Современная диагностика лечения диабета

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Кафедра эндокринологии

СРС

По теме: Современная диагностика лечения диабета

Выполнила: Лукманова А

Группа: 575-01

Алматы 2014



Содержание

1. Введение

2. Сущность и симптомы сахарного диабета

3. Диагностика сахарного диабета

4. Лечение

Выводы

Список литературы



1. Введение

На сегодняшний день сахарный диабет является самой распространенной гормональной патологией. По данным Всемирной организации здравоохранения более 300 миллионов человек на нашей планете страдают этим заболеванием. Но даже такая огромная цифра не отражает реальное положение вещей: ведь число людей со скрыто протекающим сахарным диабетом в 2-3 раза превышает количество выявленных больных.

Если диагноз "сахарный диабет" установлен, необходимо сразу приступать к лечению и контролю заболевания, так как лечение и контроль диабета являются неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание организма в нормальном состоянии.

Если человек стремится, несмотря на диабет, хорошо себя чувствовать, вести максимально полноценную жизнь, сохранять работоспособность и предотвратить развитие осложнений, связанных с диабетом, ему необходимо постоянно добиваться хорошего состояния обмена веществ и поддерживать уровень глюкозы в крови близким к норме. Постоянно хорошее состояние обмена веществ достигается ежедневной оценкой его важнейших показателей. Ежедневный самоконтроль определяет, что следует предпринять, чтобы добиться лучшей компенсации диабета, а также позволяет самостоятельно решать многие проблемы, возникающие в повседневной жизни и обусловленные болезнью.



2. Сущность и симптомы сахарного диабета

Сахарный диабет - группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ,1999).

Сахарный диабет - эндокринное заболевание, которое проявляет себя повышением концентрации глюкозы в крови (натощак и/или после еды).

Классификация: Основные - Сахарный диабет 1 типа

- Сахарный диабет 2 типа

Дополнительные - Гестационный диабет

- Специфический диабет

Основные типы сахарного диабета отличаются тем, что при диабете 1 типа клетками поджелудочной железы снижена выработка собственного (эндогенного) инсулина, а при 2 типе диабета инсулин вырабатывается в нормальных (у 20 - 30% пациентов) или в повышенных количествах (у 70 - 75 % пациентов).

Сахарным диабетом болеет 3,5 - 6,2 % населения Земного шара. Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще возникает после 45 лет, а риск возникновения возрастает с каждым годом жизни.

Диабет возникает под влиянием большого количества факторов, таких как наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, влияние стрессов, химических веществ, малоподвижный образ жизни, неправильное питание, пожилой возраст и многие другие.

Сахарный диабет 1 типа сопровождается снижением выработки собственного инсулина и поэтому этим пациентам всегда приходится его пополнять введением препаратов инсулина.

Раньше диабет 2 типа называли инсулиннезависимым, поскольку считалось, что этот тип диабета лечится в основном таблетированными сахароснижающими препаратами, однако, поскольку около 20 - 30 % таких пациентов однажды приходится вводить инсулин, его стали просто называть сахарным диабетом 2 типа.

Также существует другая начальная форма сахарного диабета, которую называют скрытым диабетом, латентным диабетом, преддиабетом или нарушением толерантности к углеводам. Вне зависимости от того, как ее называть, она сопровождается периодическим подъемом сахара в крови выше нормальных значений. Своевременная коррекция этого состояния возможна у большей части пациентов за счет соблюдения строгой диеты, физических упражнений и снижения массы тела. Если этого вовремя не сделать скрытая форма перейдет в явный сахарный диабет.

Очень часто выявление в крови или моче повышенного содержания глюкозы, а иногда даже и ацетона, установление диагноза "сахарный диабет" является неожиданностью для пациентов. Многие больные не придают значения появлению сухости во рту, жажды, особенно ночью, учащенного мочеиспускания, преимущественно ночью, вместе с этим они не замечают и повышенного аппетита, высыпаний на коже, не знают, отчего сильно чешется и шелушится кожа, не придают особого значения снижению зрения и болям в ногах в покое или ночью. Хотя эти признаки могут встречаться не только при диабете, но являются типичными признаками сахарного диабета, его осложнений и требуют консультации эндокринолога и дообследования.

Появление высоких уровней глюкозы в крови и моче говорит о том, что сахарный диабет уже существует давно и достиг критического значения. Диабет 2 типа часто стартует задолго до момента установления диагноза, порой за 10 - 25 лет. Негативные изменения происходят постепенно, вместе с увеличением массы тела, употреблением большого количества продуктов содержащих углеводы (сахар, продукты из пшеничной муки), злоупотреблением алкогольными напитками.

Встречаются семейные формы сахарного диабета, когда у близких и дальних родственников выявляют это заболевание, иногда и при нормальной массе тела.

Диабет может начаться в период беременности, поэтому беременным рекомендуют каждые 2 месяца определять уровень глюкозы в крови.

Чем опасен сахарный диабет? При развитии сахарного диабета нарушаются все виды обмена веществ (прежде всего углеводного и жирового) организма, страдают все органы и системы. Поражаются сосуды, нервы, кожа, глаза, печень, сердце, почки, половая система, головной мозг.

Сейчас применяют такие термины для характеристики нарушений при диабете как глюкозотоксичность и липидотоксичность. Глюкозотоксичность говорит о негативном влиянии повышенного уровня глюкозы (сахара) в крови на все ткани и клетки организма, а термин липидотоксичность означает негативное воздействие повышенного уровня жиров (липидов) на те же клетки. Эти изменения являются ведущими. Нет ни одного органа, который бы не затронул сахарный диабет.

Первыми поражаются мелкие сосуды и нервные стволы с последующим развитием сосудистых поражений глаз (ослабление зрения, развитие катаракт и слепоты), почек (диабетическая нефропатия со снижением их функции), нижних и верхних конечностей (синдром диабетической стопы, чаще сопровождается болями в ногах, особенно в состоянии покоя, их онемением, жжением, появлением на коже голеней темно-коричневых пятен, трофических язв). Эти изменения могут приводить развитию гангрены ног с их последующей ампутацией. Часто сахарный диабет сопровождается повышением артериального давления (артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь) при высоких цифрах которого может развиться инсульт мозга или инфаркт миокарда. Артериальная гипертония развивается под влиянием тех же негативных факторов, что и сахарный диабет, поэтому снижение уровня глюкозы в крови способствует снижению артериального давления.

Неправильное и несвоевременное лечение сахарного диабета, его осложнений не только сокращает продолжительность жизни, но и может привести к развитию сосудистых катастроф и преждевременной смерти. Этого можно избежать только применяя современные препараты и методики, строго соблюдая рекомендации врача - специалиста. Часто ситуация требует наблюдения и лечения не только у эндокринолога, но и у невропатолога, кардиолога, гастроэнтеролога, окулиста и других врачей.

Сахарный диабет 2 типа - удел пациентов с избыточной массой тела. 70 - 80% таких больных имеют избыточную массу тела или ожирение. Именно ожирение и наследственная (генетическая) предрасположенность являются основными факторами, провоцирующими возникновение данного заболевания.

Жировая ткань - это тоже эндокринный орган (как и поджелудочная железа) и продуцирует свои гормоны и биоактивные вещества. Ее гормон - лептин в обычных условиях выделяется в ответ на прием какой либо пищи и поступает, посредством крови, в головной мозг в центры голода и насыщения, формируя ощущение сытости и прекращения чувства голода. При нарушении действия лептина, клеточной чувствительности к нему (что происходит при сахарном диабете), чувство сытости не наступает, несмотря на большое количество съеденной пищи. Это приводит к развитию избыточной массы тела. Чем больше становится жировой ткани, тем больше вырабатывается лептина.

Избыток лептина в крови приводит к тому, что центры насыщения головного мозга прекращают реагировать на него и развивается лептинорезистентность (нечувствительность клеток к лептину) и инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к собственному инсулину).

В свою очередь это приводит к тому, что высокий уровень собственного инсулина не способен снизить концентрацию глюкозы в крови. Высокие концентрации лептина, инсулина, глюкозы и жиров в крови - это квартет, несущий страдания пациентам с сахарным диабетом 2 типа.

Почему наблюдается высокий уровень глюкозы в крови?

v Прежде всего, глюкоза в крови появляется из пищи, употребляемой пациентом. Практически все продукты содержат глюкозу или вещества, которые затем превратятся в глюкозу (фруктоза, крахмал).

v 2 причиной является инсулинорезистентность (нечувствительность к инсулину), которая не дает возможность инсулину дать команду клеткам (мозга, мышц и печени) усвоить глюкозу и тем самым понизить ее уровень в крови. Из - за этого глюкоза накапливается в высоких концентрациях в крови.

v 3 причиной является печень, которая имеет всегда свой запас глюкозы в виде гликогена. При диабете 2 типа печень способна дополнительно высвобождать глюкозу из депо в кровь, что влияет на повышение глюкозы утром, натощак.

3. Диагностика сахарного диабета

Сахарный диабет диагностируется на основании жалоб пациентов и лабораторных показателей.

Клинические признаки диабета

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся:

· Полиурия -- усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

· Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) -- обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

· Полифагия -- постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

· Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) -- частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:

· зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд),

· сухость во рту,

· общая мышечная слабость,

· головная боль,

· воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению,

· нарушение зрения,

· наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.

Из лабораторных показателей для диагностики сахарного диабета используют повышение содержания глюкозы в крови или моче, увеличение уровня гликолизированного гемоглобина, а также применяют оральный тест толерантности к углеводам.

• Для оценки функционального состояния островкового аппарата п/ж железы определяют сахар крови натощак и в течение суток.

В норме в капиллярной крови по ортотолуидиновому методу уровень гликемии 3,3-5,5 ммоль/л.

Категория гипергликемии	Условия проведения исследования	Концентрация глюкозы в цельной капиллярной крови, ммоль/л.
СД	Натощак или ч/з 2ч после нагрузки Г, или оба показателя	6,1 11,1
НТГ	Натощак ч/з 2ч после нагрузки Г	< 6,1 7,8 но < 11,1
НГН	Натощак ч/з 2ч после нагрузки Г	5,6 но < 6,1 < 7,8

• Определение гликозилированного Hb (Hb A1) позволяет выявить транзиторную гипергликемию. В норме Hb A1 составляет 4-6%

• Определение С-пептида (белок, соединяющий А- и В- цепочки проинсулина и освобождающийся при переходе проинсулина в инсулин). При СД 1 типа понижается, при СД 2 типа норма или повышается.

Существует специальная методика выявления скрытого сахарного диабета. Она называется оральным тестом толерантности к глюкозе: проводится утром натощак, в предыдущие 8 часов воздерживаются от приема пищи, исследуют исходное содержание глюкозы в крови натощак, пациент выпивает сироп из разведенных 75,0 или 100,0 грамм глюкозы в воде, в зависимости от массы пациента, через 2 часа определяют итоговое содержание глюкозы в крови.

Оценка полученных данных проводится в соответствии с критериями ВОЗ.

В некоторых случаях эта методика может быть несколько изменена, вместо употребления глюкозы пациентам рекомендуется употребить плотный завтрак с достаточным количеством углеводов.

Оральный тест толерантности к углеводам с 2003 года рекомендуется проводить лицам до 45 лет раз в три года, а лицам старше 45 лет, в связи с повышенным риском развития с возрастом диабета, ежегодно.

Сахарный диабет может быть заподозрен при обнаружении глюкозы или ацетона в моче (в разовой или суточной порции).

С целью диагностики сахарного диабета можно использовать исследование гликолизированного гемоглобина (HbA1c). Этот показатель характеризует воздействие глюкозы на гемоглобин. Чем выше уровень глюкозы в крови, тем выше показатель. В норме он должен быть в пределах 4 - 6 %. При скрытом диабете 6 - 7 %. При декомпенсации сахарного диабета более 7 %, часто 8 - 10 %.

Контроль сахара. Глюкотесты

Основное условие профилактики осложнений сахарного диабета (СД) - стабильное поддержание близкого к нормальному уровня глюкозы крови. Поэтому достаточно частый самоконтроль гликемии и правильная оценка полученных результатов очень важны для достижения хорошего состояния обмена веществ пациентов, страдающих СД. Самоконтроль в широком смысле слова - это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений уровня глюкозы крови, мочи и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. Чаще используется термин "самоконтроль" в узком смысле - для обозначения самоконтроля обмена веществ, т. е. самостоятельного определения больными уровня глюкозы в крови или моче.

Для взятия крови больным рекомендуется использование специальных ланцетов или тонких игл от одноразовых инсулиновых шприцев и шприц-ручек. Главное - чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и ранка быстрее заживает.

Традиционные ланцеты-скарификаторы с треугольным кончиком абсолютно не пригодны для частого самоконтроля гликемии.

Существуют устройства для автоматического прокола кожи ланцетами (Softclix, Penlet и др.). Удобство заключается в том, что пациент может делать прокол, приставляя устройство к боковой поверхности кончика пальца, которая менее чувствительна к боли.

Ланцеты, как правило, прилагаются к глюкометрам - приборам для самостоятельного определения уровня глюкозы в крови.

Если диабет скомпенсирован недостаточно, то возможно появление в крови больного значительного количества кетонов. Результат этого серьезного расстройства обмена веществ называется кетоацидозом. Это состояние обычно развивается медленно, и больной всегда должен быть готов предотвратить его развитие введением дополнительных доз инсулина. А для этого необходимо иметь возможность получать своевременно информацию об уровне сахара в крови.

Контроль уровня сахара в крови

Для оценки средне- и долгосрочного регулирования содержания сахара в крови используются следующие методы:

· исследование в крови содержания двух типов гемоглобина А (HbA): HbA1- или HbA1c.

Содержание HbA1 или HbA1c.

Определение уровня HbA1 или HbA1c используется для оценки качества лечения диабета за длительное время. Эти типы гемоглобинов образуются путем связывания сахара крови с молекулой гемоглобина. Такое связывание происходит и в организме здорового человека, но так как сахар крови при диабете повышен, то и связывание его с гемоглобином идет интенсивнее. Обычно до 5-6 % гемоглобина крови находится в связи с сахаром. Причем, чем выше уровень сахара крови, тем больше образуется HbA1 или HbA1c.

Сначала эта связь “слабая”, т.е. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится “прочной” - она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушатся в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца), то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществ у больного диабетом за этот период, т.е. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и степени повышения сахара крови: он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых (лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей больных диабетом или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателям обмена и низкими или высокими значениями HbA1 или HbA1c.

Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета.

Hb-Ac обозначают гемоглобин взрослого, уровень которого в крови здорового человека около 12-14 %. HbA1 - глюкозосодержащий гемоглобин (связанный с сахаром) и он составляет около 5-7 % гемоглобина взрослого человека. HbA1 разделяется на подгруппы в зависимости от того, какой вид сахара он связывает (табл. 2), в частности, HbA1c является подгруппой HbA1 и поэтому его процентное содержание ниже, чем общего HbA1.

Подгруппы гемоглобина.	Подгруппа сахара
HbA1a	Фруктоза
HbA1b	Глюкоза-6-фосфат
HbA1c	Глюкоза

Уровни HbA1 или HbA1c: HbA1 HbA1c

Нормальные уровни 5,5%-7,6% 3,5%-6,1%

HbA1 или HbA1c определяются для того, чтобы:

· оценить качество регулирования сахара крови за последние 6-12 недель (долгосрочная оценка компенсации обмена).

· прогнозировать вероятность развития поздних осложнений диабета.

Глюкотесты

Существует, так называемый визуальный метод определения сахара крови. В этом методе на тест-полоску наносится капелька крови и, в зависимости от содержания сахара крови, тест-полоска изменяет свой цвет. Сравнивая цвет тест полоски с нанесенными на коробку для тест-полосок цветовыми полями можно оценить в каком диапазоне значений находится уровень сахара крови. Этот способ дает достаточно точное представление об уровне сахара крови.

Изменение сахара крови проводится также и с помощью специального прибора, глюкометра. В этом случае тест-полоска с нанесенной каплей крови помещается в прибор и он измеряет уровень сахара.

Таким образом, для определения глюкозы в крови используют два вида средств:

· тест-полоски, по которым результат оценивается визуально;

· компактные приборы-глюкометры, выдающие результат измерения в виде цифры на дисплее.

Измерения содержания сахара в крови желательно проводить в следующих ситуациях:

· перед каждой инъекцией инсулина

· перед сном.

· при признаках о пониженного содержания сахара в крови, плохого самочувствия, перед занятиями спортом и после них).

Измерение уровня сахара крови глюкометром особенно оправдано в следующих случаях:

· При выраженном нарушении цветового зрения.

· Когда больной вынужден измерять сахар крови при плохом освещении.

· На фоне интенсивной инсулинотерапии, т.е. в случае более чем трехразового введения инсулина в сутки, когда доза инсулина вводится в зависимости от текущего уровня сахара крови.

Углеродные нанотрубки

Одним из способов контроля над уровнем сахара в крови является применение биологических датчиков, которые можно вживлять в тело человека.

Разработчиками датчиков, основанных на свойстве нанотрубок отвечать флуоресценцией на облучение в инфракрасном спектре, является группа ученых во главе с профессором Майклом Страно (Michael Strano) из университета Иллинойса. Датчик представляет собой очень тонкий стеклянный капилляр, который содержит большое количество углеродных нанотрубок, покрытых специальным реагентом.

Поры в стекле не выпускают нанотрубки наружу, но свободно пропускают внутрь глюкозу крови.

Молекулы реагента, покрывающего нанотрубки, вступают в реакцию с глюкозой и изменяют степень отклика нанотрубки на инфракрасное излучение пропорционально концентрации сахара.

Таким образом, чтобы получить уровень глюкозы в крови, не нужно брать пробу, а достаточно посветить на датчик лазером (живая ткань хорошо пропускает как раз нужные длины волн в инфракрасной части спектра) и зарегистрировать флуоресцентный отклик.

Глюкозотолерантный тест (ГТТ)

Для выявления скрытых (субклинических форм) нарушений углеводного обмена применяются внутривенный и пероральный глюкозотолерантные тесты.

Внутривенный глюкозотолерантный тест

Внутривенный глюкозотолерантный тест позволяет исключить факторы, связанные с недостаточностью переваривания и всасывания углеводов в тонком кишечнике, что оказывает влияние на уровень глюкозы крови при пероральном ее введении. В течение трех дней до проведения исследования пациент получает диету, содержащую около 150 г углеводов в сутки. Исследование проводят натощак. Глюкозу из расчета 0,5 г/кг массы тела вводят внутривенно в виде 25% раствора в течение 1-2 мин. Концентрацию глюкозы в плазме крови определяют натощак и через 3, 5, 10, 20, 30, 45 и 60 мин после внутривенного введения глюкозы. Иногда одновременно определяют инсулин плазмы крови. Рассчитывают коэффициент ассимиляции глюкозы (К), отражающий скорость исчезновения глюкозы из крови после внутривенного введения. Для этого определяют время (t_1/2), необходимое для снижения вдвое содержания глюкозы, определенного через 10 мин после вливания (рис. 1).

Рис. 1 Нормальная кривая изменений концентрации глюкозы при внутривенном глюкозотолерантном тесте (ГТТ)

(t_1/2 - время, необходимое для двукратного снижения концентрации глюкозы по сравнению с уровнем, определенным через 10 мин после введения глюкозы).

Коэффициент ассимиляции глюкозы рассчитывают по формуле:

К = 70/ t_1/2,

где t_1/2 -- число минут, требующихся для снижения в 2 раза уровня глюкозы в крови, определенного через 10 мин после вливания.

В норме через несколько минут после начала введения глюкозы уровень ее в крови может достигать высоких значений (до 250 мг/дл, или 13,88 ммоль/л). Пик концентрации инсулина также наблюдается в течение первых 5 мин. К исходному значению содержание глюкозы возвращается примерно через 90 мин от начала исследования. Через 2 ч концентрация глюкозы ниже исходной, а через 3 ч -- вновь возвращается к первоначальному (тощаковому) уровню (рис. 1).

Коэффициент ассимиляции глюкозы (К) у взрослых без нарушений углеводного обмена больше 1,3. У больных сахарным диабетом значения К ниже 1,3 (чаще около 1,0 и ниже), а пик концентрации инсулина выявляется позже 5 минут от начала исследования.

Пероральный глюкозотолерантный тест

Пероральный глюкозотолерантный тест получил более широкое распространение. В течение трех дней пациент получает диету, содержащую около 150 г углеводов в сутки. Исследование проводят натощак. Во время исследования запрещается употребление пищи и курение. Внутрь вводится 75 г глюкозы в стакане теплого чая. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяют натощак и через 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы.

В норме уровень глюкозы сыворотки крови достигает максимума через 60 мин после приема глюкозы и почти возвращается к исходному через 120 мин (рис. 2). На рисунке лиловым цветом показан нормальный профиль ПГТТ у лиц моложе (а) и старше 50 лет (б). Черным цветом обозначена верхняя граница так называемого сомнительного профиля ПГТТ, который свидетельствует о снижении толерантности к глюкозе, но еще не является достоверным признаком сахарного диабета. Значения концентрации глюкозы, расположенные выше этого профиля, трактуются обычно как диабетический ПГТТ, который с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии у больного сахарного диабета.

Рис. 2 Пероральный глюкозотолерантный тест у лиц моложе 50 лет (а) и старше 50 лет (б)

Лиловым цветом обозначены нормальные профили ГТТ.

Заштризованная область - границы сомнительного профиля ГТТ. Значения глюкозы выше верхней (черной) кривой соответствуют диабетическому профилю ГТТ.

Диагноз сахарного диабета достоверен при уровне глюкозы натощак выше 7,2-7,8 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки -- выше 11 ммоль/л.

Дополнительная информация о состоянии углеводного обмена может быть получена при расчете двух показателей ГТТ:

1. Гипергликемического коэффициента (отношения содержания глюкозы через 60 мин к ее уровню натощак).

2. Гипогликемического коэффициента (отношения содержания глюкозы в крови через 120 мин после нагрузки к ее уровню натощак).

В норме гипергликемический коэффициент не больше 1,7, а гипогликемический коэффициент -- меньше 1,3. Превышение нормальных значений хотя бы одного из этих показателей свидетельствует о снижении толерантности к глюкозе.

Понижение толерантности к глюкозе характеризуется необычно высоким уровнем глюкозы, длительно сохраняющейся гипергликемией, отсутствием необходимого снижения содержания глюкозы через 120 мин, а также увеличением гипергликемического (больше 1,7) и гипогликемического (больше 1,3) коэффициентов.

Причинами понижения толерантности к глюкозе являются:

1. Снижение способности тканей утилизировать глюкозу -- скрытый сахарный диабет, стероидный диабет.

2. Повышение скорости абсорбции глюкозы из кишечника (например, при язве двенадцатиперсной кишки, после гастрэктомии, при гипертиреозе и других заболеваниях).

3. Повышенная интенсивность гликогенолиза (распада гликогена) и глюконеогенеза, которая наблюдается, например, при гиперфункции надпочечников, гипертиреозе, феохромоцитоме, во время беременности и т. д.

4. Поражения печени, ведущие к снижению скорости синтеза гликогена в этом органе.

Повышенная толерантность к глюкозе характеризуется снижением уровня глюкозы натощак ниже 3,3 ммоль/л и уплощением пика кривой содержания глюкозы крови во время ГТТ. Причинами повышенной толерантности к глюкозе являются:

1. Нарушение переваривания и всасывания сахаров в тонком кишечнике (энтериты различной этиологии, болезнь Уиппла, гипотиреоз, гипофункция надпочечников и др.).

2. Избыточная секреция инсулина при гиперплазии, аденоме или раке островков Лангерганса поджелудочной железы.

Контроль уровня сахара в моче

Исследование мочи является непрямым путем определения сахара в крови. Почки будут пропускать глюкозу в мочу, когда уровень глюкозы превышает почечный порог -- более 9-10 ммоль/л (162-180 мг/дл). Следует отметить, что отсутствие сахара в моче говорит только о том, что его уровень в крови ниже упомянутого, т. е. количество сахара в моче не отражает его точное количество в крови, в первую очередь при низком уровне глюкозы в крови.

Для правильной оценки результата исследования сахара в моче, необходимо знать высоту почечного порога.

Контроль содержания ацетона

При высоком уровне глюкозы крови, сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, больным сахарным диабетом необходимо контролировать ацетон (точнее - кетоновые тела) в моче. Ацетон в крови и, соответственно в моче, появляется тогда, когда для получения энергии организм вместо углеводов использует жиры. Ацетон относят к, так называемым, кетоновым телам, который вырабатывается в организме:

· При выраженном недостатке инсулина

· На фоне быстрой потери веса (“голодный кетоз”).

· После продолжительной гипогликемии.

Ацетон в моче - сигнал тревоги. Контроль ацетона имеет важное значение, так как его появление в моче указывает на недостаточную дозу инсулина, а иногда, при ацетоне в утренней или ночной порции мочи и головной боли по утрам - на незамечаемую больным ночную гипогликемию.

До недавнего времени в медицине вовсе не учитывался тот факт, что в воздухе, выдыхаемом человеком, присутствует ацетон. Причем в довольно изрядных количествах - от 1 до 5 миллиграммов на кубометр. К тому же ацетон в выдыхаемом воздухе появляется намного раньше, чем в моче. Его концентрация создается в организме за счет неполного окисления жиров и белков. В результате образуется энергия, недостаток которой и приводит зачастую к такой серьезной болезни, как сахарный диабет.

Ацетон в составе выдыхаемого воздуха является компонентом, который присутствует в выдохе любого человека. l Концентрация ацетона у здоровых людей не превышает 3-5 мг/м3. Концентрация глюкозы в крови, измеренная параллельно, составляет 4-8 ммоль/л.l Ацетон в моче при использовании традиционных методов определения не идентифицируется. У людей, болеющих сахарным диабетом, концентрация ацетона достигает 8-10 мг/м3 при нормальном содержании глюкозы в крови 4-8 ммоль/л.

Ацетон обычно появляется в крови и моче тогда, когда уровень глюкозы в крови превышает 14,5-16 ммоль/л или в моче обнаруживается более 2-3% сахара в течении нескольких дней. При получении таких результатов больной обязательно должен проверить мочу на содержание в ней ацетона.

В моче может появляться и так называемый «голодный» ацетон -- это происходит после состояния гипогликемии. Существуют реактивно-индикаторные полоски для определения кетонов в моче. Для этого существует множество тест-полосок: Ketur-Test, Урикет, Keto-Diastix (последние сочетают определение глюкозы и ацетона), «Ацетонтест» (они работают по тому же принципу, что и «Глюкотест»).

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы

В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания, т.к. эффективного лечения диабета ещё не разработано. Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

· Компенсация углеводного обмена.

· Профилактика и лечение осложнений.

· Нормализация массы тела.

· Обучение пациента.

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания.

Диетотерапия

Диета при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и употребление сахароснижающих препаратов или инсулинов. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Следует отметить, что в некоторых случаях при диабете 2-го типа для компенсации углеводного обмена достаточно только диеты, особенно на ранних сроках заболевания. При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии. При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела.

Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 10--12 г углеводов или 20--25 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12--25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме.

Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки.

Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов.

Пероральные сахароснижающие препараты

Данная группа препаратов используется преимущественно для поддержания больных сахарным диабетом 2-го типа. При первом типе диабета сахароснижающие препараты не эффективны. По химическому составу и механизму действия сахароснижающие препараты можно разделить на две группы -- сульфаниламидные и бигуаниды.

Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины и отличаются между собой дополнительными соединениями, введёнными в основную структуру. Механизм сахаропонижающего действия связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина, подавлением синтеза глюкагона, уменьшением образования глюкозы в печени в процессе глюконеогенеза и повышением чувствительности инсулинозависмых тканей к действию инсулина, за счёт повышения эффективности его пострецепторного действия. Данная группа препаратов применяется при неэффективности диетотерапии, лечение начинается с минимальных доз под контролем гликемического профиля. В ряде случаев отмечается повышение эффективности терапии при сочетании нескольких различных производных сульфанилмочевины.

Различают препараты сульфонилмочевины:

первой генерации -- Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид;

второй и третьей генерации -- Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид.

Бигуаниды представляют собой производные гуанидина, выделяют 2 основные группы:

диметилбигуаниды (метформин) и бутилбигуаниды (адебит, силубин)

Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела.

Следует отметить, что в связи с накоплением синтезирующейся в результате анаэробного гликолиза молочной кислоты, происходит смешение pH в кислую сторону и усиливается тканевая гипоксия.

Лечение следует начинать с минимальных доз препарата, повышая их при отсутствии компенсации углеводного обмена и глюкозурии. Часто бигуаниды комбинируются с сульфаниламидными препаратами при недостаточной эффективности последних. Показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет 2-го типа в сочетании с ожирением. С учётом возможности развития тканевой гипоксии препараты данной группы следует с осторожностью назначать лицам с ишемическими изменениями в миокарде или других органах.

В некоторых случаях у больных может наблюдаться постепенное снижение эффективности сахароснижающих препаратов, это явление связано с уменьшением секреторной активности поджелудочной железы и в итоге приводит к неэффективности сахароснижающих препаратов и необходимости инсулинотерапии.

Инсулинотерапия

Флаконы инсулина короткого действия актрапид и новорапид по 10 мл во флаконе в концентрации 100 ME/мл.

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.

Показания для назначения инсулинотерапии:

Сахарный диабет 1-го типа

Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы. инсулинотерапия сахарный диабет гипергликемия

Беременность и роды при сахарном диабете.

Значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа.

Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа.

Значительное снижение массы тела при сахарном диабете.

Диабетическая нефропатия.

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продлённые), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные и пр.)

Шприц-ручки, предназначенные для введения инсулина. Инсулин выпускается в концентрациях 40 МЕ/мл и 100 ME/мл. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 ME/мл, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 мл или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 мл.

Несмотря на то что инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня глюкозы в крови, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.

При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5--1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования:

· Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.

· Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.

· Введённые инсулины должны имитировать постпрандиальные пики секреции инсулина.

В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи.

Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулино потребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0,5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия введённое на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.

Знание индивидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.

Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 2--3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.

Самоконтроль

Глюкометр, прибор для самоконтроля уровня глюкозы крови.

Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной длительной компенсации углеводного обмена. В связи с тем, что невозможно на нынешнем технологическом уровне полностью имитировать секреторную активность поджелудочной железы, в течение суток происходят колебания уровня глюкозы крови. На это влияет множество факторов, к основным относятся физическая и эмоциональная нагрузка, уровень потреблённых углеводов, сопутствующие заболевания и состояния. Так как невозможно всё время содержать больного в стационаре, то мониторинг состояния и незначительная коррекция доз инсулинов короткого действия возлагается на больного. Самоконтроль гликемии может проводиться двумя способами. Первый -- приблизительный с помощью тест-полосок, которые определяют с помощью качественной реакции уровень глюкозы в моче, при наличии глюкозы в моче следует проверить мочу на содержание ацетона. Ацетонурия -- показание для госпитализации в стационар и свидетельство кетоацидоза. Данный способ оценки гликемии достаточно приблизителен и не позволяет полноценно отслеживать состояние углеводного обмена.

Более современным и адекватным методом оценки состояния является использование глюкометров. Глюкометр представляет собой прибор для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т. п.). Существует несколько методик измерения. В последнее время широко распространились портативные глюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия).

Следует отметить, что показания двух глюкометров разных фирм могут отличаться, и уровень гликемии, показываемой глюкометром, как правило, на 1--2 единицы выше реально существующего. Поэтому желательно сравнивать показания глюкометра с данными, полученными при обследовании в поликлинике или стационаре.

Особенности лечения некоторых типов диабета

Лечение сахарного диабета 1-го типа

· Основные мероприятия при сахарном диабете первого типа направлены на создание адекватного соотношения между поглощёнными углеводами, физической нагрузкой и количеством введённого инсулина.

· Диетотерапия -- снижение потребления углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи. Является вспомогательным методом и эффективна только в сочетании с инсулинотерапией.

· Физические нагрузки -- обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.

· Заместительная инсулинотерапия -- подбор базового уровня продлённых инсулинов и купирование после едовымх подъёмов глюкозы крови с помощью инсулинов короткого и ультракороткого действия.

Лечение сахарного диабета 2-го типа

Методы лечения, применяемые при сахарном диабете 2-го типа, можно разделить на 3 основные группы. Это немедикаментозная терапия, применяемая на ранних этапах заболевания, медикаментозная, применяемая при декомпенсации углеводного обмена, и профилактика осложнений, осуществляемая во время всего течения заболевания.

Немедикаментозная терапия

· Диетотерапия -- снижение потребления легкодоступных углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи, предпочтение продуктам, содержащим пищевые волокна.

· Растительные сахароснижающие средства -- вспомогательные средства в достижении компенсации углеводного обмена.

· Дозированные физические нагрузки -- обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.

· Прекращение употребления алкоголя крепче 9 градусов.

Медикаментозная терапия

· Пероральные сахароснижающие препараты -- применяются с целью стимуляции секреции в-клетками поджелудочной железы дополнительного инсулина, с целью восстановление нормальной концентрации глюкозы в крови.

· Производные сульфонилмочевины (Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид, Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид) повышают секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

· Прандиальные регуляторы гликемии (Репаглинид, Натеглинид) являются секретагогами, обладающими быстрым всасыванием и коротким периодом сахаропонижающего действия.

· Бигуаниды (метформин) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и её производство в печени, повышают чувствительность тканей к действию инсулина.

· Тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон) стимулируют генетические механизмы, участвующие в метаболизме глюкозы, повышают чувствительность тканей к глюкозе.

· Ингибиторы б-гликозидазы (акарбоза) угнетают кишечные ферменты, расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы на уровне кишечника.

· Заместительная инсулинотерапия при неэффективности других мер.

Профилактика осложнений

· Контроль артериального давления, преимущество отдаётся метаболически нейтральным (ИАПФ, сартаны) и метаболически позитивным (моксонидин) препаратам.

· Назначение гиполипидемической терапии: различных препаратов из группы статинов (контроль ТГ, ЛПНП и повышение ЛПВП и снижение прогрессирования ретинопатии, нейропатии, ИБС), статины (контроль ЛПНП, снижение ИБС). Комбинация фенофибрата и статинов у пациентов высокого риска с макросудистыми осложнениями в анамнезе.

· Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета 2-го типа

· Основная статья: Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета 2-го типа

В настоящее время не существует консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться излечения сахарного диабета 2-го типа. Вместе с тем очень высокие шансы на полное излечение (80--98 %) даёт метаболическая хирургия в виде желудочного и билиопанкреатического шунтирования. Эти операции в настоящее время очень широко применяются для радикального лечения избыточного веса. Как известно, у пациентов с избыточным весом очень часто встречается диабет 2-го типа в качестве коморбидной патологии. Оказалось, что выполнение таких операций не только приводит к нормализации веса, но и в 80--98 % случаев полностью излечивает диабет. При этом достигается устойчивая клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией уровня глюкозы и снятием инсулинорезистентности.

Это послужило отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25--30). Именно в этой группе процент полной ремиссии достигает 100 %.

Прогноз

В настоящее время прогноз при всех типах сахарного диабета условно благоприятный, при адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания сохраняется трудоспособность. Прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается. Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.

...