Використання внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв в лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи

Размещено на http://www.allbest.ru

ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК 616.716.4-001.5-089:616.073.26

Використання внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв в лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Фаренюк Олег Олександрович

Одеса 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті та Інституті стоматології Академії медичних наук України

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент Гулюк Анатолій Георгійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології

доктор медичних наук, професор Малєвич Олег Євгенович Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава

Захист відбудеться " 8 " липня 2002 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий " 7 " червня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

АНОТАЦІЯ

Фаренюк О.О. Використання внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв в лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2002.

Дисертація присвячена удосконаленню оперативно-ортопедичного методу лікування переломів нижньої щелепи шляхом розробки внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв. Запропоновано два основних вида пристроїв: для лікування однобічних і двобічних переломів нижньої щелепи в ділянці кута і в межах зубного ряду. Розроблені пристрої дають можливість післяопераційної додаткової корекції положення фрагментів щелепи. Визначені показання і протипоказання до використання розроблених пристроїв, що дозволяє створити оптимальні умови для загоєння кісткової рани. Всебічно досліджені і оцінені результати їх застосування.

Ключові слова: перелом нижньої щелепи, хірургічне лікування, внутрішньоротові репозиційно-фіксуючи пристрої.

АННОТАЦИЯ

Фаренюк О.А. Использование внутриротовых репозиционно-фиксирующих устройств в лечении больных с переломами нижней челюсти. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2002.

Целью исследования является усовершенствование метода лечения больных с переломами нижней челюсти путем применения внутриротовых устройств для репозиции и фиксации отломков собственной конструкции на основе оперативно-ортопедического принципа, что обеспечит улучшение исходов лечения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: оценить результаты лечения больных с переломами нижней челюсти при использовании традиционных методов ортопедического лечения; оценить результаты лечения больных с переломами нижней челюсти при использовании традиционных методов хирургического лечения (остеосинтез минипластинами); усовершенствовать методику фиксации отломков нижней челюсти на основе оперативно-ортопедического принципа с использованием внутриротовых репозиционно-фиксирующих устройств; разработать показания к использованию усовершенствованного метода репозиции и фиксации отломков нижней челюсти; оценить результаты использования усовершенствованного метода репозиции и фиксации отломков нижней челюсти.

Проведено обследование и лечение 110 больных с осложненными и неосложненными переломами нижней челюсти в области угла и в пределах зубного ряда. Для лечения использовали: ортопедический метод (двучелюстные проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстным эластическим вытяжением - 70 больных); усовершенствованный оперативно-ортопедический метод (внутриротовые репозиционно-фиксирующие устройства - 30 больных); оперативный метод (накостные минипластины - 10 больных)

Разработаны два основных вида устройств: для лечения односторонних и двусторонних переломов нижней челюсти в области угла и в пределах зубного ряда. За счет включения в их конструкцию ортодонтического замка обеспечивается возможность дополнительной, послеоперационной коррекции положения костных отломков.

Согласно проведенным клиническим, лабораторным, рентгенографическим и реографическим исследованиям установлено, что показаниями к использованию усовершенствованного оперативно-ортопедического метода репозиции и фиксации отломков нижней челюсти являются свежие (до 10 дней) односторонние и двусторонние переломы нижней челюсти в области угла и пределах зубного ряда со смещением отломков при неэффективности ортопедических методов лечения.

Использование разработанных репозиционно-фиксирующих устройств на основе оперативно-ортопедического способа фиксации отломков по своей эффективности приближено к остеосинтезу минипластинами. Оценка таких показателей, как функция височно-нижнечелюстного сустава, состояние регионарной гемодинамики, сокращение времени реабилитационного периода позволяет судить о благоприятном влиянии на восстановление функции нижней челюсти и результаты консолидации.

Ключевые слова: перелом нижней челюсти, хирургическое лечение, внутриротовые репозиционно-фиксирующие устройства.

Ключевые слова: перелом нижней челюсти, хирургическое лечение, внутриротовые репозиционно-фиксирующие устройства.

ANNOTATION

Farenuk О.А. The intraoral appliances for reposition and fixation in treatment of the patients with fractures of a mandible. - Manuscript.

Thesis for a candidate's of medical science degree on speciality 14.01.22 - stomatology - Institute of stomatology of Academy of medical science of Ukraine, Odessa, 2002.

The dissertation is devoted to the improvement of the operative - orthopedic method treatment fractures of mandible by the development intraoral appliances for reposition and fixation. Two basic types of appliances are offered: for treatment of unilateral and bilateral fractures of a mandible in the angle area and in the dental line. The developed appliances give postoperative additional correction of a position of fragments of a mandible. The definite indications and contraindications of usage of the developed appliances are determined. The results of their usage are appreciated and investigated.

Key words: fracture of a mandible, surgical treatment, appliances for reposition and fixation.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними літератури питома вага пошкоджень кісток лицевого скелета є досить високою (Н.М. Александров, П.З. Аржанцев, 1986; Ю.И. Бернадский, 1999; В.М. Безруков, Т.Г. Робустова, 2000; В.А. Маланчук, А.В. Кобчак 2000, 2001; И.Н. Матрос-Таранец, 1999, 2001; А.А. Тимофеев, 1997, 1998; Э.М. Осипян, 2000). Так, кількість хворих з пошкодженнями обличчя складає від 3% до 8% в загальній структурі травм і від 20% до 30% серед всіх госпіталізованих в щелепно-лицеві стаціонари. Переломи нижньої щелепи складають від 60% до 90% від загального числа пошкоджень кісток лицевого скелета. Найчастіше зустрічаються переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду (70% - 80%).

Способи лікування хворих з переломами нижньої щелепи розділяються на ортопедичні, оперативні і комбіновані.

Зараз частіше за все використовуються ортопедичні методи лікування. Однак, вказані методи, що мають ряд позитивних якостей, мають і істотні недоліки. Одним з основних є нерухомість нижньої щелепи на весь період зрощення перелому. Це приводить до виражених порушень в системі кровообігу в зоні перелому, що несприятливо позначається на регенерації кісткової тканини (О.Е. Малевич, 1988, 1995; И.Н. Матрос-Таранец, 1999). Часто ортопедичні методи не дозволяють досягнути повної репозиції відламків нижньої щелепи (Ю.И. Бернадский, 1991, 1999; Г.П. Рузин, Ю.Г. Кононенко, 1991; Н.И. Иващенко 1990).

Хірургічні методи лікування використовують у 5-30 % спостережень (Ю.И. Бернадский, Ю.Д. Гершуни, 1991; Н.И. Иващенко, 1990). У розвитку засобів і методів хірургічного лікування переломів нижньої щелепи досягнутий великий прогрес. Отримало велике поширення використання методів накісткового остеосинтезу з використанням виготовлених з інертних матеріалів пластин і мініпластин, що забезпечує стабільне з'єднання відламків, раннє призначення функціонального навантаження, що в свою чергу створює сприятливі умови для процесів регенерації кістки (Edward Ellis 3rd, 1996, 1999). Основними недоліками цих методів є широке відшаровування м'яких тканин і окістя в зоні перелому при проведенні оперативного втручання, яке приводить до додаткової травми, а також проведення додаткового оперативного втручання у разі необхідності видалення фіксатора.

Особливий інтерес представляє застосування комбінованих (оперативно-ортопедичних) методів лікування переломів нижньої щелепи. При цьому використовуються різні фіксатори і пристрої: спиця Кіршнера (В.В. Донской, 1980; В.А. Сукачев, 1987; С.Д. Аюшиев и соавт., 1993), модифікована шина Тігерштедта (Э.Н. Самар, 1991), внутрішньоротовий мономаксилярний компресійний пристрій (Ю.Г. Кононенко, Г.П. Рузин, 1991). За даними авторів, використання цих методів і пристроїв технічно нескладне, малотравматичне, що зумовлено обмеженістю об'єму оперативного втручання і позавогнищної фіксації. При використанні пристроїв, заснованих на оперативно-ортопедичному принципі, тиск передається не тільки на кісткову тканину, але і на періодонт зубів, що менш травматично.

Однак, в ряді випадків при застосуванні в якості фіксатора спиці Кіршнера в післяопераційному періоді можливе повторне зміщення відламків, яке не піддається вправленню. Таким чином, в даний момент не повністю реалізовані можливості використання оперативно-ортопедичних методів закріплення відламків нижньої щелепи. Виходячи з цього, подальше удосконалення методів лікування хворих з переломами нижньої щелепи, заснованих на оперативно-ортопедичному принципі, є актуальним і дозволить поліпшити результати лікування хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи Інституту стоматології АМН України "Адаптаційно-трофічні системи організму в патогенезі та терапії основних стоматологічних захворювань", № держреєстрації 0196U001807, Інв. № 0201U001396. Здобувач був співвиконавцем окремого фрагмента теми.

Мета і задачі дослідження.

Метою дослідження є удосконалення методу лікування хворих з переломами нижньої щелепи шляхом застосування внутрішньоротових пристроїв для репозиції і фіксації відламків власної конструкції на підставі оперативно-ортопедичного принципу, що забезпечить поліпшення результатів лікування.

Задачі дослідження:

Оцінити результати лікування хворих з переломами нижньої щелепи при використанні традиційних методів ортопедичного лікування.

Оцінити результати лікування хворих з переломами нижньої щелепи при використанні традиційних методів хірургічного лікування (остеосинтез мініпластинами).

Удосконалити методику фіксації відламків нижньої щелепи на підставі оперативно-ортопедичного принципу шляхом розробки внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв.

Визначити показання до використання вдосконаленого методу репозиції та фіксації відламків щелепи.

Оцінити результати використання вдосконаленого методу репозиції та фіксації відламків нижньої щелепи.

Об'єктом дослідження є хворі з однобічними і двобічними переломами нижньої щелепи в ділянці кута і в межах зубного ряду.

Предметом дослідження є методи репозиції та фіксації відламків нижньої щелепи при однобічних і двобічних переломах нижньої щелепи.

Методи дослідження.

Клінічні - для оцінки часу отримання травми, термінів надання допомоги, супутньої патології, визначення ефективності методів репозиції та фіксації відламків нижньої щелепи. Рентгенографічні - для дослідження локалізації перелому, ступеня зміщення відламків, розташування зуба в щілині перелому, характеристики щілини перелому, динамічного спостереження за положенням відламків в післяопераційному періоді. Реографічне дослідження - для визначення показників місцевого кровообігу в області перелому. Статистичні - для оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше показано, що конструкція розроблених внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв на підставі оперативно-ортопедичного принципу лікування переломів нижньої щелепи дає можливість післяопераційної додаткової корекції положення фрагментів щелепи.

Показано, що використання розроблених пристроїв значно спрощує і полегшує техніку оперативного втручання, скорочує тривалість реабілітаційного періоду за рахунок стабільної фіксації відламків і використання раннього функціонального навантаження.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалено оперативно-ортопедичний метод лікування переломів нижньої щелепи шляхом використання внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв (пріоритетність розробки підтверджена Деклараційним патентом України 38829А '' Пристрій для репозиції і фіксації кісткових відламків при переломах нижньої щелепи в ділянці кута''). Запропоновані два основних види пристроїв: для лікування однобічних і двобічних переломів нижньої щелепи в ділянці кута і в межах зубного ряду. Визначені показання і протипоказання до використання розроблених пристроїв, що дозволяє створити оптимальні умови для загоєння кісткової рани. Всебічно досліджені та оцінені результати їх застосування.

Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі кафедри хірургічної стоматології Одеського державного медичного університету. Розроблена методика впроваджена в практику в клініці щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології АМН України і відділенні щелепно-лицевої хірургії міської клінічної лікарні №11 (м. Одеса).

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів глибокий інформаційний пошук, брав участь у формулюванні мети і задач дослідження. Результати, що складають основний зміст дисертаційної роботи отримані автором самостійно, в тому числі: розробка репозиційно-фіксуючого пристрою і техніка оперативного втручання; набір клінічного матеріалу; проведення оперативних втручань та клінічних досліджень; аналіз, оцінка і статистична обробка результатів дослідження; а також оформлення дисертаційної роботи. Клінічна частина роботи виконана на базі клініки щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології АМН України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Одеській обласній конференції хірургів-стоматологів, присвяченій пам'яті професора Г.І. Семенченко (Одеса, 1999); міжнародній конференції '' Стоматологія на рубежі тисячоліть'' (Одеса, 2000); ювілейній 70-й науковій конференції студентів і молодих вчених ОДМУ, присвяченій 10-річчю незалежності України (Одеса, 2001); I-й Міжнародній слов'янській конференції молодих вчених стоматологів "Сучасні методи профілактики, діагностики, лікування стоматологічної патології" (Одеса, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 4 друковані праці у виданнях, рекомендованих ВАК України. Пріоритетність розробки підтверджена Деклараційним патентом України.

Об'єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 143 сторінках принтерного тексту і складається з вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 36 малюнками, фотографіями і діаграмами та 13 таблицями Список використаних джерел містить 168 найменувань, серед яких 98 іноземних.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

лікування щелепа хірургічний

У клініці щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології АМН України нами проведено обстеження, лікування і динамічне спостереження 110 хворих з переломами нижньої щелепи різної локалізації в межах зубного ряду і кута нижньої щелепи за період з грудня 1997 по грудень 2000 року.

Всі хворі з переломами нижньої щелепи були розділені на 3 групи. Розподіл по групах проводився в залежності від методів лікування. В I групу увійшли 70 (63,6%) хворих, лікування яких проводилося з використанням ортопедичних методів. У II групу увійшли 30 (27,3%) хворих, лікування яких проводилося з використанням розроблених внутрішньоротових репозиційно-фіксуючих пристроїв для лікування однобічних і двобічних переломів нижньої щелепи. У III групу увійшли 10 (9,1%) хворих, яким був зроблений остеосинтез мініпластинами. Вибір методу лікування залежав від топографії перелому, часу звертання за медичною допомогою після отримання травми, ступеня зміщення і рухливості відламків, наявності необхідної кількості зубів на відламках і їх анатомічного і функціонального стану, а також від загального стану організму і наявності супутньої патології.

Іммобілізацію двощелепними дротяними шинами при наявності необхідної кількості зубів виконували в першу добу з моменту надходження хворих в стаціонар. При неспроможності цього методу надалі вирішувалося питання про використання хірургічного або вдосконаленого оперативно-ортопедичного методів. Для додаткового клінічного обстеження і передопераційної підготовки хворих було потрібно від 1 до 3 діб.

У лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи ми використали комплекс заходів, направлений на створення оптимальних умов для регенерації кісткової тканини і профілактику можливих ускладнень. Основну увагу приділяли точній репозиції і міцній фіксації відламків.

Для репозиції та фіксації відламків нижньої щелепи в залежності від характеру перелому, його локалізації і супутніх чинників були використані такі методи:

ортопедичний метод (двощелепні дротяні гнуті шини із зачіпними петлями і міжщелепним еластичним витягуванням);

комбінований метод на підставі оперативно-ортопедичного принципу (використовувалися розроблені внутрішньоротові репозиційно-фіксуючі пристрої для лікування однобічних і двобічних переломів нижньої щелепи);

хірургічний метод (остеосинтез з використанням мініпластин за принципами Чампі).

Нами запропонована методика лікування переломів нижньої щелепи на підставі оперативно-ортопедичного принципу фіксації відламків. Як прототип був використаний оперативно-ортопедичний спосіб фіксації відламків при переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду В.В. Донского (1980), як аналог використали внутрішньоротовий мономаксилярний пристрій (Ю.Г. Кононенко, Г.П. Рузин 1991). Розроблено внутрішньоротові репозиційно-фіксуючі пристрої для лікування однобічних і двобічних переломів нижньої щелепи. Нами запропоновано використання ортодонтичного гвинта як елемента, що забезпечує можливість додаткової післяопераційної корекції положення фрагментів нижньої щелепи. Необхідність в корекції може бути потрібна з різних причин: недостатня ручна репозиція відламків під час оперативного втручання (внаслідок закритого способу репозиции відламків); пружні властивості фіксуючого елемента (спиці Кіршнера); а також ослаблення фіксації дистальної частини фіксатора в кістці (внаслідок резорбції кісткової тканини навколо спиці). Також використання ортодонтичного гвинта виправдане і в процесі оперативного втручання для поліпшення фіксації під час закріплення всієї конструкції.

Для практичного використання запропоновані два варіанти пристроїв:

1) Внутрішньоротовий репозиційно-фіксуючий пристрій для лікування однобічних переломів в ділянці тіла і кута нижньої щелепи. Пристрій являє собою стандартну спицю Кіршнера, до якої за допомогою пайки фіксується ортодонтичний гвинт (рис. 1).

Медіальну частину спиці моделювали в порожнині рота хворого за допомогою тонкого дроту. В зуботехнічній лабораторії ортодонтичний гвинт припаювали до медіальної частини спиці, потім фіксували до гвинта дистальну частину спиці довжиною 3,5-4 см, подальша підгонка проводилася під час оперативного втручання. Можливі 2 варіанти форми дистального (що вводиться в кістку) кінця спиці: прямий (вся конструкція знаходиться в одній площині) і зігнутий (дистальний кінець згинається під кутом 120° - 130°). Ортодонтичні гвинти використали з однією або двома направляючими Казанського ПО "Медтехніка" або італійської фірми "Lion".

Оперативне втручання виконували переважно під місцевою анестезією (провідниковою та інфільтраційною) в положенні хворого сидячи в кріслі. Проводили розріз слизової оболонки в ретромолярній ділянці нижньої щелепи довжиною 1,5-2 см і скелетували передній край гілки нижньої щелепи. За допомогою бормашини бором або свердлом, діаметр якого менше діаметра спиці на 0,1-0,2 мм, формували канал глибиною до 2 см. Дистальный кінець спиці вводили в сформований канал. При цьому домогалися того, щоб спиця міцно фіксувалася в кістці. Після ручної репозиції відламків медіальну частину спиці фіксували до зубного ряду за допомогою лігатурного дроту. Рану ушивали кетгутом або синтетичними матеріалами. При необхідності міжщелепної фіксації гумова тяга фіксувалася до лігатур. У післяопераційному періоді у разі необхідності корекції положення малого відламка проводили розкручення або закручення ортодонтичного гвинта. Оперативне втручання в середньому займало від 25 до 40 хвилин.

2) При двобічних переломах нижньої щелепи використовували внутрішньоротовий репозиційно-фіксуючий пристрій для лікування двобічних переломів. Ця модифікація відрізняється від наведеної вище тим, що в конструкції присутній другий ортодонтичний гвинт, фіксований до спиці в ділянці іншої щілини перелому, що проходить в межах зубного ряду (рис. 2). Необхідною умовою для використання цієї конструкції є наявність не менш двох стійких зубів з обох сторін від щілини перелому.

Внаслідок проведеного лікування у 12 хворих (40%) цієї групи спостерігалось стійке зіставлення відламків, яке не вимагало подальшої корекції. У 18 хворих (60%) в строки 1 - 6 діб після операції визначалося залишкове зміщення відламків величиною від 1 до 5 мм, яке було усунено з використанням можливостей пристрою.

У 9 хворих (30%) використали додаткову міжщелепну фіксацію. Максимальна тривалість міжщелепної фіксації складала до 15 діб. Гумову тягу знімали з 5 доби на 2 - 3 години в день. У 21 хворого (70%) міжщелепна фіксація не використовувалася, що дозволяло з першого дня після оперативного втручання призначати хворим функціональне навантаження, що до 7 - 10 дня лікування відновлювало об'єм вертикальних рухів нижньої щелепи в об'ємі 70-80%.

Досвід застосування внутрішньоротового доступу до відламків нижньої щелепи з метою їх фіксації дозволив виявити його переваги. Аналіз результатів нашого дослідження, заснованого на використанні внутрішньоротового доступу при накладанні репозиційно-фіксуючих пристроїв, а також при виконанні остеосинтезу мініпластинами, показав його високу ефективність. За нашим даними і даними багатьох дослідників при такому доступі до відламків нижньої щелепи зменшується травматичність оперативного втручання. Важливо зазначити, що виключається утворення рубця на шкірних покровах і ушкодження крайової гілки лицевого нерва. Відсутність наскрізної рани знижує ймовірність розвитку ускладнень запального характеру. Не виконується розтин жувальної мускулатури, великих кровоносних і лімфатичних судин. Ці чинники впливають на строки реабілітації хворих і дозволяють поліпшити анатомо-функціональні результати лікування.

Для визначення якості лікування, що проводилося, ми використали клінічні, рентгенографічні, лабораторні, функціональні, електрофізіологічні методи дослідження.

Для кількісної і порівняльної оцінки клінічного застосування різних методів репозиції та фіксації відламків при переломах нижньої щелепи використовувалася рейтингова система оцінки критеріїв, запропонована О.А. Светловським (1996). Було виділено 10 критеріїв, кожний з яких оцінювався по 100 - бальній шкалі. Середня кількість балів по групах склала: в I групі - 806,1 21,1, у II групі 928,9 21,9, в III групі 938,4 30,1 (табл. 1).

При проведенні детального аналізу результатів лікування і порівнянні його з літературними даними були отримані такі результати.

В I групі, де лікування хворих здійснювалося з використанням двощелепних дротяних шин з міжщелепною фіксацією, було відмічене зниження середнього бала по групі по відношенню до хірургічних методів закріплення відламків на 14%. На зниження результатів в цій групі істотний вплив мали такі чинники, як порушення функції скронево-нижньощелепного суглоба і порушення регіонарної гемодинаміки унаслідок нерухомості нижньої щелепи, і як результат - неповне відновлення функції нижньої щелепи до закінчення лікування і необхідність в додатковому реабілітаційному періоді.

Таблиця 1 Оцінка результатів лікування хворих з переломами нижньої щелепи за схемою рейтингових оцінок критеріїв

Відновлення повного обсягу рухів скронево-нижньощелепних суглобів до закінчення лікування (20 - 30 діб) в I групі хворих було відмічено тільки у 11 пацієнтів, що становило 15,7%. У 27 хворих (38,6%) цієї групи обсяг рухів відновився лише наполовину. У той же час при використанні хірургічного і комбінованого методів репозиції та фіксації відламків при призначенні активного функціонального навантаження в процесі лікування відновлення повного обсягу рухів нижньої щелепи було відмічено відповідно в II групі у 75% пацієнтів, а в III групі у 90% хворих.

Нормалізація основних реографічних показників відбувалася більш інтенсивно у II і III групах хворих, під час лікування у яких використовувалося раннє функціональне навантаження. У цих групах до 30 дня лікування реографічні показники, такі як реографічний індекс, показник тонусу судин і індекс периферійного опору судин, практично не відрізнялися від показників здорової сторони, що підтверджувалося відсутністю статистичної достовірності відмінностей результатів. В I групі хворих, у яких використовувалася міжщелепна фіксація, до закінчення лікування була відмічена в більшості випадків статистично достовірна різниця результатів між травмованою і здоровою стороною.

Так, величина реографічного індексу, як показника, що найбільш повно характеризує розмах пульсових коливань кровонаповнення тканин і відповідно є показником інтенсивності кровотоку, до 30 дня лікування була відновлена в межах 70% - 100% у 25 хворих (83%) II групи і 8 хворих (80%) III групи, в той час як в I групі у 33 хворих (47%).

На момент закінчення середніх строків лікування, передбачених експертизою тимчасової непрацездатності при переломах нижньої щелепи, оцінювалася необхідність подальшого лікування. Так, в I групі у 58 пацієнтів (83%) була відмічена необхідність в проведенні додаткових заходів, що відповідно позначилося на строках тимчасової втрати працездатності, у II і III групі цей показник був відповідно - 7 хворих (28%) і 1 хворий (10%).

Таким чином, використання вдосконаленого методу на підставі оперативно-ортопедичного способу фіксації відламків по своїй ефективності займає проміжне положення між ортопедичними і оперативними методами фіксації відламків. Оцінка таких показників, як функція скронево-нижньощелепного суглоба, стан регіонарної судинної системи, зрощення відламків, відсутність в більшості випадків необхідності реабілітаційного періоду, дозволяє говорити про сприятливий вплив запропонованого методу на відновлення функції нижньої щелепи і результати консолідації.

З іншого боку, використання вдосконаленого методу фіксації відламків відрізняється простотою виготовлення і використання, можливістю повного видалення скріплювача після закінчення лікування без додаткового оперативного втручання і може бути використано при лікуванні переломів нижньої щелепи в ділянці тіла і кута зі зміщенням відламків.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі знайшло відображення вирішення актуальної медичної задачі - удосконалення методів репозиції і фіксації фрагментів нижньої щелепи при її переломах шляхом розробки внутрішньоротових пристроїв на підставі оперативно-ортопедичного принципу, що забезпечує можливість додаткової репозиції відламків після оперативного втручання.

Клінічні дослідження з вивченням місцевого кровообігу в зоні перелому показали, що методи ортопедичного лікування при переломах нижньої щелепи зі зміщенням не забезпечують достатню репозицію і фіксацію відламків у 20-30% випадків. На погіршення результатів лікування при цьому методі істотний вплив має порушення регіонарної гемодинаміки внаслідок тривалої нерухомості нижньої щелепи, неповне відновлення до закінчення лікування функції нижньої щелепи і необхідність додаткового реабілітаційного періоду.

Клінічними дослідженнями показано, що остеосинтез мініпластинами забезпечує можливість надійної репозиції і жорсткої фіксації фрагментів нижньої щелепи у 95-100% випадків. Призначення раннього функціонального навантаження дозволяє значно скоротити реабілітаційний період. Однак, зазначена методика лікування вимагає широкого відшарування окістя і навколишніх м'яких тканин в зоні перелому, що збільшує травматичність оперативного втручання. У 5-10% випадків в післяопераційному періоді виникає відторгнення мініпластин, що вимагає додаткового оперативного втручання.

Розроблені репозиційно-фіксуючі пристрої на підставі оперативно-ортопедичного принципу фіксації відламків нижньої щелепи. За рахунок включення в їх конструкцію ортодонтичного гвинта забезпечується можливість додаткової післяопераційної корекції положення кісткових відламків при однобічних і двобічних переломах нижньої щелепи.

Згідно з проведеними клінічними, лабораторними, реографічними дослідженнями встановлено, що показаннями до використання вдосконаленого оперативно-ортопедичного методу репозиції і фіксації відламків нижньої щелепи є свіжі (до 10 днів) однобічні і двобічні переломи нижньої щелепи в ділянці кута і в межах зубного ряду зі зміщенням відламків при неефективності ортопедичних методів лікування.

Використання розроблених репозиційно-фіксуючих пристроїв на підставі оперативно-ортопедичного способу фіксації відламків по своїй ефективності наближене до остеосинтезу мініпластинами. Оцінка таких показників, як функція скронево-нижньощелепного суглоба, стан регіонарної гемодинаміки, скорочення часу реабілітаційного періоду, свідчить про сприятливий вплив на відновлення функції нижньої щелепи і результати консолідації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При однобічних і двобічних переломах нижньої щелепи в ділянці кута і в межах зубного ряду раціонально використовувати репозиційно-фіксуючі пристрої на підставі оперативно-ортопедичного способу фіксації відламків, по розробленим нами показанням як метод вибору.

Оперативне втручання рекомендовано виконувати під місцевою анестезією (провідниковою та інфільтраційною), в положенні хворого "сидячи в кріслі". Дистальний кінець спиці треба міцно фіксувати в кістці. При необхідності міжщелепної фіксації гумову тягу фіксують до лігатур.

Особливу увагу треба приділяти якомога повній ручній репозиції відламків під час оперативного втручання.

В післяопераційному періоді слід використовувати конструкційні особливості пристроїв для забезпечення додаткової корекції положення фрагментів нижньої щелепи під контролем клінічних та рентгенографічних даних.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фаренюк О.А. Лечение переломов нижней челюсти в области угла со смещением отломков // Вісник стоматології. - 2000. - №4(28). - С. 36-38.

2. Фаренюк О.А. Лечение двусторонних переломов нижней челюсти с использованием многозвеньевой мономаксиллярной репонирующей шины // Вісник стоматології. - 2000. - №5(29). - С. 76-77.

3. Себов В.І., Фаренюк О.О., Швець А.О. Інформативність розробленого способу дослідження місцевої гемодинаміки у хворих із переломами нижньої щелепи // Одеський медичний журнал. - 2001. - №3(65). - С. 93-95.

Здобувачу належить участь в аналізі літератури, проведенні досліджень, аналізі одержаних результатів, підготовці матеріалів до друку.

4. Фаренюк О.А. Использование внутриротовых репозиционно-фиксирующих устройств в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти // Медицина сьогодні і завтра. - 2001. - №4. - С. 150-152.

5. Деклараційний патент на винахід № 38829 А, Україна, МКИ А61В17/58. Пристрій для репозиції і фіксації кісткових відламків при переломах нижньої щелепи в області кута. О.О. Фаренюк - заявка № 2000106023; заявлено 25.10.2000; опубл. 15.05.2001, Бюл. №4.

Размещено на Allbest.ru