Клиническая картина перитонита

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Клиническая картина гнойного перитонита

Основными процессами, определяющими клиническую картину гнойного перитонита, являются воспаление брюшины и парез кишечника. Воспаление брюшины сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость. Вначале экссудат серозный, затем становится серозногнойным и гнойным. При наличии фибрина экссудат гнойно-фибринозный, а при гнилостном распаде тканей становится ихорозным. Выраженная экссудация вызывает переход в брюшную полость из сосудистого русла белков, в первую очередь альбуминов, воды, электролитов. Количество экссудата в брюшной полости может достигать нескольких литров с содержанием белка до 5% и более. Потери белка (с экссудатом, рвотными массами и др.) колеблются от 50 до 250 г в сутки, а в условиях проточной перфузии брюшной полости -- до 400 г в сутки. Уровень белка в крови резко снижается, развивается диспротеинемия. Большие потери белка усугубляются нарушением в условиях перитонита нормального питания. Все это приводит к мобилизации и истощению энергетических ресурсов (гликогена, жирового депо) и нарушению всех видов обмена -- белкового, углеводного, жирового, водноэлектролитного.

Скопление жидкости в брюшной полости и потери ее с рвотными массами приводят вначале к клеточной дегидратации, а в дальнейшем -- к водному дефициту, как во внутриклеточной, так и во внеклеточной среде. Одновременно с водой теряется большое количество солей, к водной недостаточности присоединяется солевая, особенно дефицит калия. Изменения кислотно-основного состояния характеризуются сдвигами в сторону метаболического ацидоза или алкалоза и тесно связаны с нарушениями электролитного обмена, функции легких, сердца, почек.

Особенностью перитонита являются распространенность поражения и массивное всасывание брюшиной токсических продуктов -- бактериальных токсинов, продуктов распада тканей. Развитие перитонита сопровождается параличом желудка и кишечника. Кишечник переполняется содержимым, которое подвергается гниению, содержит большое количество микроорганизмов. Всасывание из кишечника бактериальных токсинов, токсических продуктов гниения и брожения усиливает и без того тяжелую интоксикацию, обусловленную гнойным воспалением брюшины.

В комплексе патофизиологических реакций при гнойном перитоните особое место занимают нарушения гемодинамики. Общим для них является несоответствие между объемами сосудистого русла и циркулирующей крови, сопровождающееся снижением артериального давления, нарушением микроциркуляции, сердечной деятельности и органного кровообращения. Ведущую роль в нарушениях микроциркуляции играют изменения реологических свойств крови. Гнойный перитонит -- заболевание вторичное, вызванное распространением воспалительного процесса на висцеральную и париетальную брюшину с органов брюшной полости. Причиной (источником) перитонита являются острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, травма органов брюшной полости, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Причиной перитонита может послужить хирургическая операция (послеоперационный перитонит), когда инфицирование брюшной полости происходит случайно во время операции или вследствие несостоятельности анастомоза после операции. Гнойный перитонит классифицируют по распространенности и фазности течения:

1. Распространенность процесса

1. Местный перитонит: отграниченный, не отграниченный

2. Распространенный перитонит: диффузный, разлитой

3. Общий (тотальный) перитонит

2. Фазы (стадии) развития перитонита

1. Реактивная фаза (первые 24 ч)

2. Токсическая фаза (от 24 до 72 ч)

3. Терминальная фаза (после 72 ч)

В клинической практике при установлении диагноза перитонита необходимо определение источника, распространенности и фазы его. Местный не отграниченный перитонит по распространенности занимает до 2 -- 3 из 9 анатомических областей брюшинного покрова. Процесс может распространяться по брюшине, захватывая ее новые области.

Если воспалительный процесс распространен более чем в 2 анатомических областях, но менее 5 (более одного и менее двух этажей брюшной полости) без признаков отграничения, такой перитонит называется распространенным диффузным. Такой процесс захватывает до 60% брюшинного покрова.

При вовлечении в воспалительный процесс более 5 анатомических областей или 2 этажей брюшной полости, что соответствует более 60% брюшинного покрова, перитонит называется распространенным разлитым. Для местного отграниченного перитонита характерно отграничение воспалительного процесса в брюшине воспалительным инфильтратом, спайками, рубцами, что приводит к образованию внутрибрюшинного абсцесса.

Общий перитонит -- это тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины.

Продолжающееся распространение воспаления по брюшине сопровождается и углублением его стадии (фазы). Местному не отграниченному и диффузному перитониту соответствует реактивная фаза, которая быстро переходит в токсическую, а по мере распространения процесса и перехода его в разлитой и общий перитонит заболевание переходит в терминальную (конечную) фазу.

Реактивная фаза перитонита продолжается 12--24 ч и определяется нарастанием воспалительных изменений в брюшине. Больные жалуются на боли в животе, которые носят интенсивный характер и вначале локализуются в месте расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области, могут захватывать половину живота или весь живот. Довольно часто отмечается рвота желудочным содержимым, затем желчью. Общие клинические проявления заболевания выражаются в повышении температуры тела до 38 °С и выше, тахикардии (пульс учащается до 120 уд/мин), повышении артериального давления, учащении дыхания (до 24--28 в минуту), беспокойстве, двигательном возбуждении.

Лицо вначале гиперемировано, а затем становится бледным. Живот втянут или умеренно вздут, брюшная стенка или половина ее в акте дыхания не участвует. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц всей брюшной стенки или в том или ином ее отделе в зависимости от распространенности воспаления по брюшине. Кишечные шумы при аускультации не выслушиваются.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Токсическая фаза перитонита продолжается от 24 до 72 ч и характеризуется тяжелой интоксикацией и парезом желудочно-кишечного тракта. Больной становится адинамичным, черты лица заострены, кожа бледная, глаза ввалившиеся. Частота пульса превышает 120 уд/мин, наполнение его слабое, артериальное давление снижено. Температура тела высокая (39--40 °С), носит гектический характер, иногда отмечается озноб. Живот вздут, при пальпации его болезненность и напряжение мышц выражены меньше, чем в реактивной фазе, при перкуссии живота отмечается метеоризм, кишечные шумы не выслушиваются. Рвота частая с кишечным содержимым. В крови выраженный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление юных форм) и токсической зернистостью лейкоцитов.

Терминальная фаза развития перитонита (после 72 ч) характеризуется крайней степенью интоксикации организма. Больной заторможен, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание может быть спутанным, нередко развивается токсический психоз (неадекватное поведение, возбуждение, галлюцинации). Лицо землисто-серого цвета, осунувшееся (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом.

Пульс очень частый, нитевидный, артериальное давление снижено. Живот резко вздут, болезнен при пальпации на всем протяжении. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются («симптом гробовой тишины»). Температура тела снижается, кожа покрыта холодным липким потом. В крови выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Количество мочи уменьшено, определяется высокое содержание белка, цилиндров.

Перитонит - это воспаление (раздражение) брюшины, тонкой ткани, которая выстилает внутреннюю стенку живота и охватывает большую часть органов брюшной полости, вызываемое бактериальной или грибковой инфекцией и сопровождающееся тяжелым общим состоянием организма. Альтернативное название перитонита «острый живот».

2. Классификация перитонита

Этиологическая характеристика:

· первичный;

· вторичный;

· третичный.

- Распространённость:

· местный: отграниченный, неограниченный;

· распространённый (разлитой).

- Характер экссудата:

· серозно-фибринозный;

· фибринозно-гнойный;

· гнойный;

· каловый;

· жёлчный;

· геморрагический;

· химический.

- Фаза течения процесса:

· отсутствие сепсиса;

· сепсис;

· тяжёлый сепсис;

· септический (инфекционно-токсический) шок.

Основу классификации составляет выделение трёх этиологических категорий первичного, вторичного, и третичного перитонита.

В качестве первичного перитонита (1--5%) рассматривают такие формы заболевания, при которых воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, а перитонит является результатом спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. В качестве разновидности первичного перитонита выделяют спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых и туберкулёзный перитонит. Возбудители, как правило, представлены моноинфекцией.

· «Спонтанный» перитонит у детей возникает в периоде новорождённости или в возрасте 4--5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома.

· Спонтанный перитонит взрослых нередко развивается после дренирования асцита, обусловленного циррозом печени, а также при длительном использовании катетера для перитонеального диализа. К этой же форме относят перитонит, развивающийся у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы.

· Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражений кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и туберкулёзном нефрите.

Вторичный перитонит -- наиболее часто встречающаяся категория, она объединяет несколько разновидностей перитонита.

- Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.

- Послеоперационный перитонит.

- Посттравматический перитонит:

· вследствие закрытой (тупой) травмы живота;

· вследствие проникающих ранений живота.

Послеоперационный перитонит рассматривают отдельно от посттравматического перитонита, хотя операция также является травмой. Дело в том, что в ходе операции степень негативных последствий повреждения тканей существенно снижается посредством совершенствования техники операций и инструментария, а реакция организма на повреждение нивелируется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением.

Особую сложность для диагностики и лечения составляет третичный перитонит. Под этим термином понимают воспаление брюшины, носящее «рецидивирующий» характер, обозначаемое иногда как «персистирующий», или «возвратный» перитонит. Обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (или раненных, пострадавших), переживших экстремальные, критические ситуации, у которых имеется выраженное истощение механизмов противоинфекционной защиты. Течение такого перитонита отличается стёртой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного к проводимой терапии эндотоксикоза. В качестве основных факторов риска развития третичного перитонита принято рассматривать нарушения питания (истощение) больного, снижение концентрации альбумина в плазме, наличие проблемных возбудителей, как правило, резистентных к большинству используемых антибиотиков, и развивающуюся органную недостаточность.

Главное отличие вторичного перитонита от третичного заключается в том, что клиническая картина вторичного перитонита обусловлена защитной реакцией организма в виде высвобождения большого количества провоспалительных цитокинов в ответ на попадание инфекционного агента и развивающийся деструктивный процесс в одном из отделов брюшной полости. В то время как третичный перитонит, по мнению большинства авторов, рассматривают как неспособность организма больного сформировать адекватную реакцию на системном и локальном уровнях в результате превалирования противовоспалительных цитокинов (как результат истощения провоспалительного пула цитокинов) в ответ на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. При операции источник третичного перитонита удаётся установить далеко не всегда.

Принципиально важным в практическом плане можно считать разделение перитонита на местный и распространённый (разлитой). При этом местный перитонит подразделяют на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неограниченный, когда процесс локализуется только в одном из карманов брюшины. Если при местном перитоните, начиная с доступа, наряду с устранением источника задача сводится к санации лишь области поражения с проведением мероприятий, препятствующих распространению процесса, то при распространённом перитоните требуется обширная санация, нередко с многократным промыванием брюшной полости.

Клиническое течение перитонита и соответствующая лечебная тактика зависят от характера воспалительного экссудата и патологических примесей, поступающих из полых органов живота. Перечисленные в классификации характеристики экссудатов (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный) охватывают основные разновидности перитонита, используемые практическими хирургами с ориентацией на данный классификационный принцип при постановке послеоперационного диагноза.

Перечень характеристик в зависимости от патологических примесей (каловый, жёлчный, геморрагический и химический перитонит) также включает важные компоненты, определяющие качественные различия в клиническом течении перитонита и влияющие на прогноз. Поэтому и их обычно указывают в послеоперационном диагнозе. Диагноз калового перитонита выставляют при выраженном загрязнении экссудата содержимым ободочной или подвздошной кишки.

Данная патологическая примесь предвещает тяжёлое клиническое течение в связи с обильным поступлением анаэробной и грамотрицательной микрофлоры в экссудат, представляющий собой питательную белковую среду. Примесь неинфицированной жёлчи способна вызвать кратковременное химическое раздражающее действие на брюшину, после адаптации к которому воспалительный процесс в брюшной полости может относительно долго (до нескольких недель) не прогрессировать, пока не произойдёт вторичного инфицирования экссудата. Геморрагический перитонит (когда к экссудату примешивается излившаяся в брюшную полость кровь) сопряжён с опасностью быстрой колонизации микрофлоры в условиях обогащенной питательной среды (крови) и термостабильного режима, свойственного внутренним средам организма.

Наконец, о химическом перитоните уместно говорить на ранних стадиях неинфицированного панкреонекроза или перфорации гастродуоденальных язв. Агрессивные химические примеси способствуют ранней клинической манифестации данной формы перитонита, следствием чего становятся ранние операции (при перфоративных язвах) или удаление экссудата во время лапароскопической ревизии (при деструктивном перитоните), а это в свою очередь создаёт более благоприятные условия для эффективного лечения.

После введения в последние годы в отечественную литературу понятия «абдоминальный сепсис» стало возможным с достаточной определённостью разграничивать фазы развития патологического процесса при перитоните в зависимости от наличия признаков сепсиса и его тяжести.

Помимо указанных характеристик перитонита, в клиническом диагнозе на первом месте должна быть указана его нозологическая причина (основное заболевание).

3. Причины и факторы риска перитонита

Перитонит вызван кровоизлиянием, застоем биологических жидкостей, или внутрибрюшным абсцессом с образованием гноя в брюшной полости.

Наиболее распространенными факторами риска первичного острого перитонита являются:

- Заболевания печени, в том числе цирроз печени. Такие заболевания часто приводят к накоплению жидкости брюшной (асцит), которые могут стать инфицированными.- Почечная недостаточность и получение перитонеального диализа для удаления отходов из крови пациентов с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском развития перитонита в результате случайного инфицирования брюшины через катетер.

Наиболее частыми причинами вторичного перитонита принято считать:

- Разрыв аппендикса, дивертикул

- Прободение язвы желудка или кишечника

- Заболевания пищеварительного тракта, такие как болезнь Крона и дивертикулит

- Панкреатит

- Воспаление тазовых органов

- Перфорация желудка, кишечника, желчного пузыря

- Изязвления лимфойдной бляшки при брюшном тифе

- Повреждения стенки кишечника инородным телом

- Перфорация дивиртикула кишечника

- Некроз кишки при грыже

- Перерастяжения кишки при кишечной непроходимости

- Хирургические операции и процедуры в брюшной полости

- Травмы живота, такие как ножевое или огнестрельное ранение

- Гинекологические инфекции верхних половых путей

- Осложнения после родов и абортов- Острая непроходимость кишечника и его разрыв

- История перитонита. После перенесенного перитонита риск развития его снова выше, чем у тех, кто никогда не имел перитонита.

Неинфекционные причины перитонита вызываются раздражителями, такими как желчь, кровь, или посторонние вещества в брюшной полости, например, барий.

Симптомы перитонита

Перитонит начинается острой болью в месте повреждения органа, которая быстро усиливается особенно при движении или нажатии на это место. При перитоните может наблюдаться так называемый симптом «мнимого благополучия», когда больной чувствует сильную боль, которая затем стихает. В этот момент пациент успокаивается, и это является очень опасным моментом. Дело в том, что рецепторы на брюшине адаптируются, но уже скоро, через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Если вы получаете перитонеальный диализ, симптомы перитонита также включают в себя:

- Помутнение жидкости диализа

- Белые нити или сгустки (фибрин) в диализной жидкости

- Необычный запах диализной жидкости

- Покраснение болезненность области вокруг катетера.

Диагностика перитонита

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое снижение артериального давления, поражение органов и смерти, очень важно получить быструю диагностику и соответствующее лечение в первые сутки.

Диагностика перитонита начинается с тщательного сбора анамнеза: симптомов и истории болезни, а также необходимо тщательное физическое обследование, включая оценку напряженности и болезненности в области живота. Пациенты с перитонитом обычно лежат свернувшись калачиком или не позволяют никому прикасаться к животу.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

- Анализы крови и мочи

- УЗИ брюшной полости

- Рентгенография брюшной полости

- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (для диагностики хронических перитонитов)

- Пункция брюшной полости, процедура, в которой жидкость из брюшной полости удаляют через тонкую иглу и исследуют на наличие инфекции, а так же для выявления первичного острого перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

4. Лечение перитонита

Лечение перитонита будет зависеть от причин его вызвавших и от особенностей его течения. В любом случае лечение должно быть экстренным и проводиться в стационаре.

Как правило, сразу же назначаются внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Если необходимо лечение может включать в себя внутривенное введение жидкости и питания, препаратов для поддержания кровяного давления. Через несколько дней проводится стимуляция мускулатуры кишечника, который может быть значительно ослаблен.

При остром перитоните, который был вызван разрывом аппендицита, перфорацией язвы желудка, или дивертикулитом, необходима экстренная операция и немедленная передача пациента в отделение интенсивной терапии. Больного стараются подготовить к операции, чтобы избежать осложнений, но такая возможность не всегда есть. В ходе операции удаляется гной, проводится общая санация брюшной полости, устраняется причина перитонита - сшиваются и запаиваются разрывы, иссекаются абсцессы. Для отхождения вновь образовавшегося гноя на какое-то время устанавливают чрескожный дренаж. После операции продолжают медикаментозное лечение перитонита, с помощью активной антибактериальной терапии, а также назначается терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

Исход заболевания зависит от причины, продолжительности симптомов до начала лечения, и общего состояния здоровья пациента. Результаты могут варьироваться от полного восстановления до летального исхода, в зависимости от этих факторов.

Осложнения перитонита:

- Печеночная энцефалопатия

- Гепаторенальный синдром

- Сепсис

- Абсцесс

- Гангрена кишечника

- Внутрибрюшинные спайки

- Септический шок

Профилактика перитонита

Несмотря на то, перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, это происходит гораздо реже, чем это было раньше, в связи с усовершенствованием.

Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита:

- Тщательно мыть руки, в том числе на участках между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.

- Соблюдение надлежащей стерильности во время процедуры.

- Применение антисептического крема на месте установки катетера каждый день.

- Немедленно сообщайте о любых изменениях вашей диализной жидкости.

5. Острый гнойный перитонит

перитонит брюшной гнойный медицинский

Острый перитонит - острое воспаление брюшины, требующее оказания неотложной медицинской помощи, иначе течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Острый перитонит обычно вызван гнойной инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и скопления жидкости в брюшной полости.

Острый гнойный перитонит возникает также у пациентов, которые находятся на перитонеальном диализе при почечной недостаточности.

Симптомы гнойного перитонита нарастают стремительно и имеют несколько фаз развития:

- Реактивная фаза, длящаяся от 12 до 24 часов, сопровождается острой болью, распространяющейся на весь живот, с пиком болезненности в зоне первичного очага. Живот напряжен, возникает симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент лежит в «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу усиливает боль. Это состояние сопровождается лихорадкой и ознобом.

- Токсическая фаза, длящаяся от 12 до 72 часов, опасна тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, наблюдается тошнота и рвота, которая принимает мучительный изнуряющий характер и не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов. Начинают появляться первые симптомы обезвоживания, такие как сухость во рту, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

- Терминальная фаза, наступающая от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. В этой стадии наблюдается глубокое расстройство функций всех систем организма, защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают, наблюдается так называемая «маска Гиппократа», выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется одышка и тахикардия, температура тела стремительно падает, и в терминальной стадии она нередко оказывается ниже 36 С. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. В терминальной стадии погибает около 90% пациентов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, направленной на устранение очага инфекции или отграничения его с помощью адекватного дренирования.

Во время операции удаляются поврежденные ткани, брюшная полость промывается с помощью антибактериальных препаратов. Следующим этапом лечения является борьба с паралитической кишечной непроходимостью, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии, а так же коррекция и нормализация деятельности почек, печени, сердца и легких.

Успех лечения при остром гнойном перитоните напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и неотложно начатого лечения.

Размещено на Allbest.ru

...