Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСН)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ СПО Самарский медицинский колледж им. Ляпиной

Реферат

по предмету «"Акушерство и гинекология "

на тему "Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСН)"

Самара 2011

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1. Определение и история

2. Показания и противопоказания

3. Технология экстракорпорального оплодотворения

4. Ведение беременности и роды

5. Осложнения ЭКО.

6. Перспективы развития ЭКО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Бесплодный брак является серьезной медицинской и социальной проблемой. По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15% и выше, влияние его на демографические показатели превышает суммарное влияние невынашивание и перинатальных потерь. Согласно данным клиники бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, нарушение фертильности у женщин могут вызвать несколько причин.

Понятие фертильность подразумевает наличие способности производить потомство, что в свою очередь определяется возможностью инициации и поддержания беременности. Бесплодный брак - это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Таким образом, проблема фертильности является одной из актуальных поблеем гинекологии и андрологии, а при бесплодии супружеской пары имеется крайне редкое сочетание социального. Психического и практически всегда физического нездоровья в семье.

Методами лечения бесплодия, применяющимися в настоящее время являются:

1. Стандартная программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

2. Трансцервикальный перенос гамет (ГИФТ) и зигот (ЗИФТ) в маточные трубы.

3. Программа суррогатного материнства.

4. ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов.

5. Программа донации ооцитов

6. ЭКО+ИКСИ в сочетании с чрескожной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатка.

7. Сочетание ЭКО с программами при криоконсервированных эмбрионах [3;150].

1. Определение и история развития ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra - снаружи, вне и лат. corpus - тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКОм) - вспомогательная репродуктивная технология, используемая в случае бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение», в английском языке обозначается аббревиатурой IVF (in vitro fertilisation).

Суть метода ЭКО состоит в следующем: яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2-5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.

Процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является способом преодоления бесплодия, основанным на использовании вне пределов организма (in vitro) половых клеток (женских и мужских гамет) для получения эмбрионов, переносимых затем в полость матки и в дальнейшем развивающихся как при беременности, возникающей естественным путем.

Первые опыты по искусственному осеменению женщин, страдающих бесплодием, были предприняты в Англии в конце XVII века.

1944 г. Hamilton (США), Начинает первые попытки оплодотворения яйцеклеток человека вне организма. Получил данные только о выделении полярных телец в перивителлиновое пространство.

1944 г. Rock, Minkin (США), Получил только в трех случаях раздробившиеся вне организма яйцеклетки человека до стадии 2-х бластомеров, в результате 800 опытов.

1951 г. M.C. Chang (США) начинает разработку сред и условий для культивирования гамет и эмбрионов in vitro.

1954 г. Г. Н. Петров (СССР) подробно описал все стадии оплодотворения и дробления женской яйцеклетки^].

1966 г. Роберт Д. Эдвардс (Великобритания) установил, что созревание женских яйцеклеток in vitro происходит в течение 36-37 ч. после пика ЛГ. (Нобелевская премия 2010 г.).

Впервые успешно эта медицинская технология была применена в Великобритании в 1977 году, в результате чего в 1978 году родилась Луиза Браун (англ. Louise Brown) первый человек, «зачатый в пробирке». Первый ребёнок (девочка), зачатый с помощью ЭКО в России (СССР), был рожден в феврале 1986 года. Процедура была выполнена в Москве в Центре охраны здоровья матери и ребёнка, называемом в наши дни Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦ АГиП). Чуть позже в Ленинграде в том же 1986 году родился мальчик Кирилл. Данным событиям предшествовали серьёзные исследования, которые начинают целенаправленно проводиться в России с 1965 года. В это время создаётся группа раннего эмбриогенеза, которая в 1973 году переросла в лабораторию экспериментальной эмбриологии (руководитель - проф. Б. Леонов). По данным на 1994 год, в этой лаборатории родилось более 1,5 тыс. детей. В 1990 году на нашей планете насчитывалось свыше 20 тыс. детей, зачатых в пробирке.

ИКСИ (англ. ICSI - IntraCytoplasmic Sperm Injection) переводится на русский язык как интрацитоплазматическая (или внутриклеточная) инъекция сперматозоида. Суть методики заключается во введении сперматозоида с помощью тончайшей микроиглы внутрь яйцеклетки с целью добиться ее оплодотворения.

Процедуру ИКСИ выполняюм всегда, когда велики риски того, что может не получиться стандартное оплодотворение при простой встрече сперматозоидов и яйцеклетки.

экстракорпоральное оплодотворение интрацитоплазматическая инъекция

2. Показания и противопоказания к ЭКО и ИКСИ

Показанием к проведению процедуры ЭКО являются различные формы мужского и женского бесплодия. Согласно приказу N67 Минздрава РФ показанием к ЭКО является «бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия».

Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребенка, а именно:

соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

опухоли яичников;

доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

острые воспалительные заболевания любой локализации;

злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Существуют абсолютные и относительные показания к ИКСИ.

Абсолютные показания - это те случаи, когда вероятность оплодотворения стандартным методом ЭКО крайне низка. К ним относятся:

- выраженное снижение числа сперматозоидов - их просто мало;

- снижение числа активно подвижных сперматозоидов;

- большое количество аномальных сперматозоидов;

- отсутствие зрелых сперматозоидов в эякуляте любого происхождения, но, например, имеются подвижные сперматозоиды при пункции яичка или его придатка (ТЕЗА) или их можно все- таки получить при ретроградной эякуляции;

- сперматозоиды после криоконсервации, если после размораживания произошло ухудшение их показателей;

- отсутствие или низкий процент оплодотворения в предыдущих программах ЭКО (как правило, это связано с невозможностью проникновения сперматозоида через оболочку яйцеклетки);

- наличие антиспермальных антител в семенной плазме и шеечный фактор (сперматозоиды становятся нежизнеспособными в половых путях женщины).

При относительных показаниях к ИКСИ оплодотворение может произойти по стандартному пути, однако использование процедуры ИКСИ МАКС является предпочтительным:

- Пограничные показатели спермы, или, как еще говорят, субфертильная сперма. При этом все показатели могут укладываться в границы нормы, но приближаться к нижнему ее пределу. А это значит, есть риск низкого процента оплодотворения ооцитов.

- Бесплодие неясного генеза. Несмотря на совершенствование диагностических методик, супружеским парам ставят такой диагноз в 5-7% случаев. Вроде и женщина здорова, и мужчина в порядке - а зачать ребенка не получается. В этом случае говорят о бесплодии неясного генеза. Причин тому может быть множество, например,несовместимость сперматозоидов и яйцеклеток на молекулярном уровне.

- Малое количество ооцитов, полученных у женщины. Мы много проводим естественных циклов. Здесь каждая яйцеклетка бесценна - ведь именно из нее мы можем получить тот единственный эмбрион, который имплантируется в матке и даст беременность.

- Большое количество ооцитов, полученных при стимуляции. Как ни странно, но и в этом случае выполнение ИКСИ оправдано. Дело в том, что сейчас врачами применяются довольно мягкие схемы стимуляции, и большое количество яйцеклеток (от 15 до 20 и более) получается обычно при кистозно-измененных яичниках. А количество при таком диагнозе отнюдь не означает качество. Наш опыт говорит о том, что многие такие яйцеклетки с трудом оплодотворяются. И в результате образуется мало эмбрионов. ИКСИ повышает вероятность оплодотворения и нормального развития зародышей в 2-3 раза.

- Поздний репродуктивный возраст будущих мамы и папы.

- Неудачные попытки (множественные) в прошлом в сочетании с другими факторами бесплодия.

Показаниями к лечению методом ЭКО+ИКСИ считают:

1. Бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза.

2. 2. Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках стандартной процедуры ЭКО.

3. В редких случаях показанием для лечения этим методом может считаться:

- наличие у мужа или жены антиспермальных антител;

- ретроградная эякуляция при выраженных нарушениях количества и качества сперматозоидов.

Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы ЭКО, являются:

1. Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках.

2. Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника.

3. Наличие полноценной матки.

4. Концентрация сперматозоидов в сперме не менее 5 млн/мл. линейно-поступательное движение не менее, чем у 20% из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30%.

Кроме того, для ИКСИ необходимо наличие живых сперматозоидов.

3. Технология экстракорпорального оплодотворения

Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды, провести оплодотворение in vitro, вырастить эмбрион, ввести эмбрион в полость матки женщины.

Этапы лечения стандартным методом ЭКО [3]:

1) Диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар.

2) Стимуляция суперовуляции

3) Мониторинг роста и развития фолликулов (УЗ и гормональный).

4) Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и получение преовуляторных ооцитов

5) Получение спермы и подготовка ее к инсеминации «in vitro».

6) Инсеминация ооцитов «in vitro», культивирование половых клеток, установление факта оплодотворения ооцитов и дробления эмбрионов.

7) Перенос эмбрионов в область дна матки матери.

8) Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла.

9) Диагностика беременности, ее ведение и родоразрешение.

В программах, включающих ИКСИ, инсеменацию ооцитов (этап 6) осуществляют с помощью микроманипуляционной техники.

Рассмотрим подробнее некоторые основные этапы.

Как правило, для экстракорпорального оплодотворения стараются получить несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения бесплодия этим методом. Поскольку в норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка, то для получения нескольких яйцеклеток проводят так называемую процедуру «стимуляции суперовуляции». Для этого пациентке назначают инъекции гормональных препаратов.

Для стимуляции используют инъекции препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), хорионического гонадотропина(ХГ), а также блокаторов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Сочетание видов и количества вводимых гормональных препаратов называют «схемой стимуляции». Существует несколько схем стимуляции суперовуляции, но окончательное количество, типы и длительность введения препаратов подбирают индивидуально для каждой женщины. В зависимости от схемы стимуляция суперовуляции занимает время от 7 до 50 дней и требует подкожного введения препаратов (ежедневные инъекции, либо введение подкожных капсул).

Кломифена цитрат назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 5 дней в дозе 50 мг/сут. Не рекомендуется применять при низкой эстрогенной насыщенности, избытке массы тела, гипертензии, гиперволемии, отечности.

Тамоксифен (зитазониум) наиболее показан при бесплодии с НЛФ. Препарат назначают в дозе 10 мг/сут в течение 5 дней. При отсутствии положительного результата дозу увеличивают до 20-40 мг/сут.

Хориогонин является препаратом выбора при исходно низком уровне эстрогенов и НЛФ. С этой целью хориогонин вводят внутримышечно на 5,7,9-й дни цикла по 750 ЕД, на 11,13,15-й дни цикла - по 1500 ЕД, на 17,19,21-й дни - по 750 ЕД.

Сигетин показан оперированным женщинам с болезнью поликистозных яичников с целью реабилитации менструальной и репродуктивной функции. Препарат используют в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла.

Хумегон (прегнил) - вводят по 2 ампулы, начиная с 3-го дня цикла, с определением эстрадиола крови, цервикального цикла, УЗИ. При достижении фолликулом диаметра 18 мм и более вводят ХГ.

Люлиберин назначают однократно в/в в дозе 100 мг накануне предполагаемой овуляции.

Человеческий менопаузальный гонадотропин вводят в/м с 6-го по 10 день (6,8,10-й дни) - по 150 ЕД - для индукции и дополнительного роста нескольких фоликулов. С 3-го по 7-й день включительно возможна доза по 2 ампулы через день.

Парлодел - для индукции овуляции при нормопролактинемии используют по схеме: 1,25 мг (1/2 табл.) 2 раза в день в течение первой недели, со второй недели - по 2,5 мг (1 табл.) 2 раза в день, сохраняя дозировку в дальнейшем. На 21 день от начала лечения оценивают содержание эстрогенов, прогестерона в крови и по ТФД. При отсутствии овуляции дозу увеличивают до 2 раза в день, а в дальнейшем - ступенчато, используя эмпирический подход до тех пор, пока не наступит овуляция и беременность (но не более 40 мг/сут).

Сочетанные методы:

пергонал по 75-150 ЕД со 2-го дня цикла ежедневно до достижения доминантным фолликулом указанных размеров 16-18 мм. Через 24-48 часов после достижения фолликулом указанных размеров вводят внутримышечно 5000-10000 ЕД хорионического гонадотропина. Применение данной схемы стимуляции суперовуляции приводит к образованию до 20 фолликулов. В течение всего этого времени женщина находится под постоянным динамическим контролем; проводят ежедневное ультразвуковое исследование с измерением диаметра фолликулов, определение эстрадиола и лютенизирующего гормона в крови;

кломифена цитрат - по 50-100 мг/сут. с 3-го или 5-го дня цикла в течение 5 дн. в зависимости от длительности менструального цикла. При достижении размеров доминантного фолликула диаметром 17-18 мм в/м вводят 10000 ЕД хориогонина в 22.00. Через 35-36 ч производят аспирацию ооцитов (ультразвуковая пункция, лапароскопия);

кломифена цитрат - по 100 мг/сут. с 3-го по 7-й день и по 3 ампулы хумегона на 6, 8, 10 дни цикла. При возникновении доминантного фолликула диаметром 18 мм и более и уровне эстрадиола (Е₂₎ 300 400 пг/мл на один растущий фолликул вводят в/м 1000 ЕД ХГ. Сочетанные методы обладают большей эффективностью из-за потенцирования действия друг другом.

Для стимуляции роста фолликулов чаще всего используют кломифен, менопаузный гонадотропин человека, хориогонадотропин, Фолликулостимулирующий гормон, а также их различные сочетания.

Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. При достижении доминантным фолликулом определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток - пункцию фолликулов яичника. Пункцию фолликулов проводят под общей (чаще) или местной (реже) анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток.

Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в инкубаторы, где они содержатся до оплодотворения.

Обычно использование гормональных препаратов и проведение пункции фолликулов не вызывает негативных реакций у пациентки, но иногда могут возникнуть осложнения. Осложнением стимуляции суперовуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может развиться спустя несколько дней после окончания стимуляции. СГЯ возникает при созревании большого количества фолликулов, которые, трансформируясь в желтые тела, секретируют большое количество эстрогенов. При тяжелом течении СГЯ может потребоваться госпитализация больной. Осложнением пункции фолликулов может явиться гематома яичника.

При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (отсутствие яичников, менопауза и пр.) возможно использование донорских яйцеклеток (то есть яйцеклеток другой женщины). В качестве донора яйцеклеток может выступать бескорыстный донор (родственница, знакомая) или платный донор. Условия работы с донором яйцеклеток регламентирует приказ N67 Минздрава РФ.

Затем идет следующий этап - получение спермы.Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и пр. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте (криоконсервация). Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости. Для этого проводят многократное центрифугирование спермы в культуральной среде.

При невозможности использования спермы мужа (по медицинским показаниям) или при отсутствии у пациентки полового партнера, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N67 Минздрава РФ. Согласно этому приказу сперма донора используется не ранее, чем через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии с целью получения в этот период данных об отсутствии инфекционных заболеваний у донора спермы.

6 этап - оплодотворение in vitro.Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация in vitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100-200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет ее. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке.

После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70 %. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней. Для этого используют так называемые СО₂-инкубаторы - шкафы, в которых поддерживается температура 37 °C и содержание СО₂ в атмосфере 5-6 %. Эмбрионы (а до этого яйцеклетки) в инкубаторах непосредственно содержат в пластиковых чашках (чашки Петри, чашки Нунка, планшеты и пр.) с культуральной средой. В культуральную среду для эмбрионов входят основные физиологические ионы (Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, CO₃- и т. д.), энергетические субстраты (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоты, часто витамины и белки сыворотки крови. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0,1 мм, на 5 день 0,15-0,2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день - 1 клетка; 2 день - 4 клетки; 3 день - 8 клеток; 4 день - от 10 до 20 клеток, 5 день - от 40 до 200 клеток).

7 этап - Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2-5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Согласно приказу N 67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 4 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности^[3]. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов.

При невозможности вынашивания плода пациентка может прибегнуть к использованию суррогатной матери.
8 этап - поддержка лютеиновой фазы. После переноса эмбрионов на 2 недели назначаются препараты прогестерона уменьшающие вероятность спонтанных абортов. Через 2 недели женщина сдает кровь для подтверждения или исключения беременности. В зависимости от результата исследования определяется дальнейшая тактика ведения пациентки.

В течение культивирования эмбрионов возможно осуществление дополнительных лабораторных мероприятий. Криоконсервация эмбрионов - жизнеспособные эмбрионы замораживают и хранят при температуре жидкого азота. В дальнейшем эмбрионы могут быть разморожены и осуществлен повторный перенос в матку для достижения беременности

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) - исследование наличия некоторых хромосомных или некоторых генетических патологий у эмбриона до имплантации. Также этим методом возможно определить пол эмбриона.

9 этап - ведение беременности и роды. Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в целом составляет порядка 30-35 %. Значение может изменяться в зависимости от возраста, причин бесплодия, квалификации врачей и уровня клиники (в связи с тем, что материально-техническое оснащение имеет немаловажное значение). Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в 3 дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию - удаление ненужных эмбрионов.

Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях, когда причина бесплодия - болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни и к способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.

По мнению врачей, зачатые в пробирке дети ничем не отличаются от остальных. Тем не менее есть мнение, что такие дети лучше учатся, но чаще болеют. Врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой желанного ребёнка.

План обследования во время беременности, возникшей в результате ЭКО, несколько шире, чем при физиологически возникшей беременности:

анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С;

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови;

общий анализ мочи;

исследование системы гемостаза, включая маркёры активации внутрисосудистого тромбогенеза;

определение волчаночного антикоагулянта;

определение АТ к ХГЧ;

уровень ХГЧ в динамике;

анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму;

бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;

выявление вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, гонококков, трихомонад в материале из канала шейки матки путём ПЦР;

УЗИ.

К особенностям течения беременности, возникшей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, относят:

тенденцию к невынашиванию;

многоплодную беременность;

повышенный риск ВПР плода;

высокий инфекционный индекс.

Поэтому ведение беременности после ЭКО должно быть акцентировано на следующих направлениях:

преодоление невынашивания беременности;

своевременная редукция эмбрионов (при наличии трёх и более плодов), тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений, связанных с наличием двойни;

раннее выявление ВПР плода.

Кроме того, необходимы профилактические действия, выполняемые при физиологически наступившей беременности (ранняя профилактика плацентарной недостаточности, профилактика РДС плода и т.д.) в стандартных объёмах.

Невынашивание беременности

В I триместре 25-30% беременностей после ЭКО заканчивается её прерыванием.

Причины угрозы прерывания можно разделить на три группы:

иммуногенетические:

G несовместимость по системе HLA (особенно II класса);

G «малые формы» хромосомных изменений у супругов вследствие их полиморфизма;

G антифосфолипидный синдром (АФС);

G циркуляция АТ к ХГЧ;

эндокринные;

инфекционновоспалительные.

Аутоиммунизация к ХГЧ обусловлена, с одной стороны, заболеванием, предшествовавшим ЭКО (чаще наружным генитальным эндометриозом), с другой стороны, назначением гонадотропинов в программе стимуляции суперовуляции и переноса эмбриона. Предполагается, что АТ к ХГЧ продуцируют клоном клеток CD19+5+. При повышении уровня этих клеток увеличивается содержание аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, ХГЧ. Действие АТ обусловливает медленный прирост ХГЧ, повреждение желточного мешка, появление субхориальных гематом, воспаление и некроз, нарушение образования фибриноида и избыточное отложение фибрина. Данные механизмы приводят к нарушению плацентации. Причиной угрозы прерывания беременности могут быть циркуляция антифосфолипидных АТ к фосфатидилсерину и фосфатидилхолину, играющих роль «клея» при формировании и адгезии синцитиотрофобласта и волчаночного антикоагулянта. АТ могут возникать под влиянием экзогенных (инфекционных) и эндогенных стимулов. Экзогенные стимулы, как правило, ведут к образованию транзиторных АТ, которые не вызывают тромбоэмболических осложнений.

Принципы терапии при беременности после экстракорпорального оплодотворения

При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропную и патогенетическую терапию.

При несовместимости по HLA системе показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждые 4 нед до 12-4 нед беременности. В качестве альтернативной терапии возможно применение высоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл трижды через день в/в капельно) через каждые 4 нед.

При выявлении аутоантител к ХГЧ проводят исследование системы гемостаза и назначают:

G глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг, метилпреднизол 4-8 мг);

G антиагреганты при повышении агрегационной активности тромбоцитов (дипиридамол в дозе 75-150 мг в сутки, со II

триместра беременности - ацетилсалициловая кислота по 500 мг через день или по 100 мг ежедневно в течение 14 дней);

G низкомолекулярные гепарины при вовлечении в патологический процесс плазменного звена (надропарин кальция по 0,3 мл, далтепарин кальция по 5000 МЕ или эноксапарин натрия по 0,4 мл подкожно).

· С целью воздействия на эндокринные причины невынашивания все беременные после ЭКО получают гормональную поддержку. Решение вопроса о назначении определённых доз гормонов и длительности терапии определяется исходным гормональным профилем женщины, особенностями модулированного фолликулогенеза, количеством фолликулов, количеством жёлтых тел. Рекомендуют применение: G препаратов натурального прогестерона (прогестерон в/м по 1-2 мл ежедневно или микронизированный прогестерон по 300-400 мг с постепенным снижением дозы при отсутствии признаков угрозы прерывания к 12-14 нед);

G аналогов (изомеров) прогестерона (дидрогестерон по 10-30 мг до 16 нед).

Вопрос о назначении эстрогенов должен решаться конкретно в каждом случае при наличии информированного согласия женщины, он показан при гипофункции яичников, донации яйцеклетки, замедленных темпах роста эндометрия, чистой формы дисгенезии гонад, внутриматочных синехиях. Их применение оправдано до 12-15 нед беременности.

Следует особо отметить, что усиление гормональной терапии при наличии кровянистых выделений патогенетически не оправдано, так как оказывает противоположный эффект (вследствие усугубления гемостазиологических нарушений).

Для снижения роли инфекционновоспалительных факторов невынашивания проводится профилактика реактивации вирусной и бактериальной инфекции, часто возникающих на фоне приёма глюкокортикоидов:

G инфузии иммуноглобулина человека нормального с целью стимуляции собственной продукции иммуноглобулиновтрижды через день в дозе 25 мл или по 50 мл 2 раза через день, повторно вводят в 24 нед беременности и перед родами;

G применение интерферона альфа2 в свечах по 1 млн ЕД в течение 10 дней, или интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2+комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой (по 2 свечи в сутки в течение 10 дней) с 12 нед беременности;

G антибактериальную терапию проводят только по строгим показаниям при выявлении инфекции с учётом чувствительности к антибиотикам; применяют амоксициклин+клавулановая кислота по 875 мг 3 раза в день 7 дней;

джозамицин по 3 таблетки в день 7-10 дней, спирамицин по 9 млн ЕД 2 раза в день 5 дней;

G восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища (дотация лактобактерий).

С целью дальнейшего лечения угрозы прерывания проводят токолитическую терапию, для чего назначают:

ингибиторы простангландинсинтетазы (индометацин с 14 до 32 нед беременности, в свечах по 50-100 мг, курсовая доза 1000 мг);

блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки);

инфузии 25% раствора сульфата магния 20,0 в 5% растворе глюкозы 200,0-400,0);

селективные b2адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффективны с 25 до 36 нед беременности в связи с появлением к ним рецепторов в миометрии; назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5 мл) после предварительного приёма блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг), а затем переходят на пероральный приём по 5 мг 6 раз в день.

В сроках с 28-34 нед беременности необходима профилактика РДС плода (дексаметазон 4 мг по 1 мл внутримышечно 3 раза в день в течение двух дней, всего 24 мг). Рекомендуются инфузии фенотерола или гексопреналин в течение 2 дней для профилактики РДС плода при угрожающих преждевременных родах.

Многоплодие

Многоплодная беременность достаточно часто осложняет течение беременности после ЭКО (25% наблюдений). С целью успешного завершения беременности при тройнях и четвёрнях производят редукцию эмбриона в 9-10 нед беременности. Оптимальным доступом является трансабдоминальный в связи с более низким риском возникновения инфекционных осложнений. В случаях возникновения кровянистых выделений после операции усиление гормональной терапии нецелесообразно, проводят гемостатическую терапию, а также профилактику плацентарной недостаточности и инфекционных осложнений (нередко при УЗИ обнаруживается хорионит).

Истмикоцервикальная недостаточность. ИЦН достаточно часто развивается во II триместре беременности. Причинами являются многоплодная беременность (чаще двойни, при тройнях коррекция ИЦН опасна), гиперандрогения надпочечникового генеза, анатомические особенности шейки матки. Для ИЦН при многоплодной беременности характерны развитие после 22 нед беременности и очень быстрое прогрессирование. В связи с этим во избежание пролабирования плодного пузыря показан еженедельный бимануальный (а не только ультразвуковой) контроль за состоянием шейки матки. Также с целью профилактики активации инфекции, которая может поддерживать повышенный тонус матки, показан регулярный инфекционный скрининг состояния генитального тракта. При наличии показаний проводят хирургическую коррекцию ИЦН.

Раннее выявление врождённых пороков

Риск ВПР при беременности после ЭКО выше, чем в популяции и равен 2,0 (95% CI 1,3-3,2). В связи с этим необходима предимплантационная диагностика для исключения хромосомных нарушений и некоторых генных заболеваний.

4. Осложнения ЭКО: синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - комплекс патологических симптомов, иногда возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции, используемых либо для терапии ановуляции с целью достижения спонтанной беременности, либо на этапе стимуляции суперовуляции в программах вспомогательной репродукции.

В программах ЭКО частота СГЯ составляет: легкая форма - до 25%, средней тяжести - до 10%, тяжелая форма - до 2%.

Факторы риска СГЯ можно условно разделить на две группы:

1) Факторы риска, связанные с пациенткой.

2) 400 пмоль/л); свыше 35 лет), астеническое («хрупкое») телосложение, наличие поликистозно измененных яичников, высокий базальный уровень эстрадиола, факторы риска СГЯ, связанные с самой пациенткой: молодой возраст

3) 2) ятрогенные (врачебные) факторы риска СГЯ:

а) использование у пациенток с высоким риском СГЯ для стимуляции овуляции гонадотропинов;

б) применение хорионического гонадотропина в качестве триггера (запускающего механизма) овуляции и для поддержки лютеиновой фазы у пациенток с высоким риском СГЯ.

Лечение СГЯ:

При легкой форме СГЯ специального лечения не требуется, осуществляется лишь регулярное наблюдение за гинекологическим и соматическим статусом пациенток. При дискомфорте в брюшной полости назначают спазмолитические и обезболивающие препараты в среднесуточных дозах.
При СГЯ II и III степени лечение проводится в стационарных условиях. Применяемая терапия направлена на восстановление и поддержания объема циркулирующей крови, улучшение ее реологических свойств и восстановление водно-электролитного баланса.

Перспективы развития ЭКО.

С момента рождения Луизы Браун (первый ребенок. Рожденный с помощью метода ЭКО) не останавливаются исследования, направленные на совершенствование этой методики.

Так, предложен способ механического или ферментативного разрушения или истончения zona pellucidа, и как следствие, нарушение процессов имплантации.

Разрабатываются современные методы предымплантационной генетической диагностики. С этой целью проводятся исследования бластомера. Для анализа генетического материала используются флюоресцентная гибридизация in situ и полимеразная цепная реакция, поскольку эти методики позволяют получить результаты менее чем через 12 часов.

Генетические заболевания, которые можно диагностировать при проведении предымплантационной генетической диагностике:

- дефицит альфа 1 - антитрипсина;

- мышечная дистрофия Дюшенна;

- синдром Тернера

- синдром Дауна;

- Гемофилия А;

- заболевания, связанные с Х-хромосомой.

В настоящее время проводятся попытки культивирования примордиальных фолликулов, полученных из коркового вещества яичника «in vitro» в ооцит, находящийся в метафазе II, который способен к оплодотворению. Созревание фолликулов «in vitro» позволит снизить количество ранних и отдаленных осложнений стимуляции овуляции.

В ближайшем будущем в среднюю и позднюю фолликулярную фазу суперовуляторного цикла планируется использование антагонистов РГ-Гн, которые конкурентно связываются с рецепторами, блокируют стимулирующее воздействие эндогенного РГ-Гн на клетки гипофиза и таким образом предотвращают спонтанный выброс ЛГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стандартная процедура ЭКО наиболее часто используется для преодоления женского бесплодия, связанного с непроходимостью или отсутствием маточных труб. Кроме того, этот же метод с успехом практикуется при эндокринном и иммунологическом бесплодии, а также при бесплодии неясного генеза.
В рамках ЭКО может быть использована процедура ИКСИ- интрацитоплазматическое введение в ооцит (яйцеклетку) единственного сперматозоида. Показанием к применению программы ЭКО+ИКСИ является тяжелое мужское бесплодие, характеризующееся уменьшением или полным отсутствием сперматозоидов эякуляте. В последнем случае получение сперматозоидов обеспечивается с помощью хирургических методов - путем чрезкожной аспирационной биопсии яичка или его придатка.

Программа ЭКО с донорскими ооцитами позволяет обеспечивать достижение беременности у женщин с гипофункцией яичников, связанной с возрастным фактором (климактерий) или при преждевременном истощении яичников.

Таким образом, метод ЭКО, дополняемый при необходимости перечисленными процедурами, позволяет преодолевать самые тяжелые проявления женского, мужского и смешанного (одновременно мужского и женского) бесплодия, не поддающегося лечению с использованием разного рода терапевтических и хирургических методов, направленных на возможность обеспечить зачатие «естественным путем», т.е. путем восстановление естественной фертильности. Учитывая достижения при использовании ЭКО, можно констатировать, что в настоящее время беременность можно обеспечить практически при всех формах бесплодия, за исключением случаев, связанных с отсутствием матки (в таких случаях применяется программа суррогатного материнства, также предусматривающая использование ЭКО).

Заслуживает внимания, что применяемая в программах ЭКО преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) обеспечивает своевременнное выявление изолированных генных и хромосомных дефектов ооцитов и эмбрионов, что позволяет снижать риск рождения детей с наследственными заболеваниями в сравнении с контингентом женщин с «естественным» зачатием. В настоящее время такие исследования проводятся на дотрансферном этапе ЭКО (до переноса эмбрионов в матку женщины).

Эффективность стандартной процедуры ЭКО по показателю частоты наступления беременности на однократный перенос эмбрионов (ЧНБПЭ) составляет в лучших отечественных и зарубежных центрах репродукции примерно 30-40%.

При необходимости дополнения ЭКО методикой ИКСИ показатель ЧНБПЭ не снижается. При использовании размороженных эмбрионов эфффективность ЭКО и ЭКО+ИКСИ по показателю ЧНБПЭ составляет лишь 10-15%.

Тем не менее, следует учитывать, что повторные попытки ЭКО увеличивают вероятность успешного зачатия. С учетом того, что попытки ЭКО можно выполнять в неограниченном количестве (противопоказаний, на этот счет не существует), это означает, что подавляющее большинство бесплодных женщин достаточно гарантированно может добиться своей цели (стать мамой собственного здорового ребенка!), если проявит упорство в ее достижении.

Список используемой литературы:

1. Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология: Учебник для студентов медицинских вузов. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005.

4. Норвитц Эррол Р., Шордж Джон О. наглядные акушерство и гинекология: Пер. с. Англ. - М. - ГЭОТАР-МЕД, 2003.

Размещено на Allbest.ru

...