Сестринский процесс при течении и ведении беременности и родов при плоскорахитическом узком тазе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Плоскорахитический узкий таз

1.1 Узкие тазы

1.2 Классификация узких тазов по форме сужения

1.4 Плоскорахитический таз

1.5 Этиология узкого таза

1.6 Диагностика узкого таза

Глава 2. Сестринский уход при течении и ведении беременности и родов при плоскорахитическом узком тазе

2.1 Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе

2.2 Механизм родов при плоскорахитическом тазе

Заключение

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных.

Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства (Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А. и соавт., 1991 г.; Langnickel D. 1987 и др.).

В группе неравномерносуженных тазов относительно часто встречаются плоские тазы. Среди плоских тазов различают простые плоские тазы и плоские рахитические тазы.

Простой плоский таз, так называемый девентеровский таз, названный так по имени автора, его описавшего, характеризуется тем, что крестец в нем целиком смешен кпереди. Это смещение вызывает уменьшение передне-заднего размера таза во всех прямых плоскостях таза: входа, полости и выхода. [3]

Причина развития простого плоского таза до сих пор остается не вполне ясной. Вероятнее всего, что тяжелый физический труд, особенно ношение тяжестей в юном возрасте с неокрепшим еще скелетом являются причиной развития этой аномалии. Степень сужения таза обычно невелика и редко превышает 1,5-2,5 см, почему эта форма таза и не имеет особого практического значения, так как только относительно редко вызывает явления несоответствия между тазом и головкой.

Значительно большее значение имеет рахитический плоский таз, наиболее часто встречающийся и имеющий различные степени сужения. Наиболее характерной особенностью плоского рахитического таза является значительное уменьшение прямого размера входа в таз. Уменьшение размеров истинной конъюгаты в плоском рахитическом тазу вызвано тем, что крестец не целиком передвинут кпереди, как в простом плоском тазу, а повернут вокруг своей горизонтальной оси таким образом, что основание его направлено кпереди и как бы несколько опущено между подвздошными костями, а верхушка отклонена кзади, вследствие чего мыс оказывается приближенным к лону, а верхушка крестца - отодвинутой назад, что ведет к уменьшению прямого размера входа в таз с одновременным увеличением прямого размера выхода таза. Крестец теряет свою вогнутость и становится прямым и плоским, верхушка его вместе с основанием копчика сильно отклоняется кзади, но благодаря натяжению крестцово-седалищных связок верхушка копчика притягивается кпереди, и копчик крючкообразно вдается .в полость таза. Нормальная подвижность крестцово-ковчикового сочленения значительно уменьшается. На внутренней поверхности крестца резко выступают возвышения на месте слияния крестцовых позвонков, образуя так называемый ложный мыс, подчас выступающий в просвет полости таза глубже, чем истинный мыс. Ости седалищных костей глубоко вдаются в полость таза. Лонное сочленение толще и ниже нормального, на внутренней его поверхности имеются костные выступы, еще более уменьшающие емкость таза.

Наряду с изменениями таза отмечается и ряд других изменений скелета: низкий рост, обусловленный недостаточной длиной нижних конечностей, саблеобразное искривление голеней, а в тяжелых случаях и бедренных костей, квадратный череп с выступающими лобными шишками, четкообразные утолщения реберных хрящей, выпуклая, "куриная" грудная кость.

Все выше приведенные факты говорят об актуальности темы дипломной работы.

Цель: изучение сестринского процесса при течении и ведении беременности и родов при плоскорахитическом узком тазе.

Задачи:

1. Изучить причины плоскорахитического узкого таза.

2. Познакомиться с диагностикой беременности и родов при плоскорахитическом узком тазе.

3. Применить теоретические знания по уходу за пациентами при плоскорахитическом узком тазе.

4. Заполнение и исследование сестринской карты пациента.

Объект изучения: сестринский процесс.

Предмет изучения: сестринский процесс при беременности и родах при плоскорахитическом узком тазе.

Методы работы по заполнению сестринской карты пациента:

субъективный метод обследования пациента;

объективный метод обследования пациента;

выявление проблем пациенты (сестринский диагноз);

планирование сестринского ухода;

выполнение плана сестринского ухода;

оценка результатов сестринского ухода.

Глава 1.Плоскорахитический узкий таз

1.1 Узкие тазы

беременность роды узкий таз

Узкие тазы бывают:

* анатомические

* клинические

К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см и более. Однако в современном акушерстве появились «стертые» формы - когда уменьшение размеров - до 1 см, и до 1,5 см. Встречаются стертые формы - 65%случаев, из них: сужение до 10 мм - у 83%, более 10 мм - у 17%.

Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между размерами плода и тазом матери независимо от его размера.

Причины:

* Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза

* Крупные размеры плода

* Гидроцефалия

* Неблагоприятные вставления:

с Тазовое предлежание крупным плодом,

с Поперечное положение плода,

* Отсутствие достаточной конфигурации головки при ереношенной беременности

* Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте * Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

* Экзостозы в малом тазу

* Переломы костей таза.

Причины, способствующие Формированию узкого таза

1. Недостаточное питание в детском возрасте.

2. Частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте.

3. К деформации таза приводят заболевания: рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит, опухоли, туберкулез.

4. Аномалии таза в результате деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, деформация копчика, врожденные аномалии таза.

5. Деформация нижних конечностей: заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие.

6. Деформации таза в результате повреждений: автомобильных катастрофах, землетрясениях и др.

7. Нарушение менструальной функции (гипоэстрогения)

8. Гиперандрогения

9. Дисфункция яичников

10. Бесплодие + невынашивание беременности часто сопутствуют анатомически узким тазам

11. Чрезмерные психофизические нагрузки в пубертатном возрасте.

Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последнее десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев

Классификации

В настоящее время для практических целей используют следующие классификации.

1.2 Классификация узких тазов по форме сужения

А. Часто встречающиеся формы;

1) общеравномерносуженный;

2) поперечносуженный;

3) плоские: простой плоский таз и плоскорахитический таз;

4) общесуженный плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный, кососуженный;

2) ассимиляционный;

3) воронкообразный;

4) кифотический;

5) спондилолистетический;

6) остеомалятический;

7) таз с экзостозами и опухолями;

8) травматический

Современная классификация узких тазов по форме сужения по частоте встречаемости

А. Часто встречающиеся формы;

1. Поперечносуженный таз - 35,7%;

2. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости - 21,8%;

3. Простой плоский таз - 13,6%;

4. Поперечносуженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости - 9,5%;

5. Общеравномерносуженный таз - 8,4%;

6. Плоскорахитический таз - 6,5%;

7. Прочие формы узкого таза - 4,2%.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный, кососуженный;

2) таз с экзостозами и опухолями;

3) травматический

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗОВ

(Чернуха Е.А., 2002 г.)

I. - тазы с уменьшением поперечных размеров - 61,1%

II. - тазы с уменьшением прямых размеров - 19%

III. - тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров - 19,4%

IV. - редкие формы таза (кососмещенные - 0,5%)

Классификация анатомически узких тазов по ВОЗ:

1. гинекоидный (общеравномерносуженный)

2. андроидный (поперечносуженный)

3. антропоидный (смешанная форма)

4. платипеллоидный (плоские)

1.3 Основные формы женского таза

Гинекоидный таз (женский). Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая.

Андроидный таз (мужской). Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский широкий, большая седалищная вырезка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая.

Антропоидный таз (присущий приматам). Форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.

Платипелоидный таз (плоский). Форма входа поперечно-овальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент, широкий плоский, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние.

Классификации узкого таза по степени сужения

О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты, в норме она составляет 11 см.

Различают четыре степени сужения (по Лицману):

I степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода;

II степень - истинная конъюгата 9 - 7,5 см, возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;

III степень - истинная конъюгата 7,5 - 5,5 см, роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;

IV степень - истинная конъюгата менее 5,5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодорарушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

(по Скробанскому)

I степень - 11-9 см

II степень - 8,9-7 см

III степень - 6,9-5 см

IV степень - <5 см

По Малиновскому:

I степень - 10-8 см.

II степень - 8-6 см

III степень - < 6 см

Основные формы узких тазов

Общеравномерносуженный таз - это таз, конфигурация костей в котором не изменена, а все размеры уменьшены на одинаковую величину.

Примерные размеры общеравномерносуженного таза:

d.spinarum - 23 см,

d.cristarum - 26 см,

d.troch. - 29 см,

с.externa - 18 см,

с.diagonalis - 11 cм,

c.vera - 9 см.

Поперечносуженный таз - характеризуется уменьшением всех поперечных размеров при нормальных или несколько увеличенных прямых.

d.spinarum - 23 см,

d.cristarum - 26 см,

d.troch. - 29 см,

с.externa - 21 см,

с.diagonalis - 13 cм,

c.vera - 11 см

Степени сужения поперечносуженного таза:

I степень - 12,4 - 11,5 см;

II cтепень - 11,4 - 10,5 см;

III степень - менее 10,5.

Плоский таз - таз, в котором укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых.

Различают простой плоский таз плоскорахитический.

Простой плоский таз - крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров. У плоскостей малого таза деформации костей таза и скелета нет. Приблизительные размеры простого плоского таза

d.spinarum - 25 см,

d.cristarum - 28 см,

d.troch. - 31 см,

с.externa - 18 см,

с.diagonalis - 11 cм,

c.vera - 9 см.

У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

1.4 Плоскорахитический таз

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нормального. Он является следствием заболеваний детей рахитом. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, разделяющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

* прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз -- мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в нормальном тазе;

* иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

* крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в поперечнике пояснично-крестцового сочленения;

* верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

* копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед)



Простой плоский таз

а -- вид спереди, б -- сагитальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские крылья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выраженных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.



Плоскорахитический таз

а -- вид спереди; б -- сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

1.5 Этиология узкого таза

Этиология узкого таза сложна и многообразна. Узкий таз является одним из главных признаков инфантилизма. Все условия, способствующие задержке развития организма, ведут одновременно к развитию узкого таза.

К ним относятся: неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть во внутриутробном периоде, при заболеваниях женщины, ведущих к расстройству обмена веществ, определенную роль играет и неполноценное питание беременной (недостаток белков, витаминов, микроэлементов, фосфора, кальция и др.).

Имеет значение рахит, перенесенный в детстве. При рахите возникают деформации черепа, позвоночника, грудины, нижних конечностей и таза. Рахитические деформации костей таза обусловливают сужение его. Деформация таза возникает не только при выраженных, но и при стертых формах рахита, когда изменения в других частях скелета малозаметны.

К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте. То же наблюдается при переломе костей таза, вывихах и неправильно сросшихся переломах нижних конечностей, сопровождающихся хромотой и другими нарушениями движений.

К редким причинам происхождения узкого таза относятся экзостозы и опухоли костей таза, соскальзывание V поясничного позвонка кпереди, деформации крестцово-подвздошных соединений и другие процессы. Узкий таз, по данным разных авторов, встречается в 2,6 -- 15 -- 20% случаев. Такие колебания в значительной мере объясняются отсутствием единой классификации узкого таза, разницей в определении границ между нормальным и узким газом.

Одни авторы считали таз узким даже при незначительном укорочении его размеров, другие считали признаком узкого таза наружную конъюгату, равную 17,5 см и меньше. На развитие узкого таза оказывают значительное влияние материальное благосостояние и культура народов, уровень заболеваемости детей и подростков, охрана здоровья женщины, особенно в период беременности и др.

В нашей стране наблюдается значительное снижение процента женщин с узким тазом, особенно с резко выраженной формой этой патологии. М. С. Малиновский и М. Н. Побединский указывают, что узкий таз, представляющий затруднения (реже -- препятствия) для родов (функционально узкий таз), встречается у 3 -- 5% рожениц. По данным Р. И. Калгановой, клинически узкий таз встречается у 1,3 -- 1,7% рожениц, но эта проблема остается актуальной вследствие возникновения осложнений в родах, опасных для матери и плода.

1.6 Диагностика узкого таза

1. Данные анамнеза

2. Антропометрия

3. Наружное тазоизмерение

4. Влагалищное исследование

5. Цифровая рентгенопельвиометрия, магнитнорезонансная пельвиометрия (МРТ), компьютерная томографическая пельвиометрия (КТ).

Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, травмы таза.

Уже при общем осмотре могут быть выявлены признаки узкого таза. Рост 150 см и ниже свидетельствует об инфантилизме. Важно обратить внимание на характер оволосения (рост волос по муж¬скому типу), исключить искривление позвоночника, грудины, ног, анкилоз тазобедренного и коленного суставов.

Для распознавания узкого таза важное значение имеет оценка формы крестцового ромба.

При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму. В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые тупые; при поперечно суженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера.

Форма крестцового ромба при узких тазах:

1 -- нормальный таз;

2 -- плоскорахитический таз;

3-общеравномерносуженный таз

При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие его узости) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших - отвислый.

Размеры таза в норме:

d.spinarum - 25-26 см (2-рис.2а)

d.cristarum - 28-29 см (1-рис.2а)

d.trochanterica - 31-32 см (3-рис.2а)

с.externa - 20-21 см (рис.2б)

с.diagonalis - 12,5-13 cм,

c.vera - 11 см.

Формулы для вычисления истинной коньюгаты:

1.От наружной конъюгаты отнять 9 см: пример- 20 - 9 =11 см

2.От диагональной конъюгаты отнять 1,5-2 см.: пример- 12,5 - 1,5=11 см

3.От латеральной конъюгаты отнять 4 см: пример- 15- 4 = 11 см.

4.Длинник ромба Михаэлиса равен длине истинной конъюгаты

Измерение поперечных размеров таза

а) d.spinarum - 25-26 см

б) d.cristarum - 28-29 см

в) d.trochanterica - 31-32 см

Измерение прямого размера - наружной коньюгаты - сonjgata externa - 20-21 см



Помимо обязательных размеров при узких тазах производят ряд дополнительных измерений:

1. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава (N = 14 - 15,5 см). Чем больше объем запястья, тем толще кости таза; в таком случае даже при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше.

2. Ромб Михаэлиса - крестцовый ромб. Верхний угол его образован надкрестцовой ямкой, нижний - верхушкой копчика, боковые - задними верхними остями подвздошных костей. Нормальные размеры ромба: длинник- 11 см, поперечник- 10,5 см.

3. Высота лона - расстояние от нижнего до верхнего края симфиза. При нормальных размерах высота лона не превышает 4-5 см. Чем больше высота лона, тем больше осложнений возникает в течении родового акта. При высоте 7 см самостоятельные роды невозможны.

4. Латеральная конъюгата - расстояние от передневерхней задневерхней ости подвздошной кости (N =15 см). Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза,

5. Лобно-затылочный размер головки плода измеряется тазомером прижатой ко входу в малый таз головке через переднюю брюшную стенку. При доношенном плоде он не превышает 12 см. При больших значениях показателя следует думать о крупном плоде.

6. Размеры выхода таза измеряются тазомером. Прямой размер от нижнего края симфиза до копчика, он равен 9,5 см и поперечный размер между седалищными буграми, он равен 11 см.

7. Косые размеры таза:

* - расстояние от правой передневерхней до задневерхней левой ости подвздошных костей и наоборот;

* - расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних подвздошных остей, двух сторон;

* - расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних подвздошных остей справа и слева.

В нормальном тазе эти размеры должны быть равны. В кососмещенном они отличаются на 2 см и более.

8. Лонно-крестцовый размер - от середины лона до сочленения 2 - 3 крестцовых позвонков, равен 22 см

9. Лонный угол должен быть тупой.

10.Окружность таза: по лонному сочленению - 95 см., по гребням подвздошных костей - 85 см.

Во время влагалищного исследования выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания 5 поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту.

Измерение диагональной коньюгаты - с.diagonalis - 12,5-13 cм

В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое (рентгенопельвиометрия) исследования. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить размеры головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие размеров таза и головки плода.

В настоящее время находит применение КТ и МРТ, а также компьютерное прогнозирование родов.

ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ, КТ И МРТ:

1. Подозрение на анатомические изменения таза - уменьшение наружных размеров, травматические повреждения в анамнезе, перенесенный рахит, полиомиелит, врожденный вывих тазобедренного сустава, низкий рост (до 155 см);

2. Подозрение на несоответствие размеров таза и головки плода (длительное стояние головки плода в одной плоскости таза, высокое расположение головки во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, крупные размеры плода);

3. Высокий риск перинатальной патологии:

- осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение, мертворождение, ранняя неонатальная смерть в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);

- индуцированная медикаментозными препаратами (кломифен, парлодел, пергонал и др.) беременность после длительного бесплодия;

- эндокринная патология (аденома гипофиза и гиперпролактинемия, гиперандрогения надпочечного генеза);

- сопутствующие экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания оргонов дыхания, мочевой системы и др.);

- первородящие старше 30 лет.

Глава 2. Сестринский уход при течении и ведении беременности и родов при плоскорахитическом узком тазе

2.1 Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы.

У первородящих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой плода последняя не вступает в таз и может оставаться подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы беременности отражается на течении беременности. Головка плода не опускается в малый таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи с этим растущая матка может подниматься только вверх и, подойдя к диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у беременных при нормальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия легких и смещается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно ее в силу своей тяжести легко поддается всякому движению беременной, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к образованию неправильных положений плода -- поперечных и косых. У 25 % рожениц с установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Суженный таз влияет и на характер вставления головки плода. В выраженных случаях остроконечного и отвислого живота умеренный асинклитизм, благоприятствующий физиологическому течению родов, усиливается и переходит в патологическое асинклитическое вставление, являющееся серьезным осложнением родов (см.рис.).

 

Вставление головки во вход в малый таз при нормальном (а) и анатомически узком (б) тазе

Головка стоит над входом в малый таз, передние и задние воды не разграничены

Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное и лицевое), которые сравнительно часто осложняют течение родов при суженном тазе. Одним из частых и серьезных осложнений беременности при данной патологии является преждевременное излитие околоплодных вод вследствие отсутствия пояса прилегания. При преждевременном излитии околоплодных вод (до начала родовой деятельности) нередки случаи выпадения петель пуповины (см.рис.).

 Рисунок: Выпадение петли пуповины.

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1--2 нед до родов беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.

Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоорди-нации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.

При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться -- "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.

При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути.

При узком тазе этот период обычно затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка -- сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем -- влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием мочеиспускательного канала и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание, наступают нарушения кровообращения и в дальнейшем -- некроз тканей. На 5--7-й день после родов некротическая ткань может отторгаться и образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищный свищи. При общесуженном тазе возможно циркулярное ущемление шейки матки, что приводит к ее ампутации. Отек шейки матки и затрудненное мочеиспускание являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче -- угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровянистых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки свидетельствуют об угрозе ее разрыва. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, то иногда возникает повреждение лобкового симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

В последовом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и трудного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.

Послеродовой период.

В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов -- мочеполовые и кишечнополовые свищи, повреждения сочленений таза и др.

Осложнения, угрожающие плоду.

Такие осложнения часто возникают при узком тазе. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. При этом возможны кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей -- кефалогематома. При узком тазе часто образуются большая родовая опухоль, иногда вдавление и трещины костей черепа (см.рис.).

Вдавление костей черепа плода как результат родов при узком тазе

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и заболеваемость при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Нередко появившиеся в периоде раскрытия шейки матки осложнения, характерные для родов при узком тазе, через некоторое время устраняются силами природы, и в дальнейшем роды протекают физиологически. В других случаях эти осложнения начинают выявляться лишь в периоде изгнания. Несмотря на то что роды протекают с большими затруднениями, они часто заканчиваются самопроизвольно. У таких рожениц после раскрытия маточного зева и излитая околоплодных вод при хороших схватках и потугах головка плода сначала прижимается ко входу в таз и затем фиксируется в нем. Несмотря на отсутствие заметного продвижения головки, она совершает медленное движение, часто вновь возвращаясь в исходное положение, как только потуга прекращается. Головка плода совершает вращательные движения, при этом изменяется взаиморасположение родничков: опускается в таз попеременно то малый, то большой родничок. В результате длительных потуг головка плода все глубже вклинивается в таз. Приспосабливаясь, она изменяет свою форму, все больше соответствуя форме родового канала.

Теменные кости благодаря асинклитическому вставлению в различной степени вдаются в полость таза, поэтому одна из них на месте стреловидного шва заходит под другую. Как правило, лежащая выше теменная кость (задняя), задерживаемая мысом, заходит под лежащую ниже (переднюю). Если лежащая выше кость является передней (при заднем асинклитизме), то она вдвигается под нижележащую противодавлением лонного сочленения. Менее выраженное захождение одной кости под другую наблюдается в области лобного, венечного и ламбдовидного швов.

Такая конфигурация головки совершается очень медленно в результате длительных схваток и потуг. Незначительное уменьшение общего объема головки плода происходит за счет оттока цереброспинальной жидкости в позвоночный канал.

Если есть препятствие рождающейся головке только на входе в таз, то головка, миновав его, рождается в дальнейшем без особых затруднений. Если же сужены и другие отделы таза, то хорошо конфигурированная головка плода под действием схваток и потуг продвигается по последнему, совершая вместе с туловищем механизм родов, который различен для каждой формы сужения таза.

Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов, типичного для нормального таза, и имеет характерные особенности, свойственные форме сужения.

2.2 Механизм родов при плоскорахитическом тазе

В строении плоскорахитического таза характерным является уменьшение прямого размера во входе, в то время как поперечный может быть даже увеличен. Размеры полости и выхода могут быть и больше, чем в нормальном. Эти особенности строения таза в основном и предопределяют механизм родов, характерный для такой формы.

С началом родовой деятельности головка, как и при нормальных родах, устанавливается во входе в таз в слегка согнутом положении своим стреловидным швом в поперечном размере. Но, встречая препятствие в связи с уменьшением истинной конъюгаты, она задерживается у входа. В дальнейшем, по мере развития родовой деятельности, происходит ее приспособление к особенностям строения таза и преодоление возникшего препятствия. Оно состоит в следующем: встретив на своем пути препятствие, головка проделывает два приспособительных движения. Первое состоит в некотором ее разгибании (рис. 47) и второе -- в смещении стреловидного шва от проводной оси таза к лону или крестцу (рис. 48, 49). Если стреловидный шов отклоняется кзади (рис. 49,а, 50, 51),то во вход таза раньше вступает передняя теменная кость (правая или левая, в зависимости от позиции плода), а задняя -- задерживается у мыса. Такое смещение стреловидного шва называется передним асинклитизмом (или негелевским склонением, по имени автора -- Negelle описавшего такое вставление головки). Напротив, если стреловидный шов отклоняется кпереди, т. е. к лону, то во вход таза вставляется задняя теменная кость, а передняя задерживается у лона. Это смещение стреловидного шва называется задним асинклитизмом (или лицмановское склонение) (рис. 49,6), по имени автора, его описавшего (Litzmann).

Направление изгоняющих сил ведет к опущению большого родничка



Синклитическое вставление головки

Асинклитическое вставление головки.

а -- передний асинклитизм; б -- задний асинклитизм.

Вставление головки при плоском тазе -- передний асинклитизм. Стреловидный шов отклонен к мысу, «передняя» половина черепа ниже «задней»



Переднетеменное вставление головки при плоскорахитическом тазе (вид снизу).

В то время, как при прочих равных условиях образование переднего асинклитизма рассматривается как один из видов приспособления головки и при определенных условиях может осуществиться самопроизвольное завершение родов, задний асинклитизм, встречающийся реже, представляет тяжелое осложнение.

Разберем эти два приспособительных движения головки, которые проделывает она при плоскорахитическом тазе, для преодоления встретившегося во входе таза препятствия.

Разгибательное движение. Вспомним форму и размеры головки плода (рис. 52). На рисунке видно, что бипариэтальный размер головки больше, чем битемпоральный. Если головка вступает во вход таза в согнутом положении, то ее больший поперечный размер (dist. biparietalis) устанавливается на середине окружности входа, т. е. между мысом и лоном, а меньший (dist. bitemporalis) -- располагается в стороне от прямого размера.

Следовательно, при плоскорахитическом тазе, в котором уменьшен именно прямой размер входа, головка в состоянии флексии должна была бы пройти самую узкую часть его своим большим размером. При имеющемся сужении таза это оказывается невозможным и головка длительное время остается подвижной, то сгибается или разгибается, в зависимости от схваток, до тех пор, пока, наконец, не установится своим меньшим поперечным размером (битемпоральный) между мысом крестца и лоном. Больший размер головки (бипариетальный) отклонится в этом случае в сторону от прямого размера таза. Если к этому моменту матка будет иметь достаточный тонус, то такое умеренное разгибание головки зафиксируется. При внутреннем исследовании роженицы это положение головки характеризуется тем, что большой родничок будет определяться на одном уровне с малым или даже несколько ниже его.

Начало вставления головки при плоском тазе. Бипариэтальный размер устанавливается в области истинной конъюгаты (вид снизу).

Прохождение головки через уплощенный вход таза, головка поворачивается «задней» половиной мимо мыса.

Смещение стреловидного шва к крестцу (передний асинклитизм). Опыт показывает, что головка, установившись по линии истинной конъюгаты даже своим меньшим поперечным размером, при прочих благоприятных условиях преодолеть препятствие без дополнительного приспособительного движения (бокового склонения) не может.

Механизм сгибания головки по сагиттальной оси состоит в следующем:

Мы знаем, что плоский таз и, в частности, плоскорахитический образуется вследствие сдвигания кпереди мыса (promontorium), в то время как область лонного сочленения не нарушена. Следовательно, мыс, выдвинутый в просвет входа таза, представляет основное препятствие, обусловливающее задержку продвижения головки. Это приводит к тому, что во время схватки головка под влиянием изгоняющих сил не только прижимается книзу, но, одновременно приспосабливаясь, проделывает и боковое сгибание. При этом та ее половина (теменная кость), которая обращена к мысу, задерживается, а обращенная к лону -- опускается, -- стреловидный шов, таким образом, отклоняется к крестцу .

В дальнейшем теменная кость, обращенная к лону, по мере развития родовой деятельности опускается все ниже и боковое склонение головки может быть столь выраженным, что при влагалищном исследовании вблизи лона может быть достигнуто даже ухо плода.

Как только передняя теменная кость минует лонное сочленение, начинает опускаться, соскальзывая с мыса, задняя теменная кость, обращенная к крестцу. Передний асинклитизм, таким образом, выравнивается -- стреловидный шов вновь устанавливается близко к средине таза (рис. 54, а, б, в). При этом вышерасположенная теменная кость (задержавшаяся) всегда заходит под нижестоящую и предлежащую (рис. 55, а, б).



Последовательные этапы механизма родов при плоском тазе.

а -- переднетеменное вставление; б -- продвижение «задней» половины головки мимо мыса; в -- затылок, преодолев узкое место, опускаясь, поворачивается кпереди.

а -- по прохождении головки через узкое место затылок опускается и поворачивается кпереди; б -- захождение костей черепа при суженном тазе. Теменная кость, расположенная выше, заходит под нижестоящую теменную. Передний асинклитизм.

В дальнейшем течении механизм родов ничем не отличается от механизма при нормальном тазе. Если головка прошла вход таза, то роды могут закончиться очень быстро, так как в полости и выходе головка препятствий не встречает. Возможность такого быстрого окончания родов, после преодоления головкой препятствия, должна всегда учитываться акушером, так как несвоевременно оказанная помощь может привести к разрыву промежности и неблагоприятно отразиться на состоянии ребенка.

Возникновению переднего асинклитизма при плоском тазе может способствовать отклонение матки кпереди, как это наблюдается при отвислом животе; при этом тазовый конец плода вместе с дном матки отклоняется кпереди, а головка смещается от проводной оси кзади.

Этот механизм родов, наблюдаемый при плоскорахитическом тазе (передний асинклитизм), следует отличать от другого варианта, характеризующегося образованием заднетеменного склонения или заднего асинклитизма.

В отличие от переднего при заднем асинклитизме склоняется теменная кость, располагающаяся у мыса, а обращенная к лону -- задерживается и отстает.

Стреловидный шов в этом случае смещается кпереди, т. е. к лону. В редких случаях можно наблюдать чрезвычайно выраженное сгибание головки, при котором стреловидный шов настолько отклоняется к лону, что у мыса определяется ухо плода.

Такая особенность наблюдается чаще у первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, при так называемом «остром животе». При этом ягодицы плода вместе с дном матки прижимаются к позвоночнику роженицы, а головка смещается кпереди, к лону.

Этот вариант приспособления головки плода следует расценивать как менее благоприятный, и если положение головки не исправится, то на самопроизвольное родоразрешение рассчитывать нельзя. Если в процессе наблюдения устанавливается, что положение не изменяется и сместить головку не представляется возможным, то при заднем асинклитизме роды должны быть закончены оперативно. При наличии живого плода, как правило, -- кесаревым сечением.



Вставление головки при плоском тазе -- задний асинклитизм

Захождение костей черепа при суженном тазе. Теменная кость, расположенная выше, всегда заходит под нижестоящую теменную кость. Задний асинклитизм.

Почему задний асинклитизм является менее благоприятным по сравнению с передним? Дело в том, что при этих двух положениях головка находится в различных условиях. При переднем асинклитизме точкой, около которой задерживается продвижение головки, является только мыс, представляющий по протяженности узкую полосу, которую головка преодолевает с помощью конфигурации. При этом головка как бы проходит по частям: вначале передняя половина (обращенная к лону), а затем с узкого выступа (мыса) соскальзывает задняя.

При заднем же асинклитизме задерживающих продвижение головки точек две: лоно, оказывающее препятствие головке, и мыс, на который упирается плечико плода. При этом в отличие от мыса лонное сочленение представляет препятствие не в виде узкой полосы, а значительно большее по протяженности, доходящее иногда до 3--4 см. При таком положении головки чем ниже будет опускаться задняя теменная кость (если расположение плечика плода допускает), тем больше будет выступать над лоном передняя. Следовательно, чем дольше без изменения положения продолжаются роды, тем хуже прогноз для ребенка и матери.

Заключение

В ходе выполнения дипломной работы мы пришли к выводу, что проблема узкого таза остается одной из наиболее актуальных и в то же время наиболее трудной в акушерстве, несмотря на то, что этот вопрос подвергался известной эволюции.

За последние годы благодаря профилактическому направлению отечественной медицины сократилось число анатомически узких тазов. При этом почти не встречаются узкие тазы с грубой деформацией и резким сужением - плоскорахитические, кифотические. Реже стали встречаться общеравномерносуженные тазы, и степень сужения меньше. Акцелерация и увеличение отношения роста к массе тела женщин способствовали развитию тазов большей емкости. Так, по данным современных авторов, основанным на ультразвуковом и рентгенологическом методах, было показано, что средняя величина истинной конъюгаты в настоящее время составляет 12 ± 0,8 см, а истинная конъюгата более 13 см встречается лишь у каждой десятой женщины и менее 11см - у 6,1%.

Вместе с тем отсутствие грубо деформированных тазов, за исключением лишь переломов пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза в детородном возрасте, которые являются результатом тяжелой травмы, полученной при автомобильных катастрофах, все же следует сказать, что проблема узкого таза остается актуальной, так как в процессе акцелерации появились новые формы узких тазов:

поперечносуженный;

ассимиляционный или длинный таз по Кирхофу;

таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза.

При этом отмечена тенденция к увеличению частоты этих фрм узких тазов.

Указанные тазы не имеют грубых анатомических изменений, которые обычно легко обнаруживались бы при наружном и внутреннем исследовании тазомером и другими способами. Их форма и строение представляют различные варианты тазов плоских, мужского типа, инфантильных, так как это обусловлено быстрым ростом современных женщин, т. е. быстрым ростом в длину женского скелета: уменьшились поперечные размеры таза, одновременно сформировались узкий, отвесно стоящий крестец, узкая лонная дуга, отвесно стоящие подвздошные кости, так называемый поперечносуженный таз и др. Поэтому определение этих форм узкого таза в настоящее время немыслимо без дополнительных объективных методов обследования - применение ультразвуковых методов исследования, рентгенопельвиметрия и др. Одновременно отмечается увеличение частоты рождения крупных плодов, что привело к увеличению частоты так называемого клинически узкого таза.

Прежде чем перейти к оценке узкого таза, необходимо напомнить нормальный биомеханизм родов. Необходимо учитывать конституцию женщины. У женщин астенического типа отмечается преобладание роста тела в длину при узком туловище. Костяк узкий и легкий. Позвоночник часто образует кифоз в шейно-грудном отделе, в результате чего тело согнуто вперед. Угол наклонения таза составляет 44,8, поясничный лордоз - 4,3 см, индекс массы низкий.

У женщин гиперстенического типа преобладают размеры тела в ширину. Костяк широкий и прочный. Отмечается усиленный физиологический поясничный лордоз, в результате чего тело отклонено кзади. Угол наклонения таза - 46,2°, поясничный лордоз - 4,7 см.

При нормостеническом типе конституции беременность и роды протекают нормально.

Необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса. Так, при плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются - одна выше, другая ниже.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Акушерство. Санкт - Петербург, СпецЛит, 2003.

2. Акушерство под ред. Г.М.Савельевой. Москва, "Медицина", 2000.

3. Дуда В.И., Вл.И.Дуда, И.В.Дуда. Акушерство. Минск, "Вышейшая школа", 2004.

4. Журнал "Медицинские новости",№12, 2004М.Л. Тесакова, Л.М. Санько "Профилактика аномалий родовой деятельности".

5. Калганова Р.И. Узкий таз в современном акушерстве. - М. - 1965.

6. Савельева Г.М., Р.И.Шалина, Л.Г.Сичинаева, О.Б.Панина, М.А.Курцер. Акушерство, учебник. Москва, Издательская группа "ГЭОТАР - Медиа", 2009.

7. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С. А." Практическое акушерство"

8. Сидорова И.С. "Физиология и патология родовой деятельности"

9. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. "Руководство по акушерству"

10. Учебники: Акушерство - Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П.- 1998; Айламазян А.К., 2003; Савельева Г.М. и соавт., 2001.

11. Чернуха Е.А. "Родовой блок"

12. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М. - 1999.

Размещено на Allbest.ru

...