Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Паспортные сведения о больном

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 57 лет.

3. Профессия: водитель

4. Домашний адрес:

5. Дата поступления в стационар: 25.02.2014 г.

6. Направлен: участковым терапевтом ГКДП № 3

7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.

Жалобы

Главные:

Боли в эпигастральной области через 3-4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры.

Не главные:

Слабость, утомляемость, плохой аппетит.

Anamnesis morbi

Считает себя больным около 15 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения. Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.

Состояние ухудшилось в августе 2014 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал. пациент язвенный болезнь диагноз

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в БСМП, но от стационарного лечения отказался.

17-19 января появился чёрный "дёгтеобразный" стул.

23.02.2014. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в БСМП.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3-4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 15 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственных заболеваний не было.

2. Профессиональный анамнез:

До настоящего момента работает водителем. Контакт с вредностями отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

4. Эпид. анамнез:

Вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Перенесенные заболевания:

Перелом руки и ноги в детском возрасте, перенес ветряную оспу, в 1996 году была проведена аппендэктомия.

6. Вредные привычки:

Курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

7. Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Status preasens comunnis

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост __ см., вес __ кг., Астенический тип телосложения.

Кожные покровы

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировой слой развит слабо.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Грудная клетка бочкообразной формы. Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины; левая - на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя - 3 ребро. По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.

АД = 134/76. мм. рт. ст.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов. Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

- в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка

- 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит

- в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит

- на уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит

- печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

- селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3-4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

На основании данных анамнеза: болен около 15 лет. Весной осенью обострения с амбулоторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2014 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи.

Изжога, отрыжка кислым, запоры.

С 17 по 19 января появился чёрный "дёгтеобразный" стул.

23.02.14. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в БСМП.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3-4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, средней степени тяжести, фаза обострения.

Размещено на Allbest.ru