История болезни параксизмальная тахикардия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

2-я кафедра внутренних болезней

Зав. Кафедрой: доцент, к.м.н.Шишко В.И.

Преподаватель: ассистент Корнелюк Д.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Богуш Иван Васильевич

Куратор: студент 4 курса,

лечебного факультета 32 группы

Поделинский С.О.

Дата курации: 02.05.2014-03.05.2014г.

Гродно, 2014г



ЙЙ.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1 ФИО:Богуш Иван Васильевич

1.2 Возраст: 1950 (64) 1.3. пол: мужской.

1.4 Место жительства: г. Гродно, пр-т Клецкова 35-29

1.5 Место работы, должность: пенсионер

1.6 Дата поступления: 26.04.2014г.

1.7 Дата выписки:

1.8 Кем направлен: доставлен бригадой скорой помощи.

1.9 Диагноз направляющего лечебного учреждения: ИБС: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

1.10. Клинический диагноз:

а) Основной: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия впервые выявленная.

б) Сопутствующий: Артериальная гипертензия III риск 4 Н2А. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклероз сосудов нижних конечностей.

1.11 Дата курации больного: 02.05.2014-03.05.2014г.

III. ЖАЛОБЫ

При поступлении больной предъявлял жалобы на головные ноющие боли в затылочной области слабого характера, головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. Отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.

На момент курации пациент никаких жалоб не предъявлял-02.05.-03.05.2014.



IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 50 лет, когда начал замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характерв затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств. В больницу за помощью не обращался. В течение этого периода отмечал не частое повышение АД 160/80, при которых принимал акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца, проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния( 400-600м). По поводу головных болей принимал анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 24.04.-25.04.2014г., когда появились симптомы повышение АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности. 26.04.2014г. состояние ухудшилось вызвал бригаду скорой помощи, т.к. состояние улучшалось. Больной был госпитализирован в стационар ГКБ№2 г. Гродно. На данный момент пациент получает курс терапевтического лечения. Отмечается улучшение общего состояния больного.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в Гомельской области 04.10.1950 года, в семье рабочих 3-им ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. Пошёл в школу в 7 лет. Поступил в Гомельское училище электротехники. Пошел в армию 1969-1971г..После устроился ОАО «Гродно Азот», работал слесарем. Работа связана с профессиональными вредностями и тяжелой физической нагрузкой.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, пища полноценная.

Семейный и половой анамнез: женился в 22 года 1 раз, имеет двое детей.

Наследственность отягощена -мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдает повышенным давлением.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, простудные заболевания. Проходил лечение в ГКБ№4 г. Гродно по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: 4 года после армии курил пачку в день, в день выпивает 2 чашки кофе.

Аллергологический и лекарственный анамнез: аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты нет.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1. Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица бодрое, положение в постели активное. Конституционный тип гиперстеничный. Рост 183см, вес 105кг. Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый, кожа влажная, чистая, эластичная.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, распределена неравномерно, в основном в области живота и ягодиц. Отеков не наблюдается.

Подчелюстные, подмышечные, шейные, подбородочные лимфатические узлы не увеличены, подвижны, при пальпации безболезненны.

Мышечная система развита умеренно, передвижение свободное, походка уверенная. Боль в мышцах и сухожилиях отсутствуют. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны.

2. Органы дыхания.

Дыхание через нос, свободное, ровное. Количество дыхательных движений 18 в минуту.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Эластичность грудной клетки в норме. Грудная клетка правильной формы, гиперстенична. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия.

Выстукивается ясный легочной звук на обеих половинах грудной клетки.

Границы легких.

Высота стояния верхушек легких спереди на 2.5см выше ключиц, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких

линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Верхний край VI ребра
Срединно-ключичная	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток ХI грудного позвонка	Остистый отросток ХI грудного позвонка

Подвижность легочного края на вдохе 3см, на выдохе 3см. Общая подвижность 6см.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Хрипов, посторонних шумов над поверхностью легких не выслушивается. Бронхофония не изменена.

3. Система кровообращения.

Патологической пульсации крупных сосудов не обнаруживается.

Пульс нерегулярный, нормального наполнения, частый(ЧСС 112 уд в мин.), ритмичный, напряженный. Артериальное давление на левой руке соответствует давлению на правой и равно 135/90 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи по средне-ключичной линии, ограниченный, средней высоты и силы.

Определение границ относительной сердечной тупости:

правая на уровне 4 межреберья на 1.5 см кнаружи от правого края грудины

левая на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от верхушечного толчка

верхняя на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии

Определение границ абсолютной сердечной тупости:

правая на уровне 4 межреберья по левому краю грудины

левая на уровне 5 межреберья на 0.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии

верхняя на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья 6см.

При аускультации выслушивается ослабление звучания тонов сердца ,расщепление и раздвоение тонов отсутствуют. Патологические шумы отсутствуют.

4. Пищеварительная система.

Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Исследование печени

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги - 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

5. Органы мочеотделения.

6. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.

7. Нервно-эндокринная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон не наруше, память сохранена. Зрение и слух сохранены. Щитовидная железа без изменений.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИБС: параксизмальная наджелудочковая тахикардия, впервые возникшая. Артериальная гипертензия III риск 4, Н2А. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. ОАК

2. ОАМ

3. Анализ крови на ПТИ

4. Сахар крови

5. Коагулограмма

6. БХАК ( мочевина, креатинин, АлАт, АсАт, общ. Белок, билирубин, общий и связанный холестерин)

7. ЭКГ

8. УЗИ внутренних органов

9. ФГДС

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови :

26.04.2014 г.

RBC ----- 4,49*10 12/л

WBC ------ 6,3*109/л

Hb -------- 148 г/л

Hct ------ 413

MCV ----- 92

MCH -------- 33,0pg

MCHC --------- 359

PLT ---------- 166

СОЭ --------- 6 мм/c

26.04.2014 г.

Анализ крови на глюкозу ---- 5,4 моль/л

28.04.2014.

RBC ----- 3,89*10 12/л

WBC ------ 6,5*109/л

Hb -------- 132 г/л

Hct ------ 359

MCV ----- 92

MCH -------- 34,0pg

MCHC --------- 369

PLT ---------- 152

СОЭ --------- 6 мм/c

Биохимическое исследование крови:

26.04.2014 г. Биллирубин общий ---- 40,0мкмоль/л

АСаТ ---- 41,9

АЛаТ ---- 34,9

Мочевина -------10,9

Анализ мочи:

27.04.2014 г.

Цвет ------ соломенно-желтый

Мутность ----- слабо

Реакция ------ кислая

Плотность ------ 1018.

Белок -0,462

глюкоза -

лейкоциты --------2-4 ед. в п.з.,

эпителий плоский------ 4-5 в п.з.

эритроциты-----------1-2 в п.з.

28.04.2014 г. Цвет ------ светло-желтый

Мутность ----- прозрачная

Плотность ------ 1020.

Белок -

глюкоза -

лейкоциты --------2-3 ед. в п.з.,

эпителий плоский------

эритроциты-----------

Коагулограмма:

26.04.2014 г.

ПТИ по Квику 59,6

АЧТВ, сек ------ 35,4

Проторомбиновое время, сек ----- 14,9

ПТИ -------- 0,85

МНО ------- 1,2

Фибртноген г/л -------5,0

Коагулограмма:

27.04.2014 г.

ПТИ по Квику 74,7

АЧТВ, сек ------ 26,2

Проторомбиновое время ----- 13, 7

ПТИ -------- 0,92

МНО ------- 1,1

Фибртноген г/л -------4,2

Экг за 26.04.14

Ритм правильный, синусовый

Чсс 150 уд/мин

Комплекс QRS 0.10с

Зубец Р после QRS комплекса.

Отрицательный Т во 2 отведении.

Экг 02.05.14

Ритм правильный, синусовый

Чсс 68 уд/мин

Комплекс QRS 0.09c

Во 2 отведении двухфазный зубец Р

X.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

больной диагноз болезнь история

При постановке диагноза данное заболевание следует дифференцировать с трепетанием предсердий, фибрилляцией предсердий, трепетанием желудочков.

1. Дфифдиагностика параксизмальной тахикардии и трепетания предсердий:

Общие черты: жалобы на сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке.

Различия: трепетание предсердий бывает постоянным а не в виде приступов, наблюдается неритмичный пульс, чего не бывает при параксизмальной тахикардии, различные ЭКГ признаки.

2. Дифдиагностика параксизмальной тахикардии и трепетания желудочков:

Общие черты: ощущение сердцебиения, одышка, головокружение, слабость, боль в грудной клетке

Различия: Трепетание желудочков в большинстве случаев наблюдается в предсмертном состоянии, процесс необратим. На ЭКГ с высокой частотой монофазные кривые, которые без перерыва ритмично следуют одна за другой, ни в них, ни между ними никакой структуры нельзя обнаружить в отличие от параксизмальной тахикардии, которая является обратимым процессом, имеет нормальный комплексы на ЭКГ, не возникает в предсмертном состоянии.

3. Дифдиагностика параксизмальной тахикардии и фибрилляцией предсердий:

Общие признаки: головокружение, одышка, чувство перебоев в работе сердца, общая слабость, боль за грудиной, одинаковые признаки на ЭКГ(учащение сердечных сокращений до 140-250 уд/мин при правильном синусовом ритме, которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается, сниженный, деформированный, двухфазный (отрицательный) зубец P', появляющийся перед каждым желудочковым комплексом QRS', нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS')

Различия: аритмичный пульс при фибрилляции предсердий. При частоте более 120уд/мин эти различия распознать нельзя.

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании:

Жалоб на головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.

Анамнеза заболевания (Считает себя больным с 50 лет, когда начал замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характерв затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств. В больницу за помощью не обращался. В течение этого периода отмечал не частое повышение АД 160/80, при которых принимал акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца,проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния( 400-600м).По поводу головных болей принимал анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 24.04.-25.04.2014г., когда появились симптомы повышение АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности.)

Анамнеза жизни (Работа была связана с профессиональными вредностями и тяжелой физической нагрузкой.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, простудные заболевания. Проходил лечение в ГКБ№4 г. Гродно по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей.Вредные привычки: 4 года после армии курил пачку в день, в день выпивает 2 чашки кофе. )

Так же данных дифференциальной диагностики, результатов инструментальных исследований можно выставить следующий диагноз:

ИБС: нарушение сердечного ритма(параксизмальная наджелудочковая тахикардия, впервые возникшая). Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. АГ 3 степени риск 4 Н2А.

XII.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пароксизмальная тахикардия, особенно в молодом возрасте, нередко носит функциональный характер. Непосредственной причиной, вызывающей приступы, как правило, являются стрессовые реакции -- психические или физические. Известно, что стрессовые реакции сопровождаются увеличением содержания адреналина и норадреналина в крови. По данным А. П. Голикова с соавторами (1975), во время приступа пароксизмальной тахикардии или незадолго до него значительно увеличивается содержание катехоламинов в крови; в межприступный период этот показатель нормализуется. Авторы считают, что увеличение содержания катехоламинов в крови, наряду с повышенной индивидуальной к ним чувствительностью эктопических водителей ритма, является одним из патогенетических механизмов пароксизмальной тахикардии.

Клинические и экспериментальные наблюдения дают основание считать, что в возникновении пароксизмальных тахикардии, особенно, наджелудочковых ее форм, большое значение имеет состояние нервной системы. Например, хорошо известны случаи пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа--Паркинсона--Уайта при отсутствии заболеваний сердца, после контузии, а также примерно в 30 % случаев при неврастении и вегетативной дистонии.

Пароксизмальную тахикардию в эксперименте можно вызвать нервно-рефлекторным путем (Б. М. Федоров, 1968). В клинике нередко удается установить связь между возникновением приступов пароксизмальной тахикардии и заболеваниями пищеварительного аппарата, диафрагмы, желчного пузыря и почек.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ

1.Режим-- постельный.

2.Диета : стол П

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

Медикаментозное лечение:

1. Антиаритмические: ПАНАНГИН по2 табл. 3р/д после еды

2. В- адреноблокаторы:

ПРОПРАНОЛОЛ 0.1-5мл в/в капельно с 0.9%NaCl.

МЕТОПРОЛОЛ 0.1 по1 табл. утром и вечером

3. Блокаторы кальциевых каналов(медл): ВЕРАПАМИЛ 0.08 по1 тобл. 3 р/д

4. Гепатопротекторы: Эссенциале по2 табл. 3р/д.

XIV. ДНЕВНИКИ

02.05.2014

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 70 уд в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень,селезенка не пальпируются. «Поколачивание» по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

03.05.2014

Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявлял. В динамике на фоне лечения отмечает улучшение общего состояния. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Пульс 62 уд в мин. АД 140/90 мм.рт.ст.

XV. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Все болезни нуждаются в профилактике, а пароксизмальная тахикардия особенно. При отсутствии защиты организма болезнь преобразовывается в хроническую форму, увеличивая риск преобладания инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Так что думать о своем здоровье важно заблаговременно.

Для этих целей в современной кардиологии имеется несколько способов профилактики, которые позволяют нормализовать состояние даже человеку, у которого уже преобладает диагноз пароксизмальной тахикардии. Прежде всего, следует отказаться от курения и распития спиртных напитков, а также раз и навсегда вычеркнуть из своего дневного рациона острые блюда и кофеин. Придерживаться лечебной диеты с незначительным содержанием соли, при этом контролировать водный баланс организма.

Особое внимание уделять активному образу жизни, но не перебирать с физическими нагрузками. Прекрасной альтернативой является плавание, бег, спортивная ходьба и прочая кардионагрузка. Также требуется корректировать свой вес и своевременно лечить все болезни организма, а особенно сердечно-сосудистой системы.

Болезнь может быть обусловлена и нестабильностью нервной системы, поскольку стресс, сильнейшее эмоциональное перенапряжение и внутреннее волнение также могут стать причиной первого рецидива, который в будущем будет только повторяться. Так что важно жить в гармонии со своим «Я эмоциональным».

Если у пациента уже преобладает данный диагноз, то врачи настоятельно рекомендуют периодически придерживаться курса приема блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов и антиаритмических средств. Представители данных фармакологических групп поддерживают нормальный сердечный ритм, а также предупреждают патогенное воздействие на сердечную мышцу.

XVI.ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни - благоприятный

Прогноз для здоровья - относительно благоприятный

Прогноз трудоспособности - относительно благоприятный

XVII. ЭПИКРИЗ

Богуш Иван Васильевич 04.10.1950 года (64года)

г.Гродно пр-т Кляцкова 35-29

Дата поступления в стационар 26.04.2014г.

Клинический диагноз: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия впервые выявленная. Артериальная гипертензия III риск 4 Н2А. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

Выставлен на основании:

Жалоб на головные ноющие боли в затылочной области слабого характера, головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. Отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.

Анамнеза заболевания (Считает себя больным в течение последних 15 лет, когда начало повышаться артериальное давление, которое сопровождалось головокружением, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характер в затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств. В течение этого периода отмечал не частое повышение АД 160/80, при которых принимал акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца, проходили сами либо после приема акваприла. При больших физических нагрузках отмечалась отдышка и при ходьбе на расстояния ( 500-700м). Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Заметил, что состояние стало ухудшаться 24.04.-25.04.2014г., когда появились симптомы повышение АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности. 26.04.2014г. состояние ухудшилось.)

Анамнеза жизни (Работа была связана с профессиональными вредностями и тяжелой физической нагрузкой. Наследственность отягощена - мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдал повышенным давлением.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, простудные заболевания. Проходил лечение в ГКБ№4 г. Гродно по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей. Вредные привычки: 4 года после армии курил пачку в день, в день выпивает 2 чашки кофе.)

Для профилактики артериальной гипертензии рекомендуется ограничить физическую нагрузку, уменьшить влияние стрессовых ситуаций, исключить жирные и соленые продукты, ограничить прием жидкости (не более 2 л), наблюдение у кардиолога, контроль АД и лабораторных показателей, принимать Enalaprili 0,01 по 1 таблетке 2 раза в день, Kurantil 0,005 по 1 таблетке 1 раз в неделю.



ЛИТЕРАТУРА

1. Год выпуска: 2005 Автор: Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Жанр: Внутренние болезни.

2. Пропедевтика внутренних болезней - Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. - 2011 год.

3. «Фармакология и фармакотерапия» В. П. Вдовиченко (изд-во «Зималетто», Минск, 2011 г.

Размещено на Allbest.ru

...