Смешанная хроническая анемия неясной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Пермская Государственная Медицинская Академия имени академика Е.А. Вагнера Минздрава России

Кафедра факультетской терапии

История болезни пациента



Общие сведения о пациенте

ФИО: Уткин Бронислав Владимирович

Возраст: 52 года (1961 г. р.)

Пол: мужской

Образование: среднее специальное

Место работы: -

Должность: охранник

Адрес проживания: г. Пермь

Дата поступления: 25.10.13

Дата выписки: 08.11.13

Проведено койко-дней: 15

Кем направлен: участковым терапевтом по месту жительства.

Диагноз направившего учреждения: хронический гастродуоденит.

Предварительный диагноз: заболевание желудка, смешанная хроническая анемия неясной этиологии.

Окончательный клинический диагноз: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести.

а) основное заболевание: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести;

б) сопутствующие заболевания: хронический поверхностный антральный гастрит с неуточнённой секрецией, ИБС, ХОБЛ в стадии ремиссии, тромбофлебит правой голени, энцефалопатия.

Исход заболевания: без перемен.

Трудоспособность при выписке: трудоспособен.

Основные жалобы пациента при поступлении

На повышение температуры тела до 37^оС на протяжении двух недель, общую слабость.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациента, 09.10.13 г. обнаружил повышение температуры тела до 37^оС на протяжении всего дня. Лекарственные препараты не принимал. Через полторы недели обратился к участковому терапевту, так как температура не снижалась в амбулаторных условиях. Было проведено исследование: ОАК, по результатам которого 25.10.13 г. пациент был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №2.

Anamnesis communis

Общее состояние: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Отрицает головокружение, обморочные состояния, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение «ползания мурашек», онемение отдельных частей, кожный зуд тела.

Дыхательная система

Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений нет. Насморк бывает несколько раз в год. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса нет.

Кашель: интенсивный, приступообразный, громкий, влажный с выделением мокроты.

Мокрота: слизистая, прозрачная, без запаха, вязкая. Выделяется равномерно, малыми порциями.

Одышка: приступообразная, связана с выполнением физической работы, длительной ходьбой или подъёмом по лестнице (появляется на уровне 2го этажа). Непродолжительная (до нескольких минут), исчезает самостоятельно после прекращения физической нагрузки и непродолжительного отдыха.

Сердечно-сосудистая система

Ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, боли в работе сердца, ощущение пульсации отрицает.

Отёки: нижних конечностей до середины голени, периодические, появляются к вечеру.

Спазм периферических сосудов: ощущение «мёртвого пальца», перемежающуюся хромоту отрицает.

Система органов пищеварения

Аппетит: снижен. Насыщаемость нормальная. Отвращение к кашам.

Жажда: отсутствует. Количество потребляемой жидкости в день: 800 мл.

Вкус во рту: обычный.

Жевание: хорошее.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу: свободное.

Отрыжка, изжога, рвота, боли в животе: не беспокоят.

Вздутие живота.

Стул: нерегулярный, самостоятельный. Склонность к запорам (отсутствие стула на протяжении 3-4 дней). Кал оформленный, лентовидный, коричневого цвета, без примесей. Отхождение кала и газов свободное. Болезненность, зуд и жжение в заднем проходе при акте дефекации отрицает.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области отрицает.

Мочеиспускание: около 4 раз в сутки. Дизурические явления отсутствуют.

Моча: соломенно-жёлтого цвета, без примесей, без осадка, не прозрачная.

Опорно-двигательная система

Боли в костях конечностей, позвоночнике, плоских рёбрах отрицает. Припухлость суставов отсутствует. Объём активных и пассивных движений сохранён.

Боли в мышцах отрицает.

Эндокринная система

Нет нарушений роста и телосложения, ожирения, истощения, чрезмерной сухости кожи, пигментации, повышенной потливости, нарушений волосяного покрова, нарушений первичных и вторичных половых признаков.

Нервная система

Сон: плохой, поверхностный, непродолжительный. Со слов пациента, с детства принимает снотворные препараты. Отмечает сонливость в течение дня.

Настроение: подавленное, апатия. Замкнут, неразговорчив. Память на прошлые события частично сохранена. Состояние интеллекта и внимания соответствует возрасту.

Головную боль, приливы крови к голове отрицает.

Состояние органов чувств: зрение пониженное (дальнозоркость), слух, обоняние, вкус, осязание сохранены.

Anamnesis vitae

Место рождения: родился в срок, ДЦП вследствие врачебной ошибки. В физическом и умственном развитии немного отставал от сверстников. Получил среднее специальное образование, совмещал работу с учёбой.

Трудовой анамнез: начал работать в возрасте 17 лет. В настоящее время работает охранником, режим работы - сутки через двое. Условия работы различные. Работа не напряжённая, неконфликтная.

Вредные привычки: курение с 16 лет по 1 пачке сигарет в день.

Перенесённые ранее заболевания: аппендицит в детском возрасте (была проведена аппендэктомия). ХОБЛ с детского возраста. Менингит весной 2013 года, тяжёлое течение.

анемия гастрит обследование лечение

Венерические заболевания, вирусный гепатит, дизентерию, брюшной тиф, туберкулёз, сахарный диабет отрицает.

Семейный анамнез: не женат, детей нет. Питается 2 раза в день, в основном пельменями. На воздухе бывает регулярно. Физкультурой не занимается.

Наследственность: не знает.

Аллергологический анамнез: спокойный.

Status praesens objectivus. Наружное обследование

Общий осмотр пациента: общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента вынужденное (лёжа на правом боку). Форма головы нормальная. Выражение лица спокойное. Телосложение астеническое. Рост 170 см, масса 60 кг. ИМТ = 20,8. Питание пониженное. Походка сгорбленная, шаркающая.

Кожные покровы. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный. Участков гипер- и депигментации нет. Эластичность, тургор кожи понижены. Зоны Захарьина-Геда отсутствуют.

Волосяной покров. Оволосение по мужскому типу. Поседение волосистой части головы, усов.

Ногти: неровные, ломкие, поперечно-исчерченные.

Видимые слизистые: бледно-розовые, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно (толщина жировой складки на уровне пупка 1 см, на уровне угла лопатки - 1 см).

Отёки: на нижних конечностях, до середины голени, развиваются ближе к вечеру, плотной консистенции, кожа синюшная, холодная.

Лимфатические узлы: подчелюстные увеличены, размером с фасолину, надключичные увеличены, размером с просяное зёрнышко. Безболезненны, мягкой консистенции, подвижные, гладкие.

Мышечная система: степень развития мускулатуры слабая, тонус пониженный. Безболезненны при ощупывании. Тремор, судороги отсутствуют.

Костная система: деформация грудной клетки, позвоночника, кистей.

Суставы: объём активных и пассивных движений снижен в кистях.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Охриплость голоса. Форма грудной клетки эмфизематозная, симметричная. Эпигастральный угол прямой. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное, 16 в минуту, ритмичное.

Пальпация грудной клетки: безболезненна. Симметричное ослабление голосового дрожания.

Перкуссия лёгких: Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Подвижность нижних краев легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется ослабленное везикулярное дыхание; сухие хрипы на верхушках лёгких, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок определяется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1. Верхняя - на уровне третьего ребра;

2. Левая - по парастернальной линии в V межреберье;

3. Правая - 1 см к наружи от правого края грудины в IV межреберье.

Поперечник относительной сердечной тупости равен 9 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка - 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца глухие, ослабленные. Слабый акцент второго тона на аорте. ЧСС 92 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Систолический шум на верхушке сердца. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях - 92 удара в минуту, ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.

АД на момент осмотра на левой верхней конечности -130\80 мм.рт.ст., на правой верхней конечности - 130\80 мм.рт.ст.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре вен нижних конечностей выявлены тромбофлебитические изменения на правой голени и стопе. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная.

Система органов пищеварения.

Аппетит снижен, питание 2 раза в день, чаще всего пельменями. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом по спинке. Сосочки языка сглажены. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая их розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, асимметричный, вздут, участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки по типу «головы медузы» нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимое выпячивание в эпигастральной области в спокойном состоянии.

Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот уплотнён. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско: затруднена. Симптомы Раздольского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Аускультация живота: нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка по «шуму шороха». Выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Печень: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Кера положительные, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 10 см;

по правой среднеключичной линии - 10 см;

по левой реберной дуге - 9 см.

Пальпация селезенки: пальпаторно не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник - 4 см.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту: затруднена. Поджелудочная безболезненная, опухолевидных образований в области железы нет. Болевые зоны отсутствуют. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны. Болевых точек Дежардена, Губергрица, Мэйо-Робсона нет.



Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: в области щитовидной железы выбуханий и выпячиваний нет. Пальпаторно железа не определяется, безболезненна.

Нервная система

Походка шаркающая, координация движений не нарушена. Парезы, параличи отсутствуют. Речь затруднена (плохое произношение). Дермографизм красный.

Психическое состояние

Пациент ориентирован в месте, времени и конкретной ситуации. На контакт выходит с неохотой. Память на текущие события сохранена, на прошлые - частично сохранена. Уровень интеллекта средний. Настроение тревожно-мнительное, интерес утрачен. Внимание устойчивое.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести, поставлен на основании:

1) жалоб пациента на утомляемость и сонливость в течение дня,

повышение температуры до уровня 37^оС в течение полутора недель;

2) бледной окраски кожи и видимых слизистых оболочек,

ЧСС = 92/мин при физикальном осмотре;

3) результатов общего анализа крови от 16.01.12: эритроциты 2,8*10¹²/л, Hb = 86 г/л, СОЭ = 20 мм/час;

ОАК от 22.10.13: эритроциты 3,5*10¹²/л, Hb = 102 г/л, СОЭ = 52 мм/час;

4) анамнеза заболевания: диагноз «анемия» неизвестной давности, хронический гастродуоденит (возможны кровотечения в стадию обострения?).

Под данный диагноз попадают:

· железодефицитная анемия

· B₁₂-/фолиеводефицитная анемия

· хроническая постгеморрагическая анемия

· гемолитическая анемия

План дальнейшего обследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови + ретикулоциты + тромбоциты + размер эритроцитов.

Для определения содержания количества эритроцитов, Hb, цветового показателя, размера эритроцитов и насыщенности их гемоглобином, наличия миелобластов (для исключения лейкоза), количества лейкоцитов и тромбоцитов, повышения/понижения СОЭ.

2. Анализ крови на группу крови и резус-фактор.

3. Биохимическое исследование крови (АЛаТ, АСаТ, фракции билирубина, сывороточное железо, витамин B₁₂, общий трансферрин, фолиевая кислота).

Для определения типа анемии, а также функционального состояния печени.

4. Коагулограмма (для определения состояния свёртывающей системы крови и исключения постгеморрагической анемии).

5. Серологическое исследование крови на сифилис.

6. Общий анализ мочи (уробилин, лейкоциты, эритроциты).

7. Кал на яйца глистов (для исключения геморрагической анемии при глистной инвазии).

8. Кал на скрытую кровь (для исключения геморрагической анемии).

Инструментальные исследования:

1. ФЭГДС (для исключения постгеморрагической анемии за счёт эрозий/язв желудочно-кишечного тракта, а также для исключения B₁₂-фолиеводефицитной анемии при атрофическом поражении слизистой желудка).

2. ЭКГ (для исключения поражений миокарда вследствие дисциркуляторно-гипоксического синдрома).

3. Исследование костного мозга (для определения количества сидеробластов и исключения железодефицитной анемии, а также наличия мегалобластов и внутрикостномозгового разрушения эритрокариоцитов для исключения B₁₂-дефицитной анемии).

4. Рентгенограмма живота (для исключения опухоли ЖКТ, дивертикулёза тонкой кишки).

5. УЗИ ЖКТ, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (для исключения сопутствующей патологии данной системы органов).

Проведённые исследования

1. Общий анализ крови от 22.10.13

Эр. - 3,5*10¹²/л (N = 4,5 - 5,5)

Hb - 102г/л (100%)

среднее содержание Hb в эритроците 29 пг (29-31)

ЦП -0,87 (1,0)

Лейк. - 12,0*10⁹/л (3,0 - 9,0)

п/яд. - 2 (4)

сегмент. - 63 (63)

лимфоциты - 33 (23)

моноциты - 2 (6)

СОЭ - 52 мм/час (2 - 10)

2. Общий анализ крови от 28.10.13

Эр. - 3,0*10¹²/л (4,5 - 5,5)

Hb - 93г/л (100%)

среднее содержание Hb в эритроците 31 пг (29-31)

ЦП - 0,93 (1,0)

Ретикулоциты - 2% (0,5%)

Пластинки Бицоцеро - 350*10³ (250-300 т.)

Лейк. - 5,4*10⁹/л (3,0 - 9,0)

Эоз. - 2 (3)

п/яд. - 1 (4)

сегмент. - 77 (63)

лимфоциты - 15 (23)

моноциты - 5 (6)

СОЭ - 54 мм/час (2 - 10)

3. Общий анализ мочи от 28.10.13

Количество - 100,0 мл

Удельный вес - 1013

Цвет соломенно-жёлтый

Белок - отр.

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эпителий плоский - 1-35 в поле зрения

Слизь +

4. Анализ крови на группу крови от 28.10.13

Rh- (отр.)

Группа крови B (III)

5. Кал на яйца глистов

Реакция отрицательная

6. Кал на скрытую кровь

Реакция отрицательная

7. Биохимическое исследование крови от 28.10.13

АЛТ - 18,9 ед/л (0,0 - 97)

АСТ - 10,5 ед/л (0,0 - 42)

Общий белок - 73,0 г/л (66 - 87)

Билирубин общий - 9,0 мкмоль/л (7,5 - 20,5)

Билирубин прямой - 0 мкмоль/л (0,0 - 4,0)

Билирубин непрямой - 9,0 мкмоль/л (0,0 - 16,5)

Глюкоза - 4,42 ммоль/л (3,3 - 6,4)

Амилаза - 98 ед/л (10,0 - 220)

ЩФ - 175 ед/л (80 - 306)

ГГТП - 97,7 ед/л (11 - 61)

8. Коагулограмма от 28.10.13

· протромбиновое тест по Квику 128% (N = 60-130%)

· фибриноген 6,13 г/л

Повышение данных показателей говорит о протекающем воспалительном или инфекционном процессе.

9. Серологическое исследование крови на сифилис от 28.10.13

Микрореакция на сифилис отрицательная.

Инструментальные исследования

1. Термометрия ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) - температура тела в пределах нормы (36,6 - 36,9^оС)

2. Измерение АД ежедневно - АД в пределах нормы (120-130/80 мм.рт.ст.)

3. ЭКГ - в норме, ускорение синусового ритма до 90/мин.

4. ФЭГДС от 21.10.13 с биопсией слизистой желудка.

Пищевод проходим, слизистая линейно гиперемирована. Кардия смыкается на 38 см не полностью. Имеется «второй вход» в желудок на 42 см. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости без желчи. Складки воздухом расправляются. Перистальтика прослеживается по обеим кривизнам. Слизистая очагово гиперемирована в антральном отделе, очаги гиперемии несколько возвышаются над остальной слизистой. В остальных отделах желудка слизистая бледная. Луковица ДПК не деформирована, проходима. Постбульбарный отдел без особенностей.

Заключение: признаки аксиальной грыжи. Хронический антральный гастрит, требующий морфологической оценки.

5. Морфологическая оценка биоптатов слизистой оболочки желудка

Патогистологический диагноз: хронический антральный гастрит.

Лечебные назначения

Лечение направлено на устранение этиологического фактора (лечение заболеваний ЖКТ и других сопутствующих заболеваний) и восполнение дефицита железа, витамина В12 и фолиевой кислоты в организме.

1. Лечебное питание.

В рационе должны преобладать продукты, содержащих железо в его легкоусвояемой форме. Наиболее богаты железом печень, мясо, зерно, бобовые, гречневая крупа, пшено, овсяные хлопья «Геркулес»; овощи: морковь, свекла, петрушка, томаты; фрукты: абрикосы, гранат, персики. Рекомендуется употребление меда как продукта, ускоряющего всасывание железа и богатого микроэлементами. Диета больного анемией должна содержать не менее 130 г белка, должна быть богатой витаминами.

2. Патогенетическая терапия анемии включает комплексные препараты железа, аскорбиновой кислоты, витамина В12 и фолиевой кислоты.

1) Ферроплекс -- сульфат железа (0,05), аскорбиновая кислота (0,03); назначают по 2 драже 3 раза в день, предпочтительно между приемами пищи (за два часа до еды или через час после еды) для улучшения всасывания.

Препарат восполняет дефицит железа в организме, необходимого для синтеза гемоглобина. Аскорбиновая кислота способствует лучшему всасывания железа.

2) Актиферрин комнозитум -- содержит 113,85 мг сульфата железа (34,5 мг двухвалентного железа) и 129 мг аминокислоты серина, фолиевую кислоту 0,5 мг и цианокобаламин 300 мкг в каждой капсуле. Принимают по 1 капсуле в сутки 3 раза в день во время еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды

Препарат, восполняющий дефицит железа и фолиевой кислоты, обладает гемопоэтическим действием. Железо обеспечивает субстратом синтез гема, серин способствует более эффективному всасыванию железа и его поступлению в системный кровоток. Фолиевая кислота участвует в синтезе аминокислот, нуклеидов, нуклеиновых кислот, способствует нормализации эритропоэза.

Наиболее удобен пероральный способ введения препаратов. Эффект от приема развивается постепенно: через 8-10 дней отмечается повышение количества ретикулоцитов, затем каждые две недели уровень гемоглобина повышается на 10 г/л. Терапия препаратами должна продолжаться до полного восстановления гемоглобина. После нормализации уровня гемоглобина терапия препаратами продолжается еще шесть месяцев для восстановления запасов элементов под контролем уровня железа сыворотки крови, фолиевой кислоты доза препарата изменяется.

3. Ферментные препараты - компенсируют недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие.

Входящие в состав ферменты (липаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров до глицерина и жирных кислот, крахмала до декстринов и моносахаридов. Улучшает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализует процессы пищеварения. Трипсин ингибирует стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгетическое действие. Ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой. Максимальная ферментативная активность отмечается через 30-45 мин после перорального приема.

1) Пензитал

Каждая таблетка содержит: панкреатин 212,5 мг с энзимной активностью:

липазы 6000 ЕД FIP

амилазы 4500 ЕД FIP

протеазы 300 ЕД FIP

Принимать по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, запивая водой.

Лечение сопутствующей патологии:

1) Коррекция ХОБЛ. С целью восстановления дренажной функции бронхов используют отхаркивающие средства, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения, теплые ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарственных растений, обильное питье.

Средства, способствующие выделению бронхиального секрета:

· муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных (трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления внеклеточной ДНК (дезоксирибонуклеаза). Побочные эффекты редки, индивидуальны.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам.

Препараты: ацетилцистеин (мукомикст, флуимуцил, АЦЦ), амброксол.

Коррекция кислотности желудочного сока:

· Блокаторы протонной помпы - снижают продукцию кислоты, тормозят активность Н+/К+ АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокируют, тем самым, заключительную стадию секреции соляной кислоты. Снижают базальную и стимулированную секрецию независимо от природы раздражителя.

Омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером), запивая водой.

· Селективные блокаторы м-холинорецепторов избирательно блокируют м1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и выключают стимулирующее влияние блуждающего нерва на желудочную секрецию. Цитопротективное действие связано с улучшением микроциркуляции в слизистой желудка и подавлением интрагастрального протеолиза.

Пирензипин внутрь по 50 мг утром и вечером за 30 мин до приема пищи, запивая водой.

· Антацидные препараты - нейтрализуют свободную соляную кислоту в желудке, что приводит к уменьшению переваривающей активности желудочного сока. Не вызывает вторичную гиперсекрецию желудочного сока. Оказывает адсорбирующее и обволакивающее действие, уменьшает влияние повреждающих факторов на слизистую оболочку желудка.

Альмагель А по 5-10 мл (1-2 мерные ложки), 3 раза в день, через 1 час после еды и вечером перед сном.

3) Коррекция хронической венозной недостаточности - уменьшение проницаемости и ломкости капилляров, противоотечное действие. Ангиопротекторное средство действует преимущественно на капилляры и вены. Уменьшает поры между эндотелиальными клетками за счет модификации волокнистого матрикса, расположенного между клетками эндотелия. Ингибирует агрегацию и увеличивает степень деформируемости эритроцитов; оказывает противовоспалительное действие.

Троксевазин 300мг (по 1 капсуле) 2 раза в день;

Троксевазин гель - наносить на пораженный участок утром и вечером.



Дневник

04.11.13: Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 16/мин. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез 700мл. Стул в норме.

Назначенное лечение переносит хорошо.

05.11.13: Жалобы на слабую тянущую боль в правом подреберье при лежании на боку и периодически - при ходьбе. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 130/80 мм.рт.ст. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 16/мин. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез 600 мл, стула нет.

Назначенное лечение переносит хорошо.

06.11.13: Жалобы на слабую тянущую боль в правом подреберье при лежании на боку. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД = 120/70 мм.рт.ст. Пульс 94 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхания 18/мин. Язык влажный, покрыт белым налётом по спинке. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез 700 мл, стула нет.

Назначенное лечение переносит хорошо.

Этапный эпикриз

Уткин Бронислав Владимирович, 1961 г.р. (52 года), находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с 25.10.2013 по 8.11.2013 (15 койко-дней).

На момент поступления предъявлял жалобы на повышение температуры в течение всего дня до 37^оС на протяжении двух недель, общую слабость.

Объективно: бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия до 92/мин в покое.

Диагноз установлен на основании:

1) данных анамнеза (продолжительное нарушение режима питания);

2) лабораторных методов исследования:

· Общий анализ крови от 22.10.13

Эр. - 3,5*10¹²/л (N = 4,5 - 5,5)

Hb - 102г/л (100%)

среднее содержание Hb в эритроците 29 пг (29-31)

ЦП -0,87 (1,0)

Лейк. - 12,0*10⁹/л (3,0 - 9,0)

п/яд. - 2 (4)

сегмент. - 63 (63)

лимфоциты - 33 (23)

моноциты - 2 (6)

СОЭ - 52 мм/час (2 - 10)

· Общий анализ крови от 28.10.13

Эр. - 3,0*10¹²/л (4,5 - 5,5)

Hb - 93г/л (100%)

среднее содержание Hb в эритроците 31 пг (29-31)

ЦП - 0,93 (1,0)

Ретикулоциты - 2% (0,5%)

Пластинки Бицоцеро - 350*10³ (250-300 т.)

Лейк. - 5,4*10⁹/л (3,0 - 9,0)

Эоз. - 2 (3)

п/яд. - 1 (4)

сегмент. - 77 (63)

лимфоциты - 15 (23)

моноциты - 5 (6)

СОЭ - 54 мм/час (2 - 10)

· Кал на скрытую кровь и стеркобилин

Реакция отрицательная

3) инструментальных методов исследования:

· ФЭГДС от 21.10.13 с биопсией слизистой желудка

· Морфологическая оценка биоптатов слизистой оболочки желудка

Патогистологический диагноз: хронический поверхностный антральный гастрит.

За время лечения пациент не отмечает улучшение общего состояния - температура тела нормализовалась, но появилась сонливость в течение дня.

Назначенное лечение переносит нормально.

Заключительный клинический диагноз: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести.

Основной: смешанная хроническая анемия неясной этиологии средней степени тяжести.

Сопутствующий: хронический поверхностный антральный гастрит с неуточнённой секрецией, ИБС, ХОБЛ в стадии ремиссии, тромбофлебит правой голени, энцефалопатия.

Размещено на Allbest.ru

...