Размещено на http://www.allbest.ru/

Брянский базовый медицинский колледж

История болезни по хирургии

Выполнил: Леонов И.С.

Студент гр.5Ф5

Брянск 2007

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Копылова Фруза Александровна

Пол: женский

Возраст: 65 лет

Место жительства: г. Жуковка ул. Первомайская, дом 1

Профессия: пенсионер

Место работы: не работает

Дата госпитализации: 14 апреля 2007 года, 11:30

PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при перемещении тела, и повышение температуры тела до 37,8. А так же на недомогание, слабость, тошноту, головокружение.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 13 апреля, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при перемещении тела, и повышение температуры тела до субфибрильных цифр. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра фельдшера больная была доставлена в больницу ЖЦРБ с диагнозом: "Острый аппендицит под ?". При фиброэзофагогастродуоденоскопии, проведенной 14 апреля, были обнаружены эррозивный гастрит субкардиального отдела, 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. Было рекомендовано эндоскопическое удаление полипов. 16 апреля была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела желудка с элелектрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Были рекомендованы голод, постельный режим, прием аминокапроновой кислоты и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимого лечения утром 18 апреля возникли постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купирующиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Появилось подозрение на перфорацию желудка. Но объективно в первые часы живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательный, поэтому стали склоняться, что у больной острый аппендицит. К вечеру поднялась температура тела до 38С. Тактика хирургов была выжидательной. Утром 19 апреля боли стали интенсивнее, приняли схваткообразный характер и сместились в правую подвздошную область Появились симптом Ситковского, симптом Ровзинга, симптом Воскресенского и стал положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Был поставлен диагноз: "Острый флегмонозный аппендицит" и в 13:00 произведена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекает гладко. Больная жалуется только на боль в области шва.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1942 году в городе Орле в семье рабочих 2-м ребенком, а в 1984 переехала в г. Жуковка. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 10-ти лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 7-ми классов до пенсии работала заведующей складом. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Вдова, детей не имеет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы. Отец погиб на войне, у матери старческая деменция.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

После окончания 7-ми классов и до 1984 года проработала заведующей складом на часовом заводе. А с 1985 года работала в Жуковке зав. складом продуктового магазина.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Первые месячные начались с 13 лет; установились сразу. Менопауза с 55 лет. Заболевания половой сферы отрицает. Беременностей 1, родов 0, абортов 1.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла все детские инфекции.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 170 см, вес 62 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Молочные железы расположены на одном уровне, обычных размеров, контур их ровный, мягкие, эластической консистенции, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Акцент 2-го тона над аортой. Слабый систолический шум на верхушки.

Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, правая сторона отстает, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Прямая кишка

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. аппендицит больной лабораторный живот

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 7 см, без воспалительных изменений, умеренноболезненный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Полипы желудка.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза), так как идет воспаление червеобразного отростка. Также нас интересует нет ли заболеваний крови-это также может ухудшить прогноз лечения.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.

Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

Инструментальные исследования:

Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Для подтверждения полипов желудка и проверка его состояния после эндоскопической операции.

Обзорная рентгенография брюшной полости для дифференциальной диагностики острого аппендицита, перфорации желудка и острой кишечной непроходимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10^12/л

Hb- 125 г/л

Лейкоциты- 12х10^9/л

эозинофилы- 3%

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 51%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 15 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 5-8 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Результаты инструментальных исследований:

Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 14.04.07.

Заключение: Эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии. 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического удаление полипов и аппендэктомии рекомендован голод. Затем стол № 1.

Больной показан длительное время постельный режим.

Необходимо обязательное удаление полипов желудка, так как они являются предраковым заболеванием. Показана и срочная аппендэктомия- предотвращение угрожающего жизни состояния.

Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение ОЦК после аппендэктомии, антибактериальная терапия для профилактики гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия, витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности.

ДНЕВНИК

Дата	Ту	Тв	Текст дневника
19.04.07	36,8	36,6	Жалуется на боль в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, подвздут, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание самостоятельное, газы отходят. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без острых воспалительных явлений; наложена асептическая повязка. По дренажу 60,0.
20.04.07	36,4	36,6	Жалобы на боли в области послеоперационной раны . Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; удалены дренажи; наложена чистая асептическая повязка.
21.04.07	36,7	36,6	Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.
23.04.07	36,6	36,4	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка.
24.04.07	36,6	36,8	Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.

Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка.

Размещено на Allbest.ru

...