Диагностика и лечение буллезно-геморрагической рожи

Размещено на http://allbest.ru

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Лечебный факультет

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Москва 2014г.



1. Анкетные данные

Ф.И.О.: С.Л.В.

Возраст - 75 лет.

Профессия, место работы: пенсионер

Место жительства - г. Москва (Северный административный округ)

Дата поступления - 01.04.2014.

Диагноз направившего учреждения - Рожа правой нижней конечности (первичная, эритематозно-буллезная стадия)

Жалобы на момент курации:

На чувство распирания, напряжения нижней конечности,

На покраснение, увеличение в объеме левой голени,

На слабость, недомогание, головную боль, потерю аппетита.

анамнез рожа диагноз лечебный

2. История заболевания

Считает себя больной с 25 марта 2014 года, когда отметила покраснение и боль в ранке, расположенной в средней трети голени, полученной 20 числа. Пользовалась бактерицидным пластырем. Ночью с 17 на 18 мая поднялась температура до 39^оС, по поводу чего принимала аспирин-упса без эффекта. Днем 21 марта была 2-х кратная рвота, не приносящая облегчение, отсутствовал аппетит, появились чувство распирания, напряжения нижней конечности, покраснение, увеличение в объеме правой голени и боль в правом паху. Вечером этого дня бригадой скорой помощи больная была госпитализирована в инфекционную больницу №2.

До настоящего случая никогда раньше рожей не страдала.

Эпидемиологический анамнез:

Больная указывает, поранила кожу средней трети голени (ранка до 1 см).

Контакт с больными рожей, скарлатиной, ангиной, хроническим тонзиллитом и простудными заболеваниями в течение недели до болезни отрицает.

История жизни:

В детстве росла и развивалась нормально. Образование среднее. Работала портнихой в ателье.

Питание регулярное. Проживает в отдельной квартире. Жилищно-бытовые условия хорошие. Домашних животных нет.

Перенесенные заболевания - корь, ангины, хронический тонзиллит, пневмонии, частые простудные заболевания. Больная указывает на изменения показателей сахара в анализах, характер которых точно указать не может.

Операции - в 1994 холецистэктомия.

Наследственность: генетическую предрасположенность к роже отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет.

3. Настоящее состояние больного

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое.

Рост -160 см., вес - 75 кг. ИМТ: 29.6 м2/кг.

Температура тела - 37,5 С.

Кожа и слизистые оболочки (вне очага): цвет кожи и видимых слизистых розовый, на ногах очаги гиперпигментации чередующиеся с очагами гипопигментации. Эластичность кожи нормальная. Кожные покровы на нижних конечностях сухие. Тип оволосения женский. Рост волос уменьшен на нижних конечностях. Ногти на ногах изменены по типу онихомикоза.

Подкожная клетчатка (вне очага): развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеки на ногах.

Лимфатическая система (вне очага): жалоб нет. Пальпируются заднешейные единичные лимфатические узлы, размером до 0,5 см, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями.

Мышечная система: жалоб нет. Развитие мышечной системы умеренное; тонус мышц нормальный; мышечная сила нормальная. Болезненности при движении и пальпации нет.

Костная система: жалоб нет. Конфигурация суставов нормальная. Болезненности при пальпации нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа пальпируется, у пациентки в анамнезе Гипотиреоз. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвига отрицательные.

Система органов дыхания:

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения, боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствуют.

Гортань: форма нормальная; при пальпации болезненности нет. Голос чистый.

Грудная клетка: при осмотре форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, движение одновременное.

Тип дыхания грудной. Число дыханий в минуту - 15.

При пальпации болезненности нет. Эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Жалобы на одышку, боли за грудиной жгучего характера, возникающие минимальной физической нагрузке.

При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, области шеи отмечается пульсация сосудов.

При пальпации верхушечный толчок ограниченный, локализуется на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Пульс: одинаковый на правой и левой руке. Пульс ненапряженный, нормального наполнения, частота - 84 в минуту.

Артериальное давление - 160/90 мм. рт. ст.

При осмотре периферических артерий и вен - выявляется хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Система органов пищеварения.

Жалоб нет.

Осмотр полости рта: запах обычный. Язык с бело-серым налетом, нормальной величины и формы, сосочковый слой выражен умеренно.

Живот округлой формы. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики нет.

Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щепкина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско отделы кишечника не пальпируются.

Аускультация живота: нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины отсутствует.

Область правого подреберья не изменена.

Перкуссия печени:

Верхняя граница соответствует нижней границе правого легкого.

Нижняя граница:

По пер. подмышечной линии - 10 ребро.

По среднеключичной линии - по нижнему краю правой реберной дуги.

По срединной передней линии - на 5 см. ниже основания мечевидного отростка.

Левая граница: не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры печени:

По пер. подмышечной линии - 12 см.

По среднеключичной линии - 11 см.

По окологрудинной линии - 10 см.

Пальпация печени: печень не пальпируется.

Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Исследование селезенки:

Область левого подреберья не изменена.

Перкуссия селезенки: расположена между 9 и 11 ребрами. Передний полюс не выступает из-под края реберной дуги. Длинник - 8 см. Поперечник - 6 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа:

При пальпации поджелудочной железы болезненности нет. Железа не увеличена. Симптомы Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательные.

Мочеполовая система.

Жалоб нет.

При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Симптом поколачивания по поясничной области справа и слева отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервная система.

Жалоб нет.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Общается с врачом охотно. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон не нарушен.

Патологии черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и чувствительной сферы нет. Вегетативная система: глазные симптомы отсутствуют; дермографизм красный, нестойкий; потоотделение умеренное.

Менингиальная симптоматика: симптомов обще мозговых (головных болей, тошноты, обмороков, головокружения), гиперэстезии, натяжения (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц), реактивных болевых феноменов нет.

Status localis. Правая нижняя конечность увеличена в объеме за счет отека. На коже правой голени - эритема с четкими неровными (в виде «языков пламени») границами, возвышающаяся над здоровой кожей, горячая на ощупь. По медиальной поверхности голени - обширная геморрагическая сыпь сливного характера. По латеральной и задней поверхности расположены мелкие плоские буллы с серозным содержимым. Паховые лимфатические узлы увеличены до 2 см, при пальпации безболезненные, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей.

4. План обследования

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Общий анализ кала.

Биохимический анализ крови.

Гликемический профиль.

Коагулограмма.

Определение группы крови и резус-фактора.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

ЭКГ.

5. Лабораторные данные

Общий анализ крови:

Гемоглобин - 130

Лейкоциты - 17,3

палочкояд - 6

сегментояд - 86

Лимфоциты - 5

Моноциты - 3

СОЭ - 20

Общий анализ мочи:

Удельный вес - 1025

Белок - 0,08 г/л

Сахар - отр.

Лейкоциты - 5-10 в п/зр

Эритроциты - измененные

неизмененные в большом кол-ве

Эпителиальн кл. - в неб. кол-ве

Рентгеновское исследование грудной клетки:

Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Корни содержат единичные кальцинаты. Синусы и диафрагма без особенностей. Сердце аортальной формы, аорта кальцинированна.



6. Диагноз

Основное заболевание: Рожа буллезно-геморрагическая, правой нижней конечности, средней степени тяжести, первичная.

Фоновые заболевания: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения II ф. к., гипотиреоз, СДII типа.

Обоснование диагноза. Острое начало заболевания с симптомов общей интоксикации: лихорадки, рвоты не приносящей облегчение, головной боли, потери аппетита; появление впоследствии типичного очага в типичном месте: на отечной голени эритема с четкими неровными (в виде «языков пламени») границами, возвышающаяся над («наступающая на») здоровой кожей, горячая на ощупь, на медиальной поверхности голени - обширная геморрагическая сыпь сливного характера, латеральной и задней поверхности - мелкие плоские буллы с серозным содержимым, увеличение паховых лимфатических узлов указывает нам на развитие у больной буллезно-геморрагической формы рожи.

Рана, полученная за день до заболевания вследствие травмы голени, послужила входными воротами для инфекции.

Данные анамнеза жизни: ангины, хронический тонзиллит и тонзиллэктомия, указывают на сенсибилизированность больной к стрептококку и возможность эндогенного заноса инфекции в очаг. Характерно для рожи и наличие у больной таких фоновых заболеваний как микоз, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, нарушение обмена глюкозы.

Лихорадка до 39^оС, 2-х кратная рвота, рвота, выраженные симптомы интоксикации, но отсутствие помрачения сознания характеризует степень тяжести рожи как среднетяжелая.

Отсутствие эпизодов заболевания раньше характеризует рожу как первичную.

7. Дифференциальный диагноз

Отсутствие постепенно нарастающей интоксикации, образования плотного болезненного инфильтрата с флюктуацией, гиперемии кожи, не имеющей четких границ и наиболее интенсивной в центре инфильтрата, выраженной болезненности в покое, ограничивающей пассивные и активные движения отвергает переход подкожного абсцесса во флегмону подкожно-жировой клетчатки.

Наличие лихорадки, интоксикации и регионарного лимфаденита, наряду с отеком, эритемой и выраженной инфильтрации кожи, отсутствие эрозированных участков с мокнутием, сильного зуда в области пораженного участка - свидетельствуют против диагноза экземы.

Отрицательный аллергический анамнез и отсутствие контакта с физическими и химическими агентами-раздражителями, наличие лихорадки и интоксикации отрицает диагноз дерматита.

Узловатая эритема на голени отвергается за счет отсутствия кожных изменений представленых плотными, умеренно болезненными при пальпации узлами, несколько возвышающимися над поверхностью, кожа над которыми гиперемирована и постепенно приобретающая синюшный цвет.

Флебиты и тромбофлебиты поверхностных вен отрицаются из-за отсутствия болей по ходу сосудов, гиперемия кожи в виде полос и пятен над пораженными венами, а при их пальпации - уплотнения в виде узелков и шнуров, наличия регионарного лимфаденита, фибрильной лихорадки и симптомов интоксикации.

Локализация процесса на нижней конечности, кожных проявлений виде укуса насекомого переходящего в типичный сибиреязвенный карбункул с багровым ободком вокруг, высыпания «дочерних» пузырей вокруг струпа и «студневидного» отека кожи, отсутствие данных эпиданамнеза позволяют опровергнуть диагнозы кожной формы сибирской язвы.

Для эризепилойда характерно наличие характерного эпидемического анамнеза, локализации не верхних конечностях и проявлений в виде эритемы красного цвета с синюшным оттенком, неизмененной местной температуры по сравнению со здоровой кожей, распространяющейся на межфаланговые суставы, с ограничением их активных и пассивных движений, незначительными явлениями интоксикации.

Все это отсутствует у данной больной, поэтому диагноз свиной рожи можно исключить.

8. Лечение

Основой этиотропной терапии рожи является прием антибактериальных препаратов. При первичной роже препаратом выбора является пенициллин. Назначение этого антибиотика обусловлено высокой чувствительностью к нему стрептококка. Бактерицидное действие препарата заключается в подавлении синтеза клеточной стенки микроорганизма.

Для снижения проницаемости сосудистой стенки и увеличение синтеза эндогенного интерферона назначается аскорутин.

Для блокирования патогенного действия БАВ, имеющее место инфеционно-аллергический компоненте патогенеза рожи, и учитывая сенсибилизированность больной, ей назначается антигистаминный лекарственный препарат.

Для ускорения разрешения очага и с целью профилактики осложнений больной показана физиотерапия. Тактика в отношении абсцесса заключается в его вскрытии и назначении антибиотика широкого спектра действия.



9. Назначения

1. Penicilinum в/м 1 млн. х 6 раз

2. Gentamicinum в/м 240mg х 1 раз

3. Диазолини 1 mg х 2раза

4. Аспирин ј таб. на ночь

5. нитросорбид 10 мг х 4 раза

Прогноз: то, что рожа первичная и больная получает адекватное лечение прогноз благопрятный, но учитывая возраст больной и наличие фоновых заболеваний возможен рецидив.

Рекомендации: рекомендовано лечение фоновых заболеваний, соблюдение правил личной гигиены, защита целостности кожных покровов.

Размещено на Allbest.ru

...