Желчекаменная болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.Жалобы

На момент поступления больная предъявляет жалобы на острые постоянные интенсивные, колющего характера боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку и поясницу, сопровождающиеся тошнотой и иногда рвотой, не приносящей облегчения; а также отмечает жалобы на: чувство горечи во рту, изжогу после еды, повышенную утомляемость, общую слабость и снижение трудоспособности.

На момент курации больная предъявляет жалобы на: незначительную тяжесть в области правого подреберья и общую слабость.

2.Анамнез заболевания

Пациентка считает себя больной с 1996г, когда впервые появились тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие на фоне погрешности в диете (употребления жирной, жареной и острой пищи, алкоголя), проходящие самостоятельно, больная их ничем не купировала. В этом же году (1996 г.) на УЗИ были обнаружены конкременты в жёлчном пузыре. Данному факту больная не уделила должного внимания и для получения адекватного лечения за медицинской помощью не обращалась. С того времени больную беспокоили тупые, ноющие, умеренной интенсивности боли в области правого подреберья, возникающие после погрешностей в диете.

Последнее ухудшение состояния (16.05.06г.) у больной связано с ухудшением состояния: появлением более интенсивных болей и появлением частых приступов печеночной (желчной) колики: появились острые интенсивные, колющего характера боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку и поясницу, чувство горечи во рту, изжогу, повышенную утомляемость, общую слабость и снижение трудоспособности. По мнению больной, последний приступ связан с нарушением диеты - приёмом накануне жирной жареной пищи. С данными жалобами больная обратилась к участковому хирургу поликлиники и с диагнозом «желчно - каменная болезнь с частыми приступами печеночной колики» направлена в 7 - ю медсанчасть для обследования и проведения плановой операции, где и находится на момент курации.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

а.) Органы дыхания:

- нос: ощущение сухости в носу - нет, отделяемое из носа отсутствует. Носовые кровотечения не отмечаются . Обоняние в норме.

- гортань: боли при разговоре, глотании отсутствуют.

- легкие: боли в груди не отмечаются.

- одышка не отмечается.

- удушье не отмечается.

- кашель, отхождение мокроты, кровохарканье не отмечается.

б.) Сердечно-сосудистая система:

Усиленное сердцебиение -- не наблюдается. Ощущение пульсации в других частях тела - нет. Боли в области сердца или за грудиной отсутствуют. Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не обнаружено.

в.) Органы пищеварения:

- аппетит: хороший, насыщаемость: быстрая. Отмечается ощущение чувства горечи во рту, после приема пищи. Сухость во рту, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение отсутствуют.

- жажда: нет, количество выпиваемой жидкости - до 2 литров в день.

- глотание: свободное. Прохождение пищи через пищевод: безболезненное.

- отрыжка: горечью, появляется после приема жареной или жирной пищи.

- изжога: интенсивная, появляется после приема жареной или жирной пищи.

- рвота: через 1час после еды, умеренное количество, переваренной пищей, горькая на вкус, с примесью желчи, облегчения не приносит

- боли: острые постоянные интенсивные, колющего характера боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку и поясницу, сопровождающиеся тошнотой возникают в правом подреберье, сразу после приема жареной или жирной пищи, с иррадиацией в правую лопатку и в поясницу.

- метеоризм: отсутствует.

- дефекация: ежедневно, по утрам.

- понос: не отмечается.

- испражнения: оформленные, глисты и их членики не присутствуют. Боли при дефекации, тенезмы и ложные позывы не отмечаются.

в.) Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, Частота мочеиспускания днем- 6 раз, ночью- нет. Боли в области почек и в области мочевого пузыря не отмечаются.

Роды одни, абортов не было, течение беременности без особенностей. Менструации с 13 лет, по 4 дня через каждые 28 дней. Количество крови - умеренное, кровь красная, сгустками, без запаха. Сейчас менопауза, с 2004 года. Выделений не отмечает. Боли внизу живота, тазу и крестце - не отмечает.

г.) Нервная система и органы чувств:

- память: хорошая.

- сон: в норме, крепкий, продолжительностью около 7 - 8 часов.

- головные боли и головокружения не отмечаются.

3.Анамнез жизни

Родилась в г. Запорожье в 1951 г., первый ребенок в семье. Вскармливалась грудью матери, ходить начала в 11 месяцев. В физическом и интеллектуальном развитии не отставала от сверстников. В школу пошла с 6 лет, закончила ПТУ. Работает оператором.

Больная за мужем, имеет одного ребенка. Социально - бытовые условия - удовлетворительные. Питание в семье достаточное, регулярное, сбалансированное. Особых диет не соблюдает.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРЗ, бронхиты, ангины.

Наследственность не отягощена. Вредные привычки (курение табака, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков и др.) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Состояние здоровья семьи - практически здоровы.

Гепатит, туберкулёз, инфекционными и венерические заболевания - отрицает. В контакте с инфекционными больными не состояла.

4.Настоящее состояние больной

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 160 см, вес 63 кг, нормостенический тип конституции.

Выражение лица без особенностей. Работоспособность снижена из-за болезненности ,аппетит хороший.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отёков нет.

Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.

Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. (Толщина кожной

складки около пупка 3см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

5.Исследование сердечно-сосудистой системы

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 120/80 мм рт ст.

6.Исследование дыхательной системы

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован.Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 5см.

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

7.Исследование пищеварительной системы

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в области правого подреберья.

При глубокой пальпации:

- в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции, безболезненная , подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

- в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

- поперечно-ободочная кишка: обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

- большая кривизна желудка: пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.

- привратник: не пальпируется.

Тонус брюшных мышц в норме. Симптомы раздражения брюшины (Симптом Щеткина -Блюмберга , Ровзинга, Образцова, Ситковского, Крымова, Воскресенского) не определяются. При пальпации в точках проэкции желчного пузыря болезненность(это точка Маккензи в области пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота; точка Боаса - в области окончаний XI-XII ребра справа по паравертебральной линии.) не определяется.

Клинические симптомы: Кера (ощущение боли при поверхностной пальпации желчного пузыря при умеренно втянутом животе), Мерфи (болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на вдохе), Ортнера (усиление или появление боли при сотрясении правой реберной дуги ударом ребра ладони), Лепне (постукивание двумя согнутыми пальцами на вдохе в области правого подреберья) отрицательные.

8.Исследование мочевыделительной системы

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточники при пальпации безболезненные. Мочевой пузырь не перкутируется. При пальцевом исследовании через прямую кишку геморроидальных шишек, выпячиваний, выпадение ануса и прямой кишки, болезненность не отмечается.

Гинекологическое исследование: при осмотре наружных половых органов патологических изменений не выявлено. Цвет слизистой оболочки - нормальный. Припухлости не отмечаются. При пальцевом исследовании влагалища - влагалище емкое, своды шейки матки свободные, безболезненны, придатки не изменены, безболезненные.

9.Нервная система и органы чувств

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Двигательная сфера без особенностей, чувствительность не нарушена, прямая и содружественная зрачковые реакции не нарушены, роговичный, коленные, ахилловы, брюшные и кремастерный рефлексы - без особенностей.

Симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц не определяются. Мозжечковые симптомы отрицательны, палъценосовая и пяточная пробы - без патологии.

Дермографизм смешанный. Зрение, слух, обоняние не нарушены.

10.Местный статус

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Напряжения нет.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - Зсм. Остальные отделы кишечника пальпации недоступны.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: правый -11 см, срединный -10 см, косой - 9 см.

Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны. Симптомы: Захарьина, Образцова, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Кера, Образцова, Макензи, Боаса - отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки, выявленные при перкуссии: продольный -10 см, поперечный - 8 см.

При перкуссии над всей поверхностью брюшной полости -разного оттенка тимпанит. При аускулътации над поверхностью кишечника выслушиваются шумы перистальтики.

11.Предположительный диагноз

На основании жалоб: острые постоянные интенсивные, колющего характера боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку и поясницу, сопровождающиеся тошнотой и иногда рвотой, не приносящей облегчения; а также отмечает жалобы на: чувство горечи во рту, изжогу после еды;

На основании данных анамнеза болезни: считает себя больной с 1996г, когда впервые появились тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие на фоне погрешности в диете (употребления жирной, жареной и острой пищи, алкоголя), проходящие самостоятельно, больная их ничем не купировала. В этом же году (1996 г.) на УЗИ были обнаружены конкременты в жёлчном пузыре. Последнее ухудшение состояния (16.05.06г.) у больной связано с ухудшением состояния: появлением более интенсивных болей и появлением частых приступов печеночной (желчной) колики.

На основании данных объективного исследования: при поверхностной пальпации- живот мягкий, слегка болезненный в области правого подреберья, язык у корня обложен белым налётом,

На основании всего выше перечисленного можно поставить предположительный диагноз - желчно - каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит .

12.План обследования

I. Лабораторные методы

* Общий анализ крови.

Биохимическое исследование крови.

Общий анализ мочи.

Определение группы крови и резус-фактора.

Реакция Вассермана.

Коагулограмма

П. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

УЗИ органов брюшной полости

ЭКГ

13.Результаты дополнительных методов исследования

1. Клинический анализ крови. 4.05.06 г.

Hb - 124 г/л

Эритроциты - 3.86 * 10 12/л

Цветной показатель - 0.9

Лейкоциты - 4,4 * 10 9/л

Палочки - 4%

Сегменты - 65%

Эозинофилы - 2%

Лимфоциты - 23%

Моноциты - 6%

СОЭ - 10 мм/час

Заключение: анализ без патологии.

2. Общий анализ мочи. 4.05.06 г.

Количество - 70 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - нет

Сахар - нет

Лейкоциты - 2-4 в поле зрения

Заключение: анализ в норме.

3. Биохимический анализ крови. 4.05.06 г.

АКТ- 105 %

протромбин - 104 %

фибриноген - 3.1 г/л

креатинин - 0.085 мг/л

Заключение: анализ в норме.

4. Печеночные пробы. 4.05.06 г.

билирубин - 9.8 ммоль/л

тимоловая проба - 6,0 ЕД

АЛТ - 0.76 ммоль/л

Заключение: повышение результатов тимоловой пробы до 6.0 ЕД (норма - 0-4

ЕД), повышение уровня АЛТ до 0.76 (норма - 0.1 - 0.68 ммоль/л).

5. УЗИ желчевыводящих путей.

Желчный пузырь расположен типично, визуализируется в области передней брюшной стенки, за которой следует акустическая тень от конкрементов.

Холедох: диаметр - 5 мм., стенка не изменена, содержимое в норме, регионарные лимфоузлы не визуализируются.

Заключение: калькулезный холецистит, «отключенный желчный пузырь», диффузные изменения нормального желчного пузыря.

14.Дифференциальный диагноз

мочекаменный горечь подреберье

Хронический калькулезный холецистит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, о. аппендицит.

Общее при панкреатите и холецистите : заболевание начинается чаще после обильной жирной или жаренной еды. Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы: эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер.

В начале заболевания температура нормальная или субфебрильная. Может быть напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии.

При панкреатите есть рвота, неукротимая, не приносящая облегчения. Больной находиться в вынужденном положении с подтянутыми к животу ногами. Исключить помогает УЗИ желчевыводящих путей, обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Общее при холецистите и язве 12 перстной кишки : боли в эпигастральной области после приема пищи.Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды. Особую роль в дифференциальной диагностике играет обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой, в случае ЖКБ, мы можем выявить конкременты, а при язвенной болезни 12 перстной кишки видимых изменений со стороны ЖКТ мы не увидим. Так же УЗИ поможет нам подтвердить диагноз ЖКБ.

Общее при хроническом калькулезном и некалькулезном холецистите является: возникновение или усиление боли связано с погрешностями в диете, физической нагрузкой, вибрацией, тряской, переохлаждением, эмоциональной перегрузкой, употреблением алкоголя. Одной из важных особенностей клиники хронического бескаменного холецистита, является развитие правостороннего реактивного вегетативного синдрома, обусловленного особенностями иннервации желчного пузыря и связанного с наличием зон иррадиации Захарьина-Геда. При этом синдроме на кожных покровах различных областей тела обнаруживаются точки с повышенной чувствительностью (болевые точки):

- Орбитальная точка Бергмана (над правым глазом).

- Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

- Признак Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - боль при надавливании в области правой надключичной ямки (зона, связанная с раздражением диафрагмального нерва).

- Симптом Йонаша - зона повышенной кожной чувствительности справа от остистых отростков шейных позвонков.

- Межлопаточная точка Харитонова. Справа выявляются также изменения тонуса артериального сосудистого русла кожи и мышц, наблюдаются нарушения функции внутренних органов, расположенных в правой половине тела, что ведет, в частности, к более частому развитию у больных бескаменным хроническим холециститом правосторонних пневмоний, нарушений внешнесекреторной функции печени и т.д.

15.Обоснование окончательного диагноза

На основании жалоб: острые постоянные интенсивные, колющего характера боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку и поясницу, сопровождающиеся тошнотой и иногда рвотой, не приносящей облегчения; а также отмечает жалобы на: чувство горечи во рту, изжогу после еды;

На основании данных анамнеза болезни: считает себя больной с 1996г, когда впервые появились тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие на фоне погрешности в диете (употребления жирной, жареной и острой пищи, алкоголя), проходящие самостоятельно, больная их ничем не купировала. В этом же году (1996 г.) на УЗИ были обнаружены конкременты в жёлчном пузыре. Последнее ухудшение состояния (16.05.06г.) у больной связано с ухудшением состояния: появлением более интенсивных болей и появлением частых приступов печеночной (желчной) колики.

На основании данных объективного исследования: при поверхностной пальпации- живот мягкий, слегка болезненный в области правого подреберья, язык у корня обложен белым налётом,

На основании данных дополнительных методов исследования:

УЗИ желчевыводящих путей: наличие за желчным пузырем акустической тени от конкрементов, по заключению врача УЗИ: калькулезный холецистит, «отключенный желчный пузырь», диффузные изменения нормального желчного пузыря.

На основании проведенного дифференциальной диагностики: с такими заболеваниями как, панкреатит, язвенная болезнь 12 перстной кишки, хронический бескаменный холецистит.

На основании всего выше перечисленного можно поставить окончательный клинический диагноз: желчно - каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

16.Современное состояние вопроса по данным литературы

Этиология и патогенез:

Литогенез. Желчнокаменную болезнь рассматривают как полиэтиологическое заболевание. Вопрос о причине камнеобразования в настоящее время до конца не изучен. К числу главных причин камнеобразования большинство авторов относят следующие:

пресыщение желчи холестерином

усиление нуклеации (формирование микрокристаллов в процессе увеличения
концентрации желчи)

снижение сократительной способности желчного пузыря

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот.

Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, которая входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится перенасыщенной холестерином, при этом холестерин выпадает в осадок. Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения:

увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия);

уменьшение концентрации фосфолипидов;

уменьшение концентрации желчных кислот.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии.

Факторы риска:

J. Deaver (1930) описал принцип пяти F, по которому с большой долей вероятности можно заподозрить больных, имеющих желчные камни:

female (женщина)

fat (полная)

forty (40 лет и старше)

fertile (имевшиеся частые беременности)

fair (блондинка)

Женский пол считают одним из наиболее значимих факторов риска возможного образования желчных камней. Превышение частоты камнеобразования у женщин по сравнению с мужчинами сохраняется примерно до 60-летнего возраста, после которого эти показатели уравниваются. В этой связи основную роль в увеличении холелитиаза у молодых женщин отводят эстрогенам.

Возраст играет заметную роль в увеличении частоты холелитиаза. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют желчные камни. Значение возраста как фактора риска развития ЖКБ объясняют не только кумулятивной частотой заболеваемости, увеличивающейся по мере старения населения, но и повышенным уровнем секреции холестерина в желчь и сниженным уровнем образования желчных кислот (увеличение литогенности желчи) в пожилом и старческом возрасте.

Ожирение. Установлено, что в организме больных с ожирением продуцируется желчь, пересыщенная холестерином, что обусловлено повышенной продукцией последнего печенью. При этом количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и избытку ее. В последние годы были выявлены изменения рецепторного холецистокининового гена у больных с ожирением и холелитиазом, что может привести к стазу в желчном пузыре и способствовать камнеобразованию.

Беременность. Беременность является весьма значимым фактором возможного образования желчного песка и камней. В ходе развития беременности литогенность желчи повышается, что является следствием высокого уровня эстрогенов, усиливающих секрецию холестерина в желчь. Кроме того, большое значение придается увеличению объема желчного пузыря и стазу желчи в нем. Показано, что частота образования желчного песка и желчных камней повышается во время беременности на 30 и 2% соответственно. После родов желчный пузырь обычно возвращается к своему нормальному физиологическому состоянию, а состав желчи восстанавливается до исходного. При этом после родов желчный песок исчезает у 60-70% женщин, а образовавшиеся камни - у 20-30%. Следует отметить, что у женщин, страдавших холелитиазом до беременности, в ходе беременности желчная колика и острый холецистит возникают чаще, чем у женщин, у которых до беременности желчных камней не было.

Лечение общее:

Как показывает многолетний опыт, консервативная терапия, которую практикуют поликлинические врачи, неэффективна при ЖКБ. Рекомендуемые ими лечебные мероприятия не только не предупреждают появления желчных колик, но и могут их спровоцировать вследствие миграции конкрементов и закупорки биллиарного тракта. Более того, длительное пребывание камней в желчном пузыре грозит осложнениями и развитием воспалительного процесса, что затрудняет в дальнейшем хирургическое вмешательство и ухудшает его результаты. Поэтому при ЖКБ не следует годами проводить консервативное лечение и ожидать от него эффекта. При установленном диагнозе необходимо своевременное применение эффективных методов лечения, которые избавят больного от камней или желчного пузыря. При выборе способа лечения определяющим фактором должен быть не возраст больного, а его общее физическое состояние и степень операционного риска.

Литолитическая терапия

Идея растворения камней желчного пузыря медикаментозными средствами захватывает исследователей всего мира. Она привлекательна тем, что при успешном применении препаратов отпадает необходимость в операции, при которой всегда существует риск неблагоприятного исхода. В медицинской практике метод медикаментозного растворения желчных камней появился в начале 70-х годов, когда была получена хенодеоксихоловая кислота, а в последующем -- урсодеооксихоловая кислота (УДХК). Лекарственные препараты этого ряда снижают содержание холестерина в желчи за счет торможения его синтеза в печени и увеличивают пул желчных кислот в желчи. В результате желчь теряет литогенностъ и наступает растворение камней.

Терапевтический эффект при энтеральном применении литолитических препаратов достигается у больных с желчными камнями, состоящими преимущественно из холестерина. А, как известно, большинство конкрементов являются смешанными, содержащими также билирубин, белки и различные соли. В этой связи использование литолизиса возможно лишь у 20% больных, страдающих ЖКБ. Применение метода показано тяжелым больным с высоким операционно-анестезиологическим риском и больным, отказывающимся от операции или экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ). Метод литолизиса имеет много противопоказаний к назначению, при недоучете которых терапевтический эффект не достигается и возможны осложнения.

Лечебный эффект при приеме литолитических препаратов можно ожидать через 1,5-2 года. Основным недостатком метода литолизиса является невысокая эффективность. Даже при строгом отборе больных растворить камни или уменьшить их размеры удается не более чем у 60% из них, причем этот эффект достигается при мелких холестериновых камнях. После прекращения приема медикаментозных препаратов отмечен высокий процент рецидива заболевания. Недостаточно высокая эффективность ограничивает применение литолитической терапии, как самостоятельного метода лечения ЖКБ. Более широко его применяют в комплексе с другими методами и, в частности, с дистанционным дроблением камней.

Экстракорпоральная литотрипсия

Метод неинвазивного дробления конкрементов желчного пузыря вошел в медицинскую практику в 1985 г. Появление этого метода породило у врачей надежду на возможность его широкого использования, что позволило бы многим больным избежать операции. Однако первые наблюдения показали, что далеко не каждому больному можно рекомендовать эту лечебную процедуру и не во всех случаях достигается положительный результат. Для получения лечебного эффекта необходим строгий отбор больных. Эффективность экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ) зависит от свойств конкрементов, определяющих успех их фрагментации и элиминации, а также от функционального состояния желчного пузыря, определяющего частоту развития осложнений и побочных эффектов периода элиминации и ранних рецидивов камнеобразования.

Критериями отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) для проведения ЭКЛТявляются:

* единичные и немногочисленные (2-4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря сохраненная сократителъно-эвакуаторная функция желчного пузыря и проходимость пузырного протока.

Успех лечения во многом зависит от наличия в конкрементах солей кальция и степени их капьцификации. Хорошие результаты лечения достигаются у больных рентгенопрозрачными (не содержащими солей кальция) конкрементами, по мере увеличения рентгеноконтрастности эффективность дробления падает.

Противопоказанием к применению ЭКЛТ являются:

множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;

кальцинированные камни;

снижение сократителъно-эвакуаторной функции желчного пузыря и
"отключенный" желчный пузырь;

конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;

невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления
конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);

беременность.

О результатах литотрипсии судят через 3-18 мес, когда происходит освобождение желчного пузыря от фрагментов камней. Для ускорения процесса элиминации и уменьшения размеров фрагментов больным назначают оральную литолитическую терапию. В ближайшем и отдаленном периодах процесс элиминации фрагментов может давать осложнения в виде приступов желчных колик, острого холецистита, обтурационной желтухи и острого панкреатита. Следует отметить, что эти осложнения возникают редко. При строгом отборе больных хорошие результаты лечения (полное освобождение желчного пузыря от конкрементов) наблюдается у 65--70% больных. Неудовлетворительные результаты ЭКЛТ, когда фрагменты не выходят из желчного пузыря или, напротив, увеличиваются в размерах, связаны либо с неправильной оценкой функции желчного пузыря, либо с качественным составом камней. После успешно проведенной литотрипсии возможен рецидив камнеобразования, отмечаемый у 20-23% больных, перенесших эту процедуру (большинство из них имеют нарушения липидного обмена). Мерой профилактики рецидива заболевания у этой категории больных является проведение корригирующей холестеринснижающей терапии.

Неоперативным методам лечения присущ один существенный недостаток -- непатогенетичность терапии. Ожидать хороших результатов лечения при их применении в отдаленном периоде не приходится, так как при невозможности воздействовать на все звенья патогенеза заболевания - еще остается желчный пузырь - орган, формирующий конкременты. Вот почему оперативное удаление желчного пузыря в настоящее время рассматривают, как радикальный метод лечения ЖКБ, избавляющий больного от желчных колик и опасных осложнений.

Оперативное лечение ЖКБ

В настоящее время в медицинских учреждениях применяют три способа удаления желчного пузыря: лапароскопический, из минимального операционного доступа и из стандартной лапаротомии.

Лапароскопическая холеиистэктомия

Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. За чуть более чем 10-летний период существования она завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим методом стали производить до 70--80% холецистэктомии.

К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Совершенствование технологии эндоскопической операции позволило расширить показания к вмешательству при сочетанных поражениях желчных протоков. Среди противопоказаний к этой операции выделяют плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, беременность, перенесенные лапаротомии, ожирение, цирроз печени, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, механическую желтуху и острый панкреатит. Некоторые авторы считают эти противопоказания, за исключением первых двух, относительными и при этом подчеркивают, что успех операции во многом определяется уровнем подготовки хирурга и технической оснащенностью операционной. Однако недооценивать эти противопоказания нельзя, так как при указанных ситуациях существует риск развития интраоперационных осложнении и к тому же возникает необходимость в конверсии (переходе к лапаротомии), что удлиняет время операции в 2-3 раза.

Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,5--2 см над или под пупком и три разреза длиной 5--6 мм в правом подреберье.

Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3--5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (1,5-- 2,5 недели). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.

Наряду с неоспоримыми преимуществами операция ЛХЭ таит в себе опасность развития серьезных осложнений:

кровотечение в брюшную полость,

пересечение холедоха,

травма внутренних органов,

желчеистечение в брюшную полость,

гнойный процессы в зонах вмешательства.

Причинами их возникновения чаще всего являются спаечный и воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне; нарушение техники операции и отказ от своевременного перехода к широкой лапаротомии. При операции ЛХЭ послеоперационная летальность невысокая, она колеблется от 0,5 до 1,5%.

* Холеиистэктомия из мини-лапаротомного доступа

Разработка технологии холецистэктомии из малого оперативного доступа принадлежит L. Goco (1983 г). В России И.Д. Прудков и его последователям этот способ дополнили элементами эндохирургии. Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 4--5 см в правом подреберье. Ретракторы- зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 5--20 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами, что позволяет расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный, холедоходуоденоанастомоз.

Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Операция холецистэктомия из мини-доступа не является альтернативой лапароскопического способа.. Кроме того, себестоимость операции из мини-доступа в 2,5--3 раза меньше лапароскопической операции.

* Традиционная холецистэктомия (из открытого лапаротомного доступа). Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа впервые выполнена в 1882 г. Лангенбухом и относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.

Итак, из существующих способов лечения ЖКБ наиболее эффективным является хирургический - удаление желчного пузыря. При плановых операциях у больных с неосложненной ЖКБ послеоперационная летальность не превышает 0,5%. Важно своевременно выявить показания к операции, не дожидаясь развития осложненных форм заболевания.

17.Протокол операции

Дата/время: 22.05.06 г. на 1000

Наименование операции: Лапаротомическая холецистэктомия

Продолжительность: 1 час, 15 мин.

Ход операции: Общий эндотрахеальный наркоз. Операционное поле обработано йодонатом трижды. Из минилапаротомного доступа вскрыта брюшная полость. Холецистэктомия выполнялась от дна с отдельной перевязкой пузырного протока и пузырной артерии. Гемостаз. Под печень из отдельного доступа поставлена полихлорвиниловая трубка. Послойное ушивание раны. На кожу косметический шов.

Макропрепарат: удаленный желчный пузырь отослан на гистологическое исследование.

Анестезия: АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС 79/мин, ЧДД 18/мин, больной в операционой, эффект премедикации удовлетворительный. Венозный доступ. Гемодинамика в ходе операции стабильная. К концу операции АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 60/мин. После восстановления сознания больной экстубирован и переведен в х/о.

18.Эпикриз

Больная Зиненко Н.А., 54 года поступила в 7 - ю медсанчасть 17.05.06г. на плановую операцию по поводу «желчно - каменной болезни, хронического калькулёзного холецистита».

Поступила с жалобами на острые постоянные интенсивные, колющего характера боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку и поясницу, сопровождающиеся тошнотой и иногда рвотой, не приносящей облегчения; а также отмечает жалобы на: чувство горечи во рту, изжогу после еды;

Из данных анамнеза: считает себя больной с 1996г, когда впервые появились тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие на фоне погрешности в диете (употребления жирной, жареной и острой пищи, алкоголя), проходящие самостоятельно, больная их ничем не купировала. В этом же году (1996 г.) на УЗИ были обнаружены конкременты в жёлчном пузыре. Последнее ухудшение состояния (16.05.06г.) у больной связано с ухудшением состояния: появлением более интенсивных болей и появлением частых приступов печеночной (желчной) колики.

Из объективного исследования: при поверхностной пальпации- живот мягкий, слегка болезненный в области правого подреберья, язык у корня обложен белым налётом. Данных дополнительных методов исследования:

УЗИ желчевыводящих путей: наличие за желчным пузырем акустической тени от конкрементов, по заключению врача УЗИ: калькулезный холецистит, «отключенный желчный пузырь», диффузные изменения нормального желчного пузыря.

Проведена операция: лапаратомическая холецистэктомия.

Послеоперационный период - без особенностей. В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре.

Прогноз в отношении жизни и восстановления здоровья и трудоспособности - благоприятный.

Рекомендовано:

- соблюдение режима труд - отдых

- диета с ограничением животных жиров, поваренной, достаточным

количеством витаминов и минералов.

- ограничение физических нагрузок

- через 1 мес. обратится к участковому хирургу на профилактический осмотр.

- санаторно - курортное лечение.

Список использованной литературы

мочекаменный горечь подреберье

1.Балалыкин А.С. - Эндоскопическая абдоминальная хирургия.// М., 1996, 152с

2.В. С. Савельев « Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости » М, 1976

3.Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия.- М.: Медицина, 1994.

4.Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. - М.: Издательский дом Видар-М, 2000.-144с

5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. - Экстренная хирургия желчных путей. // М., Медицина, 1990, 240с

Размещено на Allbest.ru

...