Вагітність та пологи у жінок з перинатальними втратами в анамнезі

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

УДК 618.2/7-06-084-071.1

ВАГІТНІСТЬ ТА ПОЛОГИ У ЖІНОК З ПЕРИНАТАЛЬНИМИ

ВТРАТАМИ В АНАМНЕЗІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

БОРОДАВКО ЛЮДМИЛА ГАВРИЛІВНА

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядип-ломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

член-кор. АМН та НАН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_7__”_червня__ 2002 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ УКраїни (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9 ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9 ).

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Романенко Т.Г.



АНОТАЦІЯ

Бородавко Л.Г. Вагітність та пологи у жінок з перинатальними втратами в анамнезі.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України. Київ, 2002. перинатальний вегетативний патологія нервовий

Вивчені особливості клінічного перебігу вагітності та пологів у жінок з перинатальними втратами в анамнезі на підставі клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження. Показана роль вегетативної нервової системи в розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок цієї групи. Встановлені основні “материнських” та “батьківських” фактори ризику. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології на підставі проведення реабілітаційних заходів на етапі планування сім'ї, а лікувально-профілактичних - у жіночій консультації та акушерському стаціонарі.

Ключові слова: перинатальні втрати, вагітність, пологи, профілактика, реабілітація.



ANNOTATION

Borodavko L.G. Pregnancy and labor in women with perinatal losess in anamnesis. Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences. Specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. Kiev, 2002.

The distinctive features of clinical course of pregnancy and labor in women with perinatal losess in anamnesis were studied on the basis of clinicolaboratory and functional methods of investigation. The role vegetative nervous system in the development of obstetric and perinatal complications in women of this group was shown. The basic “female” and “male” risk factors were concerning the reduction of the incidence of perinatal pathology were developed and introduced on the basis of performing the rehabilitation measures at the stage of family planning and treatment-and-prophylactic ones - at women's consultation clinic and obstetric hospital.

Key words: perinatal losses, pregnancy, labor, prophylaxis, rehabilitation.



АННОТАЦИЯ

Бородавко Л.Г.

Беременность и роды у женщин с перинатальными потерями в анамнезе. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины. Киев, 2002.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства - снижению частоты и степени выраженности акушерских и перинатальных осложнений у женщин с плодовыми потерями в анамнезе.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что впервые изучены клинические особенности преморбидного фона, течения беременности и родов, а также перинатальные исходы родоразрешения у женщин с плодовыми потерями в анамнезе. Впервые установлена взаимосвязь между функциональным состоянием вегетативной нервной системы и развитием перинатальной патологии у женщин этой группы. Это позволило расширить имеющиеся данные о механизмах формирования и развития перинатальной патологии у женщин, потерявших детей при предыдущих беременностях, а также научно обосновать необходимость применения нового комплекса реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий. Кроме того, впервые показана роль вегетативной нервной системы в развитии акушерских и перинатальных осложнений у женщин с плодовыми потерями в анамнезе.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что беременность у женщин с перинатальными потерями в анамнезе сопровождается высокой частотой раннего прерывания (8,0%) в связи с диагносцированием аномалий развития плода и самопроизвольных выкидышей (по 4,0%); а также значительным уровнем анемии беременных (60,9%), фетоплацентарной недостаточности (52,2%), бактериального вагиноза (32,9%) и поздних гестозов (26,1%). Родоразрешение женщин с перинатальными потерями в анамнезе происходит на фоне высокой частоты преждевременного разрыва плодных оболочек (45,7%); преждевременной отслойки плаценты (8,7%), дистоции плечиков (8,7%) и клинически узкого таза (4,3%), что приводит к значительному уровню преждевременных родов (8,7%) и кесарских сечений (39,1%). Перинатальная патология у женщин с плодовыми потерями в анамнезе характеризуется высокой частотой перинатальной смертности (65,2‰), а также значительным уровнем средне-тяжелых форм асфиксии (21,7%), задержки внутриутробного развития плода (32,6%), постгипоксической энцефалопатии (26,1%) и реализации внутриутробного инфицирования (13,0%). Состояние вегетативной нервной системы у женщин с перинатальными потерями в анамнезе характеризуется развитием сразу после потери ребенка стрессовой ситуации с повышенной утомляемостью, нарушением сна и тревожностью. Регуляция сердечного ритма происходит в условиях автономного контура с последующим выраженным напряжением регуляторных механизмов, что проявляется централизацией управления сердечной деятельностью и резким повышением активности симпатической и парасимпатической нервной системы. Во время последующей беременности эти изменения носят прогрессирующий характер. Прогнозирование перинатальной патологии в супружеских парах с плодовыми потерями в анамнезе должно носить сугубо индивидуальный характер с учетом основных “женских” и “мужских” факторов риска. Использование предлагаемых реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий у женщин с перинатальными потерями в анамнезе позволяет снизить частоту прерывания беременности до 20 недель в 4 раза; фетоплацентарной недостаточности - в 2 раза; дистресс-синдрома плода в родах - в 2,3 раза; аномалий родовой деятельности - в 2 раза; средне-тяжелых форм асфиксии новорожденных - в 3,6 раза; постгипоксической энцефалопатии - в 2 раза и перинатальных потерь - в 3 раза.

Ключевые слова: перинатальные потери, беременность, роды, профилактика, реабилитация.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Соціально-економічна криза, поряд з несприятливою екологічною ситуацією, привела до значного зниження потенціалу здоровя населення України. Відбулося погіршення багатьох показників, що характеризують стан здоровя населення: зменшилась середня тривалість життя, підсилилась несприятлива демографічна тенденція. Особливої тривоги викликає формування негативних тенденцій здоровя найбільш уразливого контингенту населення - вагітних та дітей, особливо на етапі функціонування системи “мати-плацента-плід-новонароджений” (Р.В.Богатирьова, 1997; 1998; Н.Г.Гойда, 1999; А.Г.Коломійцева та співавт., 2000).

Високий рівень перинатальної захворюваності, низький рівень здоровя дітей, що народились не тільки безпосередньо погіршують здоровя жінок, але і створюють також реальну загрозу зниження репродуктивного потенціалу при досягненні цими показниками дітородного віку. Крім того, високий рівень показника перинатальної і дитячої смертності визначає швидке формування особливого контингенту населення - сімей, які мають неефективне дітонародження, обєм якого зростає в динаміці останніх років та потребує удосконалення заходів підготовки цього контингенту до перинатальної профілактики при повторному дітонародженні (Б.М.Венцківський, 1997; Г.К.Степанківська, 1998; H.H.Chautt et al., 1999).

Пропозиції, що розроблюються в різних дослідженнях, спрямовані на оптимізацію якості перинатальної профілактики, полягали частіше всього у виділенні вагітних високого ризику на перинатальну патологію та смертність, у пропозиції різних методів прогнозування, діагностики, профілактики та лікування різних форм перинатальної патології. Також, особлива увага приділяється організаційним формам спостереження жінок під час вагітності (спеціалізовані прийоми, спеціалізовані відділення по екстрагені-тальній та акушерській патології, акушерсько-педіатричні бригади, акушерсько-терапевтично-педіатричні комплекси, передача диспан-серних вагітних лікарю терапевту даної ділянки), а також формам експертизи якості (В.Я.Голота та співавт., 1999; В.М.Запорожан та співавт., 1999).

У ситуації, що склалась, очевидна необхідність подальшого пошуку шляхів удосконалення медичних та соціальних факторів, що визначають якість та ефективність перинатальної профілактики, особливо в групах високого ризику, до якої, безумовно, відносяться жінки з перинатальними втратами в анамнезі.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика “Прогнозування, профилактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі“, № державної реєстрації 0196 U0 10590.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження явилося зниження частоти перинатальної патології у жінок з плодовими втратами в анамнезі на підставі вивчення преморбідного фону, перебігу вагітності і пологів, стану вегетативної нервової системи, фетоплацентарного комплексу, прогнозування перинатальної патології в подружній парі та розробки необхідних реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності і пологів, а також перинатальні виходи розродження жінок з плодовими втратами в анамнезі.

З'ясувати особливості функціонального стану вегетативної нервової системи та фетоплацентарного комплексу у жінок з перинатальними втратами в анамнезі.

Встановити взаємозв'язок між клінічними особливостями преморбідного фону, перебігу вагітності і пологів, а також функціональним станом вегетативної нервової системи та фетоплацентарного комплексу у жінок з перинатальними втратами в анамнезі.

Запропонувати методику прогнозування перинатальної патології в подружній парі на підставі вивчення основних “материнських” і “батьківських” факторів ризику.

Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок з плодовими втратами в анамнезі на підставі комплексного використання реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Обєкт дослідження - перинатальна патологія у жінок з плодовими втратами в анамнезі.

Предмет дослідження - особливості преморбіного фону, перебіг вагітності та пологів, функціональний стан фетоплацентарного комплексу та вегетативної нервової системи.

Методи дослідження - клінічні, ендокринологічні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені клінічні особливості преморбідного фону, перебігу вагітності і пологів, а також перинатальні виходи розродження у жінок з перинатальними втратами в анамнезі після 28 тижнів вагітності.

Вперше установлений взаємозв'язок між функціональним станом вегетативної нервової системи та фетоплацентарного комплексу і розвитком перинатальної патології у жінок цієї групи. Це дозволило розширити наявні дані про механізм формування і розвитку перинатальної патології у жінок, що загубили дітей при попередніх вагітностях, а також науково обгрунтувати необхідність використання нового комплексу реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Вперше показана роль вегетативної нервової системи в розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з плодовими втратами в анамнезі.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні “материнські” і “батьківські” фактори ризику розвитку перинатальної патології у жінок з плодовими втратами в анамнезі, що призначені в основу нової прогностичної методики. Показано, що розвиток перинатальної патології відбувається на фоні виражених змін функціонального стана вегетативної нервової системи. Розроблено і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок з плодовими втратами в анамнезі на підставі проведених реабілітаційних заходів на етапі планування сім'ї, а лікувально-профілактичних - у жіночій консультації акушерського стаціонару.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1998 по 2002 рр. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 вагітних, 100 з яких з перинатальними втратами в анамнезі. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу.

Автор розробила практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок з плодовими втратами на підставі комплексного використання реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів. Статистична обробка отриманих даних проведено винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на засіданні ХІ зїзду акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 2001), а також на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської області (жовтень, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукови роботи, з яких 3 у журналах, затверджених переліком ВАК України, причому всі роботи самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 112 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави методів лікування і дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, що включає 104 вітчизняних і 87 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 55 таблицями і 9 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою та задачами даного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне та функціональне 150 жінок, які були розподілені на групи:

контрольна група - 50 акушерськи та соматично здорових первородящих, розроджених через природні пологові шляхи;

І група - 50 жінок з перинатальними втратами в анамнезі, проведених за загальноприйнятими реабілітаційними та лікувально-профілактичними заходами;

ІІ група - 50 жінок з перинатальними втратами в анамнезі, проведених за запропонованою нами методикою.

Загальноприйняті реабілітаційні та лікувально-профілактичні заходи проводились згідно з рекомендаціями А.А.Нікольскої (1999) та включала в себе такі моменти: комплексне обстеження жінок на етапі планування сімї з медико-генетичним скрінігом, мікробіологічним, імунологічним та ендокрінологічним обстежен-ням; розродження жінок з урахуванням ступеня перинатального ризику.

Основними відмінними моментами запропонованої нами методики стали:

прогнозування ступеня перинатального ризику за розробленою нами таблицею “материнськіх ” та “батьківських” факторів ризику;

оцінка стану вегетативної нервової системи до і під час вагітності;

використання гормональних контрацептивів на етапі планування сім'ї;

профілактичне застосування гормональних засобів рослинного походження (утрожестан) в І половині вагітності;

оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу;

профілактичне застосування специфічного антигіпоксанту мілдронат в ІІ половині вагітності;

нормалізація біоценозу піхви до і під час вагітності (мірамістин, тержінан, вагілак);

імунокорекція (рослинні адаптогени).

Терміни та тривалість реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів проводились індивідуально під контролем основних клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження.

Функціональний стан фетоплацентарного комплексу оцінювали на підставі вивчення змісту основних гормонів: естріол (Е), прогестерон (ПГ), хоріонічний гонадотропін (ХГ), плацентарний лактоген (ПЛ), кортизол (Кр) і пролактин (Прл) (О.Г.Резніков, 1990). Скоротлива діяльність матки вивчалась за допомогою кардіотокографу “Біомедика” (Італія) методом зовнішньої гістерографії. Ультразвукова плацентографія та фетометрія проводилися на апараті “Toshiba” (Японія) (А.Н.Стрижаков та співавт.1999).

Оцінка вегетативної нервової системи проводилась за допомогою кардіоінтервалографії за такими показниками: частота серцевих скорочень (ЧСС); математичне очікування (М); серцеве квадратне відхилення (); коефіціент варіації (V); мода (МО); амлітуда моди (АМО); варіаційний розмах (Х); індекс вегетативної рівноваги (ІВР); вегетативний показник ритму (ВПР); показник адекватності процесів регуляції (ПАПР); індекс напруги (ІН) (М.М.Шехтман, 1999).

Біоценоз піхви оцінювали згідно із загальноприйнятими рекомендаціями (С.С.Лубяна, 2000).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997).

Результати досліджень та їх обговорення. У відповідності з метою та задачами даного наукового дослідження серед основних причин перинатальних втрат після 28 тижнів вагітності виділені два провідних: гіпоксичні ураження (І група - 70,0% та ІІ група - 68,0%) та природжені вади розвитку (І група - 30,0% та ІІ група - 32,0% відповідно). Наш вибір був зроблений саме на цих двох варіантах, тому що вони найбільш часто зустрічаються і існують реальні резерви, на думку провідних перинатологів країни (Н.Г.Гойда, 1999; В.Я.Голота та співавт., 1999; З.А.Шкіряк-Нижник, 2000), для їх зниження. В структурі плодових втрат в обох групах переважали постнатальна летальність (І група - 50,0% та ІІ група - 52,0%). Антенатальні втрати склали 34,0% в І групі та 32,0% в ІІ групі, а інтранатальні -відповідно по 16,0% в кожній групі. Крім того, доношені діти переважали над недоношеними (І група - 68,0% і 32,0% та ІІ група - 70,0% та 30,0% відповідно).

Безумовно, для остаточної оцінки причин перинатальних втрат необхідно патологоанатомічне та морфологічне дослідження загиблих плодів (С.Д.Шилова, 1994; І.С.Сидорова та співавт., 2000; О.М.Стрижаков, 2000). Згідно з одержаними нами результатами найчастіше зустрічався діагноз аспірація навколоплідними водами (І група - 32,0% та ІІ група - 30,0%). Декілька рідше мали місце різна патологія пуповини (І група - 24,0% та ІІ група - 22,0%) та природжена пневмонія (І група - 20,0% та ІІ група - 22,0%). Практично, в кожному десятому випадку були відмічені такі варіанти: пневмопатії (І група - 12,0% та ІІ група - 14,0%); пологова травма (І група - 10,0% та ІІ група - 12,0%) та виразково-некротичний ентероколіт (І група - 10,0% та ІІ група - 12,0% відповідно). Решта патологоанатомічних діагнозів були відмічені в поодиноких випадках. Серед всіх 31 випадків природжених вад розвитку в обох групах найчастіше всього мали місце множинні вади розвитку (48,4%) та гідроцефалія (22,6%), а декілька рідше - спинномозкова грижа (16,1%) та аненцефалія (12,9%).

Для розробки нової методики прогнозування перинатальних втрат були вивчені основні особливості преморбідного фону, клінічний перебіг вагітності та пологів, що закінчились плодової летальністю.

Середній вік обстежених жінок склав 24,22,1 років в І групі та 25,22,4 в ІІ (p>0,05). Первовагітних було 26,0% та 24,0%, а первородящих - відповідно 78,0% та 76,0%.

Серед різних факторів перинатального ризику вагоме значення має вихідна патологія репродуктивної системи, причому не тільки у жінок, але і у чоловіків (В.І.Кулаков та співавт., 1994; А.Г.Коломійцева та співавт., 2001). Одержані дані вказують на переважання у обстежених жінок патологічних змін шийки матки (І група - 22,0% та ІІ група - 24,0%) та запальних процесів органів малого тазу (І група - 20,0% та ІІ група - 18,0%). У чоловіків слід виділити високу частоту хронічних запальних захворювань репродуктивної системи (І група - 20,0% та ІІ група - 22,0%) та варикоцеле (по 10,0% в кожній групі). Ці результати дозволяють виділити перенесені запальні процеси в подружніх парах до суттєвих факторів ризику можливих перинатальних втрат.

Дані вітчизняної та зарубіжної літератури (О.Т.Михайленко, 1994; М.М.Шехтман, 1999) переконливо свідчать про значну роль фонової соматичної захворюваності у жінок з високим перинатальним ризиком. Одержані нами результати вказують, що найбільш часто серед жінок мали місце серцево-судинні захворювання (І група - 24,0% та ІІ група - 22,0%); ендокринна патологія (І група - 20,0% та ІІ група - 22,0%); захворювання нирок (І група - 20,0% та ІІ група - 18,0%) та шлунково-кишкового тракту (І група - 16,0% та ІІ група - 18,0%). Зовсім іншу картину можна було спостерігати у обстежених чоловіків з переважанням захворювань легень (І група - 20,0% та ІІ група - 22,0%) та шлунково-кишкового тракту (І група - 16,0% та ІІ група - 14,0%).

При обстеженні подружніх пар ми вважали за доцільне більш змістовно зупинитись на ролі шкідливих виробничих факторів, що широко дискутується у вітчизняній літературі (В.М.Федорова та співавт., 1994; В.К.Чайка, 1998). У обстежених жінок неможна було відмітити будь-яких закономірностей, а у чоловіків різні варіанти несприятливих виробничих факторів зустрічались достатньо часто (І група - 76,0% та ІІ група - 78,0%). Безумовно, провідним моментом більшість чоловіків (І група - 68,0% та ІІ група - 66,0%) вважали наявність хронічного стресу, повязаного як з професійною діяльністю, так і з економічним станом сімї. Серед решти аспектів необхідно відмітити суттєву питому вагу впливу вібрації (І група - 20,0% та ІІ група - 22,0%); радіоактивного випромінювання (І група - 16,0% та ІІ група - 18,0%); високих (І група - 14,0% та ІІ група - 16,0%) та низьких температур (І група - 12,0% та ІІ група - 14,0%), а також контакти зі шкідливими хімічними сполуками (І група - 14,0% та ІІ група - 12,0%).

Загальноприйнятими факторами перинатального ризику є ускладнення перебігу вагітності та пологів (М.В.Федорова та співавт., 1994; Ю.С.Паращук та співавт., 1998; В.Є.Радзинський та співавт., 1999). За нашими даними, найчастіше мали місце анемія вагітних (І група - 58,0% та ІІ група - 60,0%) та фетоплацентарна недостатність (І група - 52,0% та ІІ група - 50,0%). Декілька рідше зустрічались пізні гестози (І група - 32,0% та ІІ група - 30,0%) та респіраторна вірусна інфекція (І група - 28,0% та ІІ група - 30,0%), останній момент, на нашу думку, заслуговує на особливу увагу в плані прогнозування перинатальних втрат. Безпосередньо при розродженні частіше всього були відмічені різні аномалії пологової діяльності (І група - 42,0% та ІІ група - 40,0%) та дистрес-плода в пологах (І група - 34,0% та ІІ група - 36,0%), а також суттєвий рівень передчасного відшарування (І група - 10,0% та ІІ група - 12,0%) та передлежання (по 4,0% в кожній групі).

Отже, як показали результати даного розділу нашої наукової роботи, у подружніх пар з перинатальними втратами відмічена висока частота супутньої патології репродуктивної системи та соматичної захворюваності. У жінок обох основних груп вагітність та пологи протікали на фоні значного рівня різних ускладнень, а у чоловіків - суттєва питома вага шкідливих виробничих факторів. Достовірних відмінностей між групами за основними параметрами нами не встановлено. На наш погляд, одержані дані необхідно використовувати для створення нової методики прогнозування перинатальної летальності в подружній парі.

У запропонованих раніше класифікаціях факторів ризику перинатальної захворюваності та смертності найбільшу увагу приділяється факторам з боку матері і плода (Г.К.Степанківська, 1994; Л.Б.Маркін, 1996).

Згідно з одержаними нами даними, до материнських факторів ризику віднесені основні моменти преморбідного фону: запальні процеси геніталей (+3,0); патологічні зміни шийки матки (+2,0); порушення менструального циклу (+7,0); ранні мимовільні аборти (+10,0%); первинна неплідність (+10,0); передчасні пологи в анамнезі (+10,0); вихідна екстрагенітальна патологія: тиреотоксикоз (+6,0); нейроциркуляторна астенія (+6,0); хронічний пієлонефрит (+5,0) та хронічний тонзиліт (+4,0); ускладнення попередньої вагітності: анемія (+4,0); пізній гестоз (+6,0); фетоплацентарна недостатність (+10,0); респіраторна вірусна інфекція (+6,0) та загроза передчасних пологів (+4,0), ускладнення в попередніх пологах: аномалії пологової діяльності (+7,0) та дистрес-плода в пологах (+10,0).

До “батьківських” факторів ризику віднесені вихідна патологія репродуктивної системи: хронічні запальні процеси (+7,0) та варикоцеле (+4,0); наявність соматичної захворюваності: хронічний бронхіт (+7,0); виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки (+3,0); хронічний гепатит (+4,0) та хронічний пієлонефрит (+4,0); виробничі фактори; хронічний стрес (+4,0); вібрація (+6,0); радіаційне випромінювання (+4,0) та вплив низько-високих температур (+3,0).

Для індивідуальної оцінки ступеня перинатального ризику визначається загальне число балів за обома факторами:

більше +13 балів - несприятливий перинатальний вихід;

менше -13 балів - народження здорової дитини;

від -13 до +13 балів - прогноз сумлінний.

Отже, прогнозування перинатальної патології у подружніх пар з плодовими втратами в анамнезі повинно носити виключно індивідуальний характер з урахуванням “материнських” та “батьківських” факторів ризику.

Як було вже відмічено вище, жінки з перинатальними втратами в анамнезі одержали різні реабілітаційні та лікувально-профілактичні методики на етапах планування сімї, жіночої консультації та акушерського стаціонару. Одержані дані свідчать, що тільки 2,0% жінок ІІ групи не одержували ніяких реабілітаційних заходів на етапі підготовки до вагітності, в той час як в І групі цей показник склав 58,0%. Серед різних варіантів запропонованої нами методики частіше всього використовували психопрофілактичний вплив (72,0%) та імунокорекцію (52,0%),причому останній варіант складався із застосування рослинних адаптогенів та комплексних біологічних препаратів. Декілька рідше використовували корекцію біоценозу піхви (34,0%); санаторно-курортне лікування (32,0%); антибіотико- (28,0%) та седативну терапію (26,0%), як правило, рослинного походження. Вибір кожного з варіантів реабілітації проводився суворо індивідуально під контролем клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження. Крім того, тут слід відмітити, що, практично, всі чоловіки обстежених подружніх пар ІІ групи одержували різні варіанти лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, що співпадає з думкою ряду авторів (Р.В.Богатирьова, 1998; В.Я.Голота та співавт., 1999) про необхідність відновлювального лікування після репродуктивних втрат подружжя. Частіше всього це був психопрофілактичний вплив (56,9%), антибіотико- (42,0%) та фізіотерапія (34,0%). Питання ведення чоловіків вирішувались сумісно з лікарем-андрологом та психотерапевтом.

На особливу увагу в комплексі реабілітаційних заходів приділяється варіанту контрацепції у жінок з перинатальними втратами в анамнезі. На наш погляд, необхідно віддавати перевагу гормональним контрацептивам останнього покоління (логест, сілест, фемоден), так як вони сприятливо впливають на вегетативну нервову систему (Б.М.Венцківський, 1997). Так, 84,0% пацієнток ІІ групи на етапі планування сімї одержували різні варіанти гормональної контрацепції, в той час як в І групі - всього лише в 12,0% спостережень. Дуже показовим є той факт, що лише 12,0% пацієнток ІІ групи не користувались ніякою контрацепцією на етапі підготовки до вагітності, при тому, що в І групі цей показник був набагато вище - 44,0%.

Незважаючи на вищеперераховані відмінності між жінками І та ІІ груп середній час підготовки до вагітності достовірно не відрізнявся: І група - 2,10,2 роки та ІІ група - 2,20,3 роки (p>0,05), тобто пропонована нами реабілітаційна методика не потребує тривалої підготовки до вагітності.

Серед різних додаткових методів дослідження перевагу віддавали вивченню функціонального стану вегетативної нервової системи, так як втрата дитини при народженні завжди супроводжується вираженим психоемоційним стресом (Г.К.Степанківська та співавт., 1994; Н.Г.Гойда, 1999). Аналізуючи основні клінічні прояви порушень вегетативної нервової системи у жінок з перинатальними втратами в анамнезі слід відмітити переважання у них підвищеної втомленості, порушень сону та тривожності, що зявились одразу після втрати дитини.

Згідно з одержаними даними кардіоінтервалографії, регуляція серцевого ритму у жінок з перинатальними втратами в анамнезі відбувається в умовах автономного контуру, який контролює нормальну роботу серця та вегетативної нервової системи. При відсутності адекватних реабілітаційних заходів, виникає виражена напруга регуляторних механізмів, яка проявляється централізацією керування серцевої діяльності та різким підвищенням активності симпатичної нервової системи.

При вивченні основних особливостей функціонального стана фетоплацентарного комплексу був використаний загальноприйнятий методологічний підхід, що полягає в динамічному дослідженні плацентографічних, біометричних і ендокринологічних показників.

Отримані плацентографічні дані свідчать про відсутність достовірних розходжень між І і контрольною групами в 20-21 тиж. вагітності. У другій досліджуваний термін (29-30 тиж.) тільки серед жінок І групи мали місце в одиничних випадках (3,3% - 10,0%) гіперехогенні включення в плаценті, її гіпо- і гіпертрофія і варикозне розширення судин. Напередодні розродження рівень плацентографічних змін зріс до 16,7%, а в контрольній групі залишався, практично, без змін.

Динамічне дослідження основних фетометричних показників голівки плоду свідчить про відсутність достовірних розходжень між контрольною і І групами в 29-30 тиж. У порівнянні з цим, у 38-39 тиж. всі досліджувані розміри голівки плоду в І групі були вірогідно нижче (р<0,05) щодо контрольної групи, причому з однаковою закономірністю. Отримані дані указують на відсутність достовірних розходжень із боку всіх показників грудної клітини плоду в досліджувані терміни (р>0,05). При вивченні діаметра живота відзначене достовірне зменшення цього параметра (р<0,05) напередодні розродження в жінок із перинатальними втратами в анамнезі щодо контрольної групи. Всі розміри довгих трубчастих кісток плоду не зазнавали достовірних розходжень між групами (р>0,05) у всі досліджувані терміни. Отримані результати свідчать про переважання асиметричної форми затримки внутрішньоутробного розвитку плоду в жінок із перинатальними втратами в анамнезі, причому дуже характерним фактом є розвиток даного ускладнення саме напередодні розродження. Ці особливості, на нашу думку, необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів для жінок даної групи.

Отримані кардіотокографічні результати указують на наявність дистрес-синдрома плоду в жінок із перинатальними втратами в анамнезі. Підтвердженням цьому є достовірне збільшення напередодні розродження АМО (р<0,05), їхньої кількості (р<0,05), амплітуди (р<0,05) і тривалості (р<0,05). Дуже несприятливим прогностичним моментом є поява тільки в І групі пізніх децелерацій з істотною глибиною і тривалістю. Встановлені кардіотокографічні особливості, на наш погляд, пояснюють високу частоту абдомінального розродження в жінок із перинатальними втратами в анамнезі в зв'язку з розвитком гострого дистрес-синдрома плоду.

Особливий інтерес представляють дані ендокринологічного обстеження жінок контрольної і І груп. Як свідчать отримані результати достовірні розходження між групами зустрічаються тільки перед розродженням і полягають у достовірному зниженні змісту естріолу (р<0,05) при одночасному збільшенні рівня кортизолу (р<0,05) на фоні незмінених параметрів прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену і пролактину (р>0,05).

На наступному етапі, серед суттєвих відмінностей в І половині вагітності необхідно відмітити відсутність випадків аномалій розвитку плода в ІІ групі, що свідчить про ефективність підготовки подружніх пар в медико-генетичних центрах. Також, тут можна виділити суттєве зниження в ІІ групі частоти загрози переривання вагітності (з 20,0% в І групі до 10,0% в ІІ) та бактеріального вагінозу (з 12,0% в І до 6,0% в ІІ групі). Ці відмінності, на наш погляд, можна повязати з проводимими лікувально-профілактичними заходами під час даної вагітності: корекція мікробіоценозу статевих шляхів та гормонального статусу. Переривання вагітності в ранні терміни в ІІ групі мало місце всього лише водному випадку (2,0%) на фоні вираженого інтраамніального інфікування, при тому, що в І групі даний показник склав 8,0%.

Основним підтвердженням ефективності запропонованої методики є частота акушерських і перинатальних виходів при розродженні (В.К.Чайка, 1998; М.М.Шехтман, 1999). Аналізуючи основні клінічні аспекти ІІ половини гестаційного періоду слід вказати на значне зниження рівня вторинної фетоплацентарної недостатності (І група - 52,2% та ІІ група - 26,5%), бактеріального вагінозу (І група - 32,6% та ІІ група -10,2%); пізніх гестозів (І група - 26,1% та ІІ група - 14,3%) та загрози передчасних пологів (І група - 21,7% та ІІ група - 12,2%). Безпосередньо в пологах можна відмітити суттєве зменшення питомої ваги передчасного розриву плодових оболонок (І група - 45,1% та ІІ група - 26,5%); дистреса-плода (І група - 47,8% та ІІ група - 20,4%) та аномалій пологової діяльності (І група - 41,3% та ІІ група - 20,4%). Як слідство цього, частота кесаревих розтинів в ІІ групі знизилась до 20,4% порівняно з 39,1% в І групі, що є дуже важливим моментом в оцінці ефективності запропонованої методики (Є.А.Чернуха, 1997).

При оцінці перинатальних виходів розродження, в першу чергу, слід виділити той факт, що перинатальні втрати в ІІ групі склали всього лише 20,4‰ (один випадок гострої асфіксії на фоні передчасного відшарування плаценти), в той час при загальноприйнятій методиці даний показник був 65,2‰ (3 плодових втрати - по одному випадку тяжкої пневмопатії на фоні глибокої недоношеності, гострої інтранатальної асфіксії та природженого менінгоенцефаліту). Дуже важливим є значне зменшення частоти недоношеності (І група - 8,7% та ІІ група - 2,0%); середньо-тяжких форм асфіксії (І група - 21,7% та ІІ група - 6,1%); постгіпоксичної енцефалопатії (І група - 26,1% а ІІ група - 8,2%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 13,0% та ІІ група - 4,1%).

Вищеописані клінічні відмінності в частоті акушерських і перинатальних ускладнень повністю підтверджують результати функціонального стану вегетативної нервової системи та фетоплацентарного комплексу.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, комплексний індивідуальний підхід до зниження частоти перинатальної патології у жінок з плодовими втратами в анамнезі, починаючи з етапу планування сімї, жіночої консультації та закінчуючи акушерським стаціонаром, дозволяє суттєво поліпшити безпосередні результати розродження в даній групі високого ризику. Це дає нам підставу рекомендувати розроблену методику для широкого використання в практичній охороні здоровя.



ВИСНОВКИ

В дисертації наведені дані про особливості перебігу вагітності та пологів, стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з перинатальними втратами в анамнезі та про розробку необхідних заходів по прогнозуванню та профілактиці цієї патології.

Вагітність у жінок з перинатальними втратами в анамнезі супроводжується високою частотою раннього переривання (8,0%) з приводу діагностування аномалій розвитку плоду і мимовільних викиднів (по 4,0%), а також значним рівнем анемії вагітних (60,9%), фетоплацентарної недостатності (52,2%), бактеріального вагінозу (32,6%) і пізніх гестозів (26,1%).

У вагітних з перинатальними втратами в анамнезі в 52,0% має місце розвиток фетоплацентарної недостатності та в 32,6% затримка розвитку плоду.

Розродження жінок з перинатальними втратами в анамнезі відбувається на фоні високої частоти передчасного розриву плодових оболонок (45,7%), дистреса-плода (47,8%), аномалій пологової діяльності (41,3%), передчасного відшарування плаценти (8,7%), дистоції плічок (8,7%) і клінічно вузького тазу (4,3%), що призводить до значного рівня передчасних пологів (8,7%) і кесаревих розтинів (39,1%).

Перинатальна патологія у жінок з плодовими втратами в анамнезі характеризується високою частотою перинатальної смертності (65,2%), а також значним рівнем середньо-тяжких форм асфіксії (21,7%), постгіпоксичної енцефалопатії (26,1%) і реалізації внутрішньоутробного інфікування (13,0%).

Стан вегетативної нервової системи у жінок з перинатальними втратами в анамнезі характеризується розвитком відразу після втрати дитини стресової ситуації з підвищеною стомлюваністю, порушенням сону і тривожністю. Регуляція серцевого ритму відбувається в умовах автономного контуру з наступною вираженою напругою регуляторних механізмів, що виявляються централізацією керування серцевою діяльністю і різким підвищенням активності симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Під час наступної вагітності ці зміни носять прогресуючий характер.

Використання запропонованих реабілітаційних і лікувально-профілактичних заходів у жінок з перинатальними втратами в анамнезі дозволяє знизити частоту переривання вагітності до 20 тижнів у 4 рази; фетоплацентарної недостатності в 2 рази; дистреса-плоду в пологах у 2,3 разу; аномалій пологової діяльності - у 2 рази; середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених - у 3,6 разу; постгіпоксичної енцефалопатії - у 2 рази і перинатальних втрат - у 3 рази.

Практичні рекомендації

Прогнозування перинатальної патології в подружніх парах з плодовими втратами в анамнезі повинно носити сугубо індивідуальний характер з урахуванням основних “материнських” і “батьківських” факторів ризику.

Реабілітаційні і лікувально-профілактичні заходи в жінок з перинатальними втратами в анамнезі повинні включати такі моменти:

оцінка стану вегетативної нервової системи до і під час вагітності;

використання гормональних контрацептивів (логест, сілест, фемоден) на етапі планування сім'ї;

профілактичне застосування гормональних засобів рослинного походження (утрожестан) в І половині вагітності;

оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу;

використання з профілактичною метою специфічного антигіпоксанту мілдронату в ІІ половині вагітності;

корекція біоценозу піхви до і під час вагітності (мірамістин, тержінон, вагілак).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бородавко Л.Г. Медико-соціальні аспекти реабілітації сімей після перинатальніх втрат // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000. - №5. - С.86-88.

Бородавко Л.Г. Особливості репродуктивного та соматичного здоровя подружніх пар при перинатальної загибелі плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №4. - С.101-103.

Бородавко Л.Г. Беременность и роды у женщин с перинатальными потерями в анамнезе // Здоровье женщины. - 2001. - №4. - С.17-22.

Бородавко Л.Г. Пути снижения акушерской и перинатальной патологии у женщин с перинатальными потерями в анамнезе // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.137.

Размещено на Allbest.ru

...