Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ХМАО-Югры

Сургутский государственный университет.

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра факультетской терапии

История болезни больной: К.П.А.

Сургут 2013

Паспортная часть

Ф.И.О. К.П.А.

Возраст: 64

Семейное положение: женат

Пол: мужской

Образование: среднее техническое

Место жительства: Тюменская обл., Уватский район, п. Демьянка, дом №., кВ.

Профессия (должность): пенсионер

Ф.И.О., адрес ближайших родственников: жена Калинкина НГ. Адрес тот же.

Дата поступления в клинику: 23.10.2013 в 08:30

Жалобы на: головную боль, головокружение, шум в голове, одышку при незначительной физической активности, общую слабость. Боли в поясничной области, бессонницу. Сухость во рту.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 1991 года, когда впервые появились сильные головные боли, которые ни с чем не связывает. Через несколько часов (именно через сколько часов больной не уточняет) боли самостоятельно купировались. Артериальное давление не измерял. За медицинской помощью не обращался. Через 2-3 месяца стали беспокоить периодические головные боли с чувством тяжести в затылочной области, повышение артериального давления до 180/140 мм. рт. ст. (максимальное АД отмечает 210/140 мм.рт.ст.), которые купировал приемом препарата энап. Адаптирован к АД 150/100 мм.рт.ст. При повышенном давлении отмечал головокружение, шум в голове, слабость. Обратился к участковому врачу, было назначено амбулаторное лечение (кон-кор по 5 мг утром, диротон 5 мг, кардиомагнил 75 мг). Препараты принимал регулярно. Лечение считает эффективным, так как отмечал незначительное улучшение своего состояния. Лечение продолжает, но иногда отмечает сильные головные боли, головокружение и повышение давления до 170/140 мм.рт.ст. С 2005 года начали беспокоить одышка при повышенной физической работе, повышенная утомляемость, иногда сердцебиение и боли за грудиной. Обратился за помощью к участковому терапевту, где был поставлен диагноз: ИБС фибрилляция предсердий. Назначено лечение. Два раза в год проходит стационарное лечение, последний раз в марте этого года.

Направлен в стационар из-за ухудшения состояния: усиления шума в голове, усиления одышки, повышения АД до 200/120 мм.рт.ст., усиления головных болей.

Anamnesis vitae

Родился г. в Татарстане в г. Чистополь в полной семье. На Севере проживает с 1978 г. Рос и развивался соответственно возрасту, в развитии от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу.

Работает с 18 лет. На данный момент пенсионер

Материально-бытовые условия: Проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире, в квартире проживает трое человек.

Питание регулярное, 4 раза в день, полноценное, сбалансированное, злоупотребляет соленым, жареным, жирным. Диету не соблюдает

Перенесенные заболевания: с 2008 г. описторхоз, хроническая фаза. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника.

Травмы, операции: В 1985 году операция аппендэктомия, травмы отрицает.

Наследственный анамнез: у матери гипертоническая болезнь.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает

Переливания крови не было.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: за пределы России за последние 6 месяцев не выезжал, контакта с температурящими больными не было.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное, телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес -- 122 кг, рост- 175 см. ИМТ = 38,5 кг/м2 ,АД 165/100, t=36,6

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, тургор снижен, высыпаний нет.

Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные.

Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, распределена не равномерно.

Периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: : затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус достаточный, сила удовлетворительная, болезненности при пальпации нет.

При исследовании костной системы деформаций не обнаружено.Симптом поколачивания отрицательный.

Суставы без видимых деформаций, кожа над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений сохранен.

Исследование по системам.

Система дыхания.

При осмотре грудная клетка без видимых деформаций, правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Экскурсия грудной клетки 5см

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится симметрично во всех точках.

При сравнительной перкуссии над лёгкими - ясный легочной звук

Топографическая перкуссия:

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
	правого	левого
Окологрудинная	Vмежреберье	Не определяется
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIIIребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек : спереди располагаются на 2,5 см выше ключицы, сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края по линиям срединно-ключичной(справа) и лопаточной составляет 2 см, по средним подмышечным линиям -- 3 см как на вдохе, так и на выдохе.

Дыхательная экскурсию нижнего края легкого по срединно-ключичной (справа) и лопаточным линиям составляет 5см, по средним подмышечным 7 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Заключение: при осмотре органов дыхания патологии не выявлено.

Система кровообращения

При осмотре прекардиальной области видимых деформаций и патологических пульсаций не выявлено.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью 2 см., резистентный, умеренной высоты и силы.

При перкуссии границы относительной тупости сердца:

Правая граница -- по правому краю грудины в IV межреберье

Левая граница - в 5 межреберье, на 1 см. кнутри от средне - ключичной линии

Верхняя граница - на III ребре по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости :

Правая -- по левому краю грудины в IV межреберье

Левая -- в 5 межреберье, на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца

Верхняя -- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины.

При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные. Шумы не выслушиваются.

Пульс 76 в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряженный , равномерный , эластичный, резистентный, дефицита пульса нет. ЧСС 75.

АД -- права рука 165/100 мм.рт.ст.

левая рука 165/100 мм.рт.ст.

Заключение: повышение давления 165/100 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные.

Система пищеварения.

При осмотре слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Язык розовый, влажный, умеренно обложен налётом. Десны розовые, не кровоточат.

При осмотре живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Пульсации, расширенных подкожных вен, видимой перистальтики нет, пупок втянут.

При поверхностной пальпации живот мягкий,безболезненный, грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра размером 3 см, безболезненная, не урчащая, умеренно подвижная.

Слепая кишка мягкой, эластичной консистенции, размером 5 см., безболезненная, урчащая при надавливании, умеренно подвижная.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются.

Методом аускультоаффриксции нижняя граница желудка определяется выше пупка на 2 см. Поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра толщиной 5 см,подвижная, не урчащая,плотная.

Печень не пальпируется

При перкуссии печени размеры по Курлову (9х8х7 см.)

Селезенка, желчный пузырь не пальпируются. Перкуторные границы селезенки: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Заключение: язык умеренно обложен налётом

Система мочевыделения.

При осмотре поясничной области деформации не выявлено. При осмотре области живота патологии со стороны органов мочевыделительной системы нет, выбуханий над областью лобка не выявлено

В положении лежа и сидя почки не пальпируются.

Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

При пальпации мочеточниковых точек и области мочевого пузыря болезненности не возникает.

При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярное, преобладает дневной диурез.

Заключение: при осмотре органов мочевыделения патологии не выявлено.

Эндокринная система.

При осмотре подкожно-жировой слой развит избыточно в области живота. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы тиреотоксикоза ( симптомы Грефе , Мебиуса, Штельвага , экзофтальм ) отсутсвуют. Депигментации кожного покрова нет. Вторичные половые признаки согласно полу и возрасту.

Заключение: при осмотре органов эндокринной системы патологии не выявлено.

Нервная система и органы чувств.

При осмотре сознание ясное, речь не изменена, больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Чувствительность не нарушена. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины.

Отмечаются активные прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Нистагма, ригидности затылочных мышц, болезненности нервных стволов при пальпации, параличей и судорог не выявлено. Тактильная, болевая, термическая чувствительность сохранены.

Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки не наблюдается. Умеренная болезненность в шейной и пояснтчной области позвоночника.

Заключение: со стороны органов нервной системы и органов чувств обнаружена умеренная болезненность в шейной области позвоночника.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 3стадии,3 степени, риск 4

Осложнение основного: ХСН2а. ФК 2. ИБС: Постоянная форма фибрилляций предсердий.

Сопутствующий диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, ремиссия. Ожирение 2степени. Хронический описторхоз.

гипертонический атеросклеротический одышка шум

План обследования

ОАК

Общий анализ мочи. Анализ кала на яйца гельминтов

Биохимический анализ крови ( глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевина, креатинин. ЛПВП, ЛПНП, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумины, фибриноген, Na, K) + ПТИ

Исследование глазного дна

ЭКГ

ЭхоКГ

СМАД

Мониторинг по Холтеру

Дуплексное картирование брахиоцефальных сосудов

УЗИ почек

УЗИ щитовидной железы

Консультация эндокринолога

Интерпретация лабораторно-инструментальных методов исследования

ОАК: 24.10.2013 09:38

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты	4,36 */л	3,90*/л -5,00*/л
Гемоглобин	135 г/л	130-170 г/л
Гематокрит	0,408 л/л	0,400-0,540
СОЭ	21 мм/ч	2-20 мм/ч
Тромбоциты	191*/л	150*/л -500*/л
Лейкоциты	7,3* /л	4,0*/л-10,0*/л
Показатели	Э	П	С	Л	М
Результаты	0%	0%	70%	34%	6%
Норма	0,5-5%	1-6%	47-72%	19-37%	3-11%

Заключение: Повышение СОЭ

Общий анализ мочи: 24.10.2013

Цвет	Соломенно-желтая
Прозрачность	Прозрачная
Удельный вес	1010
Реакция	5,0
Белок	-
Сахар	-
Количество	50 мл.
Эпителий	4-7 в п/з
Лейкоциты	4-5 в п/з
Эритроциты	0-2 в п/з
Цилиндры	-

Заключение: Патологии не выявлено

Анализ кала на яйца гельминтов 24.10.2013г.

Заключение: обнаружен opistorhis

Биохимия крови 24.10.2013

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	76 г/л	65-85 г/л
Креатинин	87 мкмоль/л	58-110 мкмоль/л
Глюкоза	5,3 ммоль/л	4,1-5,9 ммоль/л
AST	22 Ед/л	15-46 Ед/л
АLT	36 Ед/л	13-69 Ед/л
Мочевина	6,1 ммоль/л	3,2-7,1 ммоль/л
Калий	5,0 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Натрий	147 ммоль/л	137-150 ммоль/л
Холестерин	6,5 ммоль/л	0 - 5,2 ммоль/л
Триглицериды	2,1 ммоль/л	0-1,69 ммоль/л
Альбумины	47 г/л	35-50 г/л

Заключение: повышение холестерина и триглицеридов

ПТИ 129% (норма 70-130%)

Фибриноген 4,0 г/л (1,8 - 3,5 г/л)

Заключение: Повышение фибриногена

ЭКГ 23.10.2013

Заключение: Ритм синусовый правильный, ЧСС 75 в мин, ЭОС-горизонтальная

Фибрилляция предсердий, нормосистолический.

ЭхоКГ 21.03.2013

Заключение: Умеренная дилатация аорты на уровне синусов. Вальсальвы. Аортальная недостаточность 1 степени. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левых камер сердца. Систолическая и диастолическая функции удовлетворительные. Фиброз корня и восходящего отдела аорты.

ЭхоКГ от 21.03.2013 г.

Умеренная дилатация аорты на уровне синусов. Вальсальвы. Аортальная недостаточность 1 степени. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левых камер сердца. Систолическая и диастолическая функции удовлетворительные. Фиброз корня и восходящего отдела аорты.

Обоснование клинического диагноза

Больным считает себя в течение долгих лет, когда впервые появились редкие интенсивные головные боли, происхождение которых ни с чем не связывает (сколько раз и продолжительность болей не уточняет). Через определённое время боль проходила самостоятельно. Цифры АД не знает, так как не контролировал. За медицинской помощью не обращался.

Ухудшение своего состояния отмечал через 2 месяца, а именно когда появились периодические головные боли с чувством тяжести в затылочной области. Вследствие этого начал контролировать артериальное давление, при котором отмечались высокие цифры АД до 180/140 мм.рт.ст. (максимальное АД 210/140 мм.рт.ст.), которые самостоятельно купировал приемом препарата энап. С того момента как начал контролировать артериальное давление адаптировался к АД 150/100 мм.рт.ст.

При давлении выше 150 мм.рт.ст. больной отмечал головокружение, шум в голове, общую слабость и только после этого обратился к участковому врачу. В связи с чем было назначено амбулаторное лечение. Препараты принимал регулярно и отмечал некоторое улучшение своего состояния. Больной и дальше продолжал лечение, но однако отмечал периодическое повышение АД (до 170/140 мм.рт.ст.), которое сопровождалось сильными головными болями и головокружением.

А с 2005 года у больного появилась эпизодами одышка при физической нагрузке, утомляемость, а иногда сердцебиение и боли за грудиной.

На основе объективных исследований: При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные.

Лабораторных и инструментальных методов исследования:

ОАК от 23.10.2013г повышение СОЭ (21 мм/ч)

Биохимический анализ крови от 23.10.2013 г. повышение холестерина (6,5 ммоль/л) и триглицеридов (2,1 ммоль/л), повышение фибриногена (4,0 г/л)

Анализ кала на яйца гельминтов от 23.10.2013 г. Обнаружены яйца opisthorсhii

ЭКГ от 23.10.2013 г. фибрилляция предсердий, нормосистолический с ЧСС 77 в мин.

ЭХО КГ от 21.03.2013 г. Умеренная дилатация аорты на уровне синусов. Вальсальвы. Аортальная недостаточность 1 степени. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левых камер сердца. Систолическая и диастолическая функции удовлетворительные. Фиброз корня и восходящего отдела аорты.

Дуплексное картирование брахиоцефальных сосудов от 21.03.2013 г. Признаки гипертонической ангиопатии, атеросклеротических изменений в сосудах.

УЗИ щитовидной железы от 18.03.2013 г. признаки диффузных изменений паренхимы железы, кисты правой доли.

Выставляется клинический диагноз:

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 3стадии,3 степени, риск 4

Осложнение основного: ХСН2а, ФК 2. ИБС. Постоянная форма фибрилляций предсердий

Сопутствующий диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, ремиссия. Ожирение 2степени. Хронический описторхоз.

План лечения

Режим: стационарный

Диета № 10

Показания к применению: заболевания сердца в стадии компенсации или нерезко выраженной недостаточности кровообращения

Целевое назначение. Облегчение деятельности сердечно-сосудистой системы при одновременном умеренном щажении органов пищеварения и почек; увеличение диуреза и разгрузка межуточного обмена.
Общая характеристика. Значительное ограничение натрия хлорида и жидкости, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, способствующих метеоризму в кишках; веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивные и пр.); обогащение рациона солями калия, кальция, липотропными веществами (лецитин, метионин); обеспечение достаточного поступления в организм витаминов.

Энергетическая ценность 9839--10 886 кДж (2350--2600 ккал).

Химический состав, г: белков -- 80--90 (60 % животных), жиров -- 70 (30 % растительных), углеводов -- 350-- 400, натрия хлорида -- 5--7 (из них 3--5 выдают больному для подсаливания отдельных блюд по вкусу; остальное количество содержится в натуральных продуктах); свободной жидкости -- 1,2 л.

Кулинарная обработка с умеренным механическим щажениём; все блюда готовятся без соли.

Режим питания. Пища принимается 5 раз в день.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

1. Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: ржаной и пшеничный вчерашней выпечки, несдобные печенья и бисквит. Исключаются: свежий хлеб, сдобное и слоеное тесто, блины.

2. Мясо и птица. Рекомендуются: нежирные сорта (говядина, телятина, мясная свинина, курица, индейка, кролик) в вареном виде с последующим запеканием или обжариванием, куском или рубленые. Исключаются: жирные сорта, утка, гусь, колбасные изделия, копчености, консервы.

3. Рыба. Рекомендуется: нежирная в вареном виде с последующим обжариванием, рубленая или куском. Исключаются: жирные виды (осетрина, белуга, кета и др.), копченая, соленая, рыбья икра, консервы.

4. Яйца. Рекомендуется одно в день без ограничений кулинарной обработки.

5. Молочные продукты. Рекомендуются: цельное молоко (если не вызывает метеоризма), сливки, молочнокислые напитки, сметана, творог, малосоленый сыр. Исключаются соленые сыры.

6. Жиры. Рекомендуются: несоленое сливочное и растительное масло. Исключаются мясные и кулинарные жиры.

7. Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуются: любые крупы и макаронные изделия, приготовленные на воде или молоке (каши, пудинги, котлеты и т. д.). Исключаются бобовые (горох, фасоль).

8. Овощи. Рекомендуются: картофель, свекла, морковь, белокочанная и цветная капуста в отварном и запеченном виде. Огурцы, помидоры, морковь, листья салата, зеленый лук, укроп, петрушка в сыром виде. Исключаются: квашеные, соленые, маринованные, редька, редис, шпинат, щавель, грибы.

9. Супы. Рекомендуются: вегетарианские с картофелем, овощами, крупами, молочные, фруктовые. Исключаются: мясные, рыбные и грибные бульоны; с бобовыми.

10. Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: мягкие ягоды и фрукты в сыром виде, компоты, кисели, желе, муссы, самбуки, молочные кремы, варенье, мед, нешоколадные конфеты, зефир, пастила. Исключаются: плоды с грубой клетчаткой, ягоды с грубыми зернами, шоколад, пирожные.

11. Соусы и пряности. Рекомендуются: на овощном отваре, сметанный, молочный, томатный соусы; фруктовые подливы; ванилин, корица, гвоздика. Исключаются: на мясном, рыбном и грибном отварах, перец, хрен, горчица.

12. Напитки. Рекомендуются: некрепкий чай, кофе-заменитель, овощные и фруктовые соки (виноградный -- ограниченно), отвар шиповника. Исключаются: крепкий чай, натуральный кофе, какао, газированные напитки.

2. Лечебная физкультура

3. Озонотерепия

4. Галотерапия

Медикаментозное лечение:

1. И-АПФ (диротон)

2. Диуретики (гипотиазид)

3. ?-адреноблакаторы (бисопролол)

4. Статины (симвастатин)

5. Антиагреганты (аспирин кардио+клопидогрель)

- Аспирин кардио

Rp.: Tab AspirinCardio 100,0

D.t.d.N.40

S.Внутрь, по 1 таблетке утром после еды.

- Конкор

Rp.: Tab Concor 5,0

D.t.d.N.30

S.Внутрь, по 1 таблетке утром.

- Симвастатин

Rp.: Tab. Simvastatini 20,0

D.t.d.N.30

S. Внутрь по 1 таблетке на ночь

- Гипотиазид

Rp.: Tab. Hypothyazidi 25,0

D.t.d.N. 20

S. Внутрь по 1 таблетке утром.

Дневник наблюдений

25.10.13

Жалобы на шум в голове, бессонницу, общую слабость

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, высыпаний нет.

Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные.

При осмотре грудной клетки обе ее половины участвуют в акте дыхания симметрично.ЧДД 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный легочной звук. При аускультации над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание,хрипов нет. АД 140/100 мм.рт.ст. ЧСС 76уд/мин. Частота пульса 76 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги.Почки не пальпируются, область их проекции безболезненна. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.

26.10.13

Жалобы на общую слабость, головную боль, шум в голове

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, высыпаний нет.

Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные.

При осмотре грудной клетки обе ее половины участвуют в акте дыхания симметрично. ЧДД 17 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный легочной звук. При аускультации над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 150/110 мм.рт.ст. ЧСС 78уд/мин. Частота пульса 78 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет.

Живот мягкий ,безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Почки не пальпируются, область их проекции безболезненна. Мочеиспускание не нарушено ,безболезненное.

Выписной эпикриз

Ф.И.О. К.П.А.

Возраст: 64

Семейное положение: женат

Пол: мужской

Место жительства: Тюменская обл., Уватский район, п. Демьянка, дом №., кВ.

Место работы: пенсионер

Заключительный диагноз:

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 3стадии,3 степени, риск 4

Осложнение основного: ХСН2а, ФК 2. ИБС. Постоянная форма фибрилляций предсердий

Сопутствующий диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, ремиссия. Ожирение 2степени. Хронический описторхоз.

Результаты исследований:

ОАК от 24.10.2013г.: Повышение СОЭ

Б/Х от 24.10.2013г.: Повышение холестерина, триглицеридов, фибриногена

ОАМ от 24.10.2013г.: Патологии не выявлено

Анализ кала на яйца гельминтов от 24.10.2013г.: обнаружены яйца opishtorсhii

ЭКГ 23.10.2013

Заключение: Ритм синусовый правильный, ЧСС 75 в мин, ЭОС-горизонтальная

Фибрилляция предсердий, нормосистолический.

ЭхоКГ 21.03.2013

Заключение: Умеренная дилатация аорты на уровне синусов. Вальсальвы. Аортальная недостаточность 1 степени. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левых камер сердца. Систолическая и диастолическая функции удовлетворительные. Фиброз корня и восходящего отдела аорты.

Дуплексное картирование брахиоцефальных сосудов от 21.03.2013 г. Признаки гипертонической ангиопатии, атеросклеротических изменений в сосудах.

УЗИ щитовидной железы от 18.03.2013 г. признаки диффузных изменений паренхимы железы, кисты правой доли.

Поступил 23.10.13 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на: шум в голове, нехватку воздуха при повышенной физической нагрузке, А/Д 165/100; t 36.6; ЧДД 16 в мин.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Проведено лечение:

- Аспирин кардио 100мг утром после еды

- Конкор 5 мг утром

- Симвастатин 20 мг на ночь

- Гипотиазид 25 мг утром

Физиолечение: озонотерапия, галотерапия, лечебная физкультура

Рекомендовано:

Снижение массы тела

Физические тренировки

1.Соблюдение диеты, ограничивающей употребление поваренной соли, жаренной и жирной пищи.

2. Снизить вес, ежедневно ЛФК

3. Постоянный прием препаратов:

Аспирин кардио 100мг утром + клопидогрель

Кон кор 5 мг утром + диротон 2,5 мг на ночь под контролем АД, ЧСС

Симвастатин 20 мг на ночь под контролем липидов

Курс проф. лечения в стационаре 2 раза в год

Размещено на Allbest.ur

...