Ювенильный идиопатический дерматомиозит подострого течения

Анамнез жизни и настоящее состояние больного. Обследование печени, сердечно-сосудистой, мочеполовой и пищеварительной систем. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение ювенильного идиопатического дерматомиозита подострого течения и его обоснование.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 16.05.2014
Размер файла 11,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Кафедра Детских Болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Ювенильный идиопатический дерматомиозит подострого течения

1. Анамнез жизни

Беременность матери протекала без патологии. Роды без осложнений. При рождении: масса 4000 г., длина тела 56 см, закричал сразу, пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка зажила на 5 день. Вскармливание грудное до 11 месяцев; приложен к груди на 1 сутки, сосал активно, прикорм с 5 месяцев. Раннее психомоторное развитие соответствовало возрасту.

Поведение в семье: контактен.

Перенесённые заболевания: в период новорожденности - нет, в 11 месяцев - ОРВИ, позднее редко ОРЗ, ОРВИ; острозаразными болезнями не болел; Профилактические прививки: БЦЖ, АКДС, против полиомиелита по возрасту без реакций реакция Манту 15.03.2000 г. - отрицательна.

Наследственность.

Мать: 37 лет, мастопатия; Дед: умер, рак пищевода; Бабка: 72, здорова.

Отец: 36 лет, здоров; Дед: 66 лет, рак почек; Бабка: 60 лет, сахарный диабет.

Беременности матери: 1. 14 лет, здорова;

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Аллергоанамнез не отягощён.

В 4 года (1997 г) после перенесенного ОРВИ появилась слабость в основном в проксимальных группах мышц, боли в ногах, миопатический синдром. Диагноз дерматомиозит поставлен в феврале 1998 года, назначено лечение преднизолон 20 мг/сут, метотрексат 12,5 мг/сут. Последний был отменён осенью 1998 года из-за повышения печеночных ферментов. Поступил в клинику в сентябре 1998 года. При поступлении эритема на лице, над коленными, локтевыми суставами, ограничение сгибания л/з, коленных и г/с суставов, СОЭ 19 мм/ч. Был назначен преднизолон 12,5 мг/сут. Впоследствии мальчик неоднократно поступал в клинику. В марте 2000 года появились сильные боли в правом г/ст суставе, затем в левом - признаки системного остеопороза, к терапии был добавлен Миокальцин. Боли исчезли. В настоящее время поступил для планового обследования и коррекции терапии.

2. Настоящее состояние

T 36,6 0С, масса тела 25,5 кг.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение соответствует возрасту, интеллект соответствует возрасту, внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление - логическое, речь плавная, сон спокойный. Рефлексы: сухожильные живые, симметричные, патологических нет. Вегетативная система: дермографизм - красный, нестойкий, потливость - умеренная, ваготония. Глаза и уши - внешне без видимой патологии.

Телосложение повышенного питания.

Кожа сухая на ощупь, над л/з, локтевыми, коленными суставами - неярко выраженная эритема. Слизистые оболочки розовые, чистые. Волосы и ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, отёков, пастозности нет, тургор тканей в норме.

Лимфатические узлы: пальпируются единичные подчелюстные, тонзиллярные, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Костная система: роднички закрыты, швы сомкнуты, грудная клетка цилиндрической формы, конечности ровные, позвоночник - нарушение осанки. Гаррисонова борозда, утолщение ребер на границе костной и хрящевой части отсутствуют.

Суставы: движения активные и пассивные безболезненны, сохранены в полном объёме.

Мышечная система: сила мышц удовлетворительна, незначительно ослаблена в плечевом поясе, спине и мышцах таза. Болезненность при ощупывании и при активных и пассивных движениях отсутствует. Уплотнения мышц нет.

Система дыхания.

Носовое дыхание не нарушено, дыхание смешанное, голос звонкий, ЧДД 18 в мин, одышки, кашля нет, обе половины грудной клетки в равной степени участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии звук ясный лёгочный, очаговые изменения перкуторного звука отсутствуют.

Таблица 1. Топографическая

правое

Левое

Среднеключичная линия

Пер. подмышечная

Ср. подмышечная

Задн. подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

6 ребро

7

8

9

10

11

6-ое межреберье

7-ое межреберье

8-ое межреберье

9-ое межреберье

10-ое межреберье

11-ое межреберье

В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система.

Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет. Сердечный толчок в 5 м/реберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая - правый край грудины, левая - +0.5 от средеключичной линии, верхняя - 3 м/реберье. При аускультации: ритм правильный, тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 74 в мин. Отмечается пульсация в надчревной области и сосудов шеи. Пульс на лучевой артерии 72 в мин, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 90/40 мм рт ст.

Пищеварительная система.

Слизистые ротовой полости розовые, без патологических изменений, язык обложен белым налётом, влажный. Зубы не полностью санированы. Дёсны без патологических изменений. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не изменены. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный. При пальпации слабых мест брюшной стенки патологических изменений не найдено. При аускультации выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул оформленный, нормальной консистенции, регулярный.

Печень. Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)

Печень не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Развитие половых органов соответствует возрасту ребёнка.

Результаты лабораторных исследований.

Таблица 2. Общий анализ крови

Показатель

Величина

Единицы измерения

Лейкоциты

9,6

103/мм3

Эритроциты

4,08

106/мм3

Hb

125

г/л

Ht

35,5

%

Тромбоциты

389

103/мм3

Цветной показатель

0,92

СОЭ

7

мм/ч

Таблица 3. Лейкоцитарная формула

Лейкоциты (4-9 *103/мм3)

Миелоциты

Юные

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Эозинофилы

Базофилы (

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

4,85

1

-

3

41

4

-

44

7

Таблица 4. Общий анализ мочи

Кол-во

110

Цвет

Соломенный

РН

кислая

Удельный вес

1012

Прозрачность

полная

Белок

-

Сахар

-

Ацетон

-

Желчные пигменты

-

Уробилин

N

Эпителиальные клетки плоские

Плоские, немного

Лейкоциты

Единичные в препарате

Эритроциты

Нет

Слизь

Нет

Бактерии

Нет

3. Клинический диагноз и его обоснование

ювенильный идиопатический дерматомиозит лечение

Ювенильный идиопатический дерматомиозит подострого течения, 0-1 степени активности.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (в начале заболевания после перенесенного ОРВИ возникли боли в мышцах и мышечная слабость преимущественно в проксимальных группах мышц), наличие артрита и гиперимии над поражёнными суставами. Хороший ответ на глюкокортикоидную и цитостатическую терапию также подтверждает диагноз. Наличие 3-х летнего анамнеза заболевания о подостром течении. В настоящее время признаки активности процесса отсутствуют, за исключением легкой эритемы кожи над суставами (0-1 степень активности).

4. Лечение и его обоснование

Метилпреднизолон 8 мг (2 т) в сутки. Позволяет получить стабильный иммуносупресивный эффект.

Панангин 1 драже сутки. Для профилактики гипокалиемии, гипомагниемии.

Вентер 500 мг в сутки. Профилактика язвенной болезни.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • История заболевания и наружное исследование при поступлении на лечение. Бытовые условия и степень развития ребенка. Предварительный диагноз: ювенильный идиопатический артрит. Результаты клинических методов исследования. Обоснование поставленного диагноза.

    история болезни [32,7 K], добавлен 21.06.2009

  • Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.

    история болезни [26,0 K], добавлен 21.10.2015

  • Роль вирусной инфекции и генетических факторов в этиологии дерматомиозита. Его патогенетические факторы. Поражение кожи, мышц при болезни, этапы ее течения. Склеродермия взрослых Бушке. Последовательность лечения дерматомиозита, постановка диагноза.

    презентация [2,3 M], добавлен 20.03.2015

  • Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

    история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

  • Анамнез жизни и заболевания больного. Обследование состояния всех систем организма: дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделительной. Постановка клинического диагноза - рак нижней трети пищевода. Обоснование консервативного лечения.

    история болезни [26,7 K], добавлен 05.03.2014

  • История болезни, анамнез жизни больного. Исследование органов и систем, данные лабораторных и ультразвуковых исследований. Установление и обоснование клинического и дифференциального диагноза, назначенное лечение. Диспансерное наблюдение и прогноз жизни.

    история болезни [60,1 K], добавлен 06.10.2010

  • Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

    реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008

  • Жалобы больного и анамнез заболевания. Соматический и неврологический статус. Результаты дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника с хронически-рецидивирующим течением

    история болезни [16,6 K], добавлен 12.03.2009

  • Анамнез больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной систем, брюшной полости, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза острого панкреатита в фазе отека на основании лабораторных анализов и назначение лечения.

    история болезни [20,0 K], добавлен 04.12.2010

  • История возникновения поликистоза почек и печени. История жизни больного. Характеристика состояния больного: анализ работы органов дыхания, пищеварения, мочевыделения, сердечно-сосудистой и нервной систем. Данные обследования и план лечения заболеваний.

    история болезни [27,1 K], добавлен 01.12.2010

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.