ВДТЛ левого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

ВДТЛ левого легкого

Паспортные данные:

- возраст: 5 лет;

- пол: мужской.

Дата поступления в стационар: 15.04.2014 г.

Жалобы:

При госпитализации со слов родителя жалобы на повышенную утомляемость, плохой аппетит, раздражительность, ночную потливость, повышение температуры тела до 37,5°C, приступообразный кашель.

На момент курации жалобы на быструю утомляемость, плохой аппетит, приступообразный кашель.

Анамнез заболевания:

Со слов родителя считается больным с конца марта 2014 года, когда после переохлаждения появилось недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, озноб, повышение температуры тела до 39°C, сухой кашель. 30 марта вызвали на дом участкового терапевта и был поставлен диагноз ОРВИ. Назначенное лечение эффекта не дало, была проведена рентгенологическое исследование органов грудной клетки и, после этого был направлен в Луганский областной противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни:

Родился в г. Луганске первым ребенком. В детские годы в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенес ветряную оспу.

Диагностика.

Дата проведения Манту Папула (мм.) Дата проведения БЦЖ Рубчик (мм) на 5-й день жизни 2 мм.

Объективное исследование:

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, рост - 108 см., вес - 20 кг., телосложение правильное. Кожа бледного цвета, на передней поверхности голеней определяется узловая эритема, кровоизлияния, изъязвления отсутствуют. Кожа эластична, умеренной влажности. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Ногти бледно- розовые, блестящие, обычной формы.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные, подмышечные, паховые, лимфатические узлы пальпируются, III-IV степени, единичные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, безболезненные.

Опорно-двигательный аппарат:

Развитие костей правильное, деформации отсутствуют, безболезненные при, нажатии на остистые отростки с 3 по 7 грудные позвонки. Внешний вид суставов не изменен, подвижны, безболезненные при пальпации и при движении, деформации отсутствуют.

Активные и пассивные движения в физиологическом объеме.

Мышцы развиты симметрично, безболезненные при движении и при пальпации, тонус мышц нормальный, сила мышц умеренная.

Сердечнососудистая система:

При осмотре участка деформации отсутствуют, патологическая пульсация сосудов отсутствует.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах физиологической нормы.

Пульс на лучевых артериях на обоих руках одинаковый, правильный, 72 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения.

Артериальное давление на плечевых артериях 120/80 мм. рт. ст.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные.

Органы пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости бледно розового цвета, умеренно влажная, дефекты и поражения отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Язык розового цвета, умеренно влажный, налет отсутствует, сосочки умеренно выражены. Зубы санированы. Слизистая оболочка глотки розового цвета. Небные миндалины не выступают за края дужек. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания активно. Видимая перистальтика, расширение вен на передней брюшной стенке, грыжи отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

Нижний край печени не выступает за край реберной дуги, при пальпации острый, мягкий, ровный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы отрицательные. При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются, симптом покалачивания отрицательный, болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

Дыхательная система:

Носовое дыхание не затруднено, брюшной тип дыхания, умеренной глубины, ЧД 18 в мин. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненная. При перкуссии наблюдается притупление легочного звука в межлопаточном пространстве слева на уровне II-IV позвонков, притупление по остистым отросткам ниже II грудного позвонка слева.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких.

Сзади:

- правого: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

- левого: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Спереди:

- правого: на 2,5 см. выше верхнего края ключицы;

- левого: на 2,5 см. выше верхнего края ключицы.

Среднеключичная - не определяют.

Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижность нижнего края правого легкого по задней подмышечной линии - 5 см. Подвижность нижнего края левого легкого по задней подмышечной линии - 5 см.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствуют. На спине бронхофония выслушивается ниже I грудного позвонка слева.

Нервная система и психический статус без патологических изменений.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб при госпитализации на повышенную утомляемость, плохой аппетит, раздражительность, ночную потливость, повышение температуры тела до 37,5°C, приступообразный кашель.

На момент курации жалобы на быструю утомляемость, плохой аппетит, приступообразный кашель. На основании данных анамнеза заболевания: считает себя больным с конца марта 2014 года, когда после переохлаждения появились симптомы заболевания. Данных анамнеза жизни 16.03.2014 произошел вираж туберкулиновой пробы. При объективном исследовании: безболезненность при нажатии на остистые отростки с III по VII грудные позвонки, выслушивание бронхофонии ниже I грудного позвонка слева, притупление легочного звука в межлопаточном пространстве слева на уровне II-IV позвонков, притупление по остистым отросткам ниже II грудного позвонка слева.

Можно поставить туберкулезный бронхоаденит слева.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на яйца гельминтов;

4. Кровь на RW;

5. Биохимический анализ крови;

6. Анализ крови на наличие ВИЧ;

7. Микроскопическое исследование мокроты;

8. Бактериологическое исследование мокроты;

9. Рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции;

10. ФБС.

Результаты дополнительного обследования:

1) Общий анализ крови:

- Гемоглобин - 135 г/л;

- ЦП до 0,85;

- Эритроциты - 4,5х1012/л;

- Лейкоциты - 10х109/л;

- Тромбоциты - 250х109/л;

- СОЭ - 16 мм/ч.

Заключение анализа: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2) Общий анализ мочи:

- Цвет - соломенно-желтый;

- Прозрачность - прозрачная;

- Уд. вес - 1015;

- Эритроциты - 1-2 в п/з;

- Лейкоциты - 2-3 в п/з;

- Белок - отсутствует;

- Сахар - отсутствует.

Заключение по анализу: в пределах нормы.

3) Анализ кала на яйца гельминтов: не обнаружены.

4) Кровь на RW: отрицательный результат.

5) Биохимический анализ крови:

- Общий билирубин - 14,5 мкмоль/л;

- Общий холестерин - 4,1 мкмоль/л;

- АлАТ - 0,3 ммоль/л;

- АсАТ - 0,4 ммоль/л.

Заключение по анализу: увеличение содержания глобулинов.

6) Анализ крови на наличие ВИЧ: отрицательный результат.

7) Микроскопическое исследование мокроты: БК.

8) Бактериологическое исследование мокроты: МБТ.

9) Обзорная рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции: жесткость средняя, контрастность сохранена, положение правильное, в полном объеме на глубине вдоха.

Мышечно-костная система не изменена. Усиление легочного рисунка слева в области корня легкого. Слева корень легкого размыт и расширен в следствии воспаления вокруг внутригрудных лимфатических узлов. Контуры лимфатических узлов плохо дифференцируются на фоне расширенной тени корня легкого. Правый корень легкого структурный не расширен. Тень средостения без особенностей. Купол диафрагмы гладкий, ровный, синусы свободные.

Синдромы: патологии легочного рисунка, патологии корня легкого.

Заключение по анализу: инфильтративный туберкулезный бронхоаденит.

10) ФБС: деформация стенок бронхов в зоне расположения лимфатических узлов, неравномерное их утолщение, воронкообразные углубления, совпадающие с участками разных по интенсивности уплотнений.

Дифференциальный диагноз:

1. Неспецифические аденопатии;

2. Лимфогранулематоз.

Иногда развиваются при вирусных инфекциях, коклюше, кори.

Диагностические критерии: бронхоаденит лимфатический лечение

В анамнезе - частые ОРВИ, заболевания носоглотки:

- острое начало, выражены симптомы интоксикации, лихорадка, кашель со значительным отделением мокроты;

- реакция при туберкулине слабо выражена;

- при ФБС- диффузный неспецифический эндобронхит.

Обоснование клинического диагноза:

На основании данных предварительного диагноза, на основании данных лабораторных методов обследования: умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, увеличение содержания глобулинов, МБТ - при исследовании мокроты, на обзорной рентгенограмме грудной клетки в передней прямой проекции усиление легочного рисунка слева в области корня легкого.

Окончательный диагноз - ВДТЛ (15.04.2014) левого легкого (туберкулезный бронхоаденит, фаза инфильтрации), Дестр-, МБТ- М- К-, Резист-, Гист 0, Кат. 1, Ког. 1 (2014).

Лечение:

1. Этиотропная терапия (фаза продолжения 2 месяца);

2. Патогенетическая терапия.

Размещено на Allbest.ru