Прогрессирующая стенокардия

Размещено на http://www.allbest.ru

Комсомольский-на-Амуре филиал государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования

“Хабаровский государственный медицинский колледж”

История болезни

Выполнил: студент группы 31-ф 2 бр. Зуев Р.Р.

Проверил: Меньшов С.В.

2013



1. Жалобы

Жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующийся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, сердцебиения, перебои в области сердца, умеренную одышку при физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 400 метров или подъеме на один этаж, постоянные головные боли в височных областях, шум в голове, мелькание мушек перед глазами.

2. История заболевания

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 1994 года, когда стали беспокоить периодически возникающие головные боли, повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст. Не обследовался и не лечился, так как считал это временным явлением, которое должно было пройти самостоятельно. Постепенно самочувствие ухудшалось, с 1998 года стал отмечать возникновение давящих болей за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Которые проходили самостоятельно в покое и после приёма одной таблетки нитроглицерина, артериальное давление стало повышаться до 160/100 мм рт. ст. Лечился амбулаторно, принимая атенолол, энап. С 2000 года отмечает периодическое повышение артериального давления до 200/110 мм рт. ст., появление головных болей, мелькание мушек перед глазами, принимал коринфар, индопамид, диротон. В апреле 2004 года обследовался по линии ВВК, где был поставлен диагноз : ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Атеросклероз аорты. ЦВБ: начальные проявления нарушения мозгового кровообращения. Последние две недели отмечает учащение болей за грудиной, одышки при ходьбе, головокружений и головных болей. Обратился в поликлинику УВД, где при измерении артериальное давление оказалось 200/100 мм рт. ст.

3. История жизни

Младенчество, детство, юность - без особенностей.

Жилищные условия удовлетворительные.

Питание регулярное, 3 раза в день.

Трудовой анамнез: весь трудовой стаж - работа преподавателем в военных учебных заведениях. Больной характеризует свою работу как «нервную», где к врачу «не принято было обращаться». В настоящее время пенсионер.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, остеохондроз шейного отдела позвоночника, липома правого надплечья.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность : не отягощена.

Настоящее состояние больного

4. Общий осмотр

Общее состояние: Состояние удовлетворительное. Положение активное.

Сознание ясное: больной ориентирован в пространстве, адекватно отвечает на вопросы.

Рост 180 см, вес 78 кг. Телосложение пропорциональное.

Конституция нормостеническая.

Температура тела на момент курации 36,7О.

Кожные покровы

Бледные, влажность кожи повышена.

Оволосение по мужскому типу.

Ногти обычной формы, ясные, без исчерченности.

Видимые слизистые

Слизистые губ, полости рта, носа, глаз обычного цвета.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Пастозность голеней и стоп.

Лимфатическая система.Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Пальпируемые лимфоузлы размером с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, подвижны. Болезненность при пальпации отсутствует. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами в нормальном состоянии.

Мышцы

Развитие мышц удовлетворительное, равномерное, одинаковое на симметричных участках тела.

Тонус сохранен, одинаков на симметричных участках тела.

Мышечная сила хорошая одинаковая на симметричных участках тела.

Кости

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.

Суставы

Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов обычная. Движения в суставах активные, пассивные в полном объеме, свободные, хруст отсутствует. Суставы симметричные, недеформированные. Выпот в суставах не выявлен.

Система органов дыхания

Нос

Дыхание через нос свободное.

Легкие

Жалоб на боли в грудной клетке не предъявляет. Беспокоит умеренная одышка при ходьбе на расстояние менее 400 м или при подъеме на первый этаж.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол приближается к 90О. Тип дыхания брюшной, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.

Дыхание нормальной глубины, ритм правильный. Частота вдоха и выдоха одинакова.

Пальпация грудной клетки

Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.

Резистентность грудной клетки обычная, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание неизмененное, одинаково с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками.

Топографическая перкуссия:

Показатель Справа Слева

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей. На 3 см выше ключицы. На 3 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек легких сзади. На уровне VII шейного позвонка. На уровне VII шейного позвонка.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, одинаковое над симметричными участками. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Система органов кровообращения

Больной предъявляет жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующийся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, сердцебиения, перебои в области сердца.

Пастозность голеней и стоп.

Пальпация кровеносных сосудов

Пальпируемые артерии мягкие. Артериальный пульс одинаковый на симметричных артериях. Частота 72 уд./мин., ритм правильный, дефицит отсутствует, нормального наполнения, напряжения, величины, формы. Вены нормального наполнения, одинакового на симметричных частях тела.

Артериальное давление на правой плечевой артерии 196 и 110 мм рт. ст., на левой плечевой артерии - 206 и 120 мм рт. ст.

Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация не выявлены. Сердечный толчок отсутствует. Локализацию верхушечного толчка на глаз определить не представляется возможным.

Пальпация сердечной области

Верхушечный толчок локализован в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, обычный. Сердечный толчок, дрожание в области сердца, пульсация в подложечной области не определяются.

Перкуссия сердечной области

Границы относительной тупости сердца: правая - располагается в IV межреберье на уроне правого края грудины; верхняя - на III ребре по левой окологрудинной линии; левая - в V межреберье на уровне левой среднеключичной линии. Конфигурация сердечного притупления правильная. Ширина сосудистого пучка 5 см во втором межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - располагается по правому краю грудины; левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя - на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца 1-ый тон громче 2-ого. Акцент 2 тона над аортой во втором межреберье справа от грудины. Патологические тоны не выявлены. Частота сердечных сокращений - 72 уд./мин. Ритм правильный. Систолический шум наиболее хорошо выслушиваемый во втором межреберье справа от грудины, а также на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба.

Аускультация сосудов

При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, бедренных артерий шумы не выявлены.

Система органов пищеварения

Аппетит обычный.

Осмотр

Слизистая ротовой полости, ротоглотки розового цвета. Язык слегка обложен белым налетом. Миндалины не увеличены (не выступают за края небных дужек).

Живот

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Кожные покровы бледные. Перистальтика на глаз не видна.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.

Перкуссия живота ориентировочная: жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Аускультация живота: кишечная перистальтика выслушивается.

Глубокая топографическая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная, слепая кишка, конечный отрезок тонкой кишки, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишки - с гладкой поверхностью, плотные безболезненные. Слепая кишка, конечный отрезок тонкой кишки - подвижны, сигмовидная кишка, поперечно-ободочная кишки - подвижные. Урчание имеет место в отделах кишечника дистальнее нисходящей ободочной кишки.

Печень не выступает за край правой реберной дуги, безболезненная. Размеры печени по Курлову: по правой срединно ключичной линии -10 см, по срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспускания 4-6 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют. Почки, в положении стоя, лежа, на правом и на левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система

Аппетит удовлетворительный. Потоотделение в норме. Оволосение по мужскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек в норме. Лицо обычной формы. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Вторичные половые признаки развиты в полной мере.

Щитовидная железа не смещена, диффузно увеличена. Пульсации, болезненность при пальпации отсутствуют. Смещаемость при глотании обычная.

Нервная система

Жалобы на головокружение, постоянные головные боли в височных областях, слабость, повышенную утомляемость, мелькание мушек перед глазами, снижение памяти, нарушение сна.

Обоняние вкус в норме. Глазные щели одинаковые, обычной ширины. Зрачки одинаковых размеров и формы. Косоглазия нет. Расстройства речи не выявлены. Координация движений в норме.

Предварительный диагноз

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. ХСН IIA.. Атеросклероз аорты. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Электрокардиография.

4. Флюорография.

5. Анализ крови на RW.

6. Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, глюкоза, коагулограмма, белковые фракции, СРБ, тропонин Т, тропонин I, КФК-МВ, миоглобин, АсТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий, били-рубин).

7. Анализ мочи по Нечипоренко.

8. Эхокардиография.

9. Тест 6-минутной ходьбы.

10. Суточное мониторирование артериального давления.

11. Холтеровское мониторирование.

12. УЗИ почек, брюшной, грудной аорты, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.

13. УЗИ надпочечников.

14. Радиоизотопная ренография.

15. Консультация окулиста.

16. Консультация невропатолога.

17. Консультация эндокринолога.

5. Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови (15.11.04)

Эритроциты 4,7 * 1012/л (в норме (4,0-5,1)* 1012/л).

Гемоглобин 152 г/л (в норме 130-160 г/л).

Лейкоциты 4,2 * 109 /л (в норме (4-9) * 109 /л) в т. ч. эозинофилы 4% (в норме 1-5%), нейтрофилы: палочкоядерные 1% (в норме 1-6%), сегментоядерные 56 % (в норме 47-72%), лимфоциты 28% (19-37%), моноциты 11% (в норме 3-11%).

СОЭ 8 мм/ч (в норме 1-10 мм/ч).

Анализ мочи общий (18.11.04)

Относительная плотность 1020 (в норме 1001-1040), цвет светло-желтый (в норме варьирует от янтарно-желтого до соломенно-желтого), реакция кислая (в норме от слабокислой до нейтральной), лейкоциты 1-3 в поле зрения (в норме 0-5 в поле зрения), эпителий плоский 0-1 в поле зрения (в норме 0-3 в поле зрения).

Биохимический анализ крови (18.11.04)

Общий белок 82,8 г/л (в норме 65-85 г/л).

Мочевина 7,4 ммоль/л (в норме 2,5-8,3 ммоль/л).

Креатинин 0,04 ммоль/л (в норме 0,044-0,097 ммоль/л).

Билирубин общий 8,0 мкмоль/л (в норме 8,55-20,52 мкмоль/л).

Кальций 2,4 ммоль/л (в норме 2,25-2,74 ммоль/л).

Калий 4,0 ммоль/л (в норме 3,5-5,3 ммоль/л).

Бета-ЛП 56 ЕД (в норме 35-55 ЕД).

Сахар крови 4,4 ммоль/л (в норме 3,33-5,55 ммоль/л).

Реакция Вассермана отрицательная (норма).

Электрокардиограмма

Ритм синусовый с частотой 72 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.



6. Тест шестиминутной ходьбы

электрокардиография кровообращение дыхание

С максимально возможной скоростью больной прошёл 256 метров, что позволяет определить ХСН III ФК (которому по табличным данным соответствует дистанция 150-301 мет-ров).

Эхокардиография

Аорта уплотнена, расширена. АО 3,8 см (Н до 3,7 см).

Левое предсердие увеличено. ЛП 4,15 см (Н до 3,6 см).

Полость левого желудочка расширена КДР 5,91 см (Н до 5,5 см), КСР 3,7 см (Н до 3,7 см).

Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ 66 %. Зоны гипо, акинезии не выявлены.

МЖП утолщена. ТМЖП 1,2 см (Н 0,7-1,1 см). Задняя стенка левого желудочка утолщена. ТЗСДЖ 1,27 см (Н до 1,1 см).

Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок и клапанного кольца, ампли-туда раскрытия нормальная.

Митральный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок. Противофаза есть.

Правый желудочек не расширен.

Признаков легочной гипертензии нет.

Митральный и аортальные клапаны: регургитация 2 степени.

ДоплерЭхоКГ: патологические потоки в полостях МК, АК рег. 2 ст.

Диастола левого желудочка по допплеру: VE/VA-0,7.

Заключение: дилатация полости левого желудочка, левого предсердия. Гипертрофия стенок левого желудочка. Атеросклероз аорты. Кальциноз кольца аортального клапана. Недостаточность: АК, МК. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

Наблюдение ЭКГ Длительность- 18 часов 34 минуты.

Отведения V1, V4, V6.

I. ЧСС средняя днем (продолжительность 10 часов 12 минут)

* 61 удар в минуту, минимально 47 (20.58), максимально-117 (07.42)

средняя во время сна (продолжительность 8 часов 22 минуты)

* 50 ударов в минуту, минимально 44 (7.06), максимально- 77 (01.33)

циркадный индекс-1.22

II. За время обследования наблюдались следующие типы ритма:

1. Синусовый ритм. На фоне данного ритма с ЧСС от 44 до 117 (средняя 56) ударов в минуту, продолжавшегося в течение всего времени наблюдения, зарегистрированы следующие типы аритмии:

1) Одиночная наджелудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 351 до 1101 (среднее-776) мсек.

Всего: 205 (в среднем 12 в час.)

2) Одиночная желудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 343 до 531 (среднее-433) мсек.

Всего: 107 (в среднем 6 в час)

3) Парная наджелудочковая экстрасистолия

Всего: 5 .

4) Групповая наджелудочковая экстрасистолия

Всего: 3.

5) Пароксизм мерцания предсердий с ЧСС 130-150 в минуту.

III. Ишемические изменения ST

7. Консультация окулиста

Visus OD = 0,7

Visus OS = 1,0

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, извитые, стенки уплотнены. Salus I-II. Вены расширены, умеренно извиты. Сетчатка розовая.

Рекомендовано: наблюдение окулиста по месту жительства. Никотиновая кислота 2,0 в/м N 10, кавинтон 1т-3 раза в день.

Консультация эндокринолога (17.11.04).

Заключение: Диффузная струма 0-I степени. Эутиреоз.

Анализ и оценка полученных данных

Жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующийся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, умеренную одышку при физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 400 метров или подъеме на один этаж, постоянные головные боли в височных областях, шум в голове, мелькание мушек перед глазами позволяют предположить наличие у больного ИБС: стенокардии стабильной или нестабильной? Гипертонической болезни и возможно гипертонического криза.

Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе, сердцебиения позволяют предположить у больного ХСН.

Жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца дают возможность предполагать у больного экстрасистолию.

Жалобы на снижение памяти, нарушение сна на фоне ИБС, ЦВБ могут свидетельствовать о наличии у больного дисциркуляторной энцефалопатии.

II. Анамнез настоящего заболевания.

Интенсификация, учащение и увеличение продолжительности болей в сердце, преимущественно при повышении артериального давления, нервном, физическом напряжении, одышка, слабость позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Наличие в амбулаторной карте выписки с указанием на атеросклероз аорты позволяет принять его во внимание и предположить наличие атеросклероза и коронарных, и мозговых артерий, т. к. атеросклероз является диффузным процессом (точно определить наличие атеросклероза коронарных артерий может только коронароангиография).

Повышение АД в течение 10 лет (когда пациент регистрировал его) до 160-170 и 100 мм рт. ст., лечения амбулаторно гипотензивными препаратами, наличие эпизодов повышения артериального давления до 200 и 120 мм рт. ст. - позволяет предположить у боль-ной артериальную гипертензию III степени.

Присоединение на фоне гипертонической болезни признаков, характерных для ИБС, являющихся ассоциированными клиническими состояниями для артериальной гипертензии, позволяет поставить III стадию гипертонической болезни.

Риск 4 (очень высокий) определяется на основании наличия 3 степени тяжести артериальной гипертензии (соответствует САД более 180 мм рт. ст. и (или) ДАД более 110 мм рт. ст.) и наличия ассоциированных клинических состояний.

Наличие у больного на момент поступления с 12.11.04 высокого артериального давления:210/120 позволяет поставить гипертонический криз.

Наличие в анамнезе эпизода преходящего нарушения мозгового кровообращения дает возможность предположить: ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторную энцефалопатию.

Таким образом, данные анамнеза болезни позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4. ХСН IIА. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.

III. Анамнез жизни.

Наличие в анамнезе остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника является основанием для консультации невропатолога. Отсутствие наследственной отягощенности в нашем случае объясняется незнанием пациентом причины смерти родителей, так как он сирота. Кроме того, редкость посещения лечебных учреждений и специфика от-ношения( со слов больного) военных врачей к постановке диагноза в сторону уменьшения тяжести имеющейся патологии ставит под сомнение заключение врачебной комиссии. Всё это указывает на необходимость более детального подхода к данным объективного статуса и дополнительных методов обследования.

2. Данные объективного исследования.

Выявление при объективном обследовании пастозности стоп и голеней подтверждают наличие у больной ХСН. Т. к. имеются признаки нарушения гемодинамики только в од-ном (малом) круге кровообращения (наличие пастозности стоп и голеней), можно поста-вить IIА стадию хронической сердечной недостаточности.

Выявление смещения границ абсолютной тупости сердца на уровне среднеключичной линии позволяет предположить гипертрофию левого желудочка, что подтверждает диагноз гипертонической болезни. Наличие систолического шума на верхушке, а также справа во втором межреберье указывает на изменения со стороны клапанов- возможны митральная недостаточность и/или аортальный стеноз, но более вероятен кальциноз створок аортального клапана; кроме того акцент второго тона на аорте указывает на гипертоническую болезнь.

3. Данные дополнительных методов исследования.

1. Общий анализ крови - патологии не выявлено.

2. Общий анализ мочи - патологии не выявлено.

3. Биохимический анализ крови - патологии не выявлено.

4. Анализ крови на сахар - патологии не выявлено.

5. Реакция Вассермана - патологии не выявлено.

6. Электрокардиография: выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, что подтверждает диагноз гипертонической болезни и указывает на наличие структурных изменений в сердце.

7. Эхокардиография. При проведении данного исследования выявлены дилатация полости левого предсердия, левого желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, кальциноз створок митрального и аортального клапанов с их недостаточностью, диастолическая дисфункция левого желудочка, атеросклероз аорты. Выраженные атеросклеротические изменения аорты, а также кальциноз клапанов указывает на проявление системного атеросклероза, объясняют наличие систолических шумов, а также указывают на тяжесть процесса и высокий риск развития инфаркта миокарда и объясняют этиологию ишемической болезни в данном случае.

8. Консультация окулиста. При проведении офтальмоскопии выявлено сужение и извитость артерий сетчатки, симптом Salus I-II, расширение и умеренную извитость вен. Данные изменения глазного дна являются следствием артериальной гипертензии, что подтверждает поставленный ранее диагноз.

9. Консультация эндокринолога. Узким специалистом был поставлен диагноз: диффузная струма 0-I степени. Эутиреоз, что в принципе не является патологией и не требует лечения.

10. Тест 6 минутной ходьбы, при котором больной прошел всего 256 метров с максимально возможной скоростью указывает на III ФК ХСН.

8. Окончательный клинический диагноз

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недостаточность аортального клапана и митрального клапана. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень

Осложнения основного: ХСН IIA стадии, II ФК. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Сопутствующие: распространенный остеохондроз позвоночника.

Клинические синдромы

I. Синдром прогрессирующей стенокардии. Характеризуется жалобами на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, продолжительностью несколько минут, купирующийся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, интенсификация, учащение и увеличение продолжительности болей в сердце, преимущественно при повышении артериального давления, нервном, физическом напряжении.

Наиболее вероятной причиной данного синдрома является ИБС. Ишемическая болезнь сердца является следствием атеросклероза коронарных артерий.

В патогенезе данного синдрома имеют значение следующие факторы:

- воспаление атеросклеротической бляшки;

- эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки;

- тромбоз коронарных артерий и микроэмболия;

- коронарная вазоконстрикция.

Размещено на Allbest.ru

...