Сочетанные и комбинированные радиационные поражения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. СОЧЕТАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1.1 Определение «сочетанные радиационные поражения»

1.2 Отличие течения острой лучевой болезни при сочетанном облучении от поражения

1.3 Принцип лечения сочетанных радиационных поражений

2. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

2.1 Определение «комбинированные радиационные поражения»

2.2 Характерные особенности КРП

2.3 Синдром взаимного отягощения

2.4 Четыре периода в клинической картине КРП

2.5 Мероприятия медицинской защиты при КРП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Тема, которой посвящён данный реферат, называется «Сочетанные и комбинированные радиационные поражения».

Первоисточник этой темы представляет собой учебник «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита», в котором рассматриваются предмет и задачи учебной дисциплины, даётся подробная характеристика поражающих факторов химической и радиационный природы, актуальных для военной медицины, и мероприятий медицинской противохимической и противорадиационной защиты. Этот учебник предназначен для студентов медицинских вузов.

Целью данного реферата является ознакомление и изучение сочетанных и комбинированных радиационных поражений.

Задачей данного реферата является то, чтобы рассказать окружающим какие бывают последствия после радиационных поражений, как оказывать медицинскую помощь пострадавшим от этих поражений, как преградить себя от комбинированных и сочетанных поражений.

Эта тема очень актуальна в наше время, так как проводятся крупномасштабные работы по изучению биологического действия ионизирующих излучений, по изучению характера возникающих поражений, способов предупреждения и лечения этих поражений. Ряд научных центров был организован для решения этих задач в конце 40-х - начале 50-х годов прошлого столетия в Советском союзе.

1. СОЧЕТАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1.1 Определение «сочетанные радиационные поражения»

Сочетанные радиационные поражения - это поражения, возникающие вследствие одновременного или последовательного воздействия внешнего излучения; аппликации на кожу или слизистые оболочки радионуклидов, их поступления внутрь организма через органы дыхания и пищеварения, а также раневые и ожоговые поверхности. Сочетанные поражения могут наблюдаться у людей, оказавшихся без средств защиты кожи и органов дыхания на местности, загрязнённой радиоактивными продуктами ядерного взрыва или радионуклидами, попавшими в окружающую среду вследствие радиационных аварий. Считается, что сочетанные радиационные поражения (наряду с комбинированными) являются наиболее вероятными формами патологии, возникающей у пострадавших при применении ядерного оружия или при радиационных авариях. Так, массовые случаи сочетанных радиационных поражений наблюдались у жертв атомных бомбардировок городов Хиросимы и Нагасаки, а также у жителей Маршалловых островов, подвергшихся воздействию ?-в-излучения в момент выпадения радиоактивных осадков, вызванных испытанием США термоядерного оружия. Этот вариант радиационных поражений часто регистрировался у пострадавших при авариях ядерных энергетических установок на атомных подводных лодках, а также у лиц, участвовавших в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы. радиационный поражение болезнь медицинский

Ведущим фактором, определяющим течение сочетанного поражения, как правило, является доза общего внешнего облучения, однако и сопутствующие компоненты поражения (в-ожоги кожных покровов и слизистых оболочек, поражения от внутреннего облучения) играют весьма существенную роль в усугублении общего состояния и перспектив лечения пострадавших, а в ряде случаев могут явиться непосредственной причиной их гибели.

1.2 Отличие течения острой лучевой болезни при сочетанном облучении от поражения

Особенностями, отличающими течение острой лучевой болезни при сочетанном облучении от поражения, вызываемого изолированными внешним ?- или ?- нейтронным воздействием, являются:

· более выраженные симптомы первичной реакции на облучение, сопровождающиеся раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз, первичной эритемой на открытых участках тела;

· нарушение «классической» периодизации острого лучевого костномозгового синдрома: удлинение и неотчётливость границ периода первичной реакции на облучение, уменьшение продолжительности скрытого периода или его отсутствие, быстрое наступление периода разгара, более длительный период восстановления;

· изменение «классических» проявлений панцитопенического синдрома за счёт разнонаправленного действия в- и ?- излучения на кроветворение: менее выраженная лейкопения в период разгара при ОЛБ лёгкой и средней степени тяжести, изменение сроков наступления и темпов развития агранулоцитоза при тяжёлых формах поражения, ранняя тромбоцитопения и анемия, замедленное восстановление уровня лейкоцитов в период выздоровления;

· более ранние и выраженные проявления геморрагического синдрома (носовые кровотечения в скрытом периоде, появление кровоизлияний в восстановительном периоде и т.д.), эндогенной интоксикации (за счет плазмореи и потери белков), более сильные нарушения функций сердечно-сосудистой, эндокринной и центральной нервной системы;

· усиление тяжести поражений, вызванных внутренним облучением организма при инкорпорации радионуклидов;

· более тяжелое течение местных радиационных поражений, частое инфицирование ран и удлинение сроков их заживления;

· большое число поздних летальных исходов у тяжелопораженных;

· длительный период клинического выздоровления, характеризующийся выраженными астено-вегетативными расстройствами, функциональной неустойчивостью, снижением толерантности к физическим и психическим нагрузкам;

· высокий риск отдаленных (главным образом онкологических) последствий облучения.

Диагностика сочетанных радиационных поражений заключается, прежде всего, в оценке степени тяжести внешнего лучевого поражения, а также в установлении характера, локализации и степени тяжести лучевых поражений, формирующихся при наружном радиоактивном загрязнении кожных покровов и слизистых оболочек или при инкорпорации радионуклидов. С этой целью используются данные физической и биологической дозиметрии, анамнеза, объективного обследования, а также результаты клинико-лабораторных и радиометрических исследований.

1.3 Принцип лечения сочетанных радиационных поражений

Основным принципом лечения сочетанных радиационных поражений является комплексное применение средств терапии острой лучевой болезни и местных повреждений кожи и слизистых оболочек. При оказании неотложной помощи существенную роль играют симптоматическая терапия, направленная на борьбу с болевым синдромом, обусловленным наличием лучевых ожогов, а также мероприятия по поддержанию функций сердечнососудистой системы. С учетом патогенетических механизмов взаимного отягощения общих и местных патологических процессов, при оказании помощи пораженным особое внимание должно быть уделено дезинтоксикационным и противоинфекционным мероприятиям, в борьбе с геморрагическими проявлениями, анемией, поражением печени и почек.

2. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

2.1 Определение «комбинированные радиационные поражения»

Комбинированные радиационные поражения (КРП) - это вид поражений, возникающий при одновременном или последовательном воздействии на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов нелучевой этиологии, приводящим к выходу пострадавшего из строя, нарушению его трудо- и боеспособности или возникновению выраженных изменений клинико-лабораторных показателей. КРП характеризуются взаимным влиянием на организм всех факторов, участвующих в формировании общего патологического процесса и оказывающих влияние на его течение и исход, и отличаются по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.

В зависимости от количества и сочетания этиологических факторов КРП подразделяются на:

· двухфакторные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-химические и радиационно-биологические);

· трехфакторные (радиационно-механо-термические, радиационно-механо-химические, радиационно-механо-биологические, радиационно-термо-химические, радиационно-термо-биологические, радиационно-химико-биологические);

· четырехфакторные (радиационно-механо-термо-химические, радиационно-механо-термо-биологические, радиационно-механо-химико-биологические, радиационно-термо-химико-биологические);

· пятифакторные (радиационно-механо-термо-химико-биологические).

КРП могут являться результатом ядерного взрыва, быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики. В случае применения, наряду с ядерным, биологического и химического оружия возможно возникновение радиационно-биологических и радиационно-химических КРП или их сочетания.

Наиболее типичными являются КРП, возникающие при одновременном действии поражающих факторов ядерного взрыва, в результате которого могут возникать комбинации острых лучевых поражений с ожогами и механическими травмами. При применении ядерного оружия среднего калибра (20-50 кт) на долю КРП приходится до 60-70% от всех санитарных потерь.

Возникновение КРП возможно не только в результате одновременного действия поражающих факторов ядерного взрыва, но и в тех случаях, когда действие ионизирующего излучения предшествует и в тех случаях, когда действие ионизирующего излучения предшествует нелучевым воздействиям или нелучевые травмы возникают ранее радиационных. Вариант «облучение + травма» отличается более тяжёлым течением по сравнению с одновременными поражениями или с последовательностью «травма + облучение». Следует помнить, что в случае неодновременного воздействия поражающих факторов комбинированными будут являться только те поражения, при которых время между действием лучевых и нелучевых поражающих факторов не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут уже независимые друг от друга последовательные поражения.

2.2 Характерные особенности КРП

Наиболее характерная особенность КРП - наличие у пострадавших признаков двух или более патологий. Поскольку ранние или поздние клинические проявления радиационной патологии сочетаются у одного и того же поражённого с местными и общими симптомами ожога, раны, перелома и т.д., формируется своеобразная пёстрая клиническая картина радиационных и травматических или ожоговых симптомов.

Вторая характерная особенность КРП - преобладание одного, наиболее тяжёлого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, вызванного действием одного из этиологических факторов КРП, так называемого «ведущего компонента». Ведущий компонент в клиническом смысле определяет наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавших, а в организационном - требует наиболее срочного оказания помощи в данный конкретный момент.

Третья характерная особенность КРП - взаимовлияние его нелучевых и лучевых компонентов, проявляющееся в виде более тяжёлого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. В результате летальность при КРП оказывается значительно выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

Даже изолированное воздействие одного из компонентов КРП, вызвавшее ОЛБ, обширные или глубокие ожоги, тяжёлую механическую травму, нередко приводит к летальному исходу. Это связано с отсутствием эволюционно выработанных механизмов. Сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникновению качественно нового состояния, характеризующегося развитием синдрома взаимного отягощения.

2.3 Синдром взаимного отягощения

Синдром взаимного отягощения представляет собой усиление патологического процесса при воздействии двух и более этиологических факторов КРП или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжёлом течении каждого компонента КРП. Причина его развития состоит в том, что адаптационные процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере страдающих от воздействия радиации. Восстановление организма от радиационной травмы существенно затрудняется вследствие дополнительного инфицирования, токсемии и др.

Основной патогенетический механизм развития синдрома взаимного отягощения - ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гистиогенного и бактериального происхождения вследствие радиационного подавления иммунитета.

Синдром взаимного отягощения развивается лишь тогда, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести. Существенное значение имеет и очерёдность различных поражающих воздействий, если они произошли не одновременно. При нанесении механической травмы или ожога в период выздоровления от ОЛБ в большинстве случаев синдром взаимного отягощения не возникает.

В случае развития синдрома взаимного отягощения большей тяжестью отличается клиническое течение каждого из компонентов КРП. По сравнению с «чистыми» радиационными поражениями клиническое течение КРП отличается отсутствием скрытого периода, раньше наступает и более тяжело протекает период разгара, в случае выздоровления дольше длится восстановительный период. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный исход, снижается в 1,5-2 раза. К другим клиническим проявлениям синдрома взаимного отягощения относятся:

· более частое возникновение и более тяжёлое течение ожогового или травматического шока, осложнений постшокового периода;

· более раннее развитие и более тяжёлое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ - панцитопенического, инфекционного, геморрагического;

· увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции, развитию сепсиса;

· замедленное течение процессов регенерации повреждённых органов и тканей.

2.4 Четыре периода в клинической картине КРП

1.Острый период, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы, развивается в первые часы и сутки после воздействия этиологических факторов КРП. Этот период представлен клиническими проявлениями нелучевых компонентов КРП: у пострадавших развивается травматический или ожоговый шок с выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, очаговыми и общемозговыми неврологическими нарушениями. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота) обычно маскируются более ярко выраженной симптоматикой нелучевых компонентов. Более характерны для нелучевых, чем для радиационных поражений, и ранние гематологические сдвиги: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, гемоконцентрация. Важным диагностическим признаком КРП является возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения, в то время как при «чистых» ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2.Период преобладания нелучевых компонентов соответствует раннему постшоковому периоду травматической болезни или периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Однако вследствие развития синдрома взаимного отягощения у пострадавших чаще развиваются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) и более выражена постгеморрагическая анемия. В случае достаточной длительности скрытого периода ОБЛ и нетяжёлого течения нелучевых травм или ожогов в течение второго периода КРП возможно даже полное заживление ран. В то же время к концу этого периода у пострадавших обычно развиваются гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения. Именно в этот период и формируется наиболее серьёзные патогенетические механизмы синдрома взаимного отягощения.

3.Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобладанием симптомов, типичных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется синдром взаимного отягощения: усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран развивается раневая инфекция, возрастает вероятность возникновения токсико-септических осложнений и вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожжённой кожи, прогрессирует полиорганная недостаточность. Накапливаясь уже во втором периоде КРП, в периоде преобладания лучевого компонента эти изменения значительно увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4.Период восстановления характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунитета, появлением положительной динамики заживления ран, переломов, ожогов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.п.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пострадавших и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и установлении степени тяжести радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение пострадавшего в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), данных физической и биологической дозиметрии, в частности, времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Ориентировочные данные о частоте и сроках возникновения клинических проявлений эметической реакции в случае КРП представлены в табл.1.

Таблица 1

Ожидаемая частота и характеристика радиационно-индуцированной эметической реакции при комбинированных радиационных поражениях (по Бритуну А.И. и др.,1992)

Таблица 2

Прогнозируемая тяжесть комбинированного радиационно-термического поражения в зависимости от степени тяжести острой лучевой болезни и площади глубокого термического ожога (по Селидовкину Г.Д., Гусеву И.А.,2001)

2.5 Мероприятия медицинской защиты при КРП

На передовых этапах эвакуации при оказании первой и доврачебной помощи наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объёме мероприятий. В дополнение к обычному перечню внутрь вводятся противорвотные средства, при угрозе инкорпорации радиоактивных веществ - надевается респиратор.

На этапе первой врачебной помощи внутрипунктовая сортировка предусматривает выделение трёх групп пострадавших:

· легкопоражённые: не нуждающиеся, либо нуждающиеся в минимальной помощи на данном этапе;

· нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи с последующей эвакуацией на этап квалифицированной или специализированной помощи;

· поражённые в крайне тяжёлом состоянии, которым показана только симптоматическая терапия.

К обычному объёму мероприятий первой врачебной помощи, определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки, смена повязок, загрязнённых радиоактивными веществами, купирование проявлений первичной реакции.

Следует помнить, что пострадавшие с КРП лёгкой степени тяжести не нуждаются в специализированном лечении, а пострадавшие с крайне тяжёлыми поражениями направляются для оказания симптоматической помощи.

Ключевым моментом лечения КРП является использование скрытого периода острой лучевой болезни для проведения хирургических мероприятий.

В первом периоде КРП основные усилия должны быть направлены на ликвидацию последствий нелучевых повреждений и профилактику их осложнений. С этой целью проводятся мероприятия, направленные на восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, иммобилизацию, профилактику раневой инфекции и т.д., а если имеются признаки первичной реакции на облучение, необходимо их купировать с помощью противорвотных препаратов.

Во втором периоде проводятся первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов, лечение ожогов, а также все мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи, выполнение которых не может быть отсрочено до завершения периода разгара ОЛБ.

В третьем периоде КРП проводятся медицинские мероприятия, направленные на борьбу с панцитопеническим, инфекционным и геморрагических синдромами. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации половых органов и т.д.).

В четвёртом периоде осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении можно сказать, что данная тема, которую мы рассмотрели в этом реферате на сегодняшний день очень актуальна. Так как после аварии на ЧАЭС такой вид как сочетанные радиационные поражения регистрировались у пострадавших, участвовавших в ликвидации последствий этой катастрофы, поэтому эту тему следует изучать для оказания медицинской помощи и предотвращения этих поражений.

Ввиду т.н. «взаимного отягощения» поражающих факторов, составляющих комбинированные радиационные поражения, данный вид радиационных поражений представляется одним из наиболее неблагоприятных как для жизни и дальнейшего прогноза поражённых, так и в плане оказания им медицинской помощи и дальнейшей эвакуации.

И в связи с ухудшением экологической ситуации в мире и в нашей республике, принявшим глобальные размеры после аварии на Чернобыльской АЭС, изучение всех аспектов влияния ионизирующих излучений и радиационных поражений на организм человека приобретает особую актуальность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Куценко С.А.,Бутомо Н.В., Гребенюк А.Н. и др. «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита». Учебник/ под редакцией С.А. Куценко. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. - Глава 23,с.448-456.

Размещено на Allbest.ru