Эпидемиология, клинико-функциональные характеристики и качество жизни больных миастенией жителей Европейского Севера

Размещено на http://www.allbest.ru

Эпидемиология, клинико-функциональные характеристики и качество жизни больных миастенией жителей Европейского Севера

Бондаренко Л.А., Пенина Г.О.

Резюме

Были изучены все случаи заболевания миастенией в Республике Коми за последние 10 лет. Частота миастении в республике составила 5,03 на 100 тыс. населения. Среди больных миастенией преобладают лица в возрасте до 30 лет. В районах Крайнего Севера отмечено существенное превалирование женщин с миастенией по сравнению с мужчинами, несмотря на численное преобладание мужчин в данной популяции. Генерализованные формы встречаются значительно чаще. У половины пациентов не выявлено патологических изменений вилочковой железы. Генерализованные формы достоверно ассоциируются с изменениями на электронейромиографии. Тестирование показало снижение качества жизни больных миастенией. Показатель депрессии у данных пациентов не увеличен.

Ключевые слова: миастения, качество жизни, Республика Коми

эпидемиологический миастения бульбарный

Миастения гравис относится к группе заболеваний, связанных с нарушением нервно-мышечной передачи, опосредованным дизиммунными процессами в организме. Заболевание известно около 300 лет, но, несмотря на успехи последних 15-20 лет в изучении нозологии, продолжает оставаться загадкой для ученых. Доля диагностических ошибок, по данным различных авторов, колеблется от 50 до 75-80 %, а за последние годы во всем мире отмечен рост распространенности этой патологии [5, 6, 8-10].

Целью настоящего исследования являлся анализ эпидемиологических и демографических характеристик, клинических и диагностических особенностей пациентов с миастенией в Республике Коми. Методом сплошного исследования нами проанализированы данные обо всех случаях госпитализации пациентов с миастенией в неврологическое отделение ГУ РК "Коми республиканская больница" за 1998-2007 гг. Следует отметить, что все пациенты, страдающие миастенией, госпитализируются в ГУ РК КРБ с целью уточнения диагноза и решения вопроса о методах лечения. Таким образом, регистр неврологического отделения включает все случаи установленного заболевания. Критерием включения в исследование был верифицированный диагноз миастении. Пациенты были разделены нами на возрастные группы: до 30 лет, 31-50 лет и старше 50 лет. Проводилось также территориальное деление пациентов на три группы, в соответствии с климатогеографическими условиями места проживания. В план обследования всех больных входили следующие методы: сбор жалоб и анамнеза, клинический неврологический осмотр, биохимические анализы крови, визуализационное исследование органов средостения (КТ/МРТ), электронейромиография (ЭНМГ) с оценкой декремент-теста при повторной низкочастотной стимуляции (3 Гц). У 14 пациентов мы оценивали качество жизни, используя для этого стандартные опросники. Опросник "Индекс реинтеграции в нормальную жизнь" (оценка физических возможностей по 10-балльной шкале; 10 баллов соответствуют полной независимости от окружающих). Методика опросника SF-36 предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Опросник имеет следующие шкалы: физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье; оценка по данным шкалам выражается в процентах (норма - 100 %). Кроме того, мы тестировали пациентов с помощью шкалы CES-D, наиболее часто применяемой для выявления депрессивных расстройств. Статистическую обработку результатов исследования проводили в операционной среде Windows 2007 с использованием программы Excel.

Республика Коми расположена на крайнем северо-востоке Европейской части Российской Федерации, по площади составляет 416,8 тыс. км 2 . Она включает в себя 12 районов и 8 городов республиканского подчинения. Климатогеографические особенности послужили предпосылкой выделения на территории республики районов Крайнего Севера (Воркута, Инта, Усинск, Печора, Ижемский район, Усть-Цилемский район); приравненных к ним территорий (Ухта, Сосногорск, Вуктыл, Троицко-Печерский район, Удорский район) и южных районов (Усть-Куломский район, Княжпогостский район, Корткеросский район, Усть-Вымский район, Койгородский район, Прилузский район, Сысольский район, Сыктывдинский район, Сыктывкар). Численность постоянного населения республики на 1 января 2007 года составила 974,6 тыс. человек.

За исследуемый период нами были изучены данные о 44 пациентах с миастенией (146 случаев госпитализации), составивших 1,25 % от всех госпитализируемых в неврологическое отделение. Уровень распространенности заболевания в республике, по нашим данным, на 31 декабря 2006 г. составил 5,03 на 100 тыс. населения. Было выявлено, что большая часть пациентов - это женщины, соотношение мужчин (18,2 %) и женщин (81,8 %) в изучаемой группе равно 1 : 4,5, различия оказались статистически значимы (р ? 0,05). Данные о динамике распространенности миастении в общей популяции, а также в зависимости от пола свидетельствуют о росте этого показателя за период 1998-2006 гг. Кроме того, обращает на себя внимание постоянство величины прироста данного показателя среди женщин. Согласно полученным нами результатам, отмечался резкий спад показателя распространенности миастении среди мужчин с 5,46 в конце 2002 года до 1,248 в конце 2003 года. Для оценки истинной динамики показателя мы использовали метод стандартизации, приняв за стандарт среднюю численность мужского населения за 2001-2005 гг. (506 034 чел.). При расчете стандартных показателей мы получили следующие цифры: 0,36; 0,546; 1,25; 1,265; 1,49 на 100 тыс. населения (с 2001 по 2005 гг. соответственно), что позволяет определить общую тенденцию динамики показателя среди мужчин как нарастающую.

Средний возраст пациентов с миастенией на момент госпитализации составил, по нашим данным 36,4 ± 2,2 года, для мужчин и женщин - соответственно 38,25 ± 6,25 и 36,00 ± 2,36 года, без достоверных различий. Средний возраст дебюта заболевания - 31,3 ± 2,2 года. Для более подробной характеристики мы оценивали эпидемиологические характеристики в каждой возрастной группе. Первая группа включала пациентов в возрасте до 30 лет и характеризовалась наибольшим удельным весом среди других (43,2 %). Средний возраст пациентов в группе составил 22,30 ± 1,03 года, дебют наблюдался в 19,1 ± 1,0 года, соотношение мужчин и женщин составило 1 : 5. Во вторую группу (возрастной интервал 31-50 лет) вошло 36,4 % пациентов, средний возраст обследованных в данной группе составил 42,0 ± 1,6 года, возраст дебюта заболевания - 34,9 ± 2,1 года, анализ гендерной структуры в данной группе показал еще большее увеличение числа женщин, и соотношение пациентов обоих полов составило 1 : 7. Третья группа - пациенты старше 50 лет - составляла 1/5 всех пациентов (20,5 %), дебют миастении здесь отмечен в возрасте 50,67 ± 4,60 года, а средний возраст - 56,22 ± 2,5 года. В данной группе также отмечается преобладание женщин (1 : 2), однако численная разница между количеством женщин и мужчин минимальна в сравнении с остальными группами.

Учитывая общеизвестные пики дебюта (в 20-40 лет, когда чаще заболевают женщины, и 65-75 лет, когда мужчины и женщины поражаются одинаково часто), мы анализировали характеристики в группах по возрасту дебюта. Пациенты с дебютом заболевания до 30 лет составили 54,54 % от исследованных, средний возраст дебюта в этой группе - 20,17 ± 1,06 года, соотношение мужчин и женщин - соответственно 1 : 7. Следующей по численности являлась группа с дебютом в 31-50 лет, ее удельный вес - 31,8 %, средний возраст начала заболевания составил 39,1 ± 1,5 года. Гендерное соотношение показывает снижение доли женщин по сравнению с предыдущей группой (1 : 6). У остальных 13,63 % больных манифестация заболевания отмечена в возрасте старше 50 лет, в среднем - 57,67 ± 3,30 года. Число представителей обоих полов в данной группе оказалось равным (1 : 1), т.е. дебют поздней миастении с равной вероятностью встречается как среди мужчин, так и среди женщин.

Случаи заболевания миастенией зарегистрированы по всей территории Республики Коми. Характер распространения данной патологии оказался неравномерным: половина обследованных (50 %) проживает на южных территориях. Среди остальных пациентов поровну было жителей Крайнего Севера (25 %) и проживающих в районах, приравненных к Крайнему Северу (25 %). Территориальная структура характеризовалась постоянством во всех половозрастных группах. Обращает на себя внимание и постоянство гендерного соотношения во всех районах Республики Коми, составившее от южных территорий к северным соответственно: 1 : 4,5; 1 : 4,5; 1 : 3,5. Средний возраст пациентов на момент обследования, а также возраст дебюта заболевания значимо не различались в зависимости от района проживания.

В клинической картине преобладали мышечная слабость и патологическая утомляемость, бульбарные и глазодвигательные нарушения. 62,2 % пациентов предъявляли жалобы на общую слабость и утомляемость, 33 % жаловались на слабость в конечностях (преимущественно в руках), в 20 % случаев было отмечено нарастание слабости к вечеру, в 17,7 % - при физических нагрузках. У половины обследованных (55,56 %) болезнь проявлялась в том числе в виде двоения в глазах; опущение одного или двух век беспокоило 1/3 пациентов, а 6,7 % отмечали ограничение подвижности глазных яблок. Распространенными жалобами были: затруднение глотания - 51,11 % и поперхивание при еде - 37,78 %. Трудности при разговоре испытывали 20 % пациентов, такое же количество обследованных отметили изменение голоса. Кроме вышеописанных, также встречались жалобы на слабость мышц шеи (11,1 %), одышку (4,4 %), затруднение дыхания (2 %), отсутствие движений глаз (2 %), слюнотечение (2 %), похудание (11 %). Мы проводили сравнительную оценку частоты предъявляемых жалоб в разных возрастных, гендерных группах и по районам проживания. В возрастной группе старше 50 лет отмечено увеличение встречаемости жалоб на опущение век (55,56 %), двоение в глазах (66,67 %), затруднение глотания (77,78 %), трудности при разговоре (44,4 %), а также более частая встречаемость других жалоб с незначимым преобладанием. Женщины больше жаловались на трудности при разговоре и изменение голоса (в 21,6 %), затруднение глотания (56,8 %), поперхивание при еде (40,5 %). Жалоба на похудание, наблюдавшаяся у 13,5 % женщин, среди мужчин не встречалась. Пациентов-мужчин чаще беспокоила слабость в конечностях (у 62,5 %), двоение в глазах (87,5 %). Жители южных территорий жаловались на одышку в 9,1 % случаев, жители Крайнего Севера - на затруднение дыхания в 11,1 %. Пациенты, проживающие на территориях, приравненных к Крайнему Северу, с большей частотой жаловались на затруднение глотания (63,6 %), поперхивание при еде (45,5 %), слабость рук (45,5 %). Общая слабость с равной долей (63,6 %) встречалась среди пациентов из южных зон РК и районов, приравненных к Крайнему Северу.

Объективно были найдены глазодвигательные нарушения в виде птоза (51,11 %), пареза конвергенции (26,67 %), слабости отведения глазных яблок (6,67 %), горизонтального пареза взора (4,44 %), вертикального пареза взора (4,44 %), страбизма (8,9 %) и офтальмоплегии (4,44 %). У половины пациентов в клинической картине были найдены бульбарные нарушения, причем классическая триада (дисфагия, дизартрия, дисфония) встречалась далеко не всегда. Дисфагия наблюдалась у 31,1 % пациентов, дисфония - у 26,7 % , дизартрия - у 24 %, назолалия - у 2 %. У 1/5 было выявлено снижение глоточного рефлекса, у 6,7 % - парез мягкого неба. Снижение мышечного тонуса наблюдалось у 62 % пациентов, мышечная слабость достигала степени умеренных парезов в руках (40 %) и ногах (31 %), снижение глубоких рефлексов - у 28,9 % больных. Бульбарные нарушения (дисфагия - 55,56 %, дисфония и дизартрия - по 44,4 %, назолалия - 11 %) и птоз (66,7 %) с большей частотой были выявлены у пациентов старшей возрастной группы. В группе пациентов до 30 лет доминирующими по сравнению с остальными группами больных являлись парез взора горизонтальный и вертикальный - по 10,5 %, парезы в ногах - в 36,8 % случаев и руках - в 47,4 %. У пациентов женского пола чаще выявлены дисфония (27 %) и дизартрия (29,7 %), снижение глоточного рефлекса (21,6 %) и парез мягкого неба при фонации (8,1 %). У мужчин чаще обнаруживается дисфагия (37,5 %), мышечная гипотония (75 %), парезы верхних (62,5 %) и нижних конечностей (37,5 %). Объективно у жителей Крайнего Севера с большей частотой отмечены практически все симптомы: птоз - 66,7 %, ограничение движений глазных яблок - 22 %, горизонтальный и вертикальный парез взора - по 11 %, офтальмоплегия - 11 %, дисфагия - 55,6 %, дизартрия - 33,3 %, дисфония - 44 %, назолалия - 11 %, слабость мимической мускулатуры - 11 %, мышечная гипотония - 100 %, парезы верхних и нижних конечностей - 55,56 %. Гипорефлексия чаще отмечена среди жителей южных районов и территорий, приравненных к Крайнему Северу.

Таким образом, у обследованных пациентов наблюдались как локальные, так и генерализованные варианты миастении. В большинстве случаев (90,9 %) был выставлен диагноз генерализованной миастении, в 50 % были отмечены бульбарные нарушения. Собственно бульбарная форма заболевания встречалась в 4,4 % случаев, у 6,8 % пациентов была выявлена глазная форма. При сопоставлении возраста пациента с клинической формой заболевания обращает на себя внимание наличие глазных форм в группах до 30 лет (15,8 %), 30-50 лет (6,25 %) и их отсутствие среди пациентов старше 50 лет. Генерализованные формы значительно преобладали во всех группах, их доля составила: в группе больных до 30 лет - 84,2 %, 30-50 лет - 93,75 %, старше 50 лет - 100 %.

При биохимическом исследовании крови пациентов выявленные показатели находились в пределах нормы: калий - 4,46 ± 0,07 ммоль/л; натрий - 141,0 ± 0,6 ммоль/л; общий белок - 74,56 ± 0,87 г/л; альбумины - 55,87 ± 0,50 %; б1-глобулины - 3,65 ± 0,20 %; б2-глобулины - 8,43 ± 0,23 %; в-глобулины - 13,40 ± 0,22 %; г-глобулины - 18,78 ± 0,43 %; общий холестерин - 5,125 ± 0,300 ммоль/л; КФК - 95,04 ± 8,75 МЕ/л; ЛДГ - 336,0 ± 17,7 МЕ/л; холинэстераза - 118,12 ± 6,22 Ед/л.

Для оценки состояния вилочковой железы нами использовались методы визуализации (КТ/МРТ органов средостения). Данные обследования были проведены 35 пациентам. У 50 % пациентов патологических изменений тимуса найдено не было, гиперплазия вилочковой железы обнаружена у 41,2 % больных, а у 8,8 % выявлена тимома. Средний возраст пациентов без патологических изменений тимуса (40,5 ± 3,3 года) превышал таковой среди пациентов с гиперплазией вилочковой железы (33,7 ± 3,7 года), статистически значимых различий не обнаружено. Возраст дебюта от обнаруженных изменений тимуса не зависел (при неизмененном тимусе - 32,9 ± 3,5 года; при гиперплазированном тимусе - 28,8 ± 3,3 года). Поскольку малое количество пациентов с тимомой (3 человека), средние показатели в этой группе не являются достаточно демонстративными. Структура клинических форм в группах с тимус-обусловленной и тимус-независимой миастенией оказалась относительно сходной. Генерализованные формы встречались в 85,7 и 88,2 % случаев соответственно. Отмечалась большая частота бульбарного синдрома у пациентов с тимус-независимой формой - 47,06 %, а при наличии патологии вилочковой железы - глазодвигательных нарушений - 14,3 %.

Основным диагностическим методом обследования пациентов, страдающих миастенией, является электронейромиография. При анализе электронейромиограмм нами были получены следующие результаты. Средняя амплитуда М-ответа при первой стимуляции составила 8,39 ± 0,60 мВ, т.е. находилась в диапазоне нормальных значений. При дальнейшей стимуляции наблюдалось прогрессирующее снижение амплитуды М-ответа - до 6,96 ± 0,70 мВ к пятому импульсу (декремент-тест). Отмечалось появление декремента и увеличение его среднего значения декремента до 14,73 ± 4,80 % к пятому импульсу, что достоверно превышало допустимые значения (норма 0-10 %). Миастеническая реакция на ЭНМГ не была отмечена у части пациентов, что связано с проведением диагностической процедуры на фоне приема антихолинэстеразные препараты (АХЭП) (отменить препарат у некоторых больных не представлялось возможным). У пациентов, имеющих патологию вилочковой железы (гиперплазия, тимома) на ЭНМГ был выявлен декремент, равный 18,6 ± 12,8 %, что превышает значения такового у пациентов без патологии тимуса (14,0 ± 3,3 %), однако эти различия статистически незначимы. Также мы оценивали среднее значение декремента в зависимости от возраста: у пациентов до 30 лет декремент был равным 7,20 ± 4,39 %, в группе старше 50 лет - 17,0 ± 3,3 %, наиболее высокие показатели (20,14 ± 13,90 %) были отмечены у пациентов в средней возрастной группе. Значения декремента среди женщин (14,67 ± 5,70 %) значимо не отличались от таковых у мужчин (14,33 ± 4,40 %). Учитывая достаточную протяженность территории Республики Коми с севера на юг, мы рассчитывали значения декремента на ЭНМГ пациентов в зависимости от района проживания. При пятой стимуляции значение декремента у пациентов с миастенией из районов Крайнего Севера достигло 8,6 ± 6,3 %, что оказалось ниже в сравнении с декрементом пациентов, проживающих в южных районах республики (16,27 ± 8,80 %), а также на территориях, приравненных к Крайнему Северу (17,0 ± 5,9 %).

При клинико-электронейромиографическом сопоставлении нами отмечена большая частота бульбарных (назолалия - 14,29 %, дизартрия - 42,86 %, дисфагия - 42,86 %, дисфония - 14,3 %) и некоторых глазодвигательных нарушений (слабость конвергенции - 42,9 %, вертикальный и горизонтальный парезы взора) у пациентов без выраженных изменений на ЭНМГ (декремент к пятому ответу меньше 10 %). У пациентов со значимой миастенической реакцией Жоли наблюдалось увеличение частоты генерализованной мышечной слабости.

Лечение миастении основано на использовании двух основных методов, действующих на разные звенья патогенеза заболевания [2, 8]: улучшение нервно-мышечной передачи посредством введения АХЭП и воздействие на иммунный процесс с помощью глюкокортикоидов и цитостатиков. При наличии показаний проводится оперативное лечение - тимомэктомию и тимэктомию. Средние дозы калимина, принимаемого пациентами, составили 170 ± 13 мг/сут. Средние суточные дозы среди женщин (173 ± 14 мг/сут) оказались незначимо выше, чем у мужчин (161 ± 26 мг/сут). Нами рассчитаны значения средних суточных доз калимина в возрастных группах: до 30 лет - 173 ± 20 мг/сут, 31-50 лет - 171 ± 19 мг/сут, старше 50 лет - 167 ± 31; по районам проживания: Крайнего Севера - 166,6 ± 1,0 мг/сут, на территории, приравненной к Крайнему Северу, - 166,5 ± 38 мг/сут, южной территории - 177 ± 13 мг/сут. Различия полученных данных являются незначимыми. Достоверных различий суточных доз АХЭП у пациентов с разными изменениями вилочковой железы тоже не найдено: при тимоме - 170 ± 43 мг/сут, при гиперплазии тимуса - 166 ± 21 мг/сут, при отсутствии патологии тимуса - 192 ± 24 мг/сут. 8 из обследованных (18,2 %) получали гормонотерапию по различным схемам и один пациент - цитостатики (азатиоприн 150 мг/сут). На момент обследования 30 % пациентов проведена тимэктомия.

При расчете времени пребывания в стационаре значимых гендерных различий по средним величинам выявлено не было, обращала на себя внимание вариабельность показателя у женщин - 19,0 ± 6,7 койко-дня. У мужчин средний срок госпитализации составил 20,75 ± 1,66 койко-дня. Соотношение работающего и неработающего населения при первой зарегистрированной госпитализации составило 47,73 и 52,27 % соответственно с закономерным ростом последних при последующих наблюдениях. При последней зарегистрированной госпитализации соотношение достигло 31,2 и 64,8 % соответственно.

При оценке качества жизни с помощью опросника "Индекс реинтеграции в нормальную жизнь" средний балл составил 7,4 ± 0,5, что ниже нормальных значений. Самое низкое значение по шкале SF-36 было обнаружено по показателю "ролевое функционирование" - 18,75 ± 12,30 %, несмотря на то, что физическое функционирование было нарушено меньше - 55,6 ± 11,2 %, при этом показатели социального функционирования оказались одними из самых высоких - 62,5 ± 5,8 %, что свидетельствует о сохранности этих функций. Одно из наиболее низких значений получено нами по показателю "боль" - 30,0 ± 11,8 %. Болевой синдром не характерен для миастении, а его наличие обусловлено сопутствующими заболеваниями. По шкале были получены низкие значения эмоционального функционирования - 33,325 ± 15,400 %, уровень психологического здоровья составил 45,5 ± 7,1 %. Численное выражение показателя "общее здоровье" было снижено в 2 раза и составило 51,25 ± 3,86 %, отмечено снижение значений по показателю "жизнеспособность" до 42,5 ± 6,2 %. У двух пациентов были выявлены легкие депрессивные расстройства. Средний балл показателя депрессии по опроснику CES-D составил 15,375 ± 2,000, что соответствует нормальному значению.

Таким образом, наше исследование позволяет выделить следующие закономерности. Уровень распространенности миастении в общей популяции жителей Республики Коми составил 5,03 на 100 тыс. населения. Среди пациентов преобладают молодые больные в возрасте до 30 лет. Число женщин значимо превосходит количество мужчин во всех возрастных группах. Дебют миастении в возрасте старше 50 лет с равной частотой отмечен среди мужчин и женщин, таким образом, в данном возрастном интервале начало заболевания среди мужчин отмечается относительно чаще. Однако не отмечено большей частоты заболеваемости среди мужчин в сравнении с женщинами, как указывают литературные данные (Гаусс-Петр). Более 1/2 всех случаев заболевания зафиксировано в южных районах республики, что связано с высокой плотностью населения этих территорий. Обращает на себя внимание гендерная структура миастении в районах Крайнего Севера: отмечается превалирование женщин среди заболевших, несмотря на численное преобладание мужчин среди населения. Чаще встречаются генерализованные формы независимо от возраста и состояния вилочковой железы. У половины обследованных патологических изменений вилочковой железы нами не обнаружено, тимомы выявлены у 8,8 % пациентов. Степень миастенической реакции на ЭНМГ достоверно превышает допустимую норму, что свидетельствует о наличии патологии нервно-мышечной проводимости. Выявлены статистически незначимые различия средних значений декремента в группах с тимус-зависимой и тимус-независимой миастенией со снижением показателя в последней группе. Отмечается частая сопряженность генерализованных форм заболевания с выраженными проявлениями на ЭНМГ. В повозрастном анализе наибольшие значения декремента выявлены в группе 31-50 лет. Тестирование по опросникам "Индекс реинтеграции в нормальную жизнь" и SF-36 показало снижение качества жизни пациентов с миастенией по всем определяемым показателям, как физическим, так и эмоциональным. Однако достоверного увеличения показателя депрессии у пациентов выявлено не было.

Литература

1. Гехт Б.М. Миастения: диагностика и лечение // Доктор.Ру. Журнал современной медицины. - 2004. - 8 октября.

2. Диагностика и лечение миастении: Информ. письмо. - М.: Министерство здравоохранения РФ, 2003.

3. Ишмухаметова А.Т., Мусин Р.Г., Хидиятова И.М., Магжанов Р.В. Эпидемиологическое исследование миастении гравис в Республике Башкартостан // Неврологический журнал. - 2006. - № 11 - С. 16-21.

4. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. - М.: Медицина, 1996.

5. Лавров Д.Ю. Достижения в изучении патогенеза, в диагностике и лечении миастении // Неврологический журнал. - 1998. - № 6. - С. 51-56.

6. Мальмберг С.А. Миастения и миастенические синдромы // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно. - М.: Медицина, 2005.

7. Мененкова Е.Ю. Миастения детского возраста. - М., 2003. http://www.medicina-journal.ru

8. Пономарева Е.Н. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. - Мн.: МЕТ, 2002.

9. Hohlfeld R., Wekerle H. The role of the thymus in myasthenia gravis // Ad. Neuroimmunol. - 1994. - Vol. 4, № 4. - P. 373-386.

10. Nagvekar N., Moody A.-M., Moss P., Roxanis I., Curnow J., Beeson D., Pantic N., Newsom-Davis J., Vincent A., Willcox N. A pathogenetic role for the thymoma in myasthenia gravis // J. Clin. Invest. - 1998. - Vol. 101, № 10. - Р. 2268-2277.

Размещено на Allbest.ru