Экзотическая инфекция

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лейшманиозы (от имени У. Лейшмана, лат. Leishmaniasis) -- группа паразитарных природно-очаговых, в основном зоонозных, трансмиссивных заболеваний, распространенных в тропических и субтропических странах; вызывается паразитирующими простейшими рода Leishmania, которые передаются человеку через укусы москитов.

Этиология. лейшманиоз укус инфекция москит

Возбудителя лейшманиоза открыл русский военный врач Петр Фокич Боровский в 1898 г. в грануляціях пендинской язвы. В 1903 г. W. Leishmann и С. Donovan обнаружили подобных паразитов в селезенке больного кала-азаром (Индия). Возбудители лейшманиоза в типе Protozoa определяются следующим образом. Подтип - Sarcomastigophora. Надкласс - Mastigophora. Класс - Flagellata. Отряд - Kinetoplastida. Семейство - Trypanosomidae. Род - Leishmania. Виды - Leishmania donovani, L. tropica, L.brasiliensis. Лейшмании могут находиться в двух стадиях - амастигота (безжгутиковая, внутриклеточная) и промастигота (жгутиковая). Последняя стадия наблюдается в организме москитов-переносчиков. Амастигота представляет собой округлое или овальное образование размером 3-5 мкм. Внутри паразита имеются ядро и кинетопласт. При окраске по Романовскому цитоплазма окрашивается в голубой, ядро - в красно-фиолетовый цвет. Лейшмании могут обнаруживаться как внутриклеточно, так и внеклеточно (при разрушении клетки). Промастигота имеет веретенообразное строение, длина паразита 10-20 мкм, ширина 5-6 мкм. От переднего конца паразита отходит жгут длиной 15-20 мкм. Лейшмании могут расти на питательных средах, а также на развивающемся курином эмбрионе и культуре тканей. Таксономия лейшманий, вызывающих заболевания в Америке, недостаточно разработана.

Эпидемиология.

Источником инфекции и резервуаром висцерального лейшманиоза являются собаки, а также дикие животные из семейства псовых (шакалы, лисицы) и, по-видимому, больной человек. Источником инфекции и резервуаром кожного лейшманиоза городского типа являются больные люди и, возможно, собаки. Источником лейшманиоза сельского типа служат различные грызуны (большая песчанка, краснохвостая песчанка, тонкопалый суслик, пластинчатозубая крыса и др.). Резервуаром инфекции лейшманиозов Америки служат мелкие лесные грызуны, обезьяны, ленивцы и др. Переносчиками лейшманиозов служат различные виды москитов, относящихся к роду Phlebotomus. В Южной Америке переносчиками возбудителей кожного лейшманиоза являются москиты из рода Lutzomyia.

Москиты - мелкие насекомые (длина 1,5-5 мм), места выплода - подполья в жилых помещениях, свалки мусора, гнезда птиц, трещины скал, пещеры, норы грызунов. В тропических странах окрыленные москиты встречаются круглый год, в Средней Азии - в теплое время года (начиная с мая). Самки пьют кровь человека и животных. Москит заражается при прокалывании хоботком участков пораженной кожи или при поглощении крови человека и животных, больных лейшманиозом. Лейшмании (амастиготы), попавшие в желудок москита, через несколько часов превращаются в жгутиковые формы (промастиготы), которые там размножаются и на 4-5-е сутки скапливаются в глотке. Заразными москиты становятся через 5-8 сут после насасывания в желудок инфицированной крови. При прокалывании москитом кожи человека наступает заражение. Висцеральный лейшманиоз распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом. Наиболее активные очаги имеются в Китае, Индии, Бангладеш, Иране, Ираке, Турции, в странах побережья Средиземного моря, в Судане, Эфиопии, Сомали, Кении, Уганде, Чаде, в странах Центральной и Южной Америки. В странах СНГ встречается в виде спорадических случаев в Средней Азии, Закавказья и в Южном Казахстане. Кожный лейшманиоз зоонозного (сельского) типа встречается в странах Средней Азии. Кожный лейшманиоз распространен в странах Африки, Азии, кожно-слизистый лейшманиоз - в странах Америки (Мексика, Гондурас, Гватемала, Венесуэла, Бразилия, Перу и др.). Сезонность лейшманиоза связана с биологией переносчиков. Особенно высока заболеваемость среди лиц, вновь прибывших в эндемический очаг.

Лейшманиоз встречается в 88 странах, преимущественно тропическом и субтропическом климате (66 стран в Новом Свете и 22 в Старом Свете). Около 12 миллионов человек страдают от лейшманиозов. Каждый год заболевает около двух миллионов человек, а примерно 350 миллионов живут в зонах риска. Приведённые цифры, возможно, недооценивают размер проблемы, потому что лейшманиозы распространены в основном в наиболее отсталых районах, где нет возможности распознать болезнь, и далеко не все распознанные случаи болезни регистрируются, потому что лейшманиозы подлежат обязательной регистрации лишь в 33 странах из 88[9]. Во всех случаях, когда проводилось активное обследование групп населения в эндемических районах, заболеваемость оказывалась выше, чем считалось ранее.

В зависимости от источника инфекции, лейшманиозы делятся на:

· Антропонозные, в которых источником заражения служит только человек, от которого могут заражаться москиты. От москитов болезнь может иногда передаваться и другим животным, но они не являются источниками инфекции для москитов. К таковым относятся L. tropica и L. donovani.

· Зоонозные, в которых источником инфекции являются животные -- пустынные и полупустынные грызуны подсемейства песчанковых для L. major, ленивцы, дикобразы и некоторые другие млекопитающие для южноамериканских видов, псовые для L. infantum (chagasi).

Патогенез

Промастиготы лейшманий размножаются в пищеварительном канале самок москитов. Приблизительно через неделю инфекция распространяется до верхних отделов пищеварительного канала москита, и паразиты блокируют просвет канала своими телами и секретируемым ими гелем. Когда самка кусает потенциального хозяина, она выделяет в кожу свою слюну. Самка с блокированным пищеварительным каналом не может глотать, и у неё возникают спастические движения, в результате которых она отрыгивает промастиготы в ранку на коже хозяина.

В среднем во время укуса инфицированным москитом в кожу попадает 100 -- 1000 промастигот. В лабораторном эксперименте было показано, что в большинстве случаев количество промастигот было меньше 600, но примерно в четверти случаев оно превышало тысячу, а иногда доходило и до ста тысяч.

Первыми на место повреждения прибывают полиморфоядерные нейтрофилы, которые фагоцитируют паразитов. Внутри нейтрофилов лейшмании не размножаются и не превращаются в амастиготы. Затем, когда нейтрофилы переходят в фазу апоптоза, они уничтожаются макрофагами, и лейшмании проникают в макрофаги, не вызывая иммунного ответа.[7] Макрофаги являются основными клетками-хозяевами лейшманий в организме млекопитающих. Внутри макрофагов лейшмании трансформируются во внутриклеточную морфологическую форму -- амастиготы.

Внутри макрофага лейшмании заключены в так называемые "паразитифорные вакуоли", которые образуются от слияния первичной фагосомы c лизосомами и эндосомами. В них промастиготы трансформируются в амастиготы. При этом происходят изменения в морфологии -- продолговатые промастиготы с длинным жгутиком превращаются в овальные амастиготы с коротким жгутиком, в метаболизме, чтобы приспособиться к кислой среде, и в биохимическом составе мембраны. Трансформация занимает от двух до пяти дней. Амастиготы способны выживать в кислой среде этих вакуолей и питаться их содержимым. Внутри вакуоли амастиготы медленно размножаются, и каждый цикл размножения занимает около 24 часов.

При кожном лейшманиозе инфильтрат образуется в коже и содержит преимущественно макрофаги, а также лимфоидные клетки и немного плазматических клеток.[8] При висцеральном лейшманиозе очаги инфекции образуются в органах ретикуло-эндотелиальной системы.

Различают кожную, слизисто-кожную и висцеральную формы инфекции.

· Кожная (локализованная или диффузная) форма в Старом свете вызывается в основном видами L. major, L. tropica и L. aethiopica (реже -- L. donovani и L. infantum), а вНовом -- L. mexicana и L. (Viannia) braziliensis. Около 90 % случаев кожного лейшманиоза регистрируется в Афганистане, Бразилии, Иране, Перу, Саудовской Аравии и Сирии.

· Слизисто-кожная инфекция начинается как реакция на укус, в осложнённых случаях может распространяться на слизистые оболочки, вызывая сильные деформации (особенно лица). В редких случаях, при вовлечении в процесс дыхательных путей, может приводить к смерти. Виды, вызывающие её, распространены лишь в Новом Свете: L. amazonensis, L. (Viannia) braziliensis

· Висцеральные инфекции известны под различными местными названиями, например кала-азар. Признаками висцеральной инфекции являются лихорадка, увеличение печени и селезёнки, а также анемия. Вызывается в Старом Свете L. donovani и L. infantum, в Новом -- L. chagasi (infantum). Около 90% случаев висцерального лейшманиоза регистрируется в Индии, Бангладеше, Непале, Судане, Эфиопии и Бразилии

Висцеральный лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз возникает при распространении лейшманий гематогенным путем из первичного очага заражения в различные органы (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг и т.д.). Активное размножение микроорганизма в органе приводит к его повреждению и дисфункции, что и обуславливает дальнейшую клиническую картину.

Симптомы висцерального лейшманиоза

Заболевают чаще дети. Инкубационный период в среднем составляет 3-5 месяцев. Начало заболевания чаще постепенное, но у приезжих в эндемические районы может начаться и остро. Больные жалуются на общее недомогание, слабость, вялость, отсутствие аппетита. Достаточно быстро развивается лихорадка, которая носит волнообразный характер и может достигать 39-40 градусов, перемежаясь ремиссиями. Кожные покровы бледные (с сероватым оттенком), нередко с геморрагиями. При пальпации, лимфатические узлы несколько увеличены, безболезненные, между собой не спаянный, кожа не изменена над ними.

Признаки висцерального лейшманиоза

Одним из первых признаков заболевания является первичный дефект, который может быть единичным, а потому сразу незаметным при осмотре. Он представляет собой небольшую гиперемированную папулу, покрытую чешуйкой, возникающую в месте укуса.

Характерным и постоянным симптомом является увеличение печени и селезенки. Селезенка увеличивается очень быстро и уже в первые месяцы может занимать всю левую половину брюшной полости. Оба органа при этом становятся плотными на ощупь, но безболезненными. Несмотря на то, что печень увеличивается не столь быстро, как селезенка, ее поражение может сопровождаться значительным нарушением функций, вплоть до асцита и портальной гипертензии.

Поражение костного мозга проявляется тромбоцитопенией и агранулоцитозом, которые могут сопровождаться некротической ангиной. На терминальной стадии отчетливо проявляется отечно-асцитический синдром, кахексия и характерная темная пигментация кожи.

Кожный лейшманиоз

Размножение происходит в тканевых макрофагах, где лейшмании быстро дозревают и превращаются в безжгутиковые формы. При этом образуется первичный очаг воспаления с образованием специфической гранулемы (лейшманиомы), состоящей из эпителиальных и плазматических клеток, макрофагов и лимфоцитов. Продукты распада могут вызывать местные некротические и воспалительные изменения, вплоть до лимфангита и лимфаденита.

Симптомы кожного лейшманиоза

Длительность инкубационного периода варьируется от 10 дней до 1,5 месяца, в среднем составляя 15-20 дней. Выделяют несколько форм заболевания:

· Первичная лейшманиома, которая проходит следующие стадии:

а) стадия бугорка - происходит его быстрое увеличение, в отдельных случаях до 1,5 см.

б) стадия язвы - возникает спустя несколько дней. Первоначально она покрыта тонкой корочкой, которая отпадая, обнажает розоватое дно с мокнутием, поначалу серозного, а затем и гнойного характера. Края язвы рыхлые, слегка приподняты, окружены венчиком гиперемии.

в) стадия рубцевания - через 2-3 дня дно язвы очищается и покрывается свежими грануляциями с последующим рубцеванием.

· Последовательная лейшманиома - наличие вокруг первичной лейшманиомы вторичных мелких узелков

· Туберкулоидный лейшманиоз - появляется на месте первичной лейшманиомы или рубца от нее. Первичный дефект при этом представляет собой небольшой бугорок, светло-желтого цвета, размером с зерно или булавочную головку.

· Кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) - также возникает на фоне уже имеющихся поражений кожи. Первично проявляется появлением обширных язв на верхних и нижних конечностях. Затем возбудитель метастатически проникает в слизистую оболочку щек, носа, гортани, глотки где происходит язвенно-некротические изменения. При этом они могут затрагивать не только слизистую оболочку, но и хрящ, что приводит к значительным деформациям и обезображиванию лица.

· Диффузный лейшманиоз - обычно возникает у лиц с пониженным иммунитетом и отличается обширными язвенными поражениями кожи и хронизацией процесса.

Признаки кожного лейшманиоза

Несмотря на то, что городская и сельская формы кожного лейшманиоза достаточно сходны, необходимо помнить о том, что существует ряд признаков, позволяющих отличить их друг от друга.

Важно собрать тщательный эпидемиологический анамнез. Длительное пребывание в сельской или городской зоне всегда указывает в пользу соответствующей формы заболевания.

Сельская форма протекает всегда в одной, классической форме первичной лейшманиомы. Городская форма может принимать все виды.

Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и горла. Около 90% случаев заболевания слизисто-кожным лейшманиозом происходит в Многонациональном Государстве Боливия, Бразилии и Перу.

Диагностика лейшманиоза

Клинический диагноз ставится на основании эпидемиологических данных (пребывание в эндемических районах) и характерной клинической картины. Для подтверждения диагноза используются следующие клинические методы:

· Бактериологическое исследование соскоба с язвы или бугорка.

· Микроскопические исследование мазка или толстой капли - - при этом обнаруживаются лейшмании, окрашенные по Романовскому-Гимзе.

· Пунктах костного мозга или биопсия печени и селезенки

· Серологические методы - РСК, ИФА и т.д.

Лечение лейшманиоза

При висцеральной форме лейшманиоза используют препараты пятивалентной сурьмы:

· Пентостам - в суточной дозе 20 мг\кг, вводят внутривенно на 5% растворе глюкозы или внутримышечно, курсом 20-30 дней.

· Глюкантим - применяется по той же схеме и в той же дозе, что и пентостам.

При резистентности дозу обоих препаратов можно увеличивать до 30 мг\кг и продолжать 60 дней.

· Солюсурмин - препарат вводят внутривенно или внутримышечно, по 0,02-0,02 г на кг массы тела, 20 дней. Доводя курсовую дозу до 1,4-1,6 г\кг.

Также при резистентности хорошо себя зарекомендовал амфотерицин В, дозой 0,1 мг\кг, с постепенным увеличением, но не больше 1-2 г. в сутки. Вводить препарат следует внутривенно на растворе глюкозы.

Радикальным методом, когда медикаментозная терапия остается неэффективной, является хирургическое вмешательство - спленэктомия. При этом гематологические показатели быстро приходят в норму, но увеличивается риск развития других инфекций.

При кожной форме лейшманиоза, помимо вышеназванных мер, эффективны местные прогревания кожи и УФО.

Последствия лейшманиоза

Прогноз при лейшманиозах всегда неоднозначный.

Несмотря на то, что висцеральная форма протекает всегда тяжелее и представляет для жизни пациента большую угрозу, при своевременно начатом лечении он проходит абсолютно бесследно.

Кожная форма, особенно ее диффузный вариант, способны оставить после себя значительные косметические дефекты в виде рубцов или шрамов.

В отдельных, особо запущенных случаях возможно изменения и деформация костного скелета.

Осложнения лейшманиоза

Тяжесть осложнений определяется формой и течением заболевания. Чем позже выявлен патологический процесс и начато лечение, тем более возрастает риск серьезных осложнений. Висцеральная форма лейшманиоза может осложниться следующими состояниями:

· печеночная недостаточность с циррозом и асцитом

· тяжелая анемия и ДВС-синдром

· амилоидоз почек

· язвенные поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта

При кожной форме лейшманиоза осложнения связаны главным образом с присоединением вторичной бактериальной инфекции, что проявляется флегмонами и местными абсцессами. Но при отсутствии адекватной терапии может развиваться и тяжелое септическое состояние.

Профилактика лейшманиоза

Общая профилактика заключается в проведении защитных мероприятий от укусов москитов, регулярной дезинсекции, борьбе с пустынными грызунами.

Специфическая профилактика пока разработана только в отношении кожного лейшманиоза, вызванной L. major и заключается в введении живой вакцины, лицам, направляющимся в эндемический район.

Заключение

Лейшманиоз является серьезным и опасным заболеванием, от которого в мире ежегодно умирает около полумиллиона людей. Однако он относится к, так называемым, «забытым болезням», т.е. болезням, финансирование которых практически не ведется. Связано это с тем, что основным эндемическими районами являются страны бедных и отсталых регионов, к которым сейчас не приковано основное внимание мировой общественности. Таким образом, получается ситуация, когда о самой болезни известно все, но на ее лечение просто не хватает финансов. Это и делает проблему лейшманиоза актуальной и в наше время.

Размещено на Allbest.ru