Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова

История болезни

Рак слепой кишки и эндометрия. Рецидив во влагалище

Тормозова Анастасия Владимировна



1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Бондаренко Любовь Павловна

Возраст (год рождения): 77 лет (15.05.1935г.р.)

Образование: средне-специальное

Место работы: Пенсионер

Профессия: акушер

Выполняемая работа

или должность:

Домашний адрес, телефон: Ряжск, ул. Рабочих д.55 кв.13.

Дата и час поступления: 19.09.2012 10:20

Жалобы

На момент курации предъявляет жалобы на слабость, небольшие кровянистые выделения из влагалища, несильные тянущие боли в области промежности.

При поступлении в больницу предъявила жалобы на обильные кровянистые выделения из влагалища, сопровождаемые постоянными трудно купируемыми сильными болями в области промежности, усиливающимися при физической нагрузке, слабость, сонливость, головные боли.

2. История настоящего заболевания

Больной считает себя с лета 2004 года, когда была госпитализирована по подозрению аппендицита, проведена операция, в ходе которой был обнаружен и поставлен диагноз cancer слепой кишки T2N0M0, проведена гемиколонэктомия с установлением энтероколоноаностомоза. Была проведена пяти курсовая химиотерапия 5-фторурацилом.

В 2010 году поставлен диагноз cancer эндометрия эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение, произведена экстирпация матки с придатками.

С лета 2012 года, когда стала отмечать кровянистые выделения из влагалища и ноющие боли в промежности, без иррадиации, постоянные, ноющие и купировались приемом анальгетика. К врачам не обращалась и не обследовалась.

28 августа 2012 года больная обратилась к гинекологу по месту жительства, была направлена на консультацию к онкогинекологу. Был проведен осмотр влагалища и выявлены на правой боковой стенке влагалища плотное опухолевидное образование до 6 см в диаметре с изъязвлениями. Больная была госпитализирована в областной онкологический диспансер города Рязань.

За время лечения в стационаре была положительная динамика, уменьшение размера опухоли с 6 см в диаметре до 3,5.

3. История жизни больной

Младенчество, детство, юность.

Больная родилась в Узбекистане, где и проживала до 2004 года, в 2004 переехала с семьей в Ряжск, в семье рабочих пятым ребенком. Во время рождения больной ее матери было 30 лет, отцу 37 лет, родители были здоровы. Вскармливалась молоком матери до 1 года. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет и закончила 10 классов. Во время обучения в школе занималась лыжным спортом. После школы поступила в медицинское училище.

Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире (площадью 30м2) с сыном. Квартира на седьмом этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.

Питание.

Питание три раза в день, регулярное, время приема основного количества пищи утро и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи удовлетворительное. Применяемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов. Излюбленное блюдо щи, солянка.

Трудовой анамнез.

Работать начала с 25 лет, по специальности фельдшер-акушер. Условия труда на протяжении всей жизни удовлетворительны. Продолжительность рабочего дня с 9 до 6. Выходные дни - суббота и воскресенье. Санитарная характеристика рабочего места удовлетворительна. Отпуск не использовала 10 лет.

Вредные привычки.

Со слов больной, не курит. Алкоголь, напитки(вино ,винные коктейли 9-12%) употребляет 5-6 раз в год в количестве 200 грамм(со слов больной).Наркоманией и токсикоманией не страдает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Половой анамнез.

Время наступления полового созревания с 14 лет. Количество беременностей- 3,из них 2 выкидыша и 1 роды.

Перенесенные заболевания.

В детстве болела ветряной оспой, коклюшем, корью.

Болела: ОРВИ, гриппом

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадия, хронический бронхит.

Перенесла операции: по поводу рака слепой кишки - правая гемиколонэктомия в 2004 году, удаления пупочной грыжи в июне 2008 года, экстирпация матки с придатками в 2010 году, вскрытие острого подкожного парапроктита в мае 2012 года.

Аллергологический анамнез.

На прием лекарственных препаратов аллергических реакций типа анафилактического шока, крапивницы, сыпи, отека Квинке не выявлено.

На прием пищевых продуктов, пыльцы растений, шерсть животных аллергических реакций типа анафилактического шока, крапивницы, сыпи, отека Квинке не выявлено.

Семейный анамнез.

Психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических болезний у близких родственников не имеется.

Со слов пациента, мать больной умерла от рака тела матки, сестра от рака желудка.

Настоящее состояние больной

Рост 150 см, вес 80 кг

4. Общее состояние

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Лицо спокойное.

Телосложение: Телосложение пропорциональное, нормостеническое. Температура тела на момент курации 36,7C.

Кожные покровы и ногти.

Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тугор): обычные. Форма и цвет ногтей обычные.

Видимые слизистые.

Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка развита хорошо.

Плечо-1,4

Грудь-1,8

Живот-2,3

Бедро-1,9

Отеков не обнаружено.

Лимфатическая система.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы величиной с чечевицу, подмышечные и паховые - размером с горошину.

Лимфатические узлы округлые, эластичные, подвижные, безболезненные при пальпации, кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены. Во время операций правой гемиколонэктомии в 2004 году и экстирпацией матки в 2010 году были удалены соответствующие этим областям регионарные лимфатические узлы.

Мышечная система.

Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила хорошие. Болезненности при пальпации, наличия уплотнений в мышцах, местных гипертрофий и атрофий нет.

Костная система.

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей без патологических изменений. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков и костей таза не отмечалось.

Суставы.

Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов без патологий. Температура на ощупь обычная. Движения в суставах активные, свободные и по полному объему. Наличие хруста при активных и пассивных движениях не отмечалось.

Объем симметричных суставов:

-плечевые - 30 см

-локтевые - 22 см

-коленные - 32 см

-голеностопные - 21 см

-лучезапястные - 14 см

Выпота в суставах нет, симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Система органов дыхания.

Расспрос.

Жалоб нет.

Нос.

Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется.

Гортань.

Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Осмотр грудной клетки.

· Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол порядка 90°. Ребра имеют косо-вертикальное положение. Ширина межреберных промежутков - 1,5 см. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

При исследовании позвоночника патологии не выявлено.

· Правая и левая половина грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

· Участки асимметрии (западения или выбухания) отсутствуют.

Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в 1 минут равно 15. Глубина и ритмичность дыхания нормальные.

Измерение окружности грудной клетки : в покое - 90 см, на максимальном вдохе - 94 см, максимальном выдохе - 86 см, максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 8 см.

Пальпация

· При пальпации болезненности грудной клетки не наблюдается.

· Резистентность грудной клетки не изменена.

· Голосовое дрожание не изменено над правым и левым легкими.

Шум трения плевры, хруст костных обломков, «хруст снега» отсутствуют.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей легочной поверхностью.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; ширина полей Кренига справа 4 см, слева 6 см.

Нижняя граница легких:

линия	правое легкое	левое легкое
окологрудинная	верхний край VI ребра	-
средино-ключичная	нижний край VI ребра	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
оклопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка.	остистые отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев.

линия	правое легкое	левое легкое
средино-ключичная	5 см	-
лопаточная	7 см	7 см
средняя подмышечная	5 см	5 см

Аускультация.

Над всей легочной поверхностью выслушивается ясное везикулярное дыхание, Побочных дыхательных шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Расспрос.

Жалоб нет.

Осмотр артерий

При осмотре сонных артерий, дуги аорты и артерий конечностей патологических изменений (“Пляска каротид”, пульсация дуги аорты, симптом “червяка”, симптом Мюссе) не обнаружено.

Пальпация артерий

Пальпаторно артерии мягкие, гладкие, эластичные. Дрожания сонных артерий нет.

· Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый. Ритм правильный с частотой 75 ударов в минуту, достаточного наполнения и напряжения, удовлетворительной величины.

Осмотр и пальпация вен

При исследовании вен набухания и венного пульса не обнаружено.

Аускультация вен

«Шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных и подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушивается.

· Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Кроткова на правой и левой плечевых артериях: 140/80 мм рт. ст.

Осмотр области сердца.

· Сердечный горб отсутствует

· Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

· Сердечный толчок отсутствует.

· Определяется эпигастральная пульсация

· Пульсация дуги аорты не определяется

Пальпация сердечной области

· Верхушечный толчок визуально определяется на уровне пятого межреберья кнутри от левой срединно-ключичной линии на 1,5 см. Верхушечный толчок положительный, обычной силы, площадью 1,5 кв.см, высотой 0,2 см.

· Сердечный толчок не определяется.

· Дрожания в области: «кошачье мурлыканье» диастолическое на верхушке сердца и систолическое на аорте не обнаружено.

· Определяется эпигастральная пульсация (за счет брюшного отдела аорты)

· Патологической пульсации дуги аорты в яремной ямке нет.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца

-правая - на 0,5 см от правого края грудины,

-левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

-верхняя - на уровне III ребра.

Ширина сосудистого пучка в поперечнике во II межреберье составляет 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная.

Поперечник относительной тупости равен 10 см, длинник - 12 см.

Границы абсолютной тупости:

-правая - по левому краю грудины,

-верхняя - на уровне IV ребра,

-левая - на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Конфигурация сердечного притупления правильная.

Аускультация сердца и больших сосудов

Тоны сердца приглушены. Первый тон на верхушке сердца более громкий и продолжительный, чем второй. Второй тон на основании сердца более громкий, но менее продолжительный, чем первый тон. Расщепленные и раздвоенные тоны отсутствуют. Дополнительные тоны сердца - 3 и 4 не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Расспрос.

Жалоб нет.

Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.

Боли.

Отрыжки, тошноты и изжоги нет. Тяжести, ощущения урчания и переливания в животе нет. Отхождение газов свободное. Запах отделяемых газов обычный. Дефекация ежедневна по утрам. Кал нормальный, оформленный (колбасовидный). Цвет испражнений - коричневый. Болей при дефекации нет.

О с м о т р.

Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Зубы нормальные без кариеса. Язык влажный, обложенный белым налетом. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Миндалины не увеличины, нормального цвета. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр заднего прохода не проводился.

Осмотр живота.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. На передней стенке живота имеются рубцы от проведенных операций.

При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, тонус брюшных мышц не изменен, болезненности нет. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Зоны кожной гиперстезии Захарьина-Геда не выявляются.

При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При аускультации живота выслушивается кишечная перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.

При глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско было выявлено: в левой подвздошной области сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см, поверхность кишки при пальпации безболезненна, кишка не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка не пальпируется; нисходящая кишка гладкая, легко смещаемая, безболезненная, не урчит, шириной в 1 палец; поперечно-ободочная кишка в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5см, легко перемещается, безболезненная и не урчит. Терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. Червеобразный отросток не пальпируется.

Желудок.

Видимого увеличения желудка нет. Нижняя граница желудка методами перкуссии, сукусии, аускультоффрикции определяется на 4 см выше пупка.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Болевые точки: эпигастральная, пилородуоденальная болезненны. Точки Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера безболезненны.

Поджелудочная железа не пальпируется. Синдром Мейо-Робсона отрицателен.

Печень.

Нижняя граница печеночной тупости по левой около-грудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третьи расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной на 2 см ниже реберной дуги, на срединноключичной - по нижнему краю реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра. Размеры печени по Курлову: по срединноключичной линии 9 см, по передней срединной 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Пальпаторно нижний край печени мягкий, слегка закругленный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь.

Не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный. Фре-никус симптом, симптом Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.

Селезенка.

Болей в левом подреберье нет. Размеры селезенки: поперечник - 6 см, длинник - 7 см. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Боли в области промежности, не иррадиирующие, усиливающиеся при физической нагрузке. Жалобы на кровянистые выделения из влагалища.

Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания днем - 4-5 раз. Никтурия отсутствует. Диурез обычный (в состоянии покоя около 1,5л в сутки). Боли в области почек отсутствуют. Почки в вертикальном, горизонтальном положениях, на левом и правом боках не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеточники с обеих сторон и мочевой пузырь не пальпируются.

Эндокринная система

Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение обычное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по женскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки достаточная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Расспрос.

Память хорошая. Сон хороший. Жалобы на головные боли.

Осмотр.

Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух хороший. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая. Патологические рефлексы не выявлены.

Status localis

На момент поступления при осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Параметрий свободен. Слизистая rectum эластичная.

Предварительный клинический диагноз

и его обоснование.

I. На основаниии данных заболевания:

Больной считает себя с лета 2004 года, когда была госпитализирована по подозрению аппендицита, проведена операция, в ходе которой был обнаружен и поставлен диагноз cancer слепой кишки T2N0M0, проведена гемиколонэктомия с установлением энтероколоноаностомоза. Была проведена пяти курсовая химиотерапия 5-фторурацилом.

В 2010 году поставлен диагноз cancer эндометрия эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение, произведена экстирпация матки с придатками.

С лета 2012 года, когда стала отмечать кровянистые выделения из влагалища и ноющие боли в промежности, без иррадиации, постоянные, ноющие и купировались приемом анальгетика. К врачам не обращалась и не обследовалась.

28 августа 2012 года больная обратилась к гинекологу по месту жительства, была направлена на консультацию к онкогинекологу. Был проведен осмотр влагалища и выявлены на правой боковой стенке влагалища плотное опухолевидное образование до 6 см в диаметре с изъязвлениями.

II. На основании истории жизни больной:

Наследственность: Мать больной умерла от рака тела матки, сестра от рака желудка.

III. На основании данных объективного исследования:

При осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Слизистая rectum эластичная.

5. Предварительный диагноз

1. Основной диагноз:

2. Cancer слепой кишки T2N0M0 2004 операция, cancer эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение, рецидив

3. Осложнений нет.

4. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст.

6. План обследования больного

Общий анализ крови

Определение группы крови и резус-фактора

Определение реакции Вассермана

На гепатиты B и C

Кровь на ИФА (СПИД)

Моча на общий анализ

Биохимический анализ крови

ЭКГ

ФЛГ

УЗИ брюшной полости и малого таза

RRS

Биопсия влагалища

Осмотр гинеколога

Коагулограмма

Иммунограмма

КТ брюшной полости и малого таза

КТ- разметка

Результаты дополнительного исследования больного.

Реакция на ИФА от 31.08.2012 отрицательная.

Реакция Вассермана от 31.08.2012 отрицательная.

На гепатиты В и С от 31.08.2012 отрицптельная.

Флюорография без патологии

Группа крови I(0), Rh -

Общий анализ крови: от 20.09.2012

Эритроциты - 4,18х1012 /л

Гемоглобин - 128 г

Лейкоциты - 5,2х109 /л

Эузинофилы - 5%

Палочкоядерные нейтрофилы - 2%

Сегментоядерные - 67%

Лимфоциты - 24%

Моноциты - 2%

СОЭ - 15 мм/ч

Биохимический анализ крови от 20.09.2012

Белок - 79 г/л

Глюкоза - 6,7 ммоль/л

Мочевина - 6,3 ммоль/л

Креатинин - 9,3 мкмоль/л

Билирубин - 7,4 мкмоль/л

Тимоловая проба - 0,9 ед

ЭКГ:

Интервал PQ = 0.15 Комплекс QRS - 0.09

Интервал RR= 1.05 ЧСС = 77 уд/мин

Ритм синусовый. Электрическая ось нормально расположена.

Цвет кала нормальный, крови не содержит.

Заключение гинеколога:

При осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Слизистая rectum эластичная. Вульва без изменений.

RRS от 6.09.2012:

Наружный осмотр - без особенностей. Тонус сфинктера в норме. Тубус ректоскопа введен на 15 см. Тонус кишки сохранен. В просвете много слизи. Слизистая оболочка обычной окраски, сосудистый рисунок четкий, внутриполостных образований не выявлено. Заключение: патологии на рассмотренном участке не выявлено.

УЗИ брюшной полости и малого таза от 28. 05.2012

Печень не увеличена, по структуре однородная, диффузно уплотнена. КВР 136 мм.

Желчный пузырь небольших размеров, стенка 3 мм, без конкрементов, размеры 67Ч24мм. Протоки не расширены, холедох не расширен.

Поджелудочная железа головка 26 мм, структура однородная, тело 18 мм, контуры ровные, ГПП не расширен.

Селезенка не увеличена, структура однородная.

Почки: правая 106Ч53 мм, паренхима 16 мм, левая 104Ч51 мм, паренхима 16 мм. Кист, гидронефроза, конкрементов не обнаружено.

Мочевой пузырь без патологии, не наполнен.

Заключение: диффузное уплотнение паренхимы печени.

Гистология от 31.08.2012 N 28779-80 картина высокодифференцированной аденокарциномы.

КТ-разметка произведена 20.09.2012: положение укладочной метки на центральной оси тела - верхняя граница на 4 см выше лонного сочленения.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза и следующих данных дополнительного метода исследования:

Гистология от 31.08.2012 N 28779-80 картина высокодифференцированной аденокарциномы.

На основании данных заболевания:

Больной считает себя с лета 2004 года, когда была госпитализирована по подозрению аппендицита, проведена операция, в ходе которой был обнаружен и поставлен диагноз cancer слепой кишки T2N0M0, проведена гемиколонэктомия с установлением энтероколоноаностомоза. Была проведена пяти курсовая химиотерапия 5-фторурацилом.

В 2010 году поставлен диагноз cancer эндометрия эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение, произведена экстирпация матки с придатками.

С лета 2012 года, когда стала отмечать кровянистые выделения из влагалища и ноющие боли в промежности, без иррадиации, постоянные, ноющие и купировались приемом анальгетика. К врачам не обращалась и не обследовалась.

28 августа 2012 года больная обратилась к гинекологу по месту жительства, была направлена на консультацию к онкогинекологу. Был проведен осмотр влагалища и выявлены на правой боковой стенке влагалища плотное опухолевидное образование до 6 см в диаметре с изъязвлениями.

На основании истории жизни больной:

Наследственность: Мать больной умерла от рака тела матки, сестра от рака желудка.

На основании данных объективного исследования:

При осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Параметрий свободен. Слизистая чистая Слизистая rectum эластичная.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз:

Основной диагноз:

Cancer слепой кишки T2N0M0 2004 операция, cancer эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение 2010, рецидив во влагалище

Осложнений нет.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст.

Дифференциальный диагноз

Доступность опухоли пальпации и осмотру с помощью зеркал позволяет при некотором опыте безошибочно поставить правильный диагноз.

Обычно приходится наблюдать опухоли влагалища в двух формах. Первая - в виде разрастаний, выступающих на поверхности слизистой оболочки и имеющих грибовидную форму, ломких, кровоточащих и твердых на ощупь. Иногда эти разрастания сидят не широком инфильтрированном основании, ограничивающем подвижность влагалищной стенки, иногда - на тонкой ножке.

Другая форма опухоли - плотная язва с инфильтрированным основанием и кровоточащими опухолевыми массами, местами некротизировавшимися. Глубина такой язвы различна. В запущенных случаях она имеет форму кратера, ведущего в околовлагалищную или околошеечную клетчатку. Отделяемое такой язвы кровянистое, часто с примесью гноя и крошковатых масс, отторгающихся от опухоли.

В других случаях язва, наоборот, имеет сухой вид, покрыта аспидно-серым налетом в виде волокнистой ткани. Налет не снимается, а при попытке отделить его обычно появляется обильное кровотечение.

Затруднения при дифференциальной диагностике могут возникнуть, если имеются доброкачественные папилломы влагалища или кондиломы с сосочковыми разрастаниями и несколько плотные на ощупь вследствие гиперкератоза периферических частей. Но эти образования встречаются редко, они менее кровоточивы и не инфильтрируют окружающих тканей. Могут быть смешаны с карциномой влагалища также подслизистые фиброматозные узлы с изъязвленной поверхностью, родившиеся во влагалище. В последнем случае тщательным обследованием (главным образом пальпаторно) обычно удается определить ножку, ущемленную в шейке матки и исходящую из полости последней.

Чрезвычайно редко встречаются саркомы влагалища.

В каждом отдельном случае окончательный диагноз решается гистологическим исследованием кусочка опухоли.

7. План лечения

рак кишка эндометрий рецидив

Больная поступила на курс оптимизации (паллиативный) с диагнозом рак эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение в 2010 году, рецидив во влагалище. Планируется с учетом остаточной дозы 24 Гр от 2010 года. Больной провести билатеральное срединное поле 6Ч10 см, нижняя граница на 2 см ниже лона, РОД 2 Гр, СОД 30 Гр + 6 влагалищных укладок по 5 Гр, 30 Гр на аппарате Мультисерб 2 раза в неделю. За время пребывания состояние улучшилось. Диаметр опухоли уменьшился с начала курса лечения с 6 см до 3,5 см на момент курации.

8. Эпикриз

10.10.2012: Больная Бондаренко Л. П. поступила в радиологическое отделение 19.09.2012 на курс оптимизации (паллиативный) с диагнозом cancer эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение в 2010 году, рецидив во влагалище. Получает лучевую терапию с нагрузкой ОД 18 Гр на промежность и 15 Гр на слизистую влагалища.

Состояние удовлетворительное. Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый. Ритм правильный с частотой 75 ударов в минуту, достаточного наполнения и напряжения, удовлетворительной величины. Артериальное давление 140/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. Первый тон на верхушке сердца более громкий и продолжительный, чем второй. Второй тон на основании сердца более громкий, но менее продолжительный, чем первый тон. Расщепленные и раздвоенные тоны отсутствуют. Дополнительные тоны сердца - 3 и 4 не выслушиваются.

Число дыхательных движений в 1 минут равно 15. Глубина и ритмичность дыхания нормальные. Над всей легочной поверхностью выслушивается ясное везикулярное дыхание, Побочных дыхательных шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Живот мягкий, тонус брюшных мышц не изменен, болезненности нет.

PV: Опухоль до 3,5 см в диаметре справа у входа во влагалище (значительная резорбция). Влагалище слепое. Параметрий свободен. Слизистая rectum эластичная.

Размещено на Allbest.ru

...