10.10.2013

Больная жалуется на интенсивную боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую ногу, повышенную температуру тела до 37,2єС.

История настоящего заболевания

10.10.13 около 19:00 больная танцевала в кафе, оступилась, упала, почувствовала резкую боль в области правого голеностопного сустава, невозможность наступить на правую ногу. Бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена в отделение травматологии и ортопедии клиник СамГМУ.

История жизни

перелом кость голень

Родилась 03.12.1970 в г. Самара. В детстве развивалась нормально, без отклонений. Окончила среднеобразовательную школу. Сейчас работает продавцом в ООО "Печать" в должности продавец. Проживает в квартире. Дома бытовые условия комфортные: присутствует отопление, горячая вода, электричество. Питается нерегулярно. Рацион сбалансированный, из еды предпочитает солёные, копчёные, жареные продукты и блюда.

Менструации начались с 14 лет, носили регулярный характер, менопауза с 40 лет.

Имеет вредные привычки: курит с 16 лет, употребляет спиртные напитки. Наркотиков не употребляет.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветрянка, острый бронхит; перелом правой ключицы 2008 г.; перелом фаланг III, IV, V пальцев левой кисти 2009 г.; перелом III и IV плюсневых костей левой стопы 2013г. Туберкулёз, гепатит, ВИЧ. венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: Замужем, имеет трое детей. Состояние здоровья своей семьи и родственников оценивает, как удовлетворительное.

Аллергологический анамнез: аллергии и непереносимость пищевых продуктов и лекарственных средств отрицает. Операций и гемотрансфузий не было.

Данные физикального обследования

Общий осмотр больного

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Температура тела 37,2 оС, вес - 73 кг, рост - 174 см.

Кожный покров бледно-розовой окраски, нормальной влажности, оволосение по женскому типу. Варикозного расширения вен не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёк на правой голени, в нижней трети.

Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Мышцы. Степень развития мускулатуры умеренная, асимметрии отдельных групп мышц не наблюдается, при пальпации безболезненные.

Нервная система

Интеллект сохранён. Идёт на контакт, память не нарушена. Сон сохранён. Речь внятная. Походка без особенностей. Обоняние и вкус сохранены, глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет - сохранены. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание - сохранено. Координация движений не нарушена.Поза Ромберга невыполнима. Кожные и сухожильные рефлексы - симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Дермографизм красный.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, искривлений позвоночника не наблюдается. Ширина межрёберный промежутков - 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД - 20 в минуту. Одышки в покое нет. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии надо всей поверхностью грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Аускультация лёгких - надо всей поверхностью дыхание везикулярное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Видимой пульсации не наблюдается. Сердечного дрожания нет. Шум трения перикарда не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в IV м/р - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница - проходит по парастернальной линии в III межреберье.

Левая граница - проходит в V м/р на по срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Тоны сердца ясные. Шумов нет. Ритм сердца - правильный, частота сердечных сокращений - 72 в одну минуту. Видимой пульсации сонных, яремных артерий, артерий конечностей не обнаружено. Симптом «червячка» - отрицательный. Пульс на лучевидных артериях нормального наполнения, напряжения, регулярный, одинаковый на обеих руках, с частотой - 72 в минуту. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. АД - 120 и 80 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Зубы, дёсны в норме. Язык - влажный, чистый, без видимого налёта. Запах из рта нормальный.

Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, видимой пульсации, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики - не выявлено. Пупок втянут.

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Кера - отрицательные. При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см; слепая кишка - в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) - на 3 см выше пупка. При аускультации выслушивается перистальтика.

Гепатолиенальная система

При пальпации печени нижний край не выходит за границы реберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой - 9 см., второй прямой - 8 см., третий косой - 7 см.

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона безболезненные при пальпации. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные.

Селезёнка в положении больной на спине и на боку не пальпируется.

Мочеполовая система

Область поясницы и мочевого пузыря визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочеточниковые и рёберно-позвоночные точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа обычных размеров. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Травматолого-ортопедический статус

Осмотр больного.

Положение больной пассивное. Передвигаться самостоятельно не может. Кожа в области правого голеностопного сустава бледная, отёкшая. Сустав деформирован.

При пальпации голеностопного сустава отмечается болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, пастозность, понижение местной температуры, нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, патологическая подвижность, крепитация отломков. Симптом осевой нагрузки на правую голень положительный. Периферическая пульсация и чувствительность сохранены, симметричны. При аускультации и перкуссии симптом нарушения костной звукопроводимости положительный.

Объём движений в суставах

Вывод: присутствует ограничение движений в правом голеностопном суставе из-за болезненности, а также патологическая подвижность.

Пассивные движения в правом голеностопном суставе совершаются в объёме - 5/0/5.

Измерение длины, окружности конечности

Вывод: наблюдается истинное укорочение правой нижней конечности из-за перелома со смещением отломков.

Вывод: наблюдается увеличение окружности правой голени по сравнению с левой в связи с отёком мягких тканей вокруг перелома.

Определение мышечной силы.

Сила мышц во всех группах 5 баллов.

Силу мышц сгибателей и разгибателей стопы проверить невозможно из-за резкой болезненности активных и пассивных движений, а также в целях избежания травмирования мягких тканей голени костными отломками.

Определение функции. Функция правой нижней конечности нарушена. Больная не может наступать на правую ногу. Стоит только с опорой, самостоятельно передвигается с помощью костылей. Одевание обуви на больную конечность затруднено.

Предварительный диагноз: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков.

В приёмном покое проведена попытка обезболивания (анестезия голеностопного сустава 20 мл 1% раствора новокаина) и ручной репозиции отломков. Конечность иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до конца пальцев.

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Реакция RW

5. Рентгенография голеностопного сустава

6. ЭКГ

Данные инструментальных методов обследования

1. Общий анализ крови ( от 11.10.2013 )

2. Общий анализ мочи ( от 11.10.2013)

3. Биохимический анализ крови ( от 11.10.2013)

6. ЭКГ от 21.10.2013

Заключение: ритм синусовый. Положение ЭОС нормальное. ЧСС - 70 в'.

5. Рентгенограмма от 10.10.2013

На рентгенограмме правого голеностопного сустава в атипичных проекциях определяется перелом латеральной лодыжки с угловым и поперечным смещением отломков. Медиальная лодыжка также с линией перелома и со смещение отломков.

Клинический диагноз: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков.

Лечение

На контрольной рентгенограмме костей правого голеностопного сустава смещение отломков сохраняется, результаты репозиции неудовлетворительные. Рекомендовано оперативное лечение: остеосинтез латеральной лодыжки пластиной с винтами. Остеосинтез медиальной лодыжки спицами.

Послеоперационное лечение

1. Режим палатный

2. Стол № 1

3. Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

D.S. По 3 мл внутримышечно на ночь

#

Rp.: Sol. Ketoroli 0,01

D.t.d. № 20 in amp.

S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно 2 раза в день.

#

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d № 10.

S. Вводить внутримышечно, предварительно растворив содержимое одного флакона в 3,5 мл 1% растворе лидокаина, 2 раза в день.

#

Rp.: Heparini 5 ml - 5000 ME

D.t.d № 5.

S. По 5000 МЕ внутривенно 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день

Дневники

23.10.2013

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в послеоперационной области. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в'. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД - 120 и 85 мм.рт.ст. ЧСС - 74 в'. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Перевязка: рана без явлений воспаления. Швы состоятельны. Отёк сохраняется. Отделяемое геморрагического характера в незначительном количестве. Произведен туалет раны. Наложена асептическая повязка.

24.10.2013

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в послеоперационной области. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в'. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД - 120 и 80 мм.рт.ст. ЧСС - 72 в'. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Перевязка: рана без явлений воспаления. Швы состоятельны. Отёк сохраняется. Произведен туалет раны. Наложена асептическая повязка.

Прогноз: для жизни и труда благоприятный.

Эпикриз

---, 42 года, поступила в стационар 10.10.2013.

Жалобы при поступлении: интенсивная боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую ногу, повышенную температуру тела до 37,2єС.

Объективно выявлено: больная самостоятельно передвигаться не может, кожа в области правого голеностопного сустава бледная, отёкшая. Сустав деформирован. При пальпации голеностопного сустава отмечается болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, пастозность, понижение местной температуры, нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, патологическая подвижность, крепитация отломков. Симптом осевой нагрузки на правую голень положительный. Ограничение движений в правом голеностопном суставе. Истинное укорочение правой нижней конечности.

На рентгенограмме правого голеностопного сустава: перелом латеральной и медиальной лодыжек со смещением отломков.

Клинический диагноз: закрытый двухлодыжечный перелом костей правой голени со смещением отломков.

Больной проводилось консервативное лечение: обезболивание 20 мл 1% новокаином и репозиция с наложением циркулярной гипсовой повязки. В следствие неэффективности консервативного лечения было проведено оперативное лечение: остеосинтез латеральной лодыжки пластиной с винтами. Остеосинтез медиальной лодыжки спицами. В послеоперационном периоде: кеторол, цефтриаксон, литическая смесь, аскорбиновая кислота. На момент окончания курации состояние удовлетворительное.

Рекомендации

1) Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до конца пальцев сроком на 2 месяца.

2) Ходьба с помощью костылей без опоры на больную конечность.

3) Найз по 1 таблетке 2 раза в день, 10 дней.

4) Амоксициллин по 1 капсуле (0,5 г) 3 раза в день в течение 10 дней.

5) По истечении 2 месяцев - контрольная рентгенограмма голеностопного сустава, консультация травматолога.

6) Дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.

Размещено на Allbest.ru