Вегето-сосудистая дистония у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Глава 1. Вегето-сосудистая дистония как патологическое состояние организма

1.1 Понятие вегето-сосудистой дистонии. Этиология. Классификация

Клиника

Вегетососудистая дистония - симптомокомплекс, проявляющий нарушениями вегетативной регуляции внутренних органов, сосудов, обменных процессов, вследствие первично или вторично возникающих отклонений в структуре и функции надсегментарного (лимбико-ретикулярный комплекс) или сегментарного отделов вегетативной нервной системы (ВНС), составной частью синдрома вегетососудистой дистонии являются психоэмоциональные нарушения.

В терапевтической практике используется термин нейроциркуляторная дистония (НЦД) - синдром функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, обусловленный нарушением ее регуляции.

В настоящее время единой классификации нет. В развернутом клиническом диагнозе необходимо отражать следующие моменты

· является ли ВСД первичной или она возникла на фоне хронического соматического заболевания (при вторичном генезе диагноз ВСД ставится на последнее место);

· ведущая органная локализация или характер изменения артериального давления, требующие коррекции.

В отношении реакции сердечно-сосудистой системы в настоящее время выделяются следующие формы: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу и нормотензивному (кардиальному) типу. Вариант ВСД определяется по трем показателям: исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение деятельности. Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности -- об адаптивных механизмах. Исходный вегетативный тонус, более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя определяются характером жалоб, клиническими симптомами, данными ЭКГ и кардиоинтервалографией. Выделяют исходную эутонию, ваготонию, симпатикотонию и гиперсимпатикотонию. Под вегетативной реактивностью следует понимать изменение вегетативных реакций организма на внешние и внутренние раздражители. Различают нормальную, симпатическую, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотонпческую реактивность.

Вегетативное обеспечение деятельности -- поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность систем и организма в целом. Наиболее доступным способом определения вегетативного обеспечения деятельности является клиноорто-статическая проба. Выделяют нормальное, избыточное (гиперсимпатикото-ническое) и недостаточное (снижение и быстрое истощение симпатической активности) обеспечение.

В значительной мере определяется типом ВСД. При вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу отмечаются жалобы на головную боль, головокружения (особенно при перемене положения тела), ощущение боли и перебоев в области сердца, сердцебиения при малейшей физической нагрузке; чувство «нехватки воздуха», повышенную зябкость, плохую переносимость душных помещений. Для этого типа ВСД характерна повышенная потливость, красный дермографизм, склонность к обморочным состояниям, вестибулярные изменения (непереносимость транспорта); запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм. Психоэмоциональные особенности характеризуются склонностью к апатии, ипохондрии, массой неврастенических жалоб. Вместе с тем способность к сосредоточению хорошая. Со стороны сердечнососудистой системы при ваготоническом типе ВСД отмечается склонность к брадикардии, тахикардия при малейшей физической нагрузке, дыхательная аритмия; пониженное систолическое артериальное давление, нормальное или пониженное диастолическое; часто без видимой причины бывают кардиалгии; характерны обморочные состояния.

1.2 Основные принципы лечения и профилактики вегето-сосудистой дистонии

Лечебно-профилактическая помощь детям в дошкольных учреждениях и школах оказывается детской поликлиникой, на территории обслуживания которой находится детское учреждение. Организацию профилактических осмотров осуществляют заведующие отделениями организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях, в состав которых входят врачи дошкольных учреждений, средние медработники и врачи школ. Профилактические осмотры проводятся в соответствии с графиком, составляемым детской поликлиникой и утверждённым главным врачом. Заведующие этими отделениями осуществляют координацию деятельности лечебно-профилактических и образовательных учреждений и анализ состояния здоровья детей, оценку эффективности оздоровительных мероприятий.

Контроль за состоянием здоровья дошкольников и школьников предполагает изменение организации массовых медицинских осмотров детей дошкольного возраста и школьников, а именно этапность обследования.

Iэтап - доврачебное обследование детей по скрининг-программе (выполняется медицинской сестрой дошкольного учреждения и школы) и лабораторные обследования.

этап - обследование детей, выделенных с помощью скрининг-тестов врачом дошкольного учреждения, школы.

этап - обследование специалистами поликлиники детей в детском саду, школе и в условиях поликлиники направленных из дошкольного учреждения,

Данный принцип организации медицинского осмотра обеспечивает значительное повышение роли среднего медицинского персонала в контроле за состоянием здоровья дошкольников и школьников, качественно изменяет характер его деятельности, а также обеспечивает рациональное использование рабочего времени участкового педиатра, врача дошкольного учреждения, школы и специалистов поликлиники для дифференцированного контроля за состоянием здоровья детей.

Предупреждение сосудистой дистонии должно начинаться с закаливания в детском и юношеском возрасте, организации рационального режима труда и отдыха. Необходимо избегать нервных перенапряжений, при заболевании тщательно соблюдать режим и другие назначения врача.

1. Преимущественно немедикаментозные методы: нормализация образа жизни, закаливающие процедуры, занятия физкультурой и некоторыми видами спорта (плавание, легкая атлетика). Используется физиотерапия, бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение. При раздражительности, расстройствах сна -- препараты валерианы, пустырника, валокордин, иногда транквилизаторы. При гипотензивном типе -- лечебная физкультура, беллоид, кофеин, фетанол. При гипертензивном типе -- бетаадреноблокаторы, препараты раувольфии.

2. Сбалансированный режим дня, сон -- наилучший отдых (8 - 10часов).

3. Адекватная физическая активность. Только подростки с АД 140 - 90 и выше занимаются в подготовительной физкультурной группе, остальные в основной. Хороший эффект оказывают занятия в бассейне, бег, лыжи, аэробика, танцы, лыжи. Можно использовать велотренинг.

4. Диета содержащая все необходимые ингредиенты, богатая витаминами, показаны продукты, содержащие соли калия -- картофель, баклажаны, капуста, чернослив, абрикосы, изюм, инжир, зеленый горошек, петрушка, помидоры, ревень, свекла, укроп, фасоль, щавель. Часть животных жиров заменить растительными (масла подсолнечное, кукурузное, оливковое). С повышенным АД -- необходимы продукты, содержащие соли магния гречневая, овсяная, пшеничные крупы, орехи, соя, фасоль, морковь, шиповник. Исключить из пищи соленья, маринады, ограничить соль до 4 - 5г. Противопоказаны крепкий чай, кофе, шоколад.

5. Психотерапия: методы релаксации, сочетание аутогенной тренировки и прямого внушения, разрешение психологической проблемы. Семейная психотерапия. Цель -- нормализовать отношение личности к окружающим, снятие психологической напряженности.

6. Массаж головы, воротниковой зоны С1 - С4, спины. Длительность сеансов 8 - 10 - 15 мин., курс 18 -20 процедур. С пониженным АД массаж туловища, конечностей щетками.

7. Фототерапия: валериана, калина красная, пион, пустырник, стефаниих основа седативный эффект, этим же действием и мягким диуретическим обладают айва, березовый гриб, мак, миндаль, морковь, мята, пастернак, солодка. При отсутствии нормализации АД добавляют средства с резерниноподобным и бета-адреноблокирующим действием: барвинок малый, белокопытник, вербена, змееголовник, магнолия, раувольфия, черная рябина, арника, багульник, пастушья сумка.

8. При отсутствии эффекта от описанных мероприятий необходимо переходить к медикаментозной терапии.

Лечение сосудистой дистонии -- комплексное с применением лекарств и физиотерапевтических процедур, проводится по назначению врача. В целях оздоровления больных широко применяются лечебная физкультура, загородные прогулки, туризм, санаторно-курортное лечение, нормализация образа жизни, закаливающие процедуры. При раздражительности, расстройствах сна -- препараты валерианы, пустырника, валокордин, иногда транквилизаторы. При гипотензивном типе -- лечебная физкультура, беллоид, кофеин, фетанол. При гипертензивном типе -- бетаадреноблокаторы, препараты раувольфии.

Показаны бромиды, димедрол, балланспон, беллоид, транквилизаторы, монобромид камфары, лечебная физкультура (методы аутогенной тренировки, общего закаливания, психофизической зарядки, самомассажа) и физиопроцедуры (хвойные ванны, души и т. п.), отдых на свежем воздухе.

Лечебная физкультура Дозированное применение физических упражнений уравновешивает процессы возбуждения и торможения в ЦНС, повышает ее регулирующую роль в координации деятельности важнейших органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

ЛФК оказывает нормализующее влияние на сосудистую реактивность, способствуя снижению тонуса сосудов при выраженных спастических реакциях у больных и выравниванию асимметрии в состоянии тонуса сосудов. Это в свою очередь сопровождается отчетливым снижением АД. Физические упражнения повышают сократительную способность миокарда. У больных нормализуются показатели венозного давления, увеличивается скорость кровотока, как в коронарных, так и в периферических сосудах, что сопровождается увеличением минутного объема сердца и уменьшением периферического сопротивления в сосудах. Под влиянием дозированных физических упражнений нормализуются показатели липидного обмена, коагулирующая активность крови и активизируется противосвертывающая система. Развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, повышается адаптация организма больного к окружающей среде и различным внешним раздражителям. Особенно благоприятное влияние на больных оказывают специальные физические упражнения. Под влиянием ЛФК у больных улучшается настроение, уменьшаются головная боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца и т. д.

Интенсивность и объем занятий зависят от общей физической подготовки и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, определяемого при проведении дозированных проб с нагрузкой. Больным показаны утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба, ближний туризм (преимущественно в санаторно-курортных условиях), спортивные игры или их элементы; физические упражнения в воде, упражнения на тренажерах, массаж воротниковой области.

Утренняя гигиеническая гимнастика чаще проводится так называемым раздельным методом, когда физические упражнения выполняют одно за другим после объяснения и показа их инструктором. Музыкальное сопровождение способствует не только повышению эмоционального тонуса больного, но и облегчает выполнение физических упражнений (ритм, темп). В утренней гигиенической гимнастике применяют элементарные физические упражнения, охватывающие все мышечные группы, в сочетании с дыхательными упражнениями. Продолжительность занятий 10 - 15 мин, упражнения повторяют 4 - 6 раз для крупных мышечных групп и 10 - 12 раз -- для мелких и средних мышечных групп.

Физические упражнения выполняют ритмично, в спокойном темпе, с большой амплитудой движений в суставах. Занятия проводят малогрупповым методом (4 - 8 человек) или индивидуально.

К специальным относят упражнения на расслабление мышечных групп, на развитие равновесия, координации, дыхательные динамические упражнения и физические упражнения с дозированным усилием динамического характера. Физические упражнения с дозированным усилием используют при наличии предварительной тренировки больного, преимущественно во второй половине курса лечения.

Следует избегать упражнений с большой амплитудой движения для туловища и головы, а также резко и быстро выполняемых движений и упражнений с длительным статическим усилием.

Противопоказания к назначению или продолжению занятий разными формами ЛФК: общие противопоказания, исключающие применение ЛФК, значительное повышение АД (свыше 210/120 мм рт. ст.); состояние после гипертонического криза, значительное снижение АД (на 20 - 30% от исходного уровня), сопровождающееся резким ухудшением самочувствия больного; нарушения сердечного ритма; развитие приступа стенокардии, резкой слабости и выраженной одышки.

Глава 2. Исследование роли медицинской сестры в профилактике ВСД у подростков

сосудистый дистония подросток лечение

2.1 Выявление особенностей протекания вегето-сосудистой дистонии у подростков на примере пациентов

Вегетососудистая дистония наблюдается у 30-45% детей, среди подростков от 45 до 60%. Среди подростков с ВСД отслеживается преобладание девочек. В разных возрастных периодах степень выраженности и характер проявлений ВСД изменяется.

При клинических проявлениях вегетодистонии преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы у подростков можно воспользоваться диагнозом НЦД. Это самая распространенная форма ВСД у детей и подростков, она включена в МКБ-10. Однако у детей при ВСД вегетативные симптомы выявляются, как правило, в нескольких системах и органах и сопровождаются активными жалобами соматического характера. Исходя из этого, о ВСД можно говорить, проанализировав имеющиеся жалобы, проведя дополнительные инструментальные и лабораторные обследования и исключив, таким образом, органическую патологию.

Играют роль врожденные и приобретенные факторы.

Наследственно-конституциональные. Наследуется нестабильность высших отделов ВНС; в результате возникает наклонность к усиленным реакциям сердечно-сосудистой системы на различные воздействия. Ребенок повторяет вегетативный гомеостаз одного из родителей, чаще матери. В семейном анамнезе следует обращать внимание на полигенно наследуемые хронические заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь, язвенная болезнь, гастрит, колит, дискинезии желчевыводящих путей, холецистит. Первыми предвестниками начала заболевания с семейной предрасположенностью, как правило, появляются вегетативные расстройства органов-мишеней.

Неблагоприятное течение беременности и родов (гипоксия плода, токсикозы, влияние алкоголя, никотина; внутриутробные инфекции). Травматические повреждения межпозвоночных дисков в период родов, особенно шейного отдела позвоночника, приводящие к ишемии в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга, гипоталамус, затылочные доли.

Приобретенные факторы: гипертензионный синдром у новорожденных, особенно в области III желудочка, травмы черепа, инфекции, хронические болезни внутренних органов, хронические очаги инфекции, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции, гормональный дисбаланс в пре - и пубертатном периоде, хронические стрессы (физические, умственные, социальные), неврозы, психоэмоциональное напряжение детей дома, в детских дошкольных учреждениях, школах. Жестокость, гипо- и гиперопека при воспитании ребенка. В последние годы обращено внимание на ранний шейный остеохондроз как одну из причин ВСД у детей. В подростковом возрасте предрасполагающими факторами в развитии ВСД являются анатомо-физиологические особенности: незавершенность формирования морфологических структур ЦНС, повышение активности гипоталамических структур, преобладание процессов возбуждения, снижение адаптационных возможностей. Развитию ВСД способствуют особенности личности ребенка, такие черты характера, как мнительность, тревожность, истерические реакции.

Выявлены определенные возрастные периоды риска формирования вегетативных нарушений. Первый возрастной пик -- 7-8 лет, время, когда ребенок ступает в школу, и появляются первые серьезные стрессовые ситуации. Особенно тяжело адаптация происходит у детей, недостаточно подготовленных к высоким требованиям современной школы. Второй пик -- препубертатный и пубертатный возраст, часто сопровождающийся быстрым ростом, изменением массо-ростовых показателей, значительными гормональными сдвигами. Третий пик -- 16-18 лет, реже -- более старший юношеский возраст.

В системе регуляции здоровых детей имеется равновесие альтернативных отделов вегетативной нервной системы -- симпатического и парасимпатического, обусловленное адекватным взаимным (альтернативным) компенсирующим влиянием, что обеспечивает организму нормальную адаптацию. Нарушение регуляторной функции ВНС может привести к дисфункции именно в системе кровообращения -- гипер- и гипотензивные формы: аритмическая, цефалгическая, синкопальная и другие, выделяемые в зависимости от характера симптома-маркера. В клиническом отношении ВСД -- это функциональное состояние.

Для определения фенопсихического синдрома используют тесты Айзенка (оценка экстраверсии--интраверсии, стабильности--нестабильности), Спилберга (для выявления уровня личностной и реактивной тревоги), Розенцвейга (позволяет моделировать и оценивать ситуацию психологического стресса и выход из него), «неоконченных предложений» (выявляет количество и характер конфликтных ситуаций при интерсоциальных контактах), психодиагностический опросник для выявления патохарактерологических особенностей (акцентуаций) у подростков.

Обследованием детей с ВСД по гипотоническому типу было установлено, что дошкольников клинические проявления были в виде умеренного снижения уровня артериального давления, сопровождающегося умеренными субъективными проявлениями ваготонии. А у больных школьного возраста, особенно подростков -- манифестный характер: выраженное снижение артериального давления, сопровождающееся субъективными и объективными проявлениями парасимпатикотонии, снижением толерантности к физическим нагрузкам, наличием в клинике заболевания психоневротического синдрома.

Вегетативное обеспечение деятельности -- поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность систем и организма в целом. Наиболее доступным способом определения вегетативного обеспечения деятельности является клиноорто-статическая проба. Выделяют нормальное, избыточное (гиперсимпатикото-ническое) и недостаточное (снижение и быстрое истощение симпатической активности) обеспечение. Для определения исходного вегетативного тонуса используется таблицу, разработанный А. М. Вейном. (1981).

Определение вегетативного тонуса у детей (Вейн А.М., 1981)

Для детей с ВСД по гипертоническому типу характерны жалобы на чувство жара, ощущения сердцебиения в покое, похолодание кистей и стоп, склонность к повышению температуры тела, укороченный беспокойный сон, склонность к похуданию, жажда, атонические запоры, головные боли при эмоциональном возбуждении, нарушение терморегуляции (повышение температуры тела, неинфекционное) характеризуется хорошей переносимостью ее, выраженной неустойчивостью в течение дня, термоасимметрией, нормальными показателями ночью, отсутствием соматической патологии, изменений крови, мочи.

Психоэмоциональные особенности -- большая отвлекаемость, неспособность сосредоточиться («не сидят на месте»). Со стороны сердечно-сосудистой системы: склонность к тахикардии и повышению артериального давления, как систолического, так и диастолического, ощущение сердцебиений в покое; возможны кардиалгии на фоне физической нагрузки. Для выявления скрытой гипертензии, особенно у детей с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни, показана велоэргометрия или проба с эмоциональной нагрузкой.

При ВСД по кардиальному типу (функциональная кардиопатия) для детей с ваготонической направленностью в регуляции сердца характерно расширение границ влево, приглушение I тона, наличие III тона на верхушке сердца в положении лежа, снижение АД до 90/50 мм рт. ст.; при симпатикотонии сердечно-болевой синдром -- сердце нормальных или уменьшенных размеров, тоны громкие, тахикардия и изменения на ЭКГ.

Особого внимания как признак психовегетативного синдрома заслуживают обмороки (синкопе), нередко отмечаемые в препубертатном и пубертатном периоде (чаще у девочек): внезапное нарушение сознания вплоть до его утраты на 1 -3 мин, падение АД, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, холодный пот, мышечная гипотония. Выделяют три варианта синкопе:

1)вазодепрессорный (вазовагальный) -- возникает при переутомлении, недосыпании, эмоциональном перенапряжении, пребывании в душном помещении, при боли. Потеря сознания объясняется резким снижением мозгового кровотока вследствие внезапно увеличенной холинергической активности;

по типу ортостатической гипотензии -- возникает при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии, выполнении физической нагрузки, приеме бета-блокаторов, диуретиков и др. Причина заключается в недостаточном симпатическом обеспечении деятельности, неадекватной вазоконстрикции в связи с повышенной чувствительностью бета-адренорецепторов;

синкопе при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса -- при внезапном повороте головы, тугом воротнике; гиперреактивность каротидного рефлекса вызывает внезапную брадикардию, синус-арест. В подобных ситуациях следует исключить эпилепсию, фибрилляцию желудочков при синдроме удлиненного QT, полную атриовентрикулярную блокаду (периоды Морганьи-Эдемса-Стокса), истинный синдром слабости синусового узла, стеноз аорты, миксому левого предсердия, первичную легочную гипертензию.

План обследования. Ребенка с ВСД включает: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (в случаях дифференцирования с ревматизмом), общий анализ мочи и проба по Нечипоренко, детям с повышенным АД -- проба Зимницкого. Проводится ЭКГ в положении лежа и стоя; фонокардиография, эхокардиография, электроэнцефалография, рентгенограмма черепа (по показаниям). Всем проводится оценка вегетативного статуса по таблицам А.В. Вейна; кардиоинтервалография (оценка исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности); клиноортостатическая проба (оценка вегетативного обеспечения деятельности); велоэргометрия (по показаниям). При необходимости консультация психоневролога, эндокринолога, ЛОР-врача, окулиста. В настоящее время используется холтеровское мониторирование при наличии жалоб на сердцебиения, при нарушениях сердечного ритма, при синкопальных и предсинкопальных состояниях. При подозрении на ВСД по кардиальному типу проводятся ЭКГ высокого разрешения, позволяющие в определенной степени прогнозировать риск возникновения угрожаемых аритмий; картирование. Актуальны методы оценки центральной гемодинамики, состояния мозгового и периферического кровотока: реоэнцефалография, и как дополнение этого метода -- рентгенография шейного отдела позвоночника.

В настоящее время широко применяются стресс-тесты, позволяющие не только определить толерантность к физической нагрузке, но и прогнозировать изменения тех или иных нарушений сердечного ритма и проводимости, а в итоге прогнозировать и качество жизни пациента.

Размещено на Allbest.ru