Закрытый оскольчатый перелом локтевого отростка со смещением слева с вывихом головки лучевой кости

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Прокопец Валерий Анатольевич.

2. Дата рождения: 12.11.1955 (58 лет).

3. Национальность: русский.

4. Образование: высшее.

5. Семейное положение: женат.

6. Место работы: Независимая коллегия адвокатов Приморского края.

7. Место жительства: г. Владивосток.

8. Дата поступления в клинику: 21.04.14. 12:00

9. Дата курации: 24.04.14

2. Жалобы больного

На момент поступления:

Основные: интенсивная боль в области локтевого сустава, чувство покалывания в области травмы, отечность локтевого сустава, ограничение движений в предплечье, вынужденное положение конечности.

Дополнительные: не предъявляет.

На момент курации:

Основные: не предъявляет.

Дополнительные: не предъявляет.

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Со слов больного, травма была получена 20.04.2014 года при падении на левый локтевой сустав (механизм травмы - прямой). Больной услышал хруст и почувствовал острую боль в области локтевого сустава. Больной не мог пошевелить левой верхней конечностью в локтевом суставе (ощущал сильную боль).

Больной обратился в травматологический пункт №1, где больному было проведено рентгенологическое исследование левого локтевого сустава в 2-х проекциях (передне-задней и боковой), был поставлен диагноз: «Закрытый оскольчатый перелом локтевого отростка слева с вывихом головки лучевой кости». Верхняя конечность была иммобилизована от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95-1000. Больному было выдано направление на госпитализацию в травматологическое отделение ГАУЗ ВКБ № 2.

21.04.2014 года больной обратился в травматологическое отделение ГАУЗ ВКБ № 2. В стационаре больному был сделан рентген снимок в двух проекциях на которых был выявлен «Закрытый оскольчатый перелом локтевого отростка со смещением слева с вывихом головки лучевой кости». Было назначено оперативное лечение: «Открытая репозия. Остеосинтез локтевого отростка 2 спицами и петлей (по Веберу).» Операция была проведена 5.05.14, до операции конечность была иммобилизована шиной.

Целью госпитализации является избежание осложнений остеосинтеза (нагноение раны, кровопотеря, жировая эмболия и др.)

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Прокопец Валерий Анатольевич родился 12.11.1955 г. Образование высшее.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живет с женой и сыном. Питание нормальное.

Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ не чаще 1 раза в год. ВИЧ-инфекции, туберкулез, инфекционные гепатиты и венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает. Укусам грызунов и других животных не подвергался.

Вредные привычки: не курит. Приём алкогольных напитков, наркотических и психотропных препаратов отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.

5. Общее обследование больного (status praesens objectivus)

Общее состояние: Больной средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Сознание ясное. Положение вынужденное, поведение адекватное. Конституциональный тип - нормостенический. Масса тела - 70 кг, рост - 175 см.

6. Осмотр пациента по системам

Кожные покровы: Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор кожи не изменен, эластичность в норме. Влажность кожи умеренная. Акроцианоз отсутствует. Оволосение по мужскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка: развита равномерно. При осмотре общие отеки не выявлены.

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружены. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: при исследовании костей черепа, таза, конечностей (за исключением пораженного отдела) и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Суставы безболезненны.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного, ритм дыхания правильный, глубина средняя. ЧД-18 в мин. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет. Одышка в покое не выявлена.

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок определяется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. АД = 130/80 мм.рт.ст. ЧСС = 80 ударов в минуту. При аускультации: ритм правильный, тоны ясные, не изменены. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки полости рта и зева, миндалины нормального цвета, чистые. Язык розоватого оттенка. При осмотре области живота: живот правильной формы, не вздут. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненна. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя - под рёберной дугой справа. Поджелудочная железа не пальпируется. При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазу вдоха выпячивания и других изменений не выявлено.

Органы мочевыделения: мочеиспускание безболезненное, свободное, до 3-х раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Суточный диурез составляет 1,5 л.

Нервная система: сознание ясное, интеллект нормальный, память хорошая, ночной сон не нарушен, нарушение речи не отмечено, в пространстве и времени ориентируется.

Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается.

Табл. 1. Данные измерения длины конечностей в см.

Верхние конечности	Нижние конечности
Слева	Показатели	Справа	Слева	Показатели	Справа
53	абсолютная длина	54	77	абсолютная длина	77
49	относительная длина	50	84	относительная длина	84
30	длина плеча	31	46	длина бедра	46
23	длина предплечья	23	31	длина голени	31
30	макс. окр. плеча	30	50	макс. окр. бедра	50
22	макс. окр. предплечья	22	37	макс. окр. голени	37

7. Описание локального статуса на момент осмотра (status localis)

1) Положение больного: больной находится в постельном режиме. Положение вынужденное.

2) В области левого локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95-1000) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезнена.

Видимые кожные покровы естественной окраски, чувствительность пальцев левой руки сохранена.

Пальцы подвижные, теплые, ангионевротических расстройств не выявлено.

8. План обследования

1. клинический анализ крови.

2. общий анализ мочи.

3. определение группы крови и резус-фактора.

4. ЭДС.

5. кал на яйца гельминтов.

6. флюорография грудной клетки.

7. обзорная рентгенография предплечья в прямой и боковой проекциях.

8. ЭКГ.

9. Результаты обследования

1. Клинический анализ крови (от 21.04.14 г):

- Эритроциты - 4,2х1012/л.

- СОЭ - 14 мм/ч.

- ЦП - 0,99.

- Hb - 132 г/л.

- Ht - 38 %.

- Лейкоциты - 7,0х109 л.

- Тромбоциты - 290х109 л.

- Базофилы - 0 %.

- Эозинофилы - 1 %.

- Юные - 0 %.

- Палочкоядерные - 4 %.

- Сегментоядерные - 51 %.

- Лимфоциты - 35 %.

- Моноциты - 9 %.

2. Общий анализ мочи (21.04.2014):

- Удельный вес - 1030.

- Цвет - соломенно-желтый, прозрачная.

- Белок - 0,033 г/л.

- Сахар - отсутствует.

- Кетоновые тела не обнаружены.

- Макроскопия осадка:

эпителий плоский - 1-3 в поле зрения

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

эритроциты - нет

цилиндры - нет

2. Группа крови - АВ (4).

Резус-фактор - Rh «-».

3. ЭДС - результат отрицательный.

4. Кал на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.

5. Флюорография грудной клетки:

Патологических изменений в органах грудной клетки не обнаружено.

6. Обзорная рентгенография костей левого локтевого сустава в прямой и боковой проекциях:

Оскольчатый перелом локтевого отростка со смещением с вывихом головки лучевой кости.

7. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС - 78 в мин. Отклонение ЭОС влево.

10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с:

1. Перелом головки и шейки лучевой кости.

2. Перелом венечного отростка локтевой кости.

Окончательный диагноз ставиться только после проведения рентгенологического исследования.

11. Окончательный диагноз

Клинический диагноз:

Основной: Закрытый оскольчатый перелом локтевого отростка со смещением слева с вывихом головки лучевой кости.

Сопутствующий: не выявлено.

Осложнения: не выявлено.

Выставляется на основании:

- жалоб (интенсивная боль в области локтевого сустава, чувство покалывания в области травмы, отечность локтевого сустава, ограничение движений в предплечье, вынужденное положение конечности);

- анамнеза (травма была получена 20.05.2014 года при падении на левый локтевой сустав (механизм травмы - прямой). Больной услышал хруст и почувствовал острую боль в области локтевого сустава. Больной не мог пошевелить левой верхней конечностью в локтевом суставе (ощущал сильную боль);

- данных объективного исследования (общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома, больной находится в вынужденном положении; в области левого локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95-1000) и фиксирующая бинтовая повязка, пальпация локтевого сгиба через повязку болезнена);

- данных рентгенологического исследования (оскольчатый перелом локтевого отростка с вывихом головки лучевой кости.)

12. Предоперационный эпикриз

5.05.14 г.

Больной Прокопец Валерий Анатольевич, 58 лет, находится во II травматологическом отделении ГАУЗ ВКБ №2 с 21.04.2014 года с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом локтевого отростка со смещением слева с вывихом головки лучевой кости».

В отделении было проведено лечение:

- Sol. Ketanoli 50mg - 2ml - по 2 мл в/м 2 раза в день.

Планируются операция:

- Открытая репозия. Остеосинтез локтевого отростка 2 спицами и петлей (по Веберу).

Показание к оперативному лечению:

- Наличие перелома со смещением.

Цель операции:

- Восстановление анатомии и физиологии конечности.

Противопоказаний нет.

Положение: на спине.

Анестезия: проводниковая.

Предполагаемая кровопотеря: <100 мл.

Предполагаемая продолжительность операции: 2 часа.

13. Лечение

1. Режим постельный.

2. Диета: стол №15.

3. Консервативное лечение:

Анальгетическое средство.

Rp.: Sol. Ketanoli 50mg - 2ml.

D.t.d №10 in amp.

S. по 2 мл в/м 2 раза в день

4. Оперативное лечение:

Открытая репозия. Остеосинтез локтевого отростка 2 спицами и петлей (по Веберу).

Техника выполнения операции:

После 2-х кратной обработки операционного поля растворами антисептиков, задним разрезом кожи (длина разреза 10 см, середина его соответствует локтевому сгибу) в области левого локтевого сустава выделено место перелома, произведено репонирование отломков и фиксирование 2-мя спицами, которые проведены параллельно до переднего коркового слоя проксимального конца локтевой кости. Отступ 1,5 см дистальнее от линии перелома и ближе к передней поверхности локтевой кости - место формирования поперечного канала. Из двух кусков проволоки диаметром 0,8 мм, проведенных через костный канал и в толще сухожилия трехглавой мышцы, в виде цифры 8 с помощью плоскогубцев натянута проволока и создано 2 петли. Осколки дополнительно фиксированы тонкими винтами.

П/о рана зашита послойно, наглухо, контроль гемостаза полоской резины. Асептическая повязка.

Стабильная фиксация отломков локтевого отростка позволяет отказаться от иммобилизации.

14. Этапный эпикриз

6.05.2014 г.

Больной Прокопец Валерий Анатольевич, 58 лет, находится во II травматологическом отделении ГАУЗ ВКБ №2 с 21.04.2014 года с диагнозом: Основной: «Закрытый оскольчатый перелом локтевого отростка со смещением слева с вывихом головки лучевой кости».

Осложнение основного диагноза: не выявлено.

Сопутствующий диагноз: не выявлен.

Были проведены исследования:

1. клинический анализ крови,

2. общий анализ мочи,

3. определение группы крови и резус-фактора,

4. ЭДС,

5. кал на яйца гельминтов,

6. флюорография грудной клетки,

7. обзорная рентгенография предплечья в прямой и боковой проекциях,

8. ЭКГ.

Проводилось лечение: Sol. Ketanoli 50mg - 2ml - по 2 мл в/м 2 раза в день.

Проводилось оперативное лечение: Открытая репозия. Остеосинтез локтевого отростка 2 спицами и петлей (по Веберу).

Рекомендации:

- Дальнейшее стационарное лечение.

- Контрольное рентгенобследование 10.05.14 г.

- прогноз для жизни, здоровья и труда благоприятный.

- лечебная гимнастика.

15. Дневники курации

анамнез лимфатический эпикриз

24.04.14

Объективно:

Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Тоны сердца приглушены, ритмичные. PS - 73 уд/мин. АД-120/70 мм рт.ст. В легких везикулярное, проводится по всем легочным полям. ЧД=18 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

Status localis: В области левого локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95-1000) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезнена. Видимые кожные покровы естественной окраски, чувствительность пальцев левой руки сохранена, пальцы подвижные, теплые, ангионевротических расстройств не выявлено.

06.05.2014.

Объективно:

Состояние средней степени тяжести, обусловлено оперативным вмешательством. Тоны сердца приглушены, ритмичные. PS - 70 уд/мин. АД-130/80 мм рт.ст. В легких везикулярное, проводится по всем легочным полям. ЧД=18 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

Status localis: При осмотре левой верхней конечности определяется незначительный отек мягких тканей. Кожные покровы естественной окраски на обеих верхних конечностях. Больной лежит, левая вехняя конечность в положении сгибания в локтевом суставе, чувствительность пальцев левой руки сохранена, пальцы подвижные теплые, ангионевротических расстройств не выявлено.

На задней поверхности левого локтевого сустава находится послеоперационная рана размером 10 см, швы состоятельны. Покраснения, отека, гиперемии, усиление боли, появление неприятного запаха не обнаружено.

Отделяемое из послеоперационной раны скудное, серозное.

8.05.2014.

Объективно:

Состояние ближе к удовлетворительному. Тоны сердца приглушены, ритмичные. PS - 75 уд/мин. АД-110/70 мм рт.ст. В легких везикулярное, проводится по всем легочным полям. ЧД=17 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

Status localis: При осмотре левой верхней конечности определяется незначительный отек мягких тканей по сравнению с правой верхней конечностью. Кожные покровы естественной окраски на обеих верхних конечностях. Больной лежит, левая верхняя конечность в положении сгибания в локтевом суставе, чувствительность пальцев левой руки сохранена, пальцы подвижные теплые, ангионевротических расстройств не выявлено.

На задней поверхности левого локтевого сустава находится послеоперационная рана размером 10 см, швы состоятельны. Покраснения, отека, гиперемии, усиление боли, появления неприятного запаха не обнаружено.

Отделяемого из послеоперационной раны нет.

Размещено на Allbest.ru

...