Хронический пиелонефрит вне обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы больного

Больная поступила с жалобами на давящие боли в левой половине грудной клетки, купируемые приемом нитроглицерина, ощущение сердцебиения, одышку в покое, интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, мелькание мушек перед глазами, повышение АД до 220/100 мм. рт. ст.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной около 10 лет. Наблюдалась в поликлиники, регулярно принимала гипотензивную терапию (кардиомагнил, «Энап», панангин). На фоне стресса в течении последнего месяца появилось ухудшение состояния в виде вышеперечисленных жалоб в связи, после чего обратилась к терапевту и была госпитализирована в терапевтическое отделение в Республиканскую больницу имени Г.Я. Ремишевской для лечения основного заболеваний.

3. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась 3 июля 1936 г., 3 ребенком в семье. Гипертонической болезнью страдают все братья и сестра. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительны. В школу пошла в возрасте 7 лет. В 23 года вышла замуж, имеет трех сыновей, здоровы, все беременности проходили нормально. Из перенесённых заболеваний отмечает ангину, ветрянку, ОРВИ, хронический гастрит. Туберкулёз и венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягащен. Вредных привычек нет. Гемотрансфузий не проводилось. В настоящий момент проживает в г. Абакан, в частном благоустроенном доме. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Контактов с инфекционными больными не было. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает.

4. Объективное исследование (Status praesens)

Общий осмотр, пальпация мышц, суставов и лимфатических узлов

Состояние больной средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеничное.

Рост - 150 см

Вес - 69 кг

Индекс Кетле = m/рост² = 69/(1.5)² = 30 (норма 20-26)

Температура тела - 36.6 С

Состояние кожи - тургор в норме.

Подкожная клетчатка - развита умеренно, отеков нет.

Состояние слизистых оболочек - чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Полости рта - язык влажный, миндалины не увеличены.

Поведение - без особенностей, пациентка легко вступает в контакт

Лимфатические узлы - периферические не увеличены, при пальпации - подвижные, безболезненные, овальной формы.

Череп - деформаций нет

Грудная клетка - цилиндрической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косо-восходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90⁰

Позвоночник - обычной конфигурации.

Суставы - обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная.

Система органов дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос свободное, ЧДД 16 в минуту, дыхание ритмичное; голос - без изменений. Грудная клетка нормостеническую форму; симметрична, принимает участие в акте дыхания; тип смешанное.

Пальпация грудной клетки: Эластичность сохранена в переднее - заднем направлениях; голосовое дрожание: не изменено на симметричных участках; экскурсия грудной клетки = 3 см.

Сравнительная перкуссия легких

Правое лёгкое Левое лёгкое

Окологрудинная линия 5-е межреберье -

Среднеключичная линия 6-е межреберье -

Передняя подмышечная линия 7-е межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия 8-е межреберье 8 межреберье

Задняя подмышечная линия 9-е межреберье 9 межреберье

Лопаточная линия 10-е межреберье 10 межреберье

Паравертебральная линия Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии легких на всех симметричных участках проводится ясный легочной звук.

Над симметричными отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками одинаковая.

Сердечнососудистая система

При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Выбухания сосудов и патологической пульсации не выявлено. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с обеих сторон. ЧСС 76 уд/мин.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Поперечник 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Артериальное давление

Правая рука 160/90 мм. рт. ст.

Левая рука 155/90 мм. рт. ст.

Пульсация в местах проекции крупных артерий сохранена.

При аускультации тоны сердца приглушены, отмечается акцент 2 тона над аортой. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются.

Система органов пищеварения

При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. При осмотре полости рта слизистые розового цвета, язвочек нет. Язык розовый, влажный, необложенный. В ротовой полости имеются пломбированные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненности кожи и подкожной клетчатки нет. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову - Стражеско изменений внутренных органов не выявлено. При перкуссии звук над полыми органами тимпанический. Селезенка не увеличена. Край печени округлый, плотной консистенции, безболезненный. Располагается по краю реберной дуги. Аускультативно шума трения брюшины и сосудистых шумов нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по краю левой реберной дуги 6 см, симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный, симптом Керра отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет.

Система мочеотделения

При осмотре выпячивания в области почек нет. Отеков нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, не сопровождается резями и болью. Преобладает дневной диурез. Непроизвольного мочеиспускания нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Поджелудочная железа не пальпируется. Тремора нет.

Нервно-психическая система и органы чувств

Сознание ясное, речь внятная, настроение удовлетворительное. Пациент ориентирован в окружающей обстановке, во времени, пространстве. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

5. Предварительный диагноз, обоснование, дифференциальный диагноз

На основании жалоб на давящие боли в левой половине грудной клетки, купируемые приемом нитроглицерина, ощущение сердцебиения, одышку в покое, интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, мелькание мушек перед глазами, повышение АД до 220/100 мм. рт. ст.

На основании данных анамнеза: Считает себя больной около 10 лет. Наблюдалась в поликлиники, регулярно принимала гипотензивную терапию (кардиомагнил, «Энап», панангин). На фоне стресса в течении последнего месяца появилось ухудшение состояния в виде вышеперечисленных жалоб в связи, после чего обратилась к терапевту и была госпитализирована в терапевтическое отделение в Республиканскую больницу имени Г.Я. Ремишевской для лечения основного заболеваний.

Данные объективного исследования: Артериальное давление 160/90 мм. рт. ст, при аускультации тоны сердца приглушены, отмечается акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, расширение границ относительной сердечной тупости влево.

Можно выделить следующие синдромы:

- синдром артериальной гипертензии на основании жалоб на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, мелькание мушек перед глазами, на давящие боли за грудиной при физической нагрузке, повышение АД до 220/100 мм. рт. ст, усиление сердцебиения.

- церебральный синдром на основании жалоб на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, мелькание мушек перед глазами, возникающие при волнении, физической нагрузке, общую слабость и недомогание.

- синдром сердечной недостаточности чувство нехватки воздуха, усиление сердцебиения при физической и психо-эмоцианальной нагрузки.

- стенокардитический синдром представлен ангинозными болями в покое, которые купируются прием нитроглицерина.

Данные синдромы позволяют думать о ИБС, прогрессирующая стенокардия Гипертоническая Болезнь 3 степени, II стадия, 4 риск, кризовое течение. Сердечная недостаточность 3 стадии, 4 ф.кл по NYHA.

Гипертоническая болезнь - на основании жалоб на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, мелькание мушек перед глазами, на давящие боли за грудиной при физической нагрузке, повышение АД до 220/100 мм. рт. ст, усиление сердцебиения, и на основании данных анамнеза.

3 степень - подъем АД до 220/100 мм. рт. ст.

II стадия - изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией - гипертрофия левого желудочка.

4 риск на основании - 3 степень АГ, возраст старше 65 лет, отягощенный семейный анамнез.

ИБС нестабильная стенокардия: Давящие боли за грудиной, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов, одышка, по ЭКГ: депрессия сегмента ST левого желудочка

Сердечная недостаточность 3 ст. - все проявления сердечной недостаточности резко выражены, адекватная медикаментозная терапия улучшает состояние больного.

4ф.кл по NYHA - симптомы сердечной недостаточности даже в покое. Физическая нагрузка невозможна.

Дифференциальный диагноз

- Инфаркт миокарда, боли не купируются приемом нитроглицирина, как при ИБС.

- Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.

- Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз

Дифференцировать гипертоническую болезнь необходимо от симптоматических гипертензий:

- Почечных (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия)

- Эндокринных (феохромоцитома, первичный альдостеронизм, болезнь Иценко-Кушенга)

6. План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Исследование кала на яйца гельминтов;

4. Определение маркеров гепатита В, С, РНГА на сифилис;

5. БХ анализ крови

6. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

7. ЭКГ;

8. ЭхоКГ;

7. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования на госпитальном этапе

Общий анализ крови: 18.10.2012

Гемоглобин 150 г./л

Эритроциты 5,03х1012/л

Лейкоциты 8.7х109/л

СОЭ 26 мм/ч

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 49%

Эозинофилы 1%

Базофилы 1%

Лимфоциты 43%

Моноциты 7%

Заключение: Показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи: 18.10.2012

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1020 г./литр

Белок г/сутки отрицательный

Лейкоциты единичные

Биохимический анализ крови: 26.10.2012

Общий белок 73г/л

Холестерин 5,2. Ммоль/л

Триглицериды 1,9 Ммоль/л

Глюкоза - 3.9 Ммоль/л

Мочевина 7.2 Ммоль/л

Креатинин 83 мкмоль / л

АЛТ 18 Ед/л

АСТ 25 Ед/л

ЛПНП - 3.04

ЛПВП-1.44

К-4.31, Na - 151.7

6.11.2012 - Клубочковая фильтрация 51.34, 7.11.2012 - Клубочковая фильтрация 53.3 мл\мин.

На ЭКГ 7.11.2012 синусовый ритм, 73 удара в минуту, выявлена гипертрофия левого желудочка: глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, R V - 5,6> R V-4, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т в V-5, 6, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ 1.11.2012 - ПП-32-51, ЛП 38-52, КДГ 52, ФВ - 0.7, резко расширенно левое предсердие, очаги фиброза, на аортальных створках, в основании митральных створок. Митральная недостаточность 1 ст, трикуспидальная недостаточнсть 1 ст.

пиелонефрит хронический диагноз

8. Клинический диагноз

Основной диагноз: на основании предварительного диагноза и дополнительных методов исследования, можно поставить основной диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия Гипертоническая Болезнь 3 степени, II стадия, 4 риск, кризовое течение. Сердечная недостаточность 3 стадии, 4 ф.кл по NYHA.

9. Лечение

1. Режим палатный Стол №10

2. Бипрол, 5 мг 1 раз в день

3. Кардиомагнил 0,075 принимать внутрь по1 таблетке 1 раз в день в обед

4. Верошпирон по 25 мг, 3 раза в день

5. Актовегин 10 мл на 10 мл 0,9% NaCl в/в капельно №5

6. Ноотропное лекарственное средство

Пирацетам 10 мл в/в капельно №10

7. Гиполипидемическое средство из группы статинов.

Симвастатин 0,02 принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после ужина.

Размещено на Allbest.ru

...