Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

История болезни

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет IIтипа, хронический панкреатит, ИБС, СН

Барнаул 2013г

Паспортная часть

___, 69лет

Пол: женский

Место жительства: г.Барнаул

Пенсионерка, инвалидность 2 группы.

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет IIтипа, хронический панкреатит, ИБС, СН.

Жалобы

На момент поступления больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, боли в правом подреберье, частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократную рвоту, судороги в мышцах рук.

На момент курации больная предъявляет жалобы на чувство усталости, головокружение, повышение температуры тела, умеренные боли в правом подреберье, жидкий стул однократно, желтого цвета, с обычным запахом.

Клинический анализ: Исходя из предъявляемых жалоб, можно сказать о наличии интоксикационного синдрома с признаками обезвоживания (слабость, головокружение, повышение температуры тела, судороги в мышцах рук), умеренного болевого синдрома (умеренные боли в правом подреберье), и гастроинтестинального синдрома (частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократная рвота).

Anamnesis morbi

Заболела остро, 15 февраля, в 8 часов, когда появились умеренные боли в животе, разлитого характера, появился частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократная рвота. Поступила в приемное отделение ГБ№5 на скорой помощи в 01 ночи 16 февраля.

Клинический анализ: На основании данных анамнеза заболевания (15 февраля, в 8 часов, когда появились умеренные боли в животе, разлитого характера, появился частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократная рвота) можно сделать вывод о остром начале заболевания.

Эпидемиологический анамнез

Проживает в благоустроенном частном доме с сыном и снохой, жилищно-бытовые условия хорошие, питается дома вместе с родными, воду пьет кипяченую, накануне употребляла в пищу манную кашу. Больше никто в семье не заболел. Контактов с больными или животными не отмечает. Никуда не выезжала. Вирусными гепатитами В и С, ВИЧ не болела, проведение внутривенных инъекций, гемотрансфузий отрицает. В 1964году была проведена операция по поводу аппендицита. В 1999году была операция по поводу мочекаменной болезни, экстирпация матки по поводу миомы матки, осложнившейся кровотечением. В 2005 году была проведена холецистэктомия, по поводу желчекаменной болезни. В 2008 году была проведена тиреоидэктомия, и паратиреоидэктомия.

Клинический анализ: Данных для установления пути передачи и источника инфекции не найдено.

Anamnesis vitae

Родилась в 1944году, росла и развивалась соответственно возрасту, жилищно-бытовые условия были плохие. В детстве часто болела ангиной. Проживала в деревне Усть-Калининского района, работала ветеринарным техником. Была замужем, родила сына. В 2008 году муж умер, переехала в г.Барнаул к сыну. Сейчас жилищно-бытовые условия хорошие. Ранее перенесенные туберкулез, сифилис, венерические заболевания, алкоголизм, нервно-психические заболевания, аллергические реакции отрицает. Вредные привычки отрицает. В 1999 году был поставлен диагноз сахарный диабет IIтипа, хронический панкреатит, вышла на пенсию. В 2002году присвоена инвалидность 2руппы по общему состоянию здоровья. В 2010 году был инсульт на фоне повышения АД 170/130мм.рт.ст, наблюдался парез правой руки. Лечилась в терапевтическом отделении ГБ№3 с 16 января по 31 января, затем в терапевтическом отделении ГБ№8 с диагнозом сахарный диабет, хронический панкреатит, послеоперационный гипопаратиреоз и гипокальцемия.

Клинический анализ: Выявлен фактор снижения иммунных механизмов защиты организма - сахарный диабет IIтипа, хронический панкреатит, послеоперационный гипопаратиреоз и гипокальцемия.

Status presents communis

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Выражение лица осмысленное. Положение в пределах постели. Поведение адекватное. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция. Рост 164 см, вес 84кг. Индекс массы тела = 31.1 кг/м². Температура 37,1 градусов Цельсия.

Видимо здоровые участки кожных покровов теплые, сухие, физиологической окраски, рисунок не усилен. Отдельные пигментные невусы. Температура обычная. Эластичность и тургор снижены. Отеков нет. Видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Кожные фолликулы не изменены. Оволосение по женскому типу. Ногти на ногах с наличием трофических изменений.

Подкожно-жировая клетчатка сильно развита, распределена равномерно.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Походка нормальная.

Развитие мышечной системы, мышечный тонус и сила нормальные, мышцы безболезненны при пальпации.

Костно-суставная система без особенностей. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме.

Конфигурация позвоночника нормальная. Ноги прямые, плоскостопия нет.

Органы дыхания

Осмотр

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка воронкообразной формы. Состояние межреберий нормальное, над- и подключичные ямки не выражены, лопатки прилегают плотно. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной, ритм правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД - 18/мин.

Пальпация

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, проводимое во всех точках.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.

При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких справа 4см, слева 3 см.

Ширина полей Кренига справа 6см, слева 5см.

Нижние границы легких справа

Окологрудинная линия - 5 межреберье,

Средняя ключичная линия - 6 межреберье,

Передняя подмышечная линия - 7 межреберье,

Средняя подмышечная линия - 8 межреберье,

Задняя подмышечная линия - 9 межреберье,

Лопаточная линия - 10 межреберье,

Околопозвоночная линия - остистый отросток 11 грудного позвонка.

Нижние границы легких слева

Передняя подмышечная линия - 7 межреберье,

Средняя подмышечная линия - 8 межреберье,

Задняя подмышечная линия - 9 межреберье,

Лопаточная линия - 10 межреберье,

Околопозвоночная линия - остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижность легочного края правого легкого

по средней ключичной линии - 6см,

по средней подмышечной линии - 8см.

по лопаточной линии - 6см.

Подвижность легочного края левого легкого

по средней подмышечной линии - 8см.

по лопаточной линии - 6см.

Аускультация

Дыхание везикулярное. Четко прослушиваемое ларинготрахеальное дыхание над гортанью, трахеей и над бифуркацией бронхов.

Хрипов, крепитации и шумов нет.

Сердечнососудистая система

Осмотр

Пульсаций и выбухания шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см. Систолическое и диастолическое дрожания не определяются.

Перкуссия

Границы относительной тупости:

Правая - IV межреберье по правому краю грудины

Левая - V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии слева

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости:

- правая: в IV межреберье по левому краю грудины

- левая: в V межреберье по среднеключичной линии слева

- верхняя: IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка 4см.

Аускультация

Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения.

АД - 130/90 мм рт.ст. ЧСС = 80 ударов в минуту.

Пищеварительная система

Осмотр

Аппетит снижен. Глотание не затруднено. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, сухой. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв.

Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют.

Пальпация

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации органов брюшной полости умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области, органы не увеличены. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Перкуссия

Нижняя граница желудка на 2см. выше пупка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см.

Аускультация

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Мочевыделительная система

Осмотр

Красноты, припухлости в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Наружные половые органы без особенностей.

Пальпация

Почки пальпаторно не определяются. Болезненности по ходу мочеточников, выпячивания над лобком нет.

Перкуссия

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы, органы чувств

Эмоции сдержаны. Состояние слуха без патологии. Нарушение зрения, дальнозоркость (+4), катаракта на обеих глазах. Координация движений сохранена. Походка нормальная. Менингеальных симптомов нет. Зрачковые рефлексы сохранены. Дермографизм белый. Щитовидная железа не пальпируется. Поведение адекватное ситуации, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Сон здоровый. Адекватное отношение к болезни.

Клинический анализ:

При объективном обследовании выявлены отклонения:

Общее состояние средней степени тяжести, температура 37,1 градусов Цельсия, участки кожных покровов теплые, сухие; видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые; эластичность и тургор снижены, аппетит снижен, язык розовый, сухой, что говорит о состоянии обезвоживания 2степени.

Гиперстеническая конституция, индекс массы тела = 31.1 кг/м². Ногти на ногах с наличием трофических изменений, что можно объяснить наличием сахарного диабета у больной.

При глубокой пальпации органов брюшной полости умеренная болезненность в эпигастрии, в правом подреберье, и правой подвздошной области, что говорит о поражении желудочно-кишечного тракта.

Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см.

Нарушение зрения, дальнозоркость (+4), катаракта на обеих глазах.

Щитовидная железа не папируется, что объясняется тиреоидэктомией в анамнезе.

Предварительный диагноз и его обоснование

Исходя из предъявляемых жалоб, можно сказать о наличии интоксикационного синдрома с признаками обезвоживания (слабость, головокружение, повышение температуры тела, судороги в мышцах рук), умеренного болевого синдрома (умеренные боли в правом подреберье), и гастроэтериеского синдрома (частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократная рвота).

На основании данных анамнеза заболевания (15 февраля, в 8 часов, когда появились умеренные боли в животе, разлитого характера, появился частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократная рвота) можно сделать вывод о остром начале заболевания.

Из эпидемиологического анамнеза данных для установления пути передачи и источника инфекции не найдено.

Выявлен фактор снижения иммунных механизмов защиты организма - сахарный диабет IIтипа, хронический панкреатит, послеоперационный гипопаратиреоз и гипокальцемия.

При объективном обследовании выявлены отклонения:

Общее состояние средней степени тяжести, температура 37,1 градусов Цельсия, участки кожных покровов теплые, сухие; видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые; эластичность и тургор снижены, аппетит снижен, язык розовый, сухой, что говорит о состоянии обезвоживания 2степени.

Гиперстеническая конституция, индекс массы тела = 31.1 кг/м². Ногти на ногах с наличием трофических изменений, что можно объяснить наличием сахарного диабета у больной.

При глубокой пальпации органов брюшной полости умеренная болезненность в эпигастрии, в правом подреберье, и правой подвздошной области, что говорит о поражении желудочно-кишечного тракта.

Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см.

Нарушение зрения, дальнозоркость (+4), катаракта на обеих глазах.

Щитовидная железа не пальпируется, что объясняется тиреоидэктомией в анамнезе.

Можно поставить предварительный диагноз:

Острый инфекционный гастроэнтерит.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет IIтипа, хронический панкреатит, ИБС, СН.

План необходимых дополнительных методов обследования, их результаты, анализ

1. Экспресс на сифилис

18.02.2013

Отрицательно N

2. Общий анализ крови

17.02.2013

Лейкоциты 15,9*10⁹/л (4,0-9,0) ^

Гемоглобин 132 г/л (120-140) N

Гемотокрит 40 % (30-42) N

Эритроциты 4,62*10¹²/л (4,0-5,5) N

18.02.2013

Лейкоциты 4,9*10⁹/л (4,0-9,0) N

Лимфациты 1,7*10⁹/л (0,8-4,0) N

Гемоглобин 105г/л (120-160) v

Эритроциты 3,66*10¹²/л (4,0-6,0) v

Гематокрит 31,5% (36-48) v

МСН 28,6 пг (27-31) N

МСНС 333г/л (320-360) N

Тромбоциты 202*10⁹/л (160-400) N

СОЭ 17мм/ч (2-15) ^

Лейкоцитарная формула:

Э-1 П/я-4 С/я-58 Л-33 М-4 N

3. Общий анализ мочи

17.02.2013

Альфа-амилаза 103 Ед/л (до 447) N

Кетоновые тела +++ ^

18.02.2013

Цвет желтый (соломенно-желтая) ^

Прозрачность прозрачная (прозрачная) N

Реакция, рН кислая (кислая) N

Относительная плотность 1,019 (1,005-1,030) N

Глюкоза, ммоль/л отрицательно (отрицательно до 2,8) N

Белок, г/л 0,066 (до 0,03) N

Лейкоциты, ед. в п/з 6-8 (0-5) ^

Эпителий, ед. в п/з:

- плоский 6-8 (0-1) ^

19.02.2013

Кетоновые тела отрицательно N

4. Биохимический анализ крови(электролиты, альфа-амилаза, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, билирубин)

17.02.2013

Натрий 146 ммоль/л (130-156) N

Калий 3,5 ммоль/л (3,4-5,3) N

18.02.2013

Альфа-амилаза 15 е/л (до 100) N

Мочевина 6,8 ммоль/л (1,7-8,3) N

Креатинин 98 мкмоль/л (53-97) ^

Натрий 148 ммоль/л (130-156) N

Калий 3,8 ммоль/л (3,4-5,3) N

Кальций 2,08 ммоль/л (2,15-2,6) v

5. Кровь на тропонин, креатинкиназу

18.02.2013

Кретинкиназа, МВ фракция 21Е/л (менее 25) N

Тропонин отрицательно (отрицательно) N

6. Гликемический профиль

17.02.2013

11:00 - 16,37 ммоль/л ^

13:00 - 12,19 ммоль/л ^

16:00 - 7,91 ммоль/л ^

18:00 - 8,12 ммоль/л ^

21:00 - 4,83 ммоль/л N

24:00 - 7,12 ммоль/л ^

6:00 - 12,86 ммоль/л ^

19.02.2013

08:00 - 18,00 ммоль/л ^

11:00 - 15,32 ммоль/л ^

13:00 - 11,07 ммоль/л ^

16:00 - 9,86 ммоль/л ^

18:00 - 8,44 ммоль/л ^

21:00 - 4,96 ммоль/л N

24:00 - 4,48 ммоль/л N

06:00 - 7,94 ммоль/л ^

21.02.2013

13:00 - 6,57 ммоль/л ^

16:00 - 3,45 ммоль/л N

18:00 - 4,12 ммоль/л N

21:00 - 5,55 ммоль/л N

24:00 - 11,14 ммоль/л ^

03:00 - 9,7 ммоль/л ^

06:00 - 13,5 ммоль/л ^

7. ЭКГ

18.02.2013

Ритм синусовый. ЧСС-75 уд/мин. Умеренные изменения в миокарде желудочков.

8. УЗИ органов брюшной полости

18.02.2013

Диффузно-однородные изменения в печени. Увеличение размеров печени. Диффузно-неоднородные изменения поджелудочной железы. Киста сегмент II-III печени. Диффузные изменения синусов почек.

9. Копрограмма

дата	характер стула	кровь	слизь
18.02	1раз жидкий	-	-
19.02	Не было стула	-	-
20.02	2раза оформленный стул, 2раза рвота	-	-
21.02	2 раза жидкий	-	-
22.02	3 раза кашицеобразный	-	-

10. Кал на дизентерию, сальмонеллез, УПФ №3

20.02.2013

Сальмонеллы не обнаружены

Шигеллы не обнаружены

РНГА на дизентерию и сальмонеллез

Дневник

Дата	Физикальное обследование	Назначения
18.02	Температура 37,1 градусов Цельсия. ЧД - 18/мин., АД - 130/90 мм рт.ст., ЧСС = 80 ударов в минуту. Жалобы на чувство усталости, головокружение, повышение температуры тела, умеренные боли в правом подреберье, жидкий стул однократно, желтого цвета, с обычным запахом. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в пределах постели, индекс массы тела = 31.1 кг/м2. Видимо здоровые участки кожных покровов теплые, сухие, физиологической окраски, рисунок не усилен. Эластичность и тургор снижены. Видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые. Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Дыхание через нос свободное, в акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, проводимое во всех точках. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное. Четко прослушиваемое ларинготрахеальное дыхание над гортанью, трахеей и над бифуркацией бронхов. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. Аппетит снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, сухой. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации органов брюшной полости умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области, органы не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Нижняя граница желудка на 2см. выше пупка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Наружные половые органы без особенностей.	мезим 1таблетка 3 раза полицин по0,4 2 раза нитросорбит 20мг 9:00 утра церукал 2,0 в/м при рвоте р-р Рингера 1000мл в/в капельно актропид 8:00 - 14ед. 13:00 - 12ед. 18:00 - 8ед. пронтофан 8:00 - 10ед. 22:00 - 10ед.
19.02	Температура 36,6 градусов Цельсия. ЧД - 17/мин., АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС = 80 ударов в минуту. Жалобы умеренные боли в правом подреберье. Состояние улучшилось, сознание ясное, положение в пределах постели, индекс массы тела = 31.1 кг/м2. Видимо здоровые участки кожных покровов теплые, сухие, физиологической окраски, рисунок не усилен. Эластичность и тургор снижены. Видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые. Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Дыхание через нос свободное, в акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, проводимое во всех точках. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное. Четко прослушиваемое ларинготрахеальное дыхание над гортанью, трахеей и над бифуркацией бронхов. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. Аппетит хороший. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, сухой. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации органов брюшной полости умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области, органы не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Нижняя граница желудка на 2см. выше пупка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Стула нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Наружные половые органы без особенностей.	полицин по0,4 2 раза нитросорбит 20мг 9:00 утра церукал 2,0 в/м при рвоте р-р Рингера 1000мл в/в капельно актропид 8:00 - 14ед. 13:00 - 12ед. 18:00 - 8ед. пронтофан 8:00 - 10ед. 22:00 - 10ед.
20.02	Температура 36,8 градусов Цельсия. ЧД - 18/мин., АД - 120/70 мм рт.ст., ЧСС = 72 ударов в минуту. Жалобы на чувство усталости, головокружение, тошноты, двукратная рвота съеденной пищей, умеренные боли в правом подреберье. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в пределах постели, индекс массы тела = 31.1 кг/м2. Видимо здоровые участки кожных покровов теплые, сухие, физиологической окраски, рисунок не усилен. Эластичность и тургор снижены. Видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые. Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Дыхание через нос свободное, в акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, проводимое во всех точках. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное. Четко прослушиваемое ларинготрахеальное дыхание над гортанью, трахеей и над бифуркацией бронхов. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. Аппетит снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, сухой. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации органов брюшной полости умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области, органы не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Нижняя граница желудка на 2см. выше пупка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Стул 2 раза оформленного характера, обычного цвета и запаха. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Наружные половые органы без особенностей.	полицин по0,4 2 раза нитросорбит 20мг 9:00 утра церукал 2,0 в/м при рвоте актропид 8:00 - 14ед. 13:00 - 12ед. 18:00 - 6ед. пронтофан 8:00 - 10ед. 22:00 - 4ед.
21.02	Температура 36,6 градусов Цельсия. ЧД - 17/мин., АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС = 72 ударов в минуту. Жалобы на чувство усталости, головокружение, повышение температуры тела, 2 раза был жидкий стул, желтого цвета, с обычным запахом. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в пределах постели, индекс массы тела = 31.1 кг/м2. Видимо здоровые участки кожных покровов теплые, сухие, физиологической окраски, рисунок не усилен. Эластичность и тургор снижены. Видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые. Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Дыхание через нос свободное, в акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, проводимое во всех точках. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное. Четко прослушиваемое ларинготрахеальное дыхание над гортанью, трахеей и над бифуркацией бронхов. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. Аппетит хороший. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, сухой. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации органов брюшной полости безболезненный живот, органы не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Нижняя граница желудка на 2см. выше пупка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Наружные половые органы без особенностей.	полицин по0,4 2 раза нитросорбит 20мг 9:00 утра церукал 2,0 в/м при рвоте актропид 8:30 - 14ед. 13:30 - 12ед. 18:30 - 6ед. пронтофан 8:00 - 10ед. 22:00 - 4ед.
22.02	Температура 36,6 градусов Цельсия. ЧД - 18/мин., АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС = 80 ударов в минуту. Жалобы на чувство усталости, головокружение, повышение температуры тела, 3 раза кашицеобразный стул , желтого цвета, с обычным запахом. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в пределах постели, индекс массы тела = 31.1 кг/м2. Видимо здоровые участки кожных покровов теплые, сухие, физиологической окраски, рисунок не усилен. Эластичность и тургор снижены. Видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые. Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Дыхание через нос свободное, в акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, проводимое во всех точках. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное. Четко прослушиваемое ларинготрахеальное дыхание над гортанью, трахеей и над бифуркацией бронхов. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. Аппетит хороший. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, сухой. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации органов брюшной полости живот безболезненный, органы не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Нижняя граница желудка на 2см. выше пупка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Наружные половые органы без особенностей.	полицин по0,4 2 раза нитросорбит 20мг 9:00 утра церукал 2,0 в/м при рвоте актропид 8:30 - 14ед. 13:30 - 12ед. 18:30 - 6ед. пронтофан 8:00 - 10ед. 22:00 - 4ед. гепарин 5тыс. ед. п/к живота 3раза в сутки

Дифференциальный диагноз

В данной ситуации необходим дифференциальный диагноз с:

· Дизентерией

· Сальмонеллезом

· Амебеазом

· Пищевыми токсикоинфекциами

· Холерой

При дизентерии гастроэнтерическом варианте больной жалуется на интоксикационный синдром(общее недомогание слабо выражено, температура субфебрильная или нормальная) и диспептические расстройства (боли в эпигастральной области и средней части живота, повторная рвота, обильный водянистый стул достигающий 10-25раз в стуки), которые появляются одновременно. При сальмонеллезе гастроэнтерическом варианте больной также жалуется на одновременное сочетание интоксикационного синдрома (озноб, головная боль, температура 38-39градусов Цельсия, миалгия, артралгия) и диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области, области пупка и правой подвздошной области - сальмонеллезный треугольник, жидкий стул - обильный, водянистый, зловонный, зеленоватой окраски, с примесью слизи). У данной больной интоксикационный (чувство усталости, головокружение, повышение температуры тела) и диспептический синдромы (умеренные боли в правом подреберье, жидкий стул однократно, желтого цвета, с обычным запахом) возникли одновременно. В анамнезе дизентерии должен быть контакт с больным или бактерионосителем дизентерией. В анамнезе сальмонеллеза чаще всего наблюдается связь с приемом в пищу плохо термически обработанных яиц, куриного мяса или молочных продуктов. У данной больной путь передачи и источник инфекции не найден. В крови при дизентерии наблюдается небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, незначительно ускоренное СОЭ. Также характерно наличие возбудителя дизентерии - шигеллы в кале. В крови при сальмонеллезе наблюдается нейтрофиллез со сдвигом влево, умеренным лейкоцитозом, повышается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Также характерно наличие возбудителя сальмонеллеза -сальмонеллы в кале. У данной больной лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. А в кале у больной ни сальмонеллы, ни шигеллы не найдено.

Клинический диагноз

В результате дополнительных методов обследования выявить этиологию инфекционного процесса не удалось. На основании предварительного диагноза можно поставить клинический диагноз:

Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии.

План лечения

Показания к госпитализации: клинические (состояние средней степени тяжести, обезвоживание 2степени)

Режим полупостельный

Диета: стол №4

Патогенетическая терапия:

· Регидратация:

Обильное питье

Rp.: Pulv. Rehydroni №1

D.S. 1 пакетик порошка развести в 1 литре кипяченой теплой воды, пить дробно небольшими глотками.

Внутривенное введение полиионных жидкостей

Раствор «Трисоль» внутривенно капельно 1000мл.

· Препараты с антисекреторным действием

Препараты кальция

Rp.: Tabl. Calcii gluconatis 0,5

D.t.d. № 3

S. по 1 таблетке 1 раз в день в течении трех дней.

· Энтеросорбенты

Rp.: Pulv. Polisorbi №1

D.S. 2 чайных ложки порошка развести в полстакане кипяченой теплой воды, принимать 4 раза в день до нормализации стула.

· Спазмолитики при болях

Rp.: Tabl. No-spa 0.04 №1

D.S. по 1 таблетке при болях

· Ферменты

Rp.: Caps. Kreoni 10000Ед. №10

D.S. по 1 капсуле во время еды

· Противорвотные

Rp.: Sol. Cerucali 0,01 - 2ml №1

D.S. по 1ампуле в/м при рвоте

· Гипотензивные

Rp.: Tabl. Enapi 0.005 №10

D.S. по 1 таблетке 1раз в день вечером

· Тироксин

Rp.: Tabl. L-thyroxini 0.00005 №20

D.S. по 3,5 таблетки 1раз в день утром

Профилактика

Санитарно-эпидемиологический надзор за продуктами. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге (благоустроенный дом) и стационаре. Наблюдение за родными. Профилактика внутрибольничной инфекции.

Этапный эпикриз

Больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, боли в правом подреберье, частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократную рвоту, судороги в мышцах рук. больной гастроэнтерит судороги лечение

В анамнезе заболела остро, 15 февраля, в 8 часов, когда появились умеренные боли в животе, разлитого характера, появился частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократная рвота. Поступила в приемное отделение ГБ№5 на скорой помощи в 01 ночи 16 февраля. Данных для установления пути передачи и источника инфекции не найдено.В 1964году была проведена операция по поводу аппендицита. В 1999году была операция по поводу мочекаменной болезни, экстирпация матки по поводу миомы матки, осложнившейся кровотечением. В 1999 году был поставлен диагноз сахарный диабет IIтипа, хронический панкреатит, вышла на пенсию. В 2002году присвоена инвалидность 2руппы по общему состоянию здоровья. В 2005 году была проведена холецистэктомия, по поводу желчекаменной болезни. В 2008 году была проведена тиреоидэктомия, и паратиреоидэктомия. В 2010 году был инсульт на фоне повышения АД 170/130мм.рт.ст, наблюдался парез правой руки. Лечилась в терапевтическом отделении ГБ№3 с 16 января по 31 января 2013года, затем в терапевтическом отделении ГБ№8 с диагнозом сахарный диабет, хронический панкреатит, послеоперационный гипопаратиреоз и гипокальцемия.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в пределах постели, индекс массы тела = 31.1 кг/м².

Видимо здоровые участки кожных покровов теплые, сухие, физиологической окраски, рисунок не усилен. Эластичность и тургор снижены. Видимые слизистые сухие, чистые, бледно-розовые. Температура 36,6 градусов Цельсия.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются. Дыхание через нос свободное, в акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, проводимое во всех точках. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное. ЧД - 18/мин. Четко прослушиваемое ларинготрахеальное дыхание над гортанью, трахеей и над бифуркацией бронхов. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5см. слева от среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС = 80 ударов в минуту.Аппетит хороший. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, сухой. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации органов брюшной полости живот безболезненный, органы не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Нижняя граница желудка на 2см. выше пупка. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перкуторно границы печени увеличены. Размеры по Курлову: 10см*9см*8см. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи желтый, без патологических примесей. Наружные половые органы без особенностей.

При дополнительных обследованиях выявлено:

Экспресс на сифилис 18.02.2013 Отрицательно N

Общий анализ крови 18.02.2013

Лейкоциты 4,9*10⁹/л (4,0-9,0) N Лимфациты 1,7*10⁹/л (0,8-4,0) N Гемоглобин 105г/л (120-160) v Эритроциты 3,66*10¹²/л (4,0-6,0) v Гематокрит 31,5% (36-48) v МСН 28,6 пг (27-31) N МСНС 333г/л (320-360) N Тромбоциты 202*10⁹/л (160-400) N СОЭ 17мм/ч (2-15) ^ Лейкоцитарная формула: Э-1 П/я-4 С/я-58 Л-33 М-4 N

Общий анализ мочи 17.02.2013

Альфа-амилаза 103 Ед/л (до 447) N Кетоновые тела +++ ^

18.02.2013

Цвет желтый (соломенно-желтая) ^ Прозрачность прозрачная (прозрачная) N Реакция, рН кислая (кислая) N Относительная плотность 1,019 (1,005-1,030) N Глюкоза, ммоль/л отрицательно (отрицательно до 2,8) N Белок, г/л 0,066 (до 0,03) N Лейкоциты, ед. в п/з 6-8 (0-5) ^ Эпителий, ед. в п/з: - плоский 6-8 (0-1) ^

19.02.2013

Кетоновые тела отрицательно N

Биохимический анализ крови (электролиты, альфа-амилаза, мочевина, креатинин) 18.02.2013

Альфа-амилаза 15 е/л (до 100) N Мочевина 6,8 ммоль/л (1,7-8,3) N Креатинин 98 мкмоль/л (53-97) ^ Натрий 148 ммоль/л (130-156) N Калий 3,8 ммоль/л (3,4-5,3) N Кальций 2,08 ммоль/л (2,15-2,6) v

Кровь на тропонин, креатинкиназу 18.02.2013: Кретинкиназа, МВ фракция 21Е/л (менее 25) N Тропонин отрицательно (отрицательно) N

Гликемический профиль 21.02.2013: 13:00 - 6,57 ммоль/л ^ 16:00 - 3,45 ммоль/л N 18:00 - 4,12 ммоль/л N 21:00 - 5,55 ммоль/л N 24:00 - 11,14 ммоль/л ^ 03:00 - 9,7 ммоль/л ^

06:00 - 13,5 ммоль/л ^

ЭКГ 18.02.2013: Ритм синусовый. ЧСС-75 уд/мин. Умеренные изменения в миокарде желудочков.

УЗИ органов брюшной полости 18.02.2013: Диффузно-однородные изменения в печени. Увеличение размеров печени. Диффузно-неоднородные изменения поджелудочной железы. Киста сегмент II-III печени. Диффузные изменения синусов почек.

Кал на дизентерию, сальмонеллез, УПФ №3 20.02.2013: Сальмонеллы не обнаружены

Шигеллы не обнаружены

Проводится лечение: полицин по0,4 2 раза, нитросорбит 20мг 9:00 утра, церукал 2,0 в/м при рвоте, актропид 8:30 - 14ед. 13:30 - 12ед. 18:30 - 6ед. пронтофан 8:00 - 10ед. 22:00 - 4ед, гепарин 5тыс. ед. п/к живота 3раза в сутки

Рекомендуется: Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин общий, прямой, непрямой), РНГА на дизентерию, сальмонеллу

Прогноз

Прогноз для выздоровления благоприятный. Прогноз для жизни и работоспособности относительно благоприятный, так как имеются тяжелые сопутствующие заболевания.

Список использованной литературы

1) Учебник «Инфекционные болезни», Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Медицина, Москва, 2003г.

2) Учебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов «схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням», В.М. Гранитов, В.И. Орлов, М.А. Никулина, Барнаул, 2008г.

3) Лекционный материал кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

4) М.Д. Машковский «Лекарственные средства» Москва, 1984г.

5) http://health.mail.ru/drug

6) http://www.piluli.kharkov.ua/

Размещено на Allbest.ru

...