Причины возникновения, диагностика и лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

^{Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -- отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).}

^{КОД ПО МКБ-10}

^{О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).}

^{О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.}

^{О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.}

^{О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.}

^{Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.}

^{Изменения гемостаза -- причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.}

^{Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.}

^{В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.}

^{Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.}

^{Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:}

^{Во время беременности:}

^{- сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);}

^{- эндокринопатии (СД);}

^{- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);}

^{- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;}

^{- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;}

^{- инфекционноаллергические васкулиты;}

^{- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.}

^{Во время родов:}

^{- излитие ОВ при многоводии;}

^{- гиперстимуляция матки окситоцином;}

^{- рождение первого плода при многоплодии;}

^{- короткая пуповина;}

^{- запоздалый разрыв плодного пузыря.}

^{Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.}

^{При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.}

^{Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно- плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.}

^{Основными симптомами ПОНРП являются:}

^{· кровотечение и симптомы геморрагического шока;}

^{· боль в животе;}

^{· гипертонус матки;}

^{· острая гипоксия плода.}

^{Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.}

^{Кровотечение при ПОНРП может быть:}

^{· наружным;}

^{· внутренним;}

^{· смешанным (внутренним и наружным).}

^{Диагностика ПОНРП основана на:}

^{· клинической картине заболевания;}

^{· данных УЗИ;}

^{· изменениях гемостаза.}

^{Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.}

^{При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренное количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могут содержать примесь крови.}

^{УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удаётся.}

^{Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.}

^{Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.}

^{Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:}

^{· величина кровопотери;}

^{· состояние беременной и плода;}

^{· срок гестации;}

^{· состояние гемостаза.}

^{Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.}

^{При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям -- инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.}

^{При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.}

^{В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2-3 ч.}

^{При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорождённых возможно развитие РДС.}

^{Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.}

^{Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.}

^{Размещено на Allbest.ru}