Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, вызванное инфекцией, попавшей из очагов острого или хронического воспаления в зубочелюстной системе, по материалам стоматологических клиник, встречается у 25-40 % больных, по данным ЛОР-клиник -- у 13%. Заболевание поражает в основном лиц трудоспособного возраста (72 % больных в возрасте 30-50 лет). верхнечелюстной инфекция эндодонтический

Левая и правая верхнечелюстные пазухи поражаются примерно одинаково часто. Двустороннее поражение пазух встречается редко. Одонтогенный верхнечелюстной синусит у 18 % больных может сочетаться с воспалением решетчатых пазух и у 2,5 % -- лобных, следовательно, не всегда является изолированным.

Данная патология занимает существенное место в практике стоматолога-хирурга как на амбулаторном приеме, так и в стационаре. Имеющиеся в различных источниках сведения о методах лечения указанной патологии не всегда четко изложены, иногда бывают противоречивы. Возможность развития одонтогенного верхнечелюстного синусита обусловлена анатомо-топографической близостью иериапикальных тканей зубов верхней челюсти (премоляров и моляров) с верхнечелюстной пазухой. Ближе всего к пазухе прилежит первый моляр, реже -- второй моляр и второй премоляр, еще реже -- третий моляр и первый премоляр. Анатомические взаимоотношения зубов и верхнечелюстной пазухи (синуса) зависят от размера последней. При большой пазухе корни зубов находятся ближе к ее дну, а иногда вдаются в ее просвет. Толщина костной пластинки, отделяющей верхушки корней от просвета пазухи, варьирует от 0,2 до 12 мм. При широкой и низкой верхней челюсти альвеолярная бухта пазухи может распространяться до уровня клыка и даже второго резца. При воспалительном процессе в пародонте, а также в результате возрастной инволюции (после 30 лет) взаиморасположение зубов и дна пазухи может изменяться таким образом, что это расстояние уменьшается. Одним из предрасполагающих факторов может быть пародонтопатия и атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти при частичной или полной адентии. Имеет значение и индивидуальный размер зубов, в частности длина корня зуба.

Оценка отношения зубов ко дну пазухи может складываться из сопоставления всех перечисленных факторов, а не из какого-либо одного параметра, например размера пазухи.

Наблюдения последних лет позволяют констатировать рост числа лиц с пневматическим типом строения верхнечелюстных пазух, соответственно и перфорации их встречаются чаще, и число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом увеличивается.

Если учесть общность иннервации, кровообращения, в частности венозного, и лимфооттока от зубов верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи, то анатомические предпосылки развития синусита, связанного с патологией полости рта, становятся очевидными.

Острое одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса развивается в течение 1-3 дней и бывает связано с:

1) острым или обострением хронического воспалительного процесса верхней челюсти (периодонтит, нагноение одонтогенной кисты, остеомиелит и т. д.);

2) ошибками в эндодонтическом лечении зубов -- проведении инструментов для обработки корневых каналов (корневые иглы, дрильборы, каналонаполнители) и пломбировочного материала за верхушку корня зуба в полость пазухи;

3) инфицированием пазухи при оперативном вмешательстве: наиболее часто (до 80%) при случайном вскрытии пазухи при удалении зуба, реже при резекции верхушки корня, цистэктомии, удалении ретенированных зубов, секвестрэктомии, подсадке зубного имплантата, удалении опухоли в этой области.

Больные с острым верхнечелюстным синуситом жалуются на недомогание, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5-38,5 °С, ощущение тяжести в соответствующей половине головы, боль в области лба, виска, верхней челюсти и альвеолярном отростке на уровне одного или нескольких зубов, а также распирание, давление, заложенность носа, затруднение носового дыхания, иногда снижение обоняния.

При пальпации передней стенки верхней челюсти отмечается болезненность, иногда боль определяется при пальпации преддверия полости рта и нёба, а у некоторых больных -- при перкуссии скуловой кости.

Осмотр полости носа у части больных выявляет гиперемию и умеренный отек слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин, гнойные выделения из носа на больной стороне.

В полости рта обнаруживается разрушенный или ранее леченный зуб, расположенный в пределах соответствующей верхнечелюстной пазухи, с явлениями острого или хронического периодонтита. Несомненная одонтогенная причина острого синусита -- это перфорация дна пазухи, возникшая при удалении зуба. При наличии сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой субъективные ощущения менее выражены, общее состояние ухудшается незначительно, что обусловлено наличием оттока из очага воспаления через перфорационное отверстие в лунке удаленного зуба.

Показатели электроодонтодиагностики (ЭОД) при остром синусите в пределах нормы, за исключением депулышрованных зубов, или незначительно повышены -- до 10-20 мкА (в норме 2-4 мкА). У больных с острым одонтогенным воспалением при диагностической пункции в синусе определяется гнойное содержимое.

Рентгенологические проявления острого одонтогенного верхнечелюстного синусита складываются из признаков нарушения пневматизации верхнечелюстного синуса и признаков патологического процесса в альвеолярном отростке (см. рис. 1).

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит в соответствии с патоморфологическими изменениями слизистой оболочки пораженной пазухи проявляется при рентгенологическом исследовании симптомом полного или частичного затемнения ее просвета. Если утолщенная слизистая оболочка и экссудат полностью выполняют пазуху, то возникает тотальное затемнение. Если жидкости в пазухе нет, то на рентгенограмме определяется пристеночное затемнение за счет утолщения слизистой оболочки. Рентгенологические показатели соотношения корней зубов и границ пазухи представлены в разделе «Перфорация дна верхнечелюстной пазухи». Наличие периодонтальной щели с сохранившейся замыкательной пластинкой вокруг корней зуба, который предположительно явился источником воспаления в пазухе, не должно вызывать сомнений, так как инфицирование последней происходит не только контактным путем, но и по протяжению -- вдоль костных балочек, сосудов и нервов.

Симптомы и диагностика

Проявления острого одонтогенного верхнечелюстного синусита обычно стихают через 5-6 дней. При наличии сообщения полости рта с пазухой после удаления зуба и противовоспалительной терапии явления острого воспаления проходят быстрее. Без достаточно полного лечения процесс переходит в подострую стадию, а затем -- в хроническую. Общее состояние и самочувствие больного улучшаются, боль уменьшается, а у некоторых пациентов полностью проходит, температура тела нормализуется. Выделения из носа уменьшаются, гнойные выделения сменяются серозными, реже характер выделений остается прежним. Отечность мягких тканей проходит. При пальпации стенок пазухи может остаться слабая болезненность. При риноскопии выявляется картина катарального ринита.

При хроническом одонтогенном синусите наиболее часто страдает слизистая оболочка альвеолярной бухты синуса, т. е. в зоне, максимально приближенной к одонтогенному очагу инфекции. Характерным для этой формы воспаления является первично-хроническое начало процесса.

Ограниченная форма хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита может проявляться пристеночным затемнением пораженной пазухи преимущественно на ограниченном участке вдоль нижней стенки -- в альвеолярной бухте. На обзорном снимке придаточных пазух носа область альвеолярной бухты визуализируется плохо, поэтому при ограниченном одонтогенном гайморите прозрачность пораженной пазухи практически не меняется. В связи с этим важное значение приобретают другие методы рентгенологического исследования, а именно ортонантомография и контрастная гайморография в прямой и боковой проекциях. При невозможности использовать этот метод рекомендуется косая контактная рентгенография верхней челюсти. Весьма достоверную информацию о характере поражения придаточных пазух носа предоставляет КТ.

При диффузной форме хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита значительно изменена вся слизистая оболочка пораженной пазухи. Эта форма хронического воспаления нередко сочетается с деструктивными изменениями в альвеолярном отростке.

В некоторых случаях хроническое течение одонтогенного верхнечелюстного синусита может быть обусловлено длительным пребыванием в пазухе инородных тел (корни зубов, пломбировочный материал, дренажные турунды и др.) (рис. 3). Обострение хронического воспаления в пазухе возникает чаще всего в связи с обострением хронического периодонтита или удалением зуба. Указанные явления могут возникнуть не только в случае образования сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой через лунку удаленного зуба, но и при отсутствии такового. Удаление зуба нарушает биологический барьер между очагом инфекции в полости рта и в пазухе и может привести к обострению воспалительного процесса. Кроме того, обострение синусита наблюдается при нагноении одонтогенной кисты, прорыве гноя из кисты в пазуху, при попадании в нее инородных тел (корни зубов во время удаления, пломбировочный материал при пломбировании корневых каналов больших и малых коренных зубов), альвеолите, остеомиелите и др., а также при острых общих инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ), переохлаждении. Иногда типичная картина синусита, обусловленного общим инфекционным заболеванием, маскирует одонтогенный генез заболевания.

Клиническая картина обострения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита напоминает острый воспалительный процесс. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, боль в области верхней челюсти на стороне поражения. Повышается температура тела. Появляются выделения из носа, затрудняется носовое дыхание, снижается обоняние. Иногда отмечается припухлость мягких тканей подглазничной области. Часто определяется болезненность при пальпации стенок пазухи.

При риноскопии выявляются те же изменения, которые характерны для острого одонтогенного верхнечелюстного синусита (гиперемия и отечность слизистой оболочки носа, патологическое отделяемое в среднем и общем носовых ходах).

Если имелся свищевой ход, появляются гнойные выделения из пазухи в полость рта, при этом общее состояние больного страдает меньше, а отмеченные клинические симптомы синусита бывают выражены слабее.

Свищевым ходом считается стойкое эпителизированное сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой, в области удаленного зуба. До эпителизации стенок этого отверстия, которая происходит в течение 3-4 нед., это перфорация, которая может самостоятельно закрыться без преобразования в свищ. По данным ряда авторов, это происходит примерно в 30% случаев, как правило, при отсутствии воспаления в пазухе.

Размер свищевого хода бывает от точечного отверстия, с трудом различимого при осмотре, до 5 мм в диаметре и более. Форма отверстия округлая или щелевидная, реже -- неправильная.

Установить, сообщается ли полость рта с верхнечелюстной пазухой после удаления зуба, нетрудно. Жалобы больного в этом случае типичные: прохождение воздуха из пазухи в полость рта или наоборот, попадание воды и жидкой пищи из полости рта в пазуху, ринофония, невозможность затянуться при курении, выделения из свищевого хода. Иногда перечисленные признаки могут отсутствовать даже при наличии свищевого хода ввиду того, что со стороны пазухи может образоваться клапан в виде полипа или инфильтрированной слизистой оболочки, либо свищевой ход ведет в одонтогенную кисту, которая не сообщается с просветом верхнечелюстной пазухи.

Необходимо подчеркнуть, что хронический воспалительный процесс в пазухе у ряда больных имеет место еще до удаления зуба. Удаление зуба и образование сообщения с пазухой лишь выявляют бессимптомно протекающий хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит наиболее часто приходится дифференцировать с синуситом иного генеза (ри- ногенный, травматический), кистами верхнечелюстной пазухи (ретенционная, одонтогенная, лимфангиэктатическая), опухолями, пограничными диспластическими процессами (фиброзная дисплазия и др.), холестеатомой, неврогенными заболеваниями (ганглионит крылонёбного узла, невропатия тройничного нерва и др.).

Одонтогенный и риногенный верхнечелюстной синуситы, естественно, имеют много общего, однако имеются и различия. Наиболее характерные (но не обязательные) отличия одонтогенного синусита от риногенного заключаются в том, что одонтогенный верхнечелюстной синусит проявляется чаще как изолированное одностороннее воспаление верхнечелюстной пазухи, развивается нередко как первично-хроническое воспаление. Диагноз одонтогенного верхнечелюстного синусита ставят на основании выявленных воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе, находящихся в причинно-следственной связи с очагом острого или хронического воспаления в зубочелюстной системе. Риногенный синусит верхнечелюстных пазух обычно двусторонний и не обнаруживает связи с одонтогенным очагом. При риногенном процессе нарушение носового дыхания -- один из основных симптомов, так как синуситу предшествует ринит, в то время как при одонтогенном синусите очаг воспаления возникает в нижнем отделе пазухи и далеко не сразу перекрывает естественное соустье верхнечелюстной пазухи с полостью носа. Поэтому нарушение носового дыхания при одонтогенном синусите возникает, когда процесс приобретает диффузный характер. Отличаются и выделения из носа в острый период синусита: при одонтогенном воспалении -- гнойные с резким неприятным запахом, при риногенном -- преимущественно слизистые с примесью гноя, не имеющие столь резкого запаха.

Лечение

Лечение больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом складывается из следующих основных этапов:

1. Устранение источника инфицирования пазухи, санация полости рта.

2. Противовоспалительная и антибактериальная терапия с непосредственным введением лекарственных веществ в пазуху.

3. Удаление из пазухи патологически измененной слизистой оболочки.

4. Повышение общей реактивности организма (иммуно- коррекция).

Зуб, явившийся источником инфицирования пазухи, подлежит удалению, так как эндодонтическое лечение не гарантирует полной санации периапикального очага воспаления.

Объем хирургического лечения определяется распространенностью патологического процесса в пазухе (ограниченный, диффузный) и его характером (экссудативный, про- лиферативный).

В настоящее время появилась возможность применять при лечении больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом более щадящие и в то же время эффективные методы, позволяющие получить удовлетворительный результат.

При отсутствии выраженных изменений в общем состоянии больного и осложнений, при ограниченном поражении пазухи лечение может проводиться амбулаторно (около 40 % больных), в остальных случаях -- в условиях стационара.

Консервативное противовоспалительное лечение проводится больным с острой и подострой формами одонтогенного верхнечелюстного синусита без каких-либо осложнений, а также при обострении хронического процесса. При наличии сообщения пазухи с полостью рта лечение осуществляет врач-стоматолог, промывая пазуху через имеющееся соустье. При отсутствии свища или перфорации больного лечит оториноларинголог: после взятия путем пункции пазухи ее содержимого для исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам пазуху промывают антисептиком. При лечении одонтогенного синусита полезно применять раствор димексида и диоксидина одновременно. Для приготовления смеси берут 20% раствор димексида и 1% раствор диоксидина в соотношении 1:1. Для разведения димексида используется физиологический раствор. Одновременно в верхнечелюстную пазуху вводится 5 мл смеси диоксидина и димексида один раз в сутки. Препараты смешивают непосредственно перед введением в пазуху. Лучшие результаты получают от применения указанной смеси после предварительного промывания пазухи. Хороший терапевтический эффект обеспечивает применение растворов йодинола (в разведении 1:1), метрогила, эктерицида, ферментов и др.

В комплекс лечения входят антибиотики широкого спектра, антигистаминные препараты и сосудосуживающие капли в нос. Внутримышечное введение антибиотиков целесообразно при выраженной общей реакции организма и осложнениях. При обострении хронического одонтогенного синусита проводится аналогичный курс противовоспалительной терапии. Такая методика консервативной терапии позволяет в ряде случаев сузить показания к хирургическому лечению при одонтогенном верхнечелюстном синусите и является полезной предоперационной подготовкой, позволяющей получить лучшие конечные результаты.

Наличие сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой (перфорация или свищ) позволяет избежать ее пункции и осуществлять промывание и введение лекарственных препаратов через соустье. Ошибочным является использование йодоформного тампона для закрытия лунки зуба после промывания через нее верхнечелюстной пазухи при гнойном воспалительном процессе, так как создается препятствие для дополнительного оттока из очага воспаления.

Показаниями к хирургическому лечению одонтогенного верхнечелюстного синусита служат хроническая стадия ограниченного или диффузного гиперпластического воспаления, не поддающегося консервативной терапии, наличие свищевого хода из полости рта в пазуху или инородного тела в ней, а также острая и хроническая стадии одонтогенного синусита, осложненного орбитальными или внутричерепными воспалительными процессами.

В поликлинических условиях возможны следующие виды хирургического лечения:

* устранение сообщения полости рта (перфорации или свища) с верхнечелюстной пазухой;

* щадящая синусотомия с пластикой свища.

Устранение сообщения {перфорации или свищевою хода) из полости рта в верхнечелюстной синус -- небольшая и щадящая по своему характеру операция должна проводиться как можно раньше врачом-стоматологом непосредственно после того, как только обнаружено такое сообщение, при условии отсутствия хронического воспаления в пазухе. Наиболее целесообразно в случае перфорации дна пазухи ушить лунку удаленного зуба хромированным кетгутом, предварительно выкроив трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с основанием в области переходной складки преддверия полости рта, мобилизовав его путем горизонтального рассечения надкостницы у основания и переместив на дефект альвеолярного отростка. Для разобщения синуса и полости рта может быть полезно дополнительное использование фибринной пленки, гранул или пластин на основе гидроксиапатита (коллапан) и т. п. Противопоказания для устранения сообщения полости рта с пазухой: острый синусит или обострение хронического гнойного одонтогенного воспаления в ней, а также воспалительный процесс и выраженная травма слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба. В последнем случае операция может быть отсрочена на время, необходимое для нормализации слизистой оболочки и ликвидации воспаления. Абсолютным противопоказанием для устранения сообщения полости рта с пазухой являются орбитальные и внутричерепные осложнения.

Своевременное разобщение полости рта и верхнечелюстной пазухи является одной из мер профилактики одонтогенного верхнечелюстного синусита. Если воспаление в пазухе в последующем все же возникает, то условия для консервативного лечения синусита лучше, если пазуха не сообщается с полостью рта, так как прекращается дополнительное ее инфицирование.

Показанием для щадящей синусотомии через свищевой ход с устранением свищевого хода является наличие сообщения полости рта с пазухой, свободное прохождение жидкости через естественное соустье при промывании пазухи, отсутствие признаков нарушения носового дыхания, а на рентгенограмме выявляются нарушения пневматизации ограниченного характера только в нижних отделах пазухи.

При необходимости операции на верхнечелюстной пазухе у больного с перфорацией или со свищевым ходом выкраивание трапециевидного лоскута сочетается с разрезами по переходной складке. Трапециевидный лоскут вместе с мягкими тканями отсепаровывают кверху, обнажают переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и альвеолярный отросток. Грануляции, слизистую оболочку свищевого хода и патологически измененную костную ткань альвеолярного отростка удаляют острой хирургической ложкой. При этом обнажается истинный размер костного дефекта дна пазухи -- значительно больший, чем видимый свищ до операции, и достигающий 5-10 мм в диаметре. Такой размер соустья позволяет провести осмотр пазухи и зондирование тех ее отделов, которые недостаточно хорошо обозримы. Если костный дефект дна пазухи недостаточен для осмотра и ревизии ее, его расширяют фрезой до 10 мм в диаметре. Уточняют объем и характер патологических изменений в пазухе. Затем через это сообщение удаляют патологически измененные ткани, которые локализуются преимущественно в альвеолярной бухте, пазуху промывают раствором антисептика, лоскут мобилизуют, закрывают дефект и ушивают рану.

Данный метод является щадящим, так как при его проведении нет необходимости вскрывать верхнечелюстную пазуху в области ее передней стенки, как это делается при классической радикальной операции, а следовательно, исключается операционная травма ветвей инфраорбитального нерва, не формируется искусственное соустье верхнечелюстной пазухи с полостью носа. Хирургическая санация пазухи через свищевой ход легче переносится больными. В послеоперационном периоде менее выражены местные реактивные изменения и общая реакция организма на оперативное вмешательство.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе проводится в стационарных условиях. При наличии свища выкраивают трапециевидный лоскут по ранее описанной методике на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и удлиняют путем разрезов по переходной складке в обе стороны примерно на 1,5 см, затем отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Далее проводят трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи в области клыковой ямки, ревизию ее. Удаляют полипозно измененную слизистую оболочку пазухи. При наличии свищевого хода последний иссекают. Образуют соустье с нижним носовым ходом. Слизисто-надкостничный лоскут, после предварительной мобилизации рассечением надкостницы, укладывают на место и рану ушивают.

В послеоперационном периоде непосредственно после операции больному накладывают наружную фиксирующую повязку на 48 ч для обеспечения успешного приживления лоскута.

В первые сутки после операции больным назначают полупостельный режим, жидкую пищу, при значительном отеке -- препараты кальция и антигистаминные препараты, при выраженной боли -- анальгетики, на ночь -- снотворное. Больных предупреждают, чтобы они не сморкались, старались не чихать и не кашлять, т. е. создавали максимальный покой в области операции.

Наличие в пазухе инородного тела (корень зуба, пломбировочный материал и т. п.) является абсолютным показанием к хирургическому лечению, как правило, в условиях стационара.

Профилактика одонтогенного верхнечелюстного синусита заключается в своевременной и полной санации полости рта. Помимо общепринятых мер стоматологической диспансеризации необходимо соблюдать осторожность и правильную технику при выполнении таких манипуляций, как эндодонтическое лечение и удаление зубов, секвестрэктомия, удаление одонтогенных кист, доброкачественных опухолей.

При соматических заболеваниях, не позволяющих осуществить хирургическое лечение, методом выбора может служить изготовление временного протеза, восполняющего дефект зубного ряда и закрывающего сообщение полости рта с пазухой.

Размещено на Allbest.ru