличии аденоматоза, аденоматозных полипов или атипической гиперплазии.

Лечение осложнений ювенильных кровотечении. Антианемическая терапия зависит от степени анемизации больных с ЮК.

При легкой анемии (гемоглобин не менее 100 г/л, количество эритроцитов - не менее 3 млн): тотема по 1 ампуле 1-4 раза в день, мальтофер по 1 таблетке 1 раз в день, сорбифер по 1 таблетке 1 раз в день, феррум-лек по 1 таблетке 2-3 раза в день и др.), витаминотерапия.

При анемии средней степени тяжести (кровопотеря до 15%, гемоглобин -- 90--70 г/л) гемотрансфузия не проводится, переливается криоплазма в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки, 5--20% растворы альбумина в дозе 100--400 мл/сутки, для полного восстановления ОЦК переливают коллоидные и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, реоглюсоль, ронферрин, желатиноль, полиоксидин, мафусол, раствор Рингера - Локка, лак-тосол, 5% раствор глюкозы).

При анемии тяжелой степени (кровопотеря 15% и более, гемоглобин ниже 70 г/л, гематокрит менее 38%) производится гемотрансфузия эритроцитарной массы, эритровзвесив сочетании с препаратами крови (криоплазма, альбумин, протеин).

Противовоспалительная терапия назначается при осложнении ювенильного кровотечения воспалительными изменениями в половой системе:

* антибактериальная (метронидазол по 0,25 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней или метрогил по 100 мл внутривенно 1-2 раза в сутки в течение 3-5 дней и доксщиклин по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 5--7 дней или макролиды внутримышечно или внутривенно в зависимости от состояния больной и степени распространенности воспалительного процесса);

* дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия (30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл 1 раз в сутки внутривенно, реополиглюкин-- по 200--400 мл внутривенно капельно, 5--10% раствора глюкозы по 200-400 мл внутривенно капельно с инсулином 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы, 5-20% растворы альбумина в дозе 100-400 мл/сут и др.).

Профилактика вторичных (постгеморрагических) коагулопатий: назначаются только при отсутствии кровотечения антиагреганты -- витамин Епо 100 мг/сут, ацетилсалициловая кислота по 0,2-0,35 г/сут, индометацин -- по 0,25 мг/сут и препараты, улучшающие микроциркуляцию, -- трентал по 100 мг 1-2 раза в сутки.

При ЮК в сочетании с болезнью Виллебранда назначают антигемофилъную плазму или криопреципитат в дозе 15 ЕД/ кг массы тела 1 раз в 1-2 дня, аминокапроновую кислоту в дозе 0,2 г/кг массы тела в сутки. Данные препараты не рекомендуется применять с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.

При ЮК в сочетании с тромбастенией назначают аминокапроновую кислоту по 0,2 г/кг массы тела в сутки -- до 6 приемов, витамины С,А,Р(противопоказан витамин Вб), фитотерапию, 1% раствор АТФ по 2,0 мл внутримышечно в сочетании с магния тиосульфатом по 0,5 г 3 раза в день, дицинон -- по 2,0 внутримышечно 1-2 раза в сутки или по 1-2 таблетке 2-3 раза в сутки. Гемотрансфузии и переливания плазмы неэффективны.

Факторы, обусловливающие развитие ДВС-синдрома у больных ЮК:

* обильное кровотечение и геморрагический шок;

* массивные гемотрансфузии;

* инфекционные воспалительные изменения в половых органах;

* иммунные нарушения;

* лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбинированном применении.

Крайне редко, когда все известные методы гемостаза оказываются безрезультатны, с целью сохранения жизни больной приходится прибегать к гистерэктомии. Абсолютные показания к этому методу хирургического лечения определяют только на консилиуме высококвалифицированных специалистов.

>IIэтап - амбулаторное лечение. Нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы проводят негормональными средствами:

* соблюдение режима труда и отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, сбалансированное питание, создание физического и психического покоя;

* седативная терапия (настой или настойка корня валерианы, пиона, препараты брома), курс лечения 1-1,5 месяца;

* витаминотерапия в циклическом режиме:

* с 5-го по 14-й день цикла: фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 5% раствор витамина В6 1,0 мг внутрь натощак 1 раз в день;

* с 16-го по 25-й день цикла: аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, витамин Епо 0,1 г 1 раз в день 5% раствор витамина В, 1,0 мг внутрь 1 раз в день;

* ноотропные препараты принимают в течение 1,5-2 месяцев (ноотропил по 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, пикамилон по 0,02-0,05 г 3 раза в сутки, пантогам по 0,25-0,5 г 3 раза в сутки, глицин по 1 таблетке 2-3 раза в сутки);

* препараты, улучшающие микроциркуляцию, принимают в течение 1-1,5 месяца (кавинтон по 5 мг 3 раза в сутки, стугерон по 25 мг 2 раза);

* физиотерапия (электрофорез на область шейных симпатических ганглиев с бромом и новокаином № 10 или электрофорез интраназально с кальцием или витамином В[ № 10);

* рефлексотерапия 2-3 курса по 10 сеансов (игло-, лазеро-, магнито-, электротерапия на точки акупунктуры);

* дегидратационная терапия;

* иммуномодулирующая терапия;

* антианемическая терапия.

Корригирующая гормональная терапия. Препараты выбора - комбинированные эстроген-гестагенныенизкодозированные монофазные или трехфазные оральные контрацептивы (ОК) или комбинированные эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ):

* низкодозированные монофазные ОК: ригевидон, регулонмикрогинон, марвелон, минизистон, минулет, нордетте, фемоден, жанин;

* трехфазные ОК: три-регол, триквилар, тризистон, три-мерси;

* комбинированные эстроген-гестагенные препараты: фемостон, климонорм.

Гормональные контрацептивы и препараты для ЗГТ назначаются на II этапе лечения ювенильных кровотечений по контрацептивной схеме. Проводится 2--4курса терапии. Только при аденоматозе, аденоматозных полипах назначаются 6 курсов корригирующей гормональной терапии.

Микродозированные монофазные ОК (новинет, линдинет 20, логести др.) назначают редко, только девушкам, живущим половой жизнью, «гиперэстрогенного» фенотипа, с избыточным питанием, «менструальный» возраст которых не менее 2 лет.

При абсолютной гиперэстрогении (эхографическая толщина эндометрия после псевдо менструации более 10 мм) назначают только чистые гестагены во 2-ю фазу менструального цикла. Используют норколут по 1-2 таблетке (5-10 мг) или дюфастон(10 мг) 1 раз в день с 16-го по 25-й день от начала менструально подобной реакции или утрожестан по 1 капсуле (100 мг) 2 раза в день. Проводится 2-3 курса терапии.

Больным с выраженной гипоэстрогенией, особенно при «менструальном» возрасте менее 2 лет, на фоне гипоэстрогенной атрезии на ранних стадиях созревания фолликулов назначают циклическую гормональную терапию, так как применение у них 2-4 курсов гормональной коррекции комбинированными эстроген-гестагенными препаратами может вызвать развитие синдрома гиперторможения.

Циклическая терапия начинается с чистых эстрогенов в 1-ю фазу создаваемого цикла. Назначают: микрофоллин форте по 1/2-1 таблетке (0,025-0,05 мг) в сутки внутрь или фолликулин по 5000-10 000 ЕД в сутки внутримышечно с 5 по 15-18-й день цикла.

Для создания 2-й фазы цикла назначают чистые гестагены: дюфастонпо 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки внутрь с 16-го по 25-й день цикла, норколут по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки внутрь с 16-го по 25-й день цикла, 1%раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно 1 раз в день с 18-го по 25-й день цикла.

По данным В.Ф. Коколиной (1997), ранняя и своевременная патогенетически обоснованная терапия ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков способствует сохранению репродуктивной функции в дальнейшем у 93% пациенток.

Список литературы

1. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. С-Пб.: 1998.

2. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. М.: 2001.

3. Коколина В.Ф. Гинекология детского возраста. М.: 2003.

4. Гинекология. Под ред. Занько С.Н. В.: 2008.

Размещено на Allbest.ru

...