Методы обезболивания в стоматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает. Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть:

· немедикаментозные

· медикаментозные.

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

1. психотерапия (гипноз),

2. электрообезболивание (электроанальгезия),

3. аудиоанальгезия и другие.

Для проведения указанных методов обезболивания требуется дополнительная подготовка врачей и наличие специального оборудования, а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике.

Медикаментозными методами обезболивания являются:

1. местная анестезия

1. инъекционное обезболивание

2. аппликационное обезболивание

2. общая анестезия.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.

Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству включает в себя психологическую подготовку и премедикацию (при необходимости). Прежде чем перейти к рассмотрению собственно местноанестезирующих препаратов следует обратить внимание, что местная анестезия является одной из наиболее значимых для общего состояния пациента стоматологических манипуляций.

Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции , а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения.

Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям. К пациентам группы риска можно отнести следующие категории:

· пациенты с сопутствующей общесоматической патологией,

· пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением,

· беременные и кормящие женщины.

По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме. По другим данным факторы риска имеют 45.9% пациентов, причем частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%) можно встретить среди лиц пожилого возраста

Несмотря на все выше указанные опасности проведения местной анестезии, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. В подтверждение этому служат данные, которые установили, что при проведении стоматологических вмешательств без анестезии у пациентов происходит более значительный подъем АД, чем у тех, которым применялось местное обезболивание (у них имел место лишь транзиторный подъем АД в момент вкола иглы). Поэтому при проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи:

· Во-первых, местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства.

· Во-вторых, необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов).

Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно:

· оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.),

· возможность их сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях,

· возможность использования анестетика без вазоконстриктора,

· обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов.

Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ.

1. Местные анестетики

o Новокаин,

o Лидокаин,

o Тримекаин,

o Прилокаин,

o Мепивакаин,

o Артикаин,

o Бупивакаин,

o Этидокаин

2. Консерванты

o Парагидроксибензоаты

3. Вазоконстрикторы

o Адреналин (эпинефрин),

o Норадреналин (норэпинефрин),

o Мезатон,

o Фелипрессин (октапрессин)

4. Стабилизаторы

o Сульфиты натрия и калия

Препарат для проведения местной анестезии не обязательно должен содержать все эти компоненты. Для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта используются вазоконстрикторы. Это связано с тем, что практически все современные местные анестетики, хотя и в разной степени, но обладают сосудорасширяющим действием. Вазоконстриктор способствует созданию и поддержанию более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства. При наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов местноанестезирующее вещество может использоваться и без вазоконстрикторов, но с меньшей продолжительностью эффекта обезболивания. Консерванты и стабилизаторы служат для увеличения сроков хранения местноанестезирующих препаратов.

Таблица 1 Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания

Местный анестетик	Эффект к новокаину	Токсичность к новокаину	Длительность анестезии, мин	Максимальная доза, мг	Базовая концентрация местного анестетика, %	Вазодилататорные свойства	Базовая концентрация вазоконстриктора	Период полувыведения, мин.
Новокаин	1	1	30	500	2	++++	Адр. 1:50000	20
Лидокаин	4	2	60	300	2	+++	Адр. 1:50000	90
			15		2		Без вазоконстр.	90
Тримекаин	3	1,5	50	500	2	+++	Адр. 1:50000	90
Мепивакаин	4	2	50	400	2	+/-	Адр. 1:200000	90
			30		3		Без вазоконстр.	90
Прилокаин	4	2	45	400	3	+	Октапрессин 1 :1850000	90
Артикаин	5	1,5	30	500	4	+	Адр. 1:200000	20-25
Бупивакаин	8	8	до 4 ч.	175	0,5	++	Адр. 1:200000	-
Этидокаин	8	7	до 4 ч.	175	0,5	+	Адр. 1:200000	-
			до 4 ч.		1,5		Без вазоконстр.

По длительности действия

1. Короткодействующие

o Новокаин,

o Артикаин

2. Средней продолжительности действия

o Лидокаин,

o Мепивакаин,

o Тримекаин,

o Прилокаин

3. Длительнодействующие

o Бупивакаин,

o Этидокаин

По химической структуре

1. Эфирные

o Новокаин,

o Дикаин,

o Анестезин

2. Амидные

o Лидокаин,

o Тримекаин,

o Пиромекаин,

o Прилокаин,

o Артикаин,

o Мепивакаин,

o Бупивакакин,

o Этидокаин

Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания (см. также табл. 1)

Новокаин (прокаин) - еще недавно, наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина:

Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. По данным частота успеха местной анестезии с использованием новокаина составляет около 50% для зубов с интактной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.

Во-вторых, для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация адреналина при использовании его совместно с новокаином (1:50000), по современным представлениям, очень высока и чревата развитием осложнений.

В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью (по нашим данным, полученным путем анкетирования с использованием опросника для сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов).

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства, которые, к тому же, имеют гораздо больший порог болевой чувствительности по сравнению с пульпой зубов.

В терапевтической же стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен (по нашим данным - 1,2%), однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. Кроме того, недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов крайне нежелательны у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.

Тримекаин (мезокаин) - препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним с лидокаином по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции (боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). Вследствие этого в настоящее время препарат практически не используется.

Прилокаин - это препарат примерно на 30-50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен. Возможно использование его 4% раствора без вазоконстриктора. 3% раствор прилокаина используется в сочетании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином) в разведении 1:1850000, поэтому препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов-катехоламинов. Однако, следует отметить, что в настоящий момент местноанестезирующие препараты на основе прилокаина на российском рынке практически не представлены. Недостатком препарата является опасность метгемоглобинообразования при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. В связи с этим препарат противопоказан при беременности, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Мепивакаин - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие, а по данным препарат даже имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, то есть в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению вазоконстриктора. Длительность анестезии при этом достигает 20-40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Артикаин - один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90-95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. Кроме того, для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение на рынке карпулированных препаратов для стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному. Используются 0,5% растворы с адреналином в разведении 1:200000 и без вазоконстриктора в большей концентрации (1,5%) при продолжительных вмешательствах (в основном в хирургической стоматологии), а также при необходимости длительной послеоперационной аналгезии.

Все противопоказания и ограничения к использованию местного анестетика сводится к трем основным позициям

1) аллергические реакции на местный анестетик

Аллергическая реакция в анамнезе является абсолютным противопоказанием к использованию местного анестетика. Например, по нашим данным, полученным с использованием опросника, непереносимость новокаина отмечали 9,1% пациентов. Следует, однако, отметить, что непереносимость местного анестетика, указываемая многими пациентами, зачастую не является истинной аллергической реакцией, а имеет стрессовый характер, либо связана с внутрисосудистым введением вазоконстриктора. На этот факт указывают различные авторы. Эти состояния следует четко дифференцировать. Чаще всего наблюдаются аллергические реакции к новокаину и другим местным анестетикам эфирной группы, при такой аллергии допускается использовать анестетики амидной группы. Тем не менее, следует отметить, что, в принципе, возможна аллергическая реакция на любой местный анестетик, возможно перекрестное реагирование на несколько местных анестетиков, например, на анестетики амидной группы, также как и поливалентная аллергия на различные местные анестетики и другие вещества.

2) недостаточность систем метаболизма и выведения

Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при их передозировке, а также недостаточности систем их метаболизма и выведения. Эфирные местные анестетики инактивируются непосредственно в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Метаболизм амидных местных анестетиков происходит в печени. В незначительном количестве (не более 10%) как амидные, так и эфирные местные анестетики выводятся в неизмененном виде почками. Таким образом, относительными противопоказаниями к использованию амидных местных анестетиков являются - заболевания печени, эфирных - дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, а также (для всех местных анестетиков) - заболевания почек. В указанных случаях следует использовать местноанестезирующий препарат в небольших дозах, соблюдая все необходимые меры предосторожности.

3) возрастные ограничения

Следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации вероятности токсического действия следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина , мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата.

Лидокаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка.

(В качестве примера: ребенок массой 20 кг, что соответствует пятилетнему возрасту. 1,33 мг* 20 = 26,6 мг., что соответствует 1,3 мл. 2% раствора лидокаина)

Мепивакаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг. массы ребенка. стоматология обезболивание анестетик пациент

Артикаин - максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.

Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (такикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.

Исходя из этого можно выделить относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:

· сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность)

· беременность

· сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью)

При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000. По данным уже при концентрации адреналина 1:100000, после проведения местной анестезии могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10-30 мм. рт. ст.). Некоторые зарубежные авторы приводят данные об отсутствии регистрируемых изменений системной гемодинамики и при разведении адреналина 1:100000. Однако, по мнению большинства отечественных авторов, разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска).

Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных (готовых) препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина рекомендуется использовать только карпулированные препараты.

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина :

· сахарный диабет

· глаукома (узкоугольная форма)

· тиреотоксикоз

· декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

Норадреналин - аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a -адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому при использовании норадреналина выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.

Применение норадреналина взамен адреналина возможно при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Однако, ряд авторов указывают, что норадреналин дает гораздо больше побочных эффектов за счет сильной периферической вазоконстрикции и от его использования следует воздержаться.

Противопоказано использование норадреналина при глаукоме (узкоугольная форма).

Мезатон - катехоламин с аналогичными адреналину и норадреналину свойствами, однако воздействует лишь на ?-адренорецепторы (вазоконстрикция). Сосудосуживающее действие в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонической болезни и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика).

Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Вызывает только венулоконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, вследствие чего его мало применяют. Противопоказан при беременности, так как может вызвать сокращения миометрия, также для него свойственен антидиуретический эффект, поэтому пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью следует вводить не более одной карпулы препарата, содержащего фелипрессин.

Обращаем внимание, что использование всех вышеуказанных вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет

В качестве консервантов наиболее часто используются - эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами. Парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому у таких больных имеется реальная опасность аллергии и к местноанестезирующему препарату. Кроме того, родственное химическое соединение - ПАБК (парааминобензойная кислота) очень активна в аллергическом отношении. Это вещество является метаболитом новокаина (то есть у людей, не переносящих новокаин особенно вероятна аллергия к парабенам). Также следует отметить, что многие лекарственные препараты, в частности, сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др., являются производными ПАБК, поэтому при лекарственной аллергии на эти препараты также нежелательно использование парабенов в составе местной анестезии. Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем. В наиболее современных карпулированных препаратах парагидроксибензоаты отсутствуют.

Стабилизаторы (дисульфит натрия или калия) используются совместно с катехаламинами-вазоконстрикторами и предохраняют их от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота - около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным

При выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть:

· объем и характер стоматологического вмешательства - при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства;

· наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением - при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента (см. табл. 3, см. табл. 4, см. табл. 5);

· возрастные ограничения - при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей (см. табл. 6) и лиц пожилого возраста (см. табл. 4).

Таблица 2 Препараты для инъекционного о безболивания, представленные на рынке

Препарат	Производитель	Местный анестетик, %	Вазоконстриктор, разведение	Объем, мл, форма вып.	Макс. доза	Цена за 50 шт., у.е.
Septanest 1:200000	Septodont	4% артикаин	1:2 00000	1.8 карпулы	6 карпул	20
Ultracain DS	Aventis	4% артикаин	1:200000	1.7 карпулы	7 карпул	5,5 (за 10 штук)
Ubistesin	ESPE	4% артикаин	1:200000	1.7 карпулы	7 карпул	21
Ultracain DS	Aventis	4% артикаин	1:200000	2.0 ампулы	6 ампул	5,1 (за 10 штук)
Septanest 1:100000	Septodont	4% артикаин	1:100000	1.8 карпулы	6 карпул	18
Ultracain DS forte	Aventis	4% артикаин	1:100000	1.7 карпулы	7 карпул	5,5 (за 10 штук)
Ubistesin forte	ESPE	4% артикаин	1:100000	1.7 карпулы	7 карпул	19
Ultracain DS forte	Aventis	4% артикаин	1:100000	2.0 ампулы	6 ампул	5,1 (за 10 штук)
Scandonest 3%	Septodont	3% мепивакаин	без вазоконстр.	1,8 карпулы	5 карпул	22
Mepivastesin	ESPE	3% мепивакаин	без вазоконстр.	1,7 карпулы		19
Scandonest 2% noradrenaline	Septodont	2% мепивакаин	1:100000Норадр.	1,8 карпулы	5 карпул
Xylestesin S (Special)	ESPE	2% лидокаин	1:50000 Адр. 1:50000 Норадр.	1,8 карпулы	8 карпул	19
Xylestesin forte	ESPE	3% лидокаин	1:25000 Норадр.	1,8 карпулы	5 карпул	19
Лидокаина гидрохлорид	Россия	2%лидокаин	без вазоконстр.	2,0 ампулы	5 ампул (10 мл)	0,4 (за 10 штук)

В таблице 2 представлены местноанестезирующие препараты, наиболее широко применяемые в России. Весь спектр предлагаемых различными производителями препаратов для местной анестезии можно подразделить на следующие группы.

Карпулированные препараты 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000: Septanest 1:200000 (Septodont) , Ultracain DS (Aventis), Ubistesin ( ESPE )

Указанные препараты являются оптимальными местноанестезирующими средствами на сегодняшний день для большинства стоматологических вмешательств (таких как лечение кариеса, хронических форм пульпитов, экстракции зубов, препарирование под коронки). Эти препараты обладают сильным обезболивающим действием, в то же время, так как артикаин обладает самым коротким периодом полувыведения среди современных местных анестетиков, препарат безопасен с точки зрения возможного токсического действия. Из-за очень низкой концентрации адреналина эти препараты можно использовать при сопутствующих заболеваниях, которые являются относительным противопоказанием к его применению. То есть при сердечно-сосудистых заболеваниях, беременности, сопутствующей лекарственной терапии глюкокортикостероидами, препаратами с адреноблокирующей активностью и т. д.

Карпулированные препараты 4% артикаина с адреналином 1:100000:

Septanest 1:100000 (Septodont) , Ultracain DS forte ( Aventis ), Ubistesin forte (ESPE) и др. Используются при стоматологических вмешательствах, связанных с острыми воспалительными процессами (острые пульпиты и периодонтиты, обострения хронических пульпитов и периодонтитов), в этом случае необходима большая концентрация адреналина и более длительное действие, однако такие препараты могут быть небезразличны для пациентов с сопутствующей патологией. Тем не менее, такой вариант гораздо менее опасен, чем введение анестетика с адреналином, приготовленного ex tempore.

Кроме указанных средств, артикаинсодержащими карпулированными препаратами также являются Цитокартин ( TBI ), Брилокаин (Ферейн), Primacaine ( Pierre Rolland ), Alphacain ( Spad ), однако они менее распространены на рынке.

Карпулированные препараты 3% мепивакаина без вазоконстриктора:

Scandonest 3% plain (Septodont), Mepivastesin(ESPE)

При абсолютном противопоказании для использования адреналина (при тиреотоксикозе, сахарном диабете и глаукоме) анестетиком выбора является мепивакаин, который, как уже было сказано, может использоваться без вазоконстриктора и также, в ряде случаев, лидокаин без вазоконстриктора.

Карпулированный препарат 2% мепивакаина с норадреналином 1:100000:

Scandonest 2% noradrenaline (Septodont)

Указанный местный анестетик с вазоконстриктором норадреналином можно использовать при тиреотоксикозе и сахарном диабете, однако желательно вообще отказаться от использования вазоконстриктора-катехоламина в указанных случаях.

Карпулированные препараты 2% и 3% лидокаина с вазоконстрикторами адреналином и норадреналином в различных разведениях (1:50000 и 1:25000)

Xylestesin S, Xylestesin forte (ESPE)

Эти препараты, учитывая большую длительность анестезирующего действия лидокаина, целесообразно использовать при длительных и обширных вмешательствах (лечение кариеса при необходимости препарирования большого объема тканей, препарирование зубов под коронки, лечение острых и обострений хронических пульпитов и периодонтитов). В то же время следует учитывать, что высокие концентрации вазоконстрикторов, используемые в этих препаратах небезопасны для пациентов с факторами риска.

2% лидокаина гидрохлорид (в ампулах)

Этот препарат, учитывая его низкую стоимость, очень широко используется в России, особенно в системе бюджетного здравоохранения. Использовать лидокаин без вазоконстриктора, как уже говорилось, возможно лишь при кратковременных вмешательствах (удаление зуба, препарирование небольшой кариозной полости и т. д.). К тому же у ряда пациентов анестезия лидокаином без вазоконстриктора может оказаться недостаточной. Использование лидокаина с вазоконстриктором нежелательно у пациентов с факторами риска (еще раз напомним, что добавление вазоконстриктора ex tempore чрезвычайно опасно, так как не обеспечивает точной дозировки).

Таблица 3 Проведение местной анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Заболевание	Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
ИБС, сердечная недостаточность, ГБ, сердечные аритмии, перенесенные инсульт, инфаркт миокарда.	Использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).
Аллергический статус, бронхиальная астма	Не использовать новокаин и лидокаин, как наиболее опасные препараты. Устранение контакта с аллергенами: использование МА и ВК без консервантов (сульфиты, парабены). Наименее аллергенные карпулированные препараты: Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепи вакаина без ВК, не содержит ни сульфитов ни парабенов); препараты Septanest , Ultracain DS и DS - forte , Ubistesin , Ubistesin forte (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты). ///При аллергии на все виды МА после консультации со специалистом-аллергологом возможна анестезия 1% димедролом/супрастином в объеме до 3 мл.///
Тиреотоксикоз (гипертиреоз), Сахарный диабет	Использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или норадреналином. Адреналин противопоказан. Карпулированные препараты: Scandonest 2% noradrenaline (на основе мепивакаина с норадреналином), Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).
Заболевания печени	Использовать эфирные МА или препараты на основе артикаина ( Ultracain DS и DS forte , Septanest , Ubistesin , Ubistesin forte ).
Заболевания почек	При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина ( Ultracain DS и DS forte , Septanest , Ubistesin , Ubistesin forte ).
Глаукома	Использовать анестетики без ВК или с фелипрессином. Адреналин и норадреналин противопоказаны. Карпулированные препараты: Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).

Таблица 4 Проведение местной анестезии у пациентов с другими факторами риска

Фактор риска	Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
Беременность	Использовать анестетики без ВК или с адреналином в концентрации не более 1:200000, фелипрессин противопоказан! В качестве анестетика не использовать прилокаин. При проведении обезболивания желательно использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина).
Период лактации	При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом (на основе артикаина): Septanest , Ultracain DS и DS - forte , Ubistesin, Ubistesin forte (на основе артикаина).
Возрастной фактор (старше 60 лет)	При обезболивании использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (при кратковременных вмешательствах).

Таблица 5 Проведение местной анестезии у пациентов с сопутствующей лекарственной терапией

Препараты	Тактика проведения местной анестезии во избежанеие осложнений
Сопутствующая терапия глюкокортикостероидными гормонами. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО препараты раувольфии, адреноблокаторы центрального действия. Препараты с a-адреноблокирующей активностью (прозазин, аминазин, тиоридазин).	При обезболивании использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина), Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).
Сульфаниламиды	При проведении обезболивания не использовать МА из группы эфирных (новокаин).

Выбор местноанестезирующего препарата при лечении детей

При выборе местноанестезирующего препарата для использования при лечении пациентов детского возраста необходимо учитывать:

· Применение вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет

· Детям старше 5 лет желательно использовать вазоконстриктор (адреналин) в низкой концентрации (1:100000; 1:200000).

· Местный анестетик артикаин противопоказан у детей до 4 лет

· Следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина , мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата (Табл. 6).

Таблица 6 Дозировки местноанестезирующего препарата для обезболивания у детей

Возраст ребенка	Рекомендуемая дозировка местного анестетика
1 год	0,25 мл
2 года	0,3-0,4 мл
3 года	0,4-0,5 мл
4 года	0,5 мл
5 лет	0,6 мл
6 лет	0,6-0,8 мл
7 лет	0,8-1 мл
8-14 лет	1-1,5 мл

Сокращения, используемые в таблицах 3-5: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ВК - вазоконстриктор; МА - местный анестетик.

Сущность данного метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения на мягкие ткани (кожа, слизистые) жидкости с низкой температурой кипения, что приводит к быстрому охлаждению тканей, при этом нервные окончания теряют чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. Классическим «замораживающим» агентом является хлорэтил.

Хлорэтил ( Aethylii chloridum ) -- прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13° С, превращаясь в прозрачный газ. Форма выпуска -- ампулы 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными герметическими затворами. Относится к веществам для ингаляционного наркоза. В настоящее время применяется ограниченно.

Показания к местному обезболиванию хлорэтилом

· У даление подвижных зубов (особенно молочных).

· Вскрытие поверхностных абсцессов (подслизистых и подкожных).

· Предупреждение распространения гематомы (при травме мягких тканей лица, при травмировании сосуда иглой во время проведения анестезии).

Методика применения

При применении хлорэтила для обезболивания в полости рта операционное поле необходимо высушить и обложить ватными валиками для предупреждения смешивания препарата со слюной.

Обезболивание тканей хлорэтилом проводят струей препарата, распыляя хлорэтил на расстоянии 30 см от операционного поля. Охлажденная ткань белеет, покрывается инеем и становится твердой.

Стоматологическое вмешательство проводится немедленно, так как обезболивающий эффект кратковременен.

Недостатками при использовании хлорэтила является возникновение резкой болезненности в первые мгновения контакта струи препарата с тканями, это может вызвать непроизвольные движения пациента и попадание струи препарата на участки, расположенные вне области вмешательства, особенно учитывая большое расстояние от операционного поля при распылении хлорэтила. Кроме того опасность представляет передозирование хлорэтила в связи с общим токсическим действием препарата (особенно п ри вдыхании паров хлорэтила), а также возможность образования ожогов (точнее, обморожений мягких тканей) в зоне применения препарата.

Фармэтил ( Pharmaethyl ) -- аналогичный анестезирующий препарат фирмы Septodont.

По своим замораживающим свойствам превосходит хлорэтил, температура кипения препарата ниже. Обезболивающий эффект также более надежен. Главное преимущество препарата состоит в том , что он абсолютно не вызывает ожоги. Действующим началом препарата является дихлоротетрафлюорэтан. Распыляют фармаэтил из флакона расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана -- 99,95%, мятного масла -- 0,06%.

Недостатки препарата: кратковременность замораживающего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При замораживании здоровых зубов, особенно при передозировании препарата отмечается болевая реакция пульпы. Для аппликационного обезболивания в большинстве коммерческих препаратов, производимых различными фирмами в качестве действующего начала используются следующие местные анестетики:

· Дикаин (тетракаин) в виде 0,5-4% растворов и мазей. Дикаин токсичнее новокаина в 10 раз. Поэтому, детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. Для взрослых максимальная разовая доза - 20 мг.

· Анестезин (бензокаин) в виде 5-20% растворов (масляных или в глицерине) и мазей, паст, а также в виде присыпок. Максимальная разовая доза для взрослых - 5 г.

· Лидокаин в виде 5-15% аэрозольных растворов и 2-5% мазей и гелей. Максимальная разовая доза для взрослых 200 мг (0,2 г.).

· Пиромекаин (бумекаин) в виде 5% мази и 2% раствора в ампулах. Пиромекаин это амидный анестетик, сходный по строению с тримекаином.По глубине и продолжительности анестезии не уступает дикаину, но менее токсичен. Максимальная разовая доза для взрослых 400 мг (0,4 г.).

Длительность анестезии при использовании аппликационного обезболивания составляет 10-20 мин. Глубина обезболивания слизистой 1-3 мм. Анестезирующий эффект обычно развивается через 1-2 минуты.

Формы применения: водные растворы, растворы на спирте, полиэтиленгликоле и глицерине, мази, гели. Кроме того, в коммерческий препарат часто добавляют антисептики: хлоргексидин, фурациллин, цетримид и др. Для увеличения активности диффузии может использоваться гиалуронидаза, диметилсульфоксид и другие вещества. В готовый препарат могут добавляться различные ароматические добавки, растительные экстракты, подсластители, красители и т. п.

Широко распространены препараты для аппликационной анестезии в форме аэрозолей. Недостатком применения аэрозольного препарата является плохо контролируемая площадь распыления, возможность попадания в верхние дыхательные пути, а также профессиональная аллергизация врача. Поэтому в любом случае (раствор, гель, мазь, аэрозоль) препарат лучше наносить с помощью ватного тампона.

В таблице 7 представлены средства для проведения аппликационной анестезии, предлагаемые различными производителями.

Таблица 7 Средства для аппликационной анестезии, представленные на рынке

Препарат, лекарственная форма	Производитель	Местный анестетик, %	Форма выпуска	Цена, у.е.
Perylene ultra (раствор)	Septodont	3,5% тетракаин	13 мл	17
Peryl spray (аэрозоль)	Septodont	3,5% тетракаин	65 мл (60г)	36,5
Xylonor gel (гель)	Septodont	5% лидокаин	15 г.	16
Xylonor spray (аэрозоль)	Septodont	15% лидокаин	36 г.	21
Геланес (гель)	Радуга России	12 % лидокаин	5 г.	1,4
Лидокаин 10% аэрозоль	Egis	10% лидокаин	38 г.	6,8
Lidoxor гель	Omega	15% лидокаина	45 г.	4,9
Lidoxor спрей	Omega	15% лидокаина	30 мл	5,5
Hurricaine ( аэрозоль)	Beutlich	20% анестезин	28,4 г 56,8 г.	8,4 23,6

Показания к применению

Обезболивание места вкола, поверхностная анестезия для удаления молочных и постоянных подвижных зубов, припасовки коронок и мостовидных протезов, удаление гипертрофированных участков десны («капюшон» над зубом мудрости, слизистая оболочка, врастающая в кариозную полость), удаление зубного камня, вскрытие подслизистых абсцессов, подавления рвотного рефлекса при снятии оттисков, примерке коронок, проведении рентгенографии, а также при лечении гингивостоматитов Противопоказания

Дети до 10 лет (при использовании дикаина).

Аллергические реакции на местный анестетик и другие компоненты готового препарата (см. инструкцию препарата).

Местнообезболивающий препарат воздействует только на сенсорный компонент болевой реакции, устраняя непосредственную болевую чувствительность в области вмешательства.

Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию и местную анестезию и позволяет воздействовать на все компоненты болевой реакции. Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений

Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация:

Препараты, используемые для седативной премедикации:

· седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

· бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)

· препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Седативные препараты растительного происхождения

· Настойка валерианы - 60 капель

· Настойка пустырника - 30 капель

· Корвалол, валокордин или валосердин - 30 капель

Методика применения

Перорально за 15-20 минут до лечения

· Бензодиазепиновые транквилизаторы

Диазепам ( сибазон , седуксен , реланиум , валиум ) - является препаратом выбора при проведении седативной премедикации перед стоматологическим вмешательством, в том числе при лечении детей (Соловьев М.М. и др., 1985).

Фармакологическое действие: оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом.

При внутривенном или внутримышечном введении в условиях стоматологического стационара средняя доза составляет 2 мл 0,5% раствора. Седативный эффект наблюдается уже через несколько минут после внутривенного или через 30-40 минут после внутримышечного введения.

Побочное действие: в высоких дозах может вызвать мышечную слабость, сонливость, вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту. При внутривенном введении возможны флебиты.

Противопоказания: не применяют при тяжелых формах почечной и печеночной патологии, миастении и во время беременности. Требуется осторожность при амбулаторном назначении. В этих случаях необходимо наблюдать пациентов в поликлинике после лечения, до восстановления скорости психомоторных реакций или приглашать их с провожатыми. После применения препарата (длительность эффекта диазепама - 4-6 часов) не рекомендуется заниматься работой требующей физического и умственного напряжения, быстроты реакций (в т.ч. не рекомендуется вождение автомобиля).

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства и нейролептики группы фенотиазина резко усиливают действие диазепама.

Феназепам - аналогичен диазепаму, более сильный препарат, используется в дозировке 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства.Повышение дозы более 1 мг не усиливает седативного действия препарата, а лишь провоцирует прогрессирование побочных эффектов. прием фенозепама в дозировке 0,25 мг у детей младшего школьного возраста (при наличии показаний), так как у данной категории детей этот препарат оказывает более приемлемое действие, чем диазепам. Прием диазепама может вызвать плаксивость, потерю способности ребенка сосредоточиться и адекватно контактировать с врачом.

Мидазолам (Дормикум) - снотворный препарат, тем не менее ряд авторов рекомендуют его и для премедикации, так как препарат удобен тем, что седативный эффект наступает практически сразу (через 30-60 с., максимально через 3-5 мин). Однако в дальнейшем развивается выраженная сонливость. Продолжительность эффекта 2-4 часа. Доза для взрослых 7,5 мг (1/2 таблетки по 15 мг) перорально.

Препараты других химических групп

Триоксазин - оказывает умеренное транквилизирующее действие без сонливости и интеллектуальной заторможенности, не расслабляет скелетные мышцы. Препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению бензодиазепинов. Выпускается в таблетках 0,3 г. За 30-40 минут до вмешательства взрослому пациенту дают 1-2 таблетки препарата. Для детей дозировка составляет 1/4 - 1/2 таблетки в соответствии с возрастом.

Размещено на Allbest.ru

...