Прогнозування виникнення, профілактика і лікування хронічних гепатитів у дітей

Морфологічна ідентифікація хронічного гепатиту В проведена у 12 дітей з помірною активністю процесу та у 10 дітей, у яких захворювання закінчилося летально. При морфологічному дослідженні біоптатів печінки виявлено поєднання дистрофічних процесів в печінкових клітинах з запальними та проліферативними процесами в сполучній тканині печінки. Дистрофічні зміни гепатоцитів були різними - від помірних до виражених. Поряд з цим констатувалася зерниста і вакуольна дистрофія, яка наростала в міру наближення до периферії дольки. Периферичні ділянки були оточені лімфоцитами і макрофагами. Визначення індексу гістологічної активності (ІГА) показало, що при хронічному гепатиті В помірної активності даний показник склав 9,5± 1,1 бали, а ступінь гістологічного індексу склерозу (ГІС) - 1,9±0,3 бали, тобто процес склерозування був оцінений як слабий. Такі маркерні ознаки ХГВ, як неспецифічні морфологічні зміни проявлялися гідропічною дистрофією гепатоцитів з вогнищами некрозу різної інтенсивності та відносно рідко (у 3 з 12 дітей) - матовоскловидних гепатоцитів. При помірній активності гепатиту В, яка корелювалася з ІГА та ГІС, були характерними і регенераторні процеси - наявні великі гепатоцити з великими ядрами, множинні двоядерні печінкові клітини, розміщені по всій паренхімі дифузно або групами. В печінці дітей, які померли внаслідок хронічного гепатиту В, відмічені високі показники ІГА -14,6±0,4 бали, очевидно, у зв'язку з поширеними некрозами, що відповідало високій активності процесу. Разом з цим, високим був і ГІС-3,27±0,15 балів, що свідчило про перехід гепатиту в цироз. Таким чином, морфологічне дослідження печінки при хронічному гепатиті є бажаним для морфологічної ідентифікації ступеня та стадії патологічного процесу.

Відомо, що ХГС характеризується двома фазами інфекційного процесу - фазою реактивації та латентною. Результати обстеження 11 дітей, хворих на гепатит С, показали, що у шести з них мала місце латентна, у п'яти - фаза реактивації. Вказівки на перенесений гострий гепатит С були лише у трьох дітей. Шість хворих з латентною фазою хронічного гепатиту С скарг не мали. Об'єктивними ознаками хвороби були лише нерізко виражена гепатомегалія, що й обгрунтувало доцільність обстеження хворих на наявність анти-HCVIgG. Фаза реактивації характеризувалась швидкою втомлюваністю, прогресуючим зниженням працездатності в школі та вдома, порушенням сну, розладами апетиту, відчуттям тяжкості в правому підребір'ї. Основним об'єктивним симптомом у фазі реактивації в 100% спостережень було збільшення і ущільнення печінки, у 4 хворих (80%) - в поєднанні із збільшенням селезінки. Позапечінкові прояви виявлялись у двох хворих у вигляді геморагічного васкуліту, у трьох -гломерулонефриту, у однієї дитини - поліартриту. У п'яти дітей, хворих на хронічний гепатит С, АлАТ була високою і становила 4,12± 1,8 ммоль/л.год. У інших шести хворих з цієї групи активність АлАТ виявилася невисокою та повторяла такі ж цифри при помірній активності хронічного гепатиту В. Очевидно, рівні АлАТ при гепатиті С можуть коливатися і тому необхідний моніторинг активності цього ензиму протягом тривалого часу.

Таким чином, клінічна картина хронічного гепатиту С істотно відрізнялася від такої ж при хронічному гепатиті В.

Лікування 218 дітей, хворих на хронічний гепатит в стаціонарі проводилося згідно сучасних міжнародних рекомендацій в залежності від фази інфекційного процесу. У фазі реплікації хворі поряд з дієтою (лікувальний стіл № 5) отримували противірусну терапію -лаферон по 9 млн МО на тиждень, вітамінотерапію. У фазі інтеграції препарати інтерферонів не застосовувалися. Вивчення ефективності лікування проводилося в двох групах дітей. Основну групу (98 дітей) склали хворі, які, крім традиційної терапії, отримували препарат вобензим. Дітям групи порівняння (120 хворих) призначалось лише традиційне лікування без вживання цього поліензимного препарату.

Критеріями ефективності терапії в обох групах хворих на хронічний вірусний гепатит В були: динаміка основних клінічних синдромів захворювання, показників функціонального стану печінки, імунограми, ліпідного та білкового обміну, вмісту інтерферону, зміни функціонального стану геному та показників адаптаційно-компенсаторного процесу.

Аналіз результатів показав, що у дітей, які отримували вобензим, швидше зменшувались явища інтоксикації, зокрема астено-невротичний синдром. Середня тривалість цього синдрому, а також диспептичного та больового, становила близько 10 днів, а при традиційному лікуванні - до двох тижнів. Позитивна динаміка розмірів печінки була констатована у 79% дітей основної групи.

Вивчення ефективності терапії, використовуючи математичний метод бальної оцінки клінічних проявів хвороби з вирахуванням інтегрального показника патології та коефіцієнта ефективності вдосконаленої терапії, показало, що терапевтичний комплекс з включенням вобензиму є в 1,9 разів ефективнішим в порівнянні із звичайною терапією.

Під впливом лікування відмічене поліпшення функціонального стану печінки, що свідчило про регресію патологічного стану. Включення вобензиму в комплекс лікувальних заходів позитивно впливало на активність амінотрансфераз; активність АлАТ знизилась при мінімальній активності до норми, при помірній -з 2,21±0,28 до 0,71±0,12 ммоль/л.год (р<0,01), при високій - з 3,98±1,06 до 1,27±0,07 ммоль/л.год (р<0,01). Аналогічну динаміку мала активність АсАТ. У хворих групи порівняння одержані результати були менш істотними. У 11 дітей, хворих на хронічний гепатит С, повного відновлення нормальних величин АлАТ і АсАТ в обох групах не відбулося (р в обох випадках >0,05).

При високій активності гепатиту В відмічене зниження рівня білірубіну в основній групі в 1,7 рази (р<0,05), в той час як в групі порівняння - в 1,4 рази (р<0,05).

При хронічному гепатиті В позитивні зміни під впливом лікування з вобензимом стосувалися й інших показників, зокрема ферментів ГГТ, ЛДГ, ЛФ. При мінімальній та помірній активності хронічного гепатиту В активність ГГТ у дітей основної групи знижувалась відповідно на 24,3 і 20,1% (р<0,05), в контрольній групі хворих - на 18,6 і 6,9% (р<0,05); при високій активності ХГ ферментемія не була значною та корекції її при обох методах лікування не виявлено (р>0,05). Такий стан можна пояснити надто глибокими морфологічними порушеннями тканини печінки. Отримані дані дозволяють вважати, що ГГТ-тест, як і рівень АлАТ, може бути використаний в практиці як чутливий показник ефективності лікування.

Вивчення активності ЛДГ та ЛФ у хворих на ХГВ вказувало на однакову направленість зміни їх рівня. Якщо при мінімальній активності хронічного гепатиту вміст даних ферментів не мав розбіжностей з показниками у здорових дітей, то при помірній та високій активності ХГВ відмічалося підвищення їх рівня з поступовим зниженням під впливом лікування лише v дітей, які отримували вобензим. Рівні ЛДГ і ЛФ у дітей основної групи знизились відповідно на 20% та 26,1% (р<0,05), в групі порівняння - на 12,9% та 7% (р<0,05). Отже, включення вобензиму в комплекс загального лікування мало суттєвий вплив на рівень ГГТ, ЛДГ, в меншій мірі - на активність лужної фосфатази.

Заслуговує на увагу встановлена нормалізація під впливом обох методів лікування при мінімальній та помірній активності вмісту загальних ліпідів, а при високій - зниження їх рівня у дітей основної групи з 7,08±0,5 до 6,89±0,15 г/ л (р>0,05), в групі порівняння - з 7,14±0,50 до 7,06±0,40 г/л (р>0,05). Аналогічну спрямованість мали показники загального холестерину та триацилгліцерину, протилежну - фосфоліпіди. Підвищення фосфоліпідів під впливом лікування з включенням вобензиму відбулося на 24,1% (р<0,05), без цього препарату - на 12,4% (р<0,05). Таким чином, корекція ліпідного обміну за даними досліджуваних показників наступала більш істотно при застосуванні препарату системної ензимотерапії. Відомі нині дані літератури відносно фармакодинаміки вобензиму не дають нам підстав стверджувати, що виявлені зміни є наслідком прямої дії препарату. Можливо, вобензим проявляє опосередковану дію на ліпідний обмін.

Під впливом проведеної терапії з включенням препарату вобензим встановлені позитивні зрушення білкового обміну. Достовірних і суттєвих змін зазнали показники загального білку, який знизився у дітей з ХГ основної групи на 10,1%(р<0,05),в цій же групі мало місце підвищення вмісту альбумінів при помірній активності на 18% (р<0,05) і в меншій мірі, але достовірно на 14% (р<0,05) - при високій активності. Гіпергамаглобулінемія при застосуванні в комплексі препарату вобензим зменшилась при помірній та високій активності хвороби відповідно на 16,5 і 34,2% (р<0,05). В групі порівняння зміни цих показників були недостовірними (р>0,05).

Порівняльний аналіз середніх значень імунологічних параметрів показав, що і базисне, і удосконалене лікування позитивно впливало на показники імунітету. Найбільш виражену дію на вміст лімфоцитів і, особливо Т-клітинний компонент, мала терапія з включенням препарату вобензим. Показники сили дії (л), вирахувані математично, були значними в цій групі для Е-РУК (%) -0,5783±0,0191, СДЗ+ (%) - 0,6962±0,1380 і СД4+ (%) - 0,55861 ±0,028. В групі порівняння сила дії була нижча: для Е-РУК - 0,3421 ±0,01, СДЗ+ - 0,6011 ±0,001, для СД4+ - 0,5023±0,01. Ефективність застосування вобензиму в комплексній терапії ХГВ проявлялася більш суттєвим позитивним впливом на показники вмісту імуноглобулінів A, G, М. Під впливом лікування з застосуванням вобензиму відбувалося зниження показників ЦІК при всіх ступенях активності хвороби: при мінімальній активності 16, і ±2, і од., при помірній-20,4± 1,38 од., при високій - 24,5±0,4 од. (р<0,05). В той же час в контролі вміст ЦІК в кінці лікування становив відповідно 20,4±2,7 од., 25,5±1,6 од. і 29,6±1,9 од.. Одночасно відбувалось зниження концентрації в2-мікроглобуліну, виражене більше в основній групі дітей: при помірній активності цей показник становив після лікування 2,42±0,06 мкг/мл проти 2,29±0,02 мкг/л у здорових.

Визначення ІФН-ос при хронічному вірусному гепатиті В у дітей на початку лікування показало його зниження (27,6±1,1 проти 45,5±1,9 пкг/мл), а після проведеного курсу лаферонотерапії відмічене зростання вмісту його до 147,5±4,9 пкг/мл, яке зберігалося протягом всього шпитального періоду. Одержані дані вказують на те, що застосування інтерферонів має підстави при хронічних вірусних гепатитах.

Під впливом лікування з вобензимом знижувався рівень молекул середньої маси (МСМ), однак навіть в основній групі дітей він не досягав рівня у здорових (р>0,05), особливо при помірній та високій активності гепатиту (відповідно 0,298±0,05 і 0,337±0,06 од.). Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), який до лікування у дітей з ХГ основної групи був підвищений в 2 рази, в динаміці терапії з застосуванням вобензиму знижувався на 45%, в контрольній групі - лише на 24%, однак, як і при визначенні МСМ, часто не досягав нормальних величин, що ще раз вказує на відсутність повної ліквідації ендотоксикозу, особливо при тяжких проявах хвороби. Отже, як традиційна, так і вдосконалена терапія не повністю ліквідує метаболічні зрушення, що характеризують ендотоксикоз, хоча клінічно симптомокомплекс інтоксикації значно послаблювався, особливо у дітей основної групи, що отримували вобензим.

Симпатикотонія, яка була виявлена у 73,8% хворих на ХГВ, не піддавалась повній корекції, комплексне лікування було менш результативним при обох методах терапії. Індекс напруги у дітей основної групи знизився з 121,5± 11,2 ум. од. до 112,1±112,1 ум. од., не досягаючи рівня здорових дітей. При парасимпатикотонії включення вобензиму приводило до покращення показників КІГ, однак повної нормалізації не досягнуто. Отже, метод КІГ можна застосовувати не лише для контролю за вегетативним статусом, але і в якості одного з тестів оцінки ефективності лікування.

Вивчення змін функціонального стану геному у хворих з ХГВ під впливом комплексної терапії з включенням вобензиму виявило його зростання відповідно із ступенем тяжкості гепатиту: при мінімальній активності -в 2,2, при помірній - в 2,4 та при високій - в 1,9 рази при співставленні з групою порівняння. Істотно підвищувались й інші показники каріограми, зокрема, відбулося зростання нуклеолярного індексу при мінімальній активності в 5,5, при помірній - в 1,4 та в 2 рази при високій в порівнянні з групою контролю. Зменшення статевого хроматину, відмічене в наших дослідженнях, доказує регуляцію диференціальної активності генів, специфічних для даної тканини.

Отже, отриманими результатами доведено, що удосконалений комплекс лікування ХГВ шляхом використання системної ензимотерапії на прикладі вобензиму позитивно впливає на ланки клітинного метаболізму у хворих на ХГВ шляхом активації функціонального стану геному (ФСГ), активує ядерний хроматин, репарацію ДНК та покращує регуляцію транскрипції, трансляції і метаболізму клітини в цілому.

Підсумовуючи результати використання удосконаленого комплексу патогенетичної терапії, відмічаємо, що він позитивно впливає на динаміку клінічної картини захворювання, зменшує прояви біохімічних синдромів цитолізу та холестазу, сприяє нормалізації ліпідного обміну, імунологічних реакцій. В меншій мірі даний метод лікування приводить до регресу проявів ендотоксикозу та дисбалансу вегетативного гомеостазу.

Важливим етапом реабілітації при хронічних гепатитах є санаторно-курортне лікування (В.Г. Міщук, 1997; Н.М. Середюк, 1997; В.А. Поберская, Л.И. Фисенко, 1999; М.В. Лобода, В.Ф. Москаленко, К.Д. Бабов 2000).

Санаторна реабілітація 250 хворих з ХГВ віком від 6 до 15 років проводилася на питтєвому курорті Моршин.

Мінеральна вода джерела № 6 курорту Моршин - складний, високомінералізованийсульфатно-хлоридно-натрієво-калієво-магнієвийрозсіл - ропа. Формула її за М.Курловим:

Вода цього джерела дозувалась в розведенні 3,5 г/л з розрахунку 3-5 мл/кг маси тіла на одне приймання 3 рази вдень протягом 22-24 днів. В комплексі етапної реабілітації в санаторних умовах застосовувався препарат вобензим в дозі 8-9 драже на добу.

Обстежені діти були розподілені на 3 групи. Перша група (45 хворих) -діти, які перенесли гострий вірусний гепатит В і протягом трьох місяців отримували вобензим - під час диспансерного нагляду в поліклініці, в стаціонарі та в санаторії разом з мінеральною водою. Друга група хворих (85 дітей) отримувала вобензим разом з традиційним лікуванням в стаціонарі, а в подальшому - на курорті Моршин разом з мінеральною водою. Третя група хворих (120 дітей) - не отримувала вобензиму, а приймала в санаторії моршинську мінеральну воду. У всіх дітей хворих на ХГВ, які лікувалися на курорті Моршин, була фаза інтеграції інфекційного процесу, стадія клінічної ремісії.

Аналіз отриманих результатів свідчить, що реабілітація дітей з ХГВ в санаторії курорту Моршин має позитивну динаміку клінічних і параклінічних показників. Внаслідок курсового лікування у 78,5% дітей трьох груп покращився загальний клінічний стан хворих, значно зменшилися диспептичні та дискомфортні прояви.

На основі бальної оцінки динаміки клінічних синдромів у дітей І групи протягом тижня було ліквідовано диспептичний та больовий синдроми, а синдром хронічної інтоксикації- в кінці другого тижня.

З допомогою вирахування ІПП та інтегрального показника порівняльної ефективності реабілітації було встановлено, що запропоноване використання вобензиму в І групі дітей підвищує ефективність терапії за впливом на клінічну картину захворювання на 57,5%. В комплексі з реабілітаційними заходами вобензим мав позитивний вплив на цитолітичний та холестатичний синдроми, була тенденція до зниження рівня гама-глютамілтрансферази

Спільне призначення мінеральної води та вобензиму в санаторних умовах у дітей II групи також позитивно впливало на клінічні прояви хронічного гепатиту, а інтегральний показник ефективності терапії становив 54,2%. Параклінічні показники при такій методиці покращувалися, однак не досягали рівня нормальних величин вміст гамаглобулінів та гама-глютамілтрансферази, хоча відмічена явна тенденція до їх зниження.

Більш повільна позитивна динаміка основних клінічних синдромів захворювання відмічена у дітей третьої групи, яким призначалась лише мінеральна вода. Інтегральний показник ефективності терапії становив 50,1%.

Слід особливо підкреслити, що як мінеральна вода джерела № 6 курорту Моршин, так і препарат вобензим, позитивно впливають на показники імунної системи, тому у всіх дітей цих груп на фоні позитивної клінічної динаміки наступала нормалізація в крові рівня імуноглобулінів класів A, G, М, зниження кількості В-лімфоцитів та підвищення Т-клітин, зменшувались прояви імунної агресії- зниження вмісту ЦІК. У дітей, що приймали в загальному комплексі лише мінеральну воду, ці показники мали лише тенденцію до нормалізації.

Отже, аналіз отриманих результатів показав, що застосування препарату вобензим разом з мінеральною водою джерела № 6 курорту Моршин у дітей, хворих на хронічний гепатит В, позитивно впливає на імунологічну реактивність. Вище викладене обґрунтовує доцільність застосування даного методу лікування не лише на поліклінічному та стаціонарному, але й санаторному етапах.

Результати проведених нами досліджень показали, що одним з основних принципів реабілітації дітей з хронічним гепатитом є безперервність лікувально-профілактичних заходів. На це вказує досягнення стійкої ремісії у 80% дітей з ХГВ протягом двох років спостереження, при цьому в групі дітей з ХГВ високої активності вона складала 35%. Про ефективність використання у дітей з ХГВ системної ензимотерапії на прикладі вобензиму в стаціонарних умовах свідчить нормалізація при мінімальній активності ХГ або тенденція до нормалізації при помірній і високій активності показників цитолітичного, мезенхімально-запального синдромів, імунологічного статусу, вегетативного стану, функціонального стану геному, а також симптомів ендотоксикозу. Ефективність реабілітаційних заходів при ХГВ істотно зростає при оздоровленні дітей в санаторних умовах при додержанні принципу пролонгованої терапії вобензимом.

Вказане обґрунтовує включення в комплекс патогенетичної терапії ХГВ препарату вобензим не лише на стаціонарному, але і на санаторно-курортному етапі реабілітації даного контингенту дітей.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється у визначенні факторів ризику хронізації патологічного процесу та розробці моделі прогнозування розвитку ХГ у дітей, створенні алгоритму тактики ведення хворих, науковому обґрунтуванні та впровадженні в практику системи організації тривалого спостереження та надання допомоги дітям з хронічними гепатитами на різних етапах лікування та реабілітації.

1. На основі ретроспективного клініко - Статистичного аналізу, лабораторно-інструментального обстеження хворих доведено, що гострий гепатит В в 89,2% випадків має типовий циклічний перебіг з характерною зміною дожовтяничного і жовтяничного періодів. Дожовтяничний період в 88,8% проявляється диспептичним синдромом, в 25,1% - вегето-невротичним, в 4,6% - псевдогрипозним, в 4% - артралгічним та в 8,1%-змішаним. У 53,2% дітей жовтяничний період перебігає в легкій, у 40,9% - в середньо-тяжкій, в 5,9% - в тяжкій формі. Тяжкість перебігу хвороби визначається переважно особливістю імунної відповіді організму, наявністю обтяжуючих факторів. Затяжна реконвалесценція з гіперферментемією більше двох місяців діагностована у 20,5% дітей з ГГВ.

2. Виділений ряд медико-біологічних і медико-організаційних факторів ризику трансформації гострого гепатиту в хронічний. До них відносяться: пізня верифікація діагнозу, неадекватне обстеження, несвоєчасно розпочате лікування, тривала персистенція віруса гепатиту В, мікст-інфекція. Концентрація HBsAg в сироватці крові не дозволила обгрунтувати залежність наслідку вірусного гепатиту В від рівня HBs-антигенемії.

Розроблений з допомогою математичного аналізу алгоритм можливої трансформації гострого вірусного гепатиту в хронічний дозволяє виділити групу ризику серед хворих на гострий гепатит з метою попередження хронізації патологічного процесу, визначення об'єму превентивного лікування-проведення противірусної терапії з включенням системної ензимотерапії при загрозі HBeAg - позитивного ХГВ або монотерапії препаратами системної ензимотерапії в інтегративній фазі хвороби.

3. Основну групу ризику по хронізації вірусного гепатиту В складають хворі з малосимптомними клінічними проявами, ослабленим імунним статусом, супутніми захворюваннями органів травлення (хронічний холецистохолангіт, хронічний панкреатит, дискінезія жовчевивідних шляхів), вогнищами хронічної інфекції (хронічний тонзиліт або аденотонзиліт, карієс), полівалентною алергією; процент хронізації склав 9%. Клінічними масками ХГВ (23% хворих) є холецистохолангіт, ревматизм, системний червоний вовчук, ревматоїдний артрит, захворювання системи крові.

4. Хронічний HBeAg-позитивний гепатит діагностований у 80,7% дітей, клінічне характеризується астено-невротичним (в 90,6% випадків), диспептичним (в 83,3% випадків) та больовим абдомінальним (в 75,9% випадків) синдромами.

У переважної більшості хворих (89,7%) ХГВ у фазі реплікації віруса перебігає без жовтяниці; характерна гепатомегалія у всіх хворих, гепатоспленомегалія (у 30.9% дітей), позапечінкові знаки - папьмяпня епитема телеангіектачії fv 12.6% випадків). Позапечінкові системні прояви не були зареєстровані ні в одному випадку. Геморагічний синдром діагностований у 7,4% дітей.

Гепатит мінімальної активності діагностований у 42%, помірної - у 54,3% та високої - в 3,7% випадків.

5. Хронічний гепатит у фазі інтеграції інфекційного процесу діагностований у 22,1% дітей та характеризується гепатомегалією (у 94,7% дітей), гепатоспленомегалією (у 5,7% випадків), наявністю астено-невротичного (у 49,4% випадків), диспептичного (у 57,5% випадків) та больового (у 34,5% випадків) синдромів.

6. Незалежно від фази інфекційного процесу хронічний гепатит вірусної етіології у дітей супроводжується порушенням функціонального стану печінки, білкового та ліпідного обмінів, виражені в залежності від активності запального процесу.

7. В періоді загострення ХГВ відмічається Т-клітинний імунодефіцит, дисімуноглобулінемія, високий рівень ЦІК, незначна продукція а-інтерферону. Характер і ступінь вираженості імунологічних порушень у дітей з ХГВ визначають формування різних клінічних форм хвороби. Малоактивні форми ХГВ характеризувались незначним зниженням показників клітинного імунітету за рівнем СДЗ+, СД4+, Е-РУК. Помірно активні і, особливо, високоактивні форми ХГВ супроводжувались розвитком ознак клітинного імунодефіциту - зниженням імунокомпетентних клітин СДЗ+, СД4+, поруч з підвищенням рівня імуноглобулінів усіх класів.

8. Одним із характерних клінічних синдромів ХГВ незалежно від фази інфекційного процесу, ступеня тяжкості хвороби є синдром ендогенної інтоксикації, який характеризується підвищеною втомою, слабістю, цефалгіями, емоційною лабільністю. У дітей з синдромом ендогенної інтоксикації доведено високий вміст в сироватці крові молекул середньої маси (МСМ), підвищення показника лейкоцитарного індексу інтоксикації, ступінь вираженості яких залежала від активності патологічного процесу. Відмічений чіткий корелятивний зв'язок між рівнем МСМ і лейкоцитарним індексом інтоксикації, а також циркулюючими імунними комплексами. Відсутність нормалізації показників вмісту в крові МСМ і лейкоцитарного індексу інтоксикації свідчить про істотну роль ендотоксемії в патогенезі хронічного вірусного гепатиту В у дітей.

9. Загострення хронічного гепатиту В супроводжується зміною функціонального стану вегетативної нервової системи. Характерним є переважання симпатичного відділу вегетативної нервової системи, діагностоване у 73,8% хворих. Найбільш часто (68,3%) симпатикотонія була діагностована у дітей з тривалістю захворювання три роки і більше та супутньою патологією жовчовивідної системи. Дисбаланс вегетативної нервової системи негативно впиває на ефективність патогенетичної терапії ХГВ: показники регресії основних клінічних (астено-невротичний, диспептичний, больовий) і біохімічних (цитоліз, мезенхімально-запальний, холестаз) синдромів були нижчими у хворих з проявами симпатикотонії.

10. У хворих на ХГВ незалежно від фази інфекційного процесу - реплікації або інтеграції - застосування препарату системної ензимотерапії сприятливо впливає на показники порушених функцій печінки, обмін ліпідів, вміст ендогенного інтерферону, стан імунної системи, сприяє активації функціонального стану геному, активує ядерний хроматин, репарацію ДНК, покращує регуляцію транскрипції, трансляції і метаболізму клітини в цілому.

11. Призначення в ранній реабілітаційний період гострого гепатиту В в амбулаторних умовах препарату вобензим з поєднанням в подальшому мінеральної моршинської води джерела № 6 є ефективним методом попередження хронізації запального процесу в печінці.

12. Сумісне призначення дітям з ХГВ мінеральної моршинської води і вобензиму в санаторних умовах має перевагу перед монотерапією: у 80% дітей протягом двох років зберігалась стійка ремісія хвороби на відміну від 35% дітей групи контролю.

13. Адекватним методом реабілітації дітей з вірусним гепатитом В є дотримання наступності в проведенні лікувальних заходів на етапах стаціонар - поліклініка - Санаторій. Такий принцип дозволив попередити хронізацію патологічного процесу у 3,4% дітей з загрозою трансформації гострого гепатиту в хронічний, знизити частоту загострень хронічного гепатиту В в 2,3 рази.

Практичні рекомендації:

1. Для формування групи ризику можливості трансформації гострого вірусного гепатиту В в хронічний пропонується алгоритм прогнозування.

2. З метою попередження розвитку хронічного гепатиту для дітей-реконвалесцентів пропонується методика превентивної терапії, яка включає пролонговане використання препаратів ензимної терапії в дозі 8-10 драже на добу протягом 24 днів та оздоровлення в санаторно-курортних умовах з використанням природних факторів курортів гастроентерологічного профілю, зокрема, моршинської води з розрахунку 3-5 мл/кг маси тіла на прийом 3 рази на день протягом 24 днів.

Загальний курс ензимотерапії для дітей-реконвалесцентів складає 1-2 місяці.

3. Для досягнення стійкої клініко-лабораторної ремісії у дітей з хронічним гепатитом В рекомендується в періоді загострення хвороби включити в базисну терапію вобензим в дозі 8-Ю драже на добу тривалістю не менше 22-24 днів, приймання якого продовжити в санаторно-курортних умовах разом з мінеральною водою (3-5 мл/кг тіла на прийом тричі на день).

4. В якості критеріїв ефективності терапії та повноти клініко-параклінічної абдомінальний, диспептичний) і біохімічних синдромів (цитолізу, холестазу, гепатопривного, імунозапального) рекомендується визначати в сироватці крові вміст МСМ, р-мікроглобуліну, гама-глютамілтрансферази, вираховувати лейкоцитарнийіндекс інтоксикації.

5. Основним принципом диспансеризації дітей після перенесеного гострого вірусного гепатиту з загрозою хронізації є тривалий (не менше 6 місяців) щомісячний динамічний контроль індикації маркерів реплікації HBV і показників активності запального процесу (АлАТ, АсАТ, загальний білірубін і його фракції, (в2-мікроглобулін, ГГТ), адекватне лікувальне харчування з врахуванням супутньої патології органів травлення, обмеження фізичних навантажень, інсоляції, звільнення на 3-6 місяців від занять фізкультурою, профілактика респіраторних захворювань, санація органів хронічної інтоксикації. Під час диспансерного нагляду показані препарати системної ензимотерапії протягом 1-2 місяців, які мають широкий спектр фармакотерапевтичного впливу і, в першу чергу, нормалізують імунний статус хворих, який відіграє провідну роль в патогенезі вірусних гепатитів.

СПИСОКРОБГГ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сучасні аспекти патогенезу хронічного гепатиту у дітей // Галицький лікарський вісник. - 1997.-Том4- число 1.- С. 114-115.

2. Вплив деяких факторів на перебіг тяжкої форми вірусного гепатиту у дітей // Галицький лікарський вісник. -1997. - том 4 - число 4. - С. 18-19 (співавт. Дикий Б.М., Волосянко Р.П.). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

3. Нові підходи до лікування хронічних гепатитів у дітей // Галицький лікарський вісник.-1997.-Том 4-число 1.- С. 109.

4. Застосування лаферону при лікуванні хронічного вірусного гепатиту у дітей // Вісник проблем біології і медицини. - 1999.-№8. - С.64-66.

5. Імунологічні аспекти системної ензимотерапії в комплексному лікуванні хронічних гепатитівудітей//Галицькийлікарськийвісник.-1998.-Том5-числоЗ. - С. 13-14.

6. Питання хронічної інтоксикації при хронічному гепатиті у дітей та її корекція // Практична медицина, 1999.-Ч. 1-2(15-16). - С. 46-48.

7. Роль вірусних гепатитів у формуванні хронічних захворювань органів травлення в дитячому віці // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999.-№4. - С.45 (співавт. Олекаєва Н.С., Волосянко Р.П.). Збір матеріалу, формування висновків, підготовка статті до друку.

8. Системная энзимотерапия в лечении детей, больных хроническим гепатитом В // Педиатрия.- 1999.-№6. - С. 108-109.

9-Комллекснелікування хронічного вірусного гепатиту у дітей // Український медичний альманах.-1999. -Т.2.-№4.- С. 174-176.

10. Стан ліпідного обміну при хронічних гепатитах у дітей шкільного віку в процесі лікування // Вісник проблем біології і медицини. -1999. -№ 14. - С. 33-36.

11. Результати клінічної ефективності препарату вобензим при хронічних процесах печінки у дітей // Науковий вісник УжДУ.-1999.-№7. - С.33-34.

12. Застосування препарату вобензим у комплексному лікуванні хронічних гепатитів у дітей // Ліки.- 1999.-№3-4. - С. 6-8.

13. Ефастивністьзастосуван™вкомішекснійтерагш / рошчнихвіруснихгепатитівудош хлоридно - Сульфатноїкалієво-магнієво-натрієвоїмінфальноїводи і препарату Вобензим // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. -2000. -№ 1 (21).- С. 19-21 (співавт. Мінтук В.Г.). Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.

14. Активність гама-глютамілтрансферази при хронічному гепатиті і цирозі печінки у дітей шкільного віку в процесі комплексного лікування // Практична медицина. -1999.-ч.7-8(19-20).- С. 12-15.

15. Проблема хронічних вірусних гепатитів у дітей з соматичною патологією // Галицький лікарський вісник.-1999. -Том 6 -число 4. - С. 121 (співавт. Рейтмаєр М.Й., Зубик БА.). Збір матеріалу, обгрунтування отриманих даних, правка статті.

16.Дитяча гастроентерологія краю, сучасне і майбутнє // Галицький лікарський вісник.-1997. -Том 4-число4.- С. 3-4 (співавт. Волосянко Р.П., Олексієва Н.С., Матвіїв Л.Є.). Аналіз літератури, підготовка статті до друку.

17. Динаміка показників гуморального імунітету та вмісту р -мікроглобуліну у дітей, хворих на хронічний гепатит // Лікарська справа. - 2000. -№ 2. - С. 67-69.

18. Наслідки вірусного гепатиту В у дітей і стан імунітету // Інфекційні хвороби. -2000. - № 2. - С. 33-35 (співавт. Дикий Б.М., Зубик Б.А.). Збір матеріалу, проведення статистичного аналізу, підготовка статті до друку.

19. Сучасні підходи до лікування хронічного гепатиту інтерфероном // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 4. - С. 40-43.

20. Роль імунних комплексів при хронічних гепатитах В у дітей і їх динаміка в процесі лікування // Одеський медичний журнал. - 2000. -№ 6. - С. 56-58.

21. Наслідки вірусного гепатиту В за у мов тривалого диспансерного спостереження // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 2. - С. 33-36.

22. Клінічні та лабораторні особливості хронічного гепатиту у дітей в залежності від шляхів інфікування // НауковийвісникУжДУ.-2000.-випуск 11. - С. 109-112.

23. Клінічні особливості перебігу хронічних гепатитів у дітей Прикарпаття // Український медичний альманах. - 2000. - Т. 3. -№ 4. - С. 44-46.

24. Вплив препарату вобензим на клінічну картину хронічного гепатиту В у дітей в умовах соматичного стаціонару // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2000.-№2. - С. 456-457.

25. Прогнозування вірусного гепатиту у дітей // Галицький лікарський вісник. - 2000. -Том7-число4. - С.21-24.

26.Вплив комплексного лікування хронічних вірусних гепатитів у дітей на деякі показники функціонального стану печінки // Медична хімія. - 2000. -Т. 2. -№ 4. - С. 57-59.

27. Особливості вмісту в крові інтерферону-альфа при хронічному гепатиті у дітей // Буковинський медичний вісник.-2000.-№4. - С. 30-32.

28. Особливості морфологічного стану печінки у дітей, хворих на хронічний гепатит В // Вісник морфолога. - 2000. -№ 2. - С. 242-243 (співавт. Геращенко С.Б. Михайлюк 1.0.). Збір матеріалу, обгрунтування отриманих даних, підготовка статті до друк)'.

29. Стан вегетативної нервової системи при хронічному гепатиті у дітей на підставі кардіоінтервалографії // Науковий вісник УжДУ.-2001.-випуск 13. - С. 67-69.

30. Особенности течения хронического персистирующего гепатита у детей в современных условиях // Тезисы международной научно-практической конференции. -Молдова, Кишинев.- 1996. - С. 27.

31. К вопросу реабилитации детей, больных персистируюшим гепатитом // Тезисы международной научно-практической конференции. -Молдова, Кишинав.-1996 - С.28 (співавт. Волосянко Р.П.). Збір матеріалу, підготовка статті до друку.

32. Peculiarities of the immune status in chronic hepatitis in children // International Medical Conference for Students and Young Doctors. -Lublin, Poland.- 1998.-P. 158.

33. До питання про оцінку перебігу хронічного гепатиту В у дітей шкільного віку // Тези дoпoвщeй // Hayкoвo-пpaктичнoї кoнфepeнції дитячиx гaстpoeнтepoлoгів України «Хронічні гепатити у дітей-проблеми діагностики, клініки, лікування і профілактики».-м.Чернівці.-2000. - С.21-22 (співавт. Олекаєва Н.С.). Збір матеріалу, формування висновків, підготовка статті до друку.

Размещено на Allbest.ru