Релапаротомії при акушерських кровотечах (причини, прогнозування, профілактика та реабілітація)

Встановлене поєднання гормонального та імунного дисбалансу можна розцінювати як дуже несприятливу прогностичну ознаку. Зниження кількості вільних радикалів моноцитів до Fc-фрагмента імуноглобулінів та С3-компонента комплементу, а також зменшення числа CD3+ (найбільш активні Т-лімфоцити) та CD4+ (відношення хелперів/індукторів) при одночасному підвищенні кількості CD8+ (супресорний та кілерний ефекти) супроводжуватиметься, передусім, порушеннями елімінації імунних комплексів та інших імунопатологічних процесів. Це в свою чергу, сприятиме зростанню соматичної захворюваності з аутоімунними та імунокомплексними “рисами” патогенезу, лікування яких дуже утруднене.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, вирішення проблеми релапаротомій при акушерських кровотечах повинно бути поетапним та комплексним. Представлені нами клініко-статистичні дослідження, а також профілактична та реабілітаційна методики дозволяють знизити частоту материнської смертності та захворюваності, що є першочерговою задачею нашої охорони здоров'я на сучасному етапі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані і нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства - релапаротомії при акушерських кровотечах шляхом вивчення причин релапаротомій, стану системи гемостазу та розробки методів профілактики, лікування та прогнозування маткових кровотеч.

1. Основними причинами релапаротомій з летальним закінченням в акушерстві є кровотечі (70,4%) та перитоніт (29,6%) після кесарева розтину. Частота кесаревих розтинів у жінок з наступними релапаротоміями з приводу акушерських кровотеч складає 77,9%, при цьому в структурі показань до абдомінального розродження переважає передчасне відшарування плаценти (30,3%), тяжкі форми пізніх токсикозів (18,3%) та аномалії пологової діяльності (12,8%).

2. Показанням до релапаротомій у жінок з акушерськими кровотечами в 79,3% випадків є кровотеча, що продовжується та в 20,7% - наростання лабораторних проявів ДВЗ-синдрому.

3. Серед основних джерел кровотечі, що продовжується, та наростання ДВЗ-синдрому при акушерських кровотечах є в 26,4% випадків залишені яєчники чи придатки, а в 12,9% - кукса шийки матки чи їх поєднання, що потребує проведення релапаротомій.

4. Материнська смертність серед жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч, в 37,9% випадків відбувається від геморагічного шоку на фоні масивної крововтрати, в 27,9% - внаслідок прогресуючої ниркової недостатності, в 12,1% - від гострої серцево-судинної та дихальної недостатності на фоні дистрес-синдрому, в 5,0% - від емболії навколоплідними водами та в 4,2% - тромбоемболії легеневої артерії.

5. Акушерські кровотечі супроводжуються достовірним зниженням рівня фібронектину (до 211,0±11,7мкг/мл; р<0,05) при одночасному збільшенні його кріопреципітуючої активності (до 45,4±4,3%; р<0,05), а також підвищенням числа лімфоцитів з рецепторами до тромбіну (до 4,2±0,2%; р<0,05) на фоні зниження кількості цих клітин з рецепторами до урокінази (до 12,3±0,8%; р<0,05), тканинного активатора плазміногену (до 16,1±1,3%; р<0,05) та кров'яному активатору плазміногену (до 2,1±0,1%; р<0,05), що супроводжується переходом гіперкоагуляції в гіпокоагуляцію з підвищеною кровоточивістю тканин.

6. Основними нейроендокринними симптомами у жінок, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, через 2 роки після розродження є: неспання (66,0%), депресії (66,0%), зайва маса тіла (52,0%), порушення ламкості волосся та нігтів (46,0%), “гарячі” приливи (46,0%), диспареунія (46,0%), остеопороз з переломом кінцівок (20,0%) та порушення функції м'язів тазового дна у вигляді цисто- та ректоцеле (20,0%).

7. Ендокринологічний статус жінок, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, через 0,5 року після розродження характеризуються достовірним зниженням вмісту естрадіолу (до 210,4±12,5 нмоль/л; р<0,05), ЛГ (до 44,7±3,3 нмоль/л; р<0,05) та ТТГ (до 1,02±0,10 мМО/л; р<0,05) на фоні підвищення рівня ФСГ (до 137,2±11,4 нмоль/л; р<0,05), пролактину (до 22,8±1,4 мкг/л; р<0,01), кортизолу (до 432,7±29,5 нмоль/л; р<0,05), альдостерону (до 587,5±30,4 пмоль/л; р<0,05), Т3 (до 2,61±0,14 нмоль/л; р<0,05) та Т4 (до 170,5±12,1 нмоль/л; р<0,05). Крім того, через 1 рік достовірно знижується вміст прогестерону (до 0,6±0,01 нмоль/л; р<0,05), а через 1,5 року - і тестостерону (до 0,8±0,1 нмоль/л; р<0,05).

8. Рецепторний апарат моноцитів та лімфоцитів у жінок, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, вже через 0,5 року після розродження характеризуються достовірним зниженням числа моноцитів з рецепторами до Fc -фрагменту IgG (до 33,1±2,8%; р<0,05) та С3-компонента комплементу (до 30,3±1,5%; р<0,05), а також зменшенням CD3+ (до 53,2±3,9%; р<0,05) та CD4+ (до 39,2±2,8%; р<0,05) при одночасному збільшенні CD8+ (до 36,1±1,2%; р<0,05).

9. Для прогнозування акушерських кровотеч з імовірністю наступних релапаротомій найбільш інформативним є вивчення преморбідного фону (10,8%), перенесена генітальна (7,5%) та екстрагенітальна патологія (10,8%), ускладнення вагітності (43,2%), спосіб розродження (24,6%) та показання до абдомінального розродження (від 2,4 до 9,0%).

10. У жінок з акушерськими кровотечами та прогресуванням ДВЗ-синдрому можна розширити об'єм оперативного втручання, крім тотальної екстирпації та перев'язки магістральних судин, до тотальної оваріоектомії при наступних ситуаціях: підвищеній кровоточивості листків широких зв'язок або безпосередньо яєчників, наявності значних крововиливів (більше 50% від усієї поверхні) на яєчниках, варикозному розширенні вен широких та воронко-тазових зв'язок, а також підвищеній кровоточивості всіх тканин малого тазу, в тому числі й лігованих зв'язок.

11. Використання розробленої нами профілактичної методики (оптимальний об'єм операції, а також кореляція рівня плазменого фібронектину та рецепторного апарата лімфоцитів) дозволяє знизити частоту релапаротомій у жінок з акушерською кровотечею від 40,0% до 12,0% (р<0,01), на фоні нормалізації гемостазіологічних показників.

12. Використання у комплексі реабілітаційних заходів заступної спрямованої гормонотерапії, а також танакан та імунокорекція дозволяє знизити ступінь виразності нейроендокринної патології в 3-5 разів, ризик розвитку нової соматичної захворюваності - в 3-4 рази, а також нормалізувати рецепторний апарат моноцитів та лімфоцитів і зупинити прогресуючі зміни ендокринологічного статусу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінки, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, складають групу високого ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань (60,0%), ендокринної патології (60,0%), хвороб нирок (32,0%), шлунково-кишкового тракту (26,0%) та органів дихання (26,0%).

2. Прогнозування акушерських кровотеч необхідно проводити за розробленою таблицею; при ризику даної патології більше 50% змінювати тактику проведення лікувально-профілактичних заходів (оптимальне розродження з використанням адекватної медикаментозної та немедикаментозної корекції).

3. З метою профілактики релапаротомій при акушерських кровотечах додатково до загальноприйнятих заходів необхідно використовувати гепаринізовану (5000 од. гепарину) свіжозаморожену плазму через 6-8 годин після попереднього введення 100 мл 4% розчину бікарбонату натрію; тималіну до 20-30 мг на добу, а також місцево в ділянку ранової поверхні після екстирпації матки одногрупну суху плазму кількістю 50-100 г.

4. Реабілітація жінок, які перенесли релапаротомії внаслідок акушерських кровотеч, повинна включати використання дивигелю по 0,5 мг на добу у постійному режимі; бромкриптину по 2,5 мг на добу упродовж 3 місяців з такою ж перервою; танакану по 80 мг на добу у постійному режимі; тималіну по 10 мг на добу упродовж 10-15 днів кожного місяця.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Баскаков П.М. Особенности относительных и абсолютных показаний к абдоминальному родоразрешению на современном этапе // Сб. науч. тр. Крымского медуниверситета им. С.И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы медико-биологических наук и практического здравоохранения”. - Симферополь. - 1997. - Т.133, ч.1. - С.184-189.

2. Баскаков П.М. Сучасний стан проблеми: “кесарів розтин - акушерська гістеректомія” // Сб. науч. тр. Крымского медуниверситета им. С.И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы медико-биологических наук и практического здравоохранения”. - Симферополь. - 1997. - Т.133. -Ч.ІІ. - С.195-202.

3. Баскаков П.М. Рання менопауза у жінок, які перенесли “акушерську” гістеректомію з приводу сепсису // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №1. - С.95-97.

4. Баскаков П.М. Медико-соціальні аспекти оптимізації кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №3. - С.76-78.

5. Баскаков П.М. Релапаротомії в акушерстві // Журнал АМН України. - 1999. - №2. - С.352-359.

6. Баскаков П.М.. Атонічні маткові кровотечі як причина ранньої менопаузи //Буковинський медичний вісник. - 1999. - №2. - С.25-27.

7. Баскаков П.М. Особливості перитоніту після кесарева розтину //Одеський медичний журнал. - 1999. - №5. - С.46-47.

8. Баскаков П.М. Порівняльний аналіз виходів релапаротомій при акушерських кровотечах // Одеський медичний журнал. - 2000. - №2. - С.47-49.

9. Баскаков П.М. Особливості материнської смертності при акушерських релапаротоміях // Одеський медичний журнал. -2000. - №3. - С.44-47.

10. Баскаков П.М. Актуальні аспекти материнських втрат при акушерських релапаротоміях // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №4. - С.99-101.

11. Баскаков П.М. Релапаротомії при акушерських кровотечях // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Серія “Медицина”. -вип.15. - 2001. - С.147-148.

12. Баскаков П.М. Реабілітація жінок,які перенесли масивні маткові кровотечі // Одеський медичний журнал. - 2001. - №6.-С.49-51.

13. Баскаков П.М. Клініко-ендокрінологічні аспекти віддалених наслідків акушерської гістеректомії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №6. - С.84-86.

14. Баскаков П.М. Основні причини і структура релапаротомій в акушерстві // Буковинський медичний вісник. - 2001. - №4. - С.13-15.

15. Баскаков П.М. Прогнозування релапаротомій при акушерських кровотечах // Шпитальна хірургія. - 2002. - №1. - С.46-48.

16. Баскаков П.Н. Актуальные аспекты прогнозирования релапаротомий при кровотечениях в акушерской практике // Український медичний альманах. - 2001. - т.4. - №5. - С.16-19.

17. Баскаков П.Н. Восстановительное лечение женщин после массивных маточных кровотечений // Здоровье женщины. - 2001. -№4. - С.22-27.

18. Баскаков П.М. Пути снижения релапаротомий при акушерских кровотечениях // Медико-социальные проблемы семьи. - 2001. -т.6. - №4. - С.11-15.

19. Баскаков П.М. Профілактика релапаротомій при акушерських кровотечах // Одеський медичний журнал. - 2002. - №1. - С.64-66.

20. Баскаков П.М. Корекція нейроендокринних порушень у жінок після масивних акушерських кровотеч // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Серія “Медицина”. - вип.17. - 2002. - С.179-181.

21. Баскаков П.М. Релапаротомії при акушерських кровотечах: причини, прогнозування, профілактика та реабілітація // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №1. - С.66-70.

22. Баскаков П.Н. Кесарево сечение как современная медико-социальная проблема // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. - вип.7. - Київ-Луганськ. - 2002. - С.5-9.

23. Баскаков П.М. Актуальні питання перитоніту після абдомінального розродження // Зб. наук. праць ІІ пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України “Кесарський розтин в сучасному акушерстві”. - Сімферополь. - 1998. - С.17-19.

24. Баскаков П.Н. Релапаротомии при акушерских кровотечениях // Тез. докл. научн.-практ. конф. "Актуальные аспекты репродуктивного здоровья". - Здоровье женщины. - 2002. - №1. -С.134.

АНОТАЦІЯ

Баскаков П.М. Релапаротомії при акушерських кровотечах: причини, прогнозування, профілактика та реабілітація.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена проблемі акушерських кровотеч, а саме: зниженню материнської смертності та захворюваності при даній патології. Метою роботи є зниження ускладнень в ранньому та віддаленому післяпологовому періодах у жінок, які перенесли релапаротомії при акушерських кровотечах на основі підвищення ефективності прогностичних лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів. На підставі отриманих результатів розроблена та впроваджена нова математична модель прогнозування акушерських кровотеч, а також їх профілактики на основі корекції рівня плазменого фібронектину та рецепторів лімфоцитів до тромбіну, урокінази, плазміногену та тканинного активатора плазміногену. На підставі встановлених взаємозв'язків між клінічними, ендокринологічними та імунологічними показниками у віддаленому післяпологовому періоді у жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч, розроблена та впроваджена нова методика реабілітації постгеморагічних ускладнень з використанням спрямованої та заступної гормональної та імунологічної корекції, а також танакану. Все це в сукупності дозволило розробити та впровадити поетапні практичні рекомендації та алгоритм дії лікаря щодо зниження материнської смертності та захворюваності у жінок з акушерськими кровотечами.

Ключові слова: акушерські кровотечі, релапаротомії, частота, прогнозування, профілактика, реабілітація.

ANNOTATION

Baskakov P.M. Relaparotomies in obstetric hemorrhages: causes, prognosis, prophylaxis and rehabilitation.

Manuscript. Thesis for a doctor's degree.

Specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecologia.

P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. Kiev, 2002.

The thesis is developed to a problem of obstetrics hemorrhages, namely to the reduction of maternal mortality and morbidity from this pathology. The aim of work is the reduction of complications frequency during the early and remote postnatal periods in women undergone relaparotomies for obstetric hemorrhages, based on omprovement in effectiveness of prognostic, treatment-and-prophylactic, and rehabilitation measures. On the basis of the results obtained a new mathematcal model of obstetric hemorrhages prognosis was elaborated and implemented as well as their prophylaxis based on the correction of plasma fibronectin level and lymphocytic receptors to thrombin, urokinase, plasminogen and tissue plasminogen activation. Based on the correlations established between clinical, period in women undergone relaparotomies for obstetric hemorrhages, it was elaborated and implemented new methords for rehabilitation of posthemorrhagic complications ising the directional and substitutive hormonal and immunologic correction, as well as Tanacan. All these taken as a whole permitted to develop and implement stage-by-stage practical recommendations and algorhythm of physician's actions towards a reduction in maternal mortality and morbidity in women with obstetric hemorrhages.

Key words: obstetric hemorrhages, relaparotomies, complication frequency, prognosis, prophylaxis, rehabilitation.

АННОТАЦИЯ

Баскаков П.Н. Релапаротомии при акушерских кровотечениях: причины, прогнозирование, профилактика и реабилитация.

Рукопись. Диссертация на соискание научной ступени доктора медицинских наук.

Специальность 14.01.01 - акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена проблеме акушерских кровотечений. Целью данной работы является снижение частоты осложнений в раннем и отдаленном послеродовом периодах у женщин, перенесших релапаротомии при акушерских кровотечениях, на основе повышения эффективности прогностических лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными причинами релапаротомий с летальным исходом в акушерстве являются кровотечения (70,4%) и в 29,6% - перитонит после кесарева сечения. Показаниями для релапаротомии у женщин с акушерскими кровотечениями в 79,3% случаев являются продолжающиеся кровотечения и в 20,7% - нарастание лабораторных проявлений ДВС-синдрома. Среди основных источников продолжающегося кровотечения является в 26,4% случаев оставленные яичники или придатки, а в 12,9% - культя шейки матки или их сочетание, что требует проведения релапаротомий. Для прогнозирования акушерских кровотечений с вероятностью последующих релапаротомий наиболее информативным является изучение преморбидного фона (10,8%); перенесенная генитальная (7,5%) и экстрагенитальная патология (10,8%); осложнения беременности (43,2%); способ родоразрешения (24,6%) и показания к абдоминальному родоразрешению (2,4 до 9,0%). Внедрение разработанной модели прогнозирования позволяет за счет своевременного изменения тактики лечебно-профилактических мероприятий снизить частоту гипо- и атоничных кровотечений в 2 раза. У женщин с акушерскими кровотечениями и прогрессированием ДВС-синдрома возможно расширение объема оперативного вмешательства, кроме тотальной экстирпации и перевязки магистральных сосудов, к тотальной овариоэктомии при последующих ситуациях: повышенная кровоточивость листков широких связок или непосредственно яичников; наличие значительных кровоизлияний (больше 50% от всей поверхности) на яичниках; варикозное расширение вен широких и воронко-тазовых связок, а также повышенная кровоточивость всех тканей малого таза, в том числе и лигированных связок. Акушерские кровотечения сопровождаются достоверным снижением уровня фибронектина (до 211,0±11,7 мкг/мл; р<0,05) при одновременном увеличении его криопреципитирующей активности (до 45,4±4,3%; р<0,05), а также повышении числа лимфоцитов с реакцией к тромбину (до 4,2±0,2%; р<0,05) на фоне снижения количества этих клеток с рецепторами к урокиназе (до 12,3±0,8%; р<0,05); тканевого активатора плазминогена (до 16,1±1,3%; р<0,05) и кровяного активатора плазминогена (до 2,1±0,1%; р<0,05), что сопровождается переходом гиперкоагуляции в гипокоагуляцию с повышенной кровоточивостью тканей. Использование разработанной нами профилактической методики (оптимальный объем операции, а также корреляция уровня плазменного фибронектина и рецепторного аппарата лимфоцитов) позволяет снизить частоту релапаротомий у женщин с акушерской кровоточивостью с 40,0 до 12,0% (р<0,01), на фоне нормализации гемостазиологических показателей. Рецепторный аппарат моноцитов и лимфоцитов у женщин, которые перенесли релапаротомии вследствие акушерских кровотечений уже через 0,5 года после родоразрешения характеризуются достоверным снижением числа моноцитов с рецепторами к Fc-фрагменту IgG (до 33,1±2,8%; р<0,05) и С3-компонента комплемента (до 30,3%±1,5%; р<0,05), а также уменьшением СД3+ (до 53,2±3,9%; р<0,05) и СД4+ (до 39,2±2,8%; р<0,05) при одновременном увеличении СД8+ (до 36,1±1,2%; р<0,05) Использование комплекса реабилитационных мероприятий заместительной направленной гормонокоррекции, а также танакана и иммунокоррекции позволяет снизить степень выраженности нейроэндокринной патологии в 3-5 раз; риск развития новой соматической заболеваемости в 3-4 раза, а также нормализовать рецепторный аппарат моноцитов и лимфоцитов и остановить прогрессирующие изменения эндокринологического статуса.

Ключевые слова: акушерские кровотечения, релапаротомии, частота, прогнозирование, профилактика, реабилитация.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКТГ - адренокотикотропний гормон;

АТ - артеріальний тиск;

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини;

ДВЗ-синдром - синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання;

Е-ТР-РУЛ - визначення рецепторів до тромбіну на лімфоцитах;

Е-У-РУЛ - визначення рецепторів до урокінази на лімфоцитах;

Е-КА-РУЛ - визначення рецепторів до кров'яного активатора плазміногену на лімфоцитах;

КА - кров'яний активатор;

КПА - кріопреципітуюча активність;

ОЦК - об'єм циркулюючої крові;

ОЦП - об'єм циркулюючої плазми;

ПДФ - продукти деградації фібрину;

РО2 - парцільна напруга кисню;

РСО2 - парцільна напруга вуглекислого газу;

СД3+ - антигени Т-лімфоцитів, які відповідають поряд з фагоцитами за імунну відповідь у запальному процесі;

СД4+/СД8+ - імунорецепторний індекс - величина хелперно-супресорного співвідношення.

ТАП - тканинний активатор плазміногену;

Т3 - трийодтиронин;

Т4 - тироксин;

ШВЛ- штучна вентіляція легень;

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон;

ФН - фібронектин.

Размещено на Allbest.ru