Политравма. Синдром позиционного сдавления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого" (НовГУ) Институт медицинского образования

Кафедра госпитальной хирургии

Учебно-методическое пособие

к практическому занятию для преподавателей и студентов 5 курса

"Политравма. Синдром позиционного сдавления"

Великий Новгород 2011

План

Введение

1. Политравма

2. Контрольные вопросы для самоподготовки

3. Порядок выполнения работы под руководством преподавателя

Литература

Введение

1. Цель работы:

Сформировать взгляд на принципы диагностики и особенности лечения пострадавших с политравмой.

2. Оснащение занятия: таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной.

3. Хронокарта (оптимальный план занятия)

1. Организационные вопросы - 10 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний - 15 мин.

3. Курация и осмотр больных по теме занятия - 30 мин.

4. Теоретическая часть занятия - опрос студентов по теме, обсуждение неясных вопросов, демонстрация слайдов и таблиц - 50 мин.

5. Перерыв.

6. Практическая часть занятия - демонстрация больных, различных методов исследования, обсуждение ультразвуковой и рентгеноконтрастной методики.

7. Решение практических задач по теме занятия - 30 мин.

4. Теоретическое обоснование темы занятия:

Организация помощи пострадавших с политравмой состоит из трех звеньев: первой помощи, амбулаторного и стационарного лечения.

Первая помощь может быть доврачебной и профессиональной. Уметь оказывать первую доврачебную помощь должны не только медицинские работники, но и вообще все население.

5. Основные вопросы темы:

1. Основные методы диагностики и лечения пострадавших с политравмой.

6. Справочный материал

1. Политравма

Классификация

Количество пострадавших с политравмой все время растет и сегодня составляет 14-- 15 % всех стационарных травматологических больных. При экстремальных ситуациях (природные и техногенные катастрофы, вооруженные конфликты) удельный вес таких Поражений значительно возрастает и постигает 30 - 40%. Особенностями политравмы являются тяжелое состояние пострадавших, трудности диагностики и лечения, высокий процент метальных исходов.

Механические повреждения разделяются на изолированную травму (монотравма) и политравму.

Изолированная травма - повреждение одного анатомо-функционального сегмента (для опорно-двигательной системы), одного внутреннего органа, сосуда или нерва в пределах одной анатомической области.

Эти повреждения могут быть моно- или полифокальными. Так, множественные переломы обеих костей голени или множественные ранения тонкой кишки относятся к изолированной полифокальной травме, а перелом шейки бедренной кости - к изолированной монофокалъной травме. Перелом, сопровождающийся повреждением сосуда или нерва, называют осложненной травмой.

Политравма - собирательное понятие, включающее множественное повреждение разных тканей и органов у одного пострадавшего. В политравме различают множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.

Множественная механическая травма - одновременное повреждение двух и более органов в пределах одной полости или повреждение разных сегментов опорно-двигательной системы. Например, повреждения печени и кишки (травма в пределах брюшной полости) или переломы бедра и голени.

Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более органов в разных полостях или повреждение внутреннего органа в сочетании с переломом сегмента опорно-двигательной системы. Например, повреждение печени и легкого (травма в разных полостях тела), перелом бедра и черепно-мозговая травма (ЧМТ). Наиболее часто повреждения опорно-двигательной системы сочетаются с ЧМТ (50 %), повреждением органов грудной (20%) и брюшной (10%) полостей. Остальные 20 % приходятся на крайне тяжелую группу пострадавших с поражением нескольких анатомических областей (костная травма в сочетании с торако-абдоминальными повреждениями, ЧМТ).

Комбинированная травма - повреждения, полученные в результате воздействия разных травмирующих факторов: сочетание механической травмы с термическими ожогами, отморожениями (температурный фактор), радиационным поражением и др.

Механизм повреждений.

По причинам возникновения политравмы первое место занимает транспортный травматизм - 50%, второе - кататравма (травма, полученная при падении с высоты) - 35%.

Анализ механизма повреждений показал зависимость от этиологического фактора. Различают одномоментный, последовательный и комбинированный механизмы возникновения политравмы.

Одномоментный механизм. На пострадавшего одновременно действуют несколько травмирующих сил в разных местах.

Так, при дорожно-транспортных авариях (при неожиданном наезде на препятствие, лобовом столкновении) на водителя могут одновременно действовать:

* удар коленного сустава о переднюю панель (происходит или травма коленного сустава с переломом надколенника, разрывом крестообразных связок, или повреждение дна вертлуной впадины вследствие непрямого механизма);

* удар грудью о рулевое колесо (может привести к перелому грудины, ребер, ушибу сердца, повреждению легкого);

* резкое сгибание и затем - переразгибание шеи с типичной "хлыстовой" травмой шейного отдела позвоночника.

При падении с высоты (кататравме) травмирующие силы также действуют одномоментно. При падении на ноги или на руки нередко возникают на одноименных сегментах (голени, предплечья, пяточные кости) идентичные повреждения со сходными линиями переломов, одинаковым типом смещения ("зеркальные" переломы). Весьма вероятны также, особенно при падении с большой высоты, множественные повреждения внутренних органов. политравма повреждение удар падение

Последовательный механизм. Повреждения возникают не одновременно. Так, при наезде автотранспорта пешеход получает сначала удар бампером машины в голени (первая фаза), затем его тело забрасывается на капот с возможными повреждениями головы, грудной клетки, позвоночника (вторая фаза), а потом отбрасывается на дорогу (третья фаза), где, помимо травмы от удара о землю, возможен наезд проезжающего мимо другого автомобиля.

Комбинированный механизм может возникнуть, например, в результате дорожно-транспортной аварии с возгоранием аварийной машины или взрыва газа в шахте (помимо механических повреждений пострадавший получает термические ожоги).

Симптомы сочетанных и множественных травм могут быть самыми разнообразными. Они зависят от анатомической локализации повреждений, наличия травматического шока, острой кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности и т. д. Ведущим повреждением считается наиболее тяжелое и опасное для жизни пострадавшего, поскольку оно во многом определяет клиническую картину. При некоторых травмах ведущих повреждений может быть несколько.

В соответствии с ведущим повреждением сочетанную травму классифицируют следующим образом:

1) сочетанная травма черепа;

2) сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

3) сочетанная травма грудной клетки и скелета;

4) сочетанная травма живота и дыхательная недостаточность.

Сочетанная травма черепа представляет собой собственно повреждение черепа средней или тяжелой степени, сопровождающееся травмой других отделов опорно-двигательного аппарата. В этом случае наибольшую опасность для жизни представляют неврологические расстройства (вплоть до комы), которые дополнительно осложняются расстройствами дыхания и кровообращения, вызванными другими повреждениями.

Сочетанная травма грудной клетки в первую очередь вызывает острую недостаточность дыхания, осложненную травматическим, болевым или геморрагическим шоком, вызванным травмами других отделов опорно-двигательного аппарата.

Если в состав сочетанной травмы входит повреждение органов брюшной полости, то оно всегда будет ведущим, поскольку наибольшую опасность для пострадавшего представляют внутреннее кровотечение или разрыв полых органов брюшной полости. Все остальное повреждения, будь то травма черепа, груди или конечностей, являются сопутствующими и осложняют уже и без того тяжелое состояние неврологическими, дыхательными расстройствами или шоком.

Повреждения других отделов опорно-двигательного аппарата являются ведущими только в том случае, ели они вызывают серьезные нарушения работы организма (например, серьезные повреждения тазовых костей, переломы позвоночника, затрагивающие спиной мозг, отрывы конечностей). Сопутствовать им могут повреждение головного мозга любой степени, кроме тяжелой, травмы грудной клетки и т. п.

Сочетанные травмы классифицируются также по опасности для жизни:

1) нежизнеопасные;

2) жизнеопасные;

3) смертельные.

К нежизнеопасным травмам относятся те повреждения, которые не влекут за собой значительных нарушений работы организма и в связи с этим не представляют опасности для жизни.

Жизнеопасная травма - это такое повреждение органов, которое может быть устранено только хирургическим путем и при отсутствии своевременной помощи может привести к смерти.

Смертельная травма - это такое повреждение жизненно важных органов, которое невозможно устранить и которое рано или поздно неизбежно приводит к летальному исходу.

Одним из наиболее тяжелых последствий политравмы является травматическая болезнь

Процесс развития травматической болезни условно делится на три периода:

1) острый период - травматический шок, острая массивная кровопотеря и постгеморрагическая анемия, нарушение жизненно важных функций организма, проявление процесса взаимного отягощения, извращение симптоматики местных повреждений (продолжительность до 1 недели);

2) период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических осложнений, опасных развитием септицемии и септикотоксемии, вторичных нарушении жизнедеятельности организма (продолжительность 2- 3 недели);

3) завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных последствий травм, в том числе поздние гнойно-воспалительные и дистрофические осложнения.

Травматическая болезнь встречается более чем у половины получивших сочетанные травмы. Процент летальности ее различен и в зависимости от степени тяжести может составлять от 10 до 90% . В свою очеред: тяжесть травматической болезни напрямую зависит от тяжести самой травмы, а последняя определяется по развитию травматического шока.

Если повреждения не сопровождались развитием шока или он был незначительным (I степени), травматическая болезнь не возникает, а травма считается легкой. При средней степени тяжести травмы (шок II степени) травматическая болезнь развивается в 20% случаев, а смертельный исход наблюдается у каждого десятого пациента. Шок III степени сопровождает тяжелые травмы, при которых летальность травматической болезни составляет 40%. При несовместимых с жизнью травмах летальность составляет 90% (т. е. небольшой процент выживших все же есть).

По мере развития травматической болезни шок постепенно сходит на нет, уступая место острой токсемии. Токсины выделяются при некрозе тканей, а также в процессе жизнедеятельности микробов. У больного в это время снова повышается температура тела в состоянии шока она, как правило, ниже нормальной). Несмотря на это, больной ощущает, что ему стало легче. Боль стихает, артериальное давление приходит в норму. Однако в эту же стадию нередко возникают расстройства психики. Чаще всего это делириозное состояние, сопровождающееся бредом и галлюцинациями, часто устрашающего характера. Иногда такое состояние может стать причиной попытки самоубийства. Кроме того, пациент может представлять опасность для окружающих. В случае появления подобных нарушений необходимо срочно принять меры: ввести успокаивающие средства, привязать пациента к кровати и т. п. При тяжелой интоксикации развивается олигурия.

При оказании помощи пациенту необходимо соблюдать так называемое правило трех катетеров:[Первый катетер вводится в подключичную вену, с его помощью восполняют дефицит объема циркулирующей крови, корректируют нарушения кислотноосновного равновесия, при необходимости обеспечивают питание больного. Второй катетер через носовой вход вводится в дыхательные пути. За счет этого обеспечивается дыхание воздухом, обогащенным кислородом, или, если требуется, чистым кислородом. Третий катетер вводится в мочевой пузырь для точного контроля количества выделяемой мочи. Нормальный показатель работы почек - выведение 30-0 мл мочи в час. Выделение 5-30 мл мочи называют олигоурией, менее 5 мл в час - анурия.

Длительность стадии токсемии во многом зависит от тяжести шока, но в среднем продолжается от 3 до 7 суток

Септикопиемия

При отсутствии надлежащего лечения травматическая болезнь переходит в следующую стадию - септикопиемия. Она характеризуется истощением резервов иммунной системы и развитием генерализованной инфекции. Кроме того, нередко развиваются аутоиммунные поражения.

В первую очередь страдает дыхательная система. Чаще всего септикопиемия начинается с пневмонии, протекающей очень тяжело. Затем развивается сепсис. Этиология его может быть различной, в том числе и грибковой. Наличие инфекционных агентов и крови ведет к возникновению гнойников в различных органах и тканях. В этом случае необходимо выполнение хирургической операции для их дренировании и санации, однако эта процедура также весьма затруднительна из-за тяжелого состояния больного.

Аутоиммунные процессы и бактериальные агенты иногда становятся причиной образования пролежнем и тяжелых кровотечений из них, а также сильного истощения организма. Подсчитано, что в среднем при септикотоксемии организм теряет 50 г белка в день.

В связи с этим при составлении плана лечения больного важно в первую очередь назначить препараты для коррекции иммунного статуса. Важно подобрать терапию так, чтобы подавить аутоиммунные процессы и по возможности не снизить антибактериальную защиту организма. Обязательно назначение антибиотиков в больших дозах! Третьим важным пунктом в плане лечения должно быть адекватное питание, которое будет покрывать все расходы организма.

Для предупреждения пролежней больных необходимо уложить на специальный матрас, обрабатывать кожу маслом (облепиховым, касторовым), возникшие поражения кожи обрабатывать бриллиантовым зеленым.

При пневмонии, а также для профилактики ее возникновения проводится санация трахеобронхиального дерева. Для этого необходимы два катетера (ротовой и трахеальный), отсос и физиологический раствор для промывания катетеров. Сначала санируют ротовую полость, подсоединяя ротовой катетер к отсосу, после адекватной санации меняют катетер и приступают к санации трахеобронхиального дерева. На катетере имеется воздухоотвод, который зажимается пальцем после введения катетера либо в ротовую полость, либо в трахеобронхиальное дерево, чтобы не повредить слизистую. Периодически катетер вынимают и промывают в растворе натрия хлорида. С профилактической и лечебной целью эндотрахеально вводят антибиотики, для этого на 10 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида разводят флакон антибиотика и вводят парциально по 3-4 мл в интубационную трубку, а затем санируют. Так обеспечивается местный антибактериальный эффект. Выздоровление после травматической болезни происходит медленно. Более чем у половины пациентов полного выздоровления так и не наступает: они становятся инвалидами. Важно, чтобы лечение было полным и корректировало нарушения, возникшие не только в данной стадии болезни, но и предыдущие.

Отрыв конечностей

Отрыв конечности - очень тяжелая травма. Она всегда становится причиной возникновения травматического шока и большой кровопотери. Чаще всего такая травма возникает при дорожно-транспортных происшествиях и на производстве.

На первый план в данном случае выступают проявления шока. Пострадавший заторможен, не реагирует на происходящее вокруг. Добиться ответа от него можно только после сильного оклика. Кожные покровы бледные, часто покрыты холодным липким потом. Пульс слабый, часто нитевидный, прощупывается с большим трудом, артериальное давление резко снижено. Оторванная конечность может держаться на небольшой полоске мягких тканей, а может быть полностью отделена. Кровотечение сильное только в первые несколько минут, потом оно постепенно уменьшается за счет снижения артериального давления, а также за счет подворачивания слизистой оболочки артерии внутрь и образования тромба. Однако это состояние обманчиво. Любое движение может стать причиной отрыва тромба и усиления кровотечения.

В данном случае в первую очередь необходимо остановить кровотечение, а затем измерить артериальное давление и подсчитать число сердечных сокращений для определения степени тяжести шока.

Лечение. При отрыве конечности на первое место выходит остановка кровотечения, поскольку пострадавший может погибнуть от геморрагического шока. Для этого необходимо сразу после обнаружения пострадавшего прижать артерию пальцем выше места повреждения или непосредственно в ране. Наиболее удобным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута.

Жгут накладывается не непосредственно на кожу, а на любую ткань. Это позволяет снизить боль. Важно затянуть его как следует, чтобы пережать не только вены, но и артерии, расположенные гораздо глубже. Обязательно прикрепление записки с указанием времени наложения, поскольку долго держать артерии пережатыми нельзя. Крайним сроком считается 2 ч. В случае, если необходимо держать жгут дольше, его ослабляют каждый час на 10-15 мин. В это время артерия пережимается на протяжении или же в ране.

После остановки кровотечения нужно немедленно приступать к введению обезболивающих препаратов (2 мл 50%-ного раствора анальгина, 1 мл 2%-ного раствора омнопона). После этого на рану накладывается стерильная повязка, пострадавший доставляется в стационар.

Падение с высоты

Этот вид травмы встречается относительно часто. Попытки самоубийства, случайности, неосторожность - все это приводит к падению. При этом человек получает тяжелейшие травмы.

При приземлении на ноги происходят переломы пяточных костей, таза позвоночника. Падение на голову приводит к переломам основания и свода черепа, шейного отдела позвоночника. Приземление на бок или на спину становится причиной многочисленных переломов ребер, позвоночника, рук. Параллельно с этим могут возникать закрытые повреждения органов. Такие тяжелые травмы, как разрыв печени, селезенки, аорты, отрыв желчного пузыря, еще больше ухудшают прогноз.

При осмотре больного важно не поворачивать его, поскольку велика вероятность наличия у него перелома позвоночника, а движения при этом могут стать причиной повреждения спинного мозга.

Лечение. В первую очередь необходимо обезболить пострадавшего, чтобы избежать шока. Для этого внутримышечно вводится 2 мл 50%-ного раствора анальгина. После этого пострадавшего укладывают на носилки, причем, если имеется подозрение на перелом позвоночника, это нужно делать так, чтобы не сместить сломанные позвонки. Если позвоночник цел, то на месте проводится транспортная иммобилизация других переломов при помощи шин. Если имеются признаки начинающегося шока, немедленно начинается введение противошоковых препаратов.

Важными моментами при лечении политравмы являются:

1) адекватное обезболивание;

2) инфузионная терапия;

3) борьба с полиорганной недостаточностью;

4) ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей;

5) борьба с гиперкоагуляцией и склонностью к агрегации эритроцитов;

6) нормализация белковообразующей функции печени;

7) контроль и борьба с почечной недостаточностью;

8) борьба с вторичным иммунодефицитом.

Лечение должно состоять из таких основных этапов, как:

1) спасение жизни;

2) поддержание жизни;

3) стабилизация жизненных функций;

4) окончательные операции;

5) восстановительное лечение.

В стационаре при оказании помощи больному в первую очередь необходимо обеспечить нормальное дыхание, остановить кровотечение, вывести больного из шокового состояния, восполнить кровопотерю.

Чаще всего свободное дыхание обеспечивается еще на месте происшествия. Однако, если это по какой-либо причине не было сделано, нужно проверить проходимость дыхательных путей и при необходимости освободить их. Нередко причинами асфиксии являются аспирация рвотных масс или же инородных тел. В этом случае после восстановления проходимости дыхание возобновляется. Кроме того, оно может отсутствовать и при тяжелом повреждении головного мозга, в агональном состоянии и при массивной кровопотере. В этом случае обязательно проведение искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу. При необходимости проводят интубацию трахеи.

Медицинская сестра должна подготовить инструментарий для интубации трахеи (ларингоскоп, интубационную трубку, шприц, бинт длиной 50-60 см, мешок Амбу). По команде врача подается интубационная трубка со спущенной манжетой; после того как врач определил правильность интубации, медсестра раздувает при помощи шприца воздухом манжету, а бинтом фиксирует трубку. Подсоединяется мешок Амбу и проводится искусственное дыхание с частотой дыхательных движений 18-20 в минуту.

После восстановления дыхания оценивают степень травматического шока и потери крови. Для этого высчитывают частоту пульса и дыхательных движений, измеряют уровень артериального давления, выслушивают тоны сердца.

При наличии признаков шока или значительной кровопотери начинают восполнять дефицит объема циркулирующей крови с помощью внутривенного вливания 400 мл раствора полиглюкина. Если при этом показатели гемодинамики не улучшаются, в вену на другой руке струйно вводят 100 мл 40%-ного раствора глюкозы с 10 единицами инсулина.

Одновременно с этими мероприятиями продолжают осмотр пострадавшего для диагностики повреждений и определения ведущего повреждения. Осмотр проводится в следующем порядке. Определяются повреждения кожных покровов головы, гематомы, зоны локальной болезненности, оценивается сознание, проверяются реакция зрачков на свет и ее синхронность, отмечается наличие или отсутствие истечения лик- вора из наружного слухового прохода и из ноздрей. После этого переходят к осмотру шеи и туловища: проводится пальпация остистых отростков позвонков, ключиц, ребер. Обращают внимание на наличие или отсутствие подкожной эмфиземы, которая говорит о повреждении ткани легкого. Затем особенно тщательно ощупывается живот. Внимание обращается на любые зоны болезненности, а также на признаки перитонита, поскольку это свидетельствует о возможном повреждении внутренних органов. Проверяется также болезненность при надавливании на крылья подвздошных костей и лобковый симфиз, определяется объем активных и пассивных движений в суставах для выявления вывихов и переломов. Особое внимание следует уделить физиологическим отправлениям, в частности цвету мочи. Примесь крови в моче говорит о повреждении какого-либо отдела мочевыводящей системы.

После того как состояние пострадавшего несколько стабилизируется, артериальное давление повысится, появится пульсация периферических артерий, необходимо провести проверку чувствительной и двигательной функций конечностей. Нарушение функции руки и ноги на одной стороне (гемипарез, гемиплегия) говорит о наиболее вероятном повреждении головного мозга, расстройство чувствительности и движений только в ногах свидетельствует о поражении спинного мозга на уровне грудных или поясничных позвонков (чаще всего перелом позвоночника), а поражение всех конечностей с большой вероятностью позволяет говорить о повреждении спинного мозга в шейном отделе.

После осмотра можно заняться хирургической обработкой ран и окончательной остановкой кровотечения, наложением повязок, а затем - репозицией отломков костей, вправлением вывихов и окончательной иммобилизацией поврежденных конечностей.

Из медикаментозных средств используются 2%-ный раствор омнопона (1 мл при условии, что исключена травма органов брюшной полости), кордиамин 2 мл внутривенно или же смесь 20 мл 40%-ного раствора глюкозы и 0,5 мл 0,06%-ного раствора коргликона.

После того как все неотложные и срочные мероприятия закончены, пациент остается под постоянным наблюдением. Очень важно следить за количеством выделяемой мочи и ее качеством. Каждая порция мочи внимательно осматривается на предмет выявления макрогематурии, а количество учитывается. Если больной не может по какой-либо причине помочиться самостоятельно, используют катетер.

Важно предупредить развитие вторичной инфекции. Для этого используются антибиотики широкого спектра действия (макролиды, цефалоспорины 4-го поколения, при их отсутствии - пенициллин).

Общий уход играет большую роль в скорейшем выздоровлении больного. При серьезных травмах ему придется провести несколько месяцев лежа, а потому палата должна быть светлой и максимально комфортной, кровать - удобной, но отвечающей всем требованиям (например, при переломе позвоночника используется жесткая постель). Особое внимание следует уделить профилактике пролежней и гигиеническим процедурам.

Диета пострадавшего зависит от вида и тяжести травмы.

Синдром (болезнь) длительного сдавления (СДС) (травматический токсикоз) - симптомокомплекс общих и местных расстройств после обширного закрытого повреждения мягких тканей конечностей вследствие длительного сдавления (более 4-6 часов). Возникает во время землетрясений, обвалов в шахтах, на стройках, во время бомбардировок городов. Женщины страдают в 63%, мужчины в 27%, дети в 10%. Патогенез: длительная ишемия, венозный застой, разрушения мягких тканей, особенно мышц, с образованием токсических продуктов, мышечного белкового пигмента - миоглобина. Гипоксия вызывает метаболический ацидоз. После освобождения конечности все токсические продукты поступают в общий кровоток, вызывая тяжелую интоксикацию и поражение почек. Острая почечная недостаточность в 29,8% случаев приводит к летальным исходам. Различают три периода болезни: ранний (первые 3 дня), промежуточный (с 4-го по 10-й день) и поздний (с 10--12-го дня до 1--2 месяцев). В раннем периоде нарастает отек конечности, сгущается кровь, падает АД, учащается пульс, олигурия, моча кровянисто-красной окраски. В промежуточный период развиваются явления острой почечной недостаточности. Отмечается резкая олигурия или анурия. В моче обнаруживаются белок, миоглобин, зернистые, гиалиновые, миоглобиновые цилиндры, свежие эритроциты. С 5--6-го дня состояние больных обычно резко ухудшается, количество мочевины в крови достигает 400--600 мг%, появляются вялость, сонливость, запах мочевины изо рта, судороги. Возможна смерть от уремии. В поздний период (в случае выживания) выявляются некроз кожи, невриты (56,2%), образуются язвы (29,8%), наблюдается секвестрация и отторжение омертвевших мышц. Первая помощь оказывается на месте. До освобождения конечности выше места сдавления накладывается жгут. После ее освобождения производится транспортная иммобилизация с предварительным тугим бинтованием конечности до места наложения жгута. Конечность охлаждают (снег, пузыри со льдом). Сердечные средства, анальгетики, щелочное питье. В стационаре - поперечная новокаиновая блокада конечности 0,25% раствором до 500 мл, антигистаминные препараты, двусторонняя паранефральная блокада и постепенно снимают жгут, проводя охлаждение конечности. Для уменьшения гемоконцентрации вводят реополиглюкин, гемодез и кристаллоидные плазмозаменители. Назначают антибиотики, а для борьбы с ацидозом вводят гидрокарбонат натрия или трисомин. При нарастающем отеке конечности - фасциотомия ("лампасные" разрезы). При явлениях почечной недостаточности проводят гемодиализ на аппарате "искусственная почка" или гемосорбцию. В позднем периоде основное лечение направляется на предупреждение инфекционных осложнений и лечение местных изменений путем различных операций восстановительного характера.

Синдром (болезнь) позиционного сдавления - встречается в виде одиночных повреждений преимущественно одной верхней конечности у лиц, находящихся в сильном алкогольном опьянении, при прижатой туловищем конечности в течение нескольких часов. Клиническая картина идентична СДС; может возникнуть почечная недостаточность, требующая применения гемодиализа.

Алгоритм диагностики и оказания помощи больным с политравмой на догоспитальном этапе

1. Определить наличие у пострадавшего признаков жизни (сознание, пульсация сонных артерий, дыхание).

2. Проверить и, при необходимости, восстановить проходимость дыхательных путей. При острой дыхательной недостаточности приступить к искусственной вентиляции лёгких.

3. Пострадавшего с признаками жизни уложить на специальные шины- носилки для больных с политравмой. При отсутствии специальных иммобилизационно-транспортных средств пострадавшего уложить на носилки с жёстким основанием.

4. Провести временную остановку наружного кровотечения. Раны закрыть стерильным материалом.

5. Наладить внутривенное введение противошоковых препаратов.

6. Выполнить новокаиновые блокады предполагаемых мест переломов.

7. Иммобилизовать повреждённые части тела.

8. Максимально ускорить специализированную помощь.

*Пункты 2-7 могут быть выполнены во время транспортировки пострадавшего в машине скорой помощи.

Алгоритм диагностики и оказания помощи больным с политравмой на госпитальном этапе

Больного доставить в операционную. Выполнить венепункцию. Произвести забор крови на определения групповой принадлежности и резус-фактора. К игле, оставленной в вене, подсоединить систему для переливания крови и начать противошоковую инфузионную терапию. При необходимости выполнить гемотрансфузию. Выполнить новокаиновые блокады мест повреждений. Поднять уровень систолического АД до 90-100 мм рт.ст. Провести рентгенологическое исследование и выполнить другие дополнительные методы обследования (УЗИ, РКТ, ЭхоЭГ) непосредственно на операционном столе. Проводить дальнейшую диагностику на фоне противошоковой терапии.

Сделать рентгенологические снимки и выполнить другие дополнительны) методы обследования (УЗИ, КТ, ЭхоЭГ) непосредственно на операционном столе. Произвести дальнейшую диагностику на фоне противошоковой терапии.



2. Контрольные вопросы для самоподготовки

1. Что означает термин "политравма"? Частота и причины политравм.

2. Классификация механических повреждений.

3. Клинические периоды политравмы и их общая характеристика.

4. Шок, острая дыхательная недостаточность, кровопотеря. Причины их возникновения, диагностика.

5. Первая помощь при политравме.

6. Техника осмотра больного с политравмой в приёмном покое.

7. Тактика лечения и диагностика политравмы на госпитальном этапе в остром периоде.

8. Когда можно использовать дополнительные методы исследования больного: рентгенографию, УЗИ, ЭхоЭГ, РКТ и т.д.?

9. Тактика лечения больного с преимущественным повреждением головы, почек, груди, живота.

10. Тактика лечения больного с преимущественным повреждением костей.

11. С какими повреждениями можно оперировать больного в состоянии шока?

12. Какие способы лечения переломов относят к щадящим?

3. Порядок выполнения работы под руководством преподавателя

В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибалльной системе.

В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

Выводится рейтинговая оценка

Литература

1. Фишкин А.В. Травматология. Новейший медицинский справочник М.:ЭСМО, 2009. - 352с.

2. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. 2-е изд. СПБ: Питер, 2008. - 256с.

3. Королюк И.П. Рентгенанатомический атлас скелета. М.: Видар-М, 2008.-192с

4. Травматология: национальное руководство \ под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808с.

5. Ортопедия: национальное руководство \ под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 832с.

6. Травматология и ортопедия: учебник для вузов под ред Г.М. Кавалерского. М.: Издательский центр "Академия", 2008. - 624с.

7. КотельниковГ.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник - М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400с.

8. Королев С.Б. Словарь-справочник терминов, эпонимов, симптомов и синдромов в травматологии и ортопедии. - Н.Новгород, 2007. - 260с.

9. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. - Минск: Наука и техника, 1978. - 512с.

10. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей /под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина: в 4-х томах.- СПб: Гиппократ, 2004. - Т.1: Общие вопросы травматологии и ортопедии. - 768с.

11. Травматология и ортопедия: Учебное пособие для вузов / Под ред Н.В. Корнилова. - СПб, 2005 . -537с.

12. Горелова И.К., Аржанникова Е.Е. и др. Конструирование и технология ортопедической обуви. - СПб, 1996. - 341с.

13. Кейер А.Н., Рожков А.В. Руководство по протезированию и ортезированию. СПб, 2000. - 624 с.

Размещено на Allbest.ru

...