Оптическая система и рефракция глаза. Их особенности и возрастная динамика у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптическая система глаза

Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги и стекловидного тела. Оптическая сила задней поверхности роговицы не учитывается, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы.

Приближенно можно сказать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т. е. глаз является центрированной системой. В действительности же оптическая система глаза обладает многими погрешностями. Так, роговица сферична только в центральной зоне, показатель преломления наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних, неодинакова степень преломления лучей в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Помимо того, оптические характеристики в разных глазах существенно различаются, причем определить их трудно. Все это осложняет вычисление оптических констант глаза.

Для проведения расчетов, связанных с оптической системой глаза, предложены упрощенные схемы этой системы, основанные на средних -величинах оптических констант, полученных при измерении многих глаз. На рис. 21 показан схематически глаз, предложенный A. Gullstrand (1909). В табл. 7 приведены его основные характеристики.

Как видно на рисунке, передняя и задняя главные плоскости пересекают оптическую ось глаза па расстоянии соответственно 1,47 и 1,75 мм от вершины роговицы. Приближенно можно считать, что эти плоскости расположены в одном месте -- на расстоянии 1,6 .мм от вершины роговицы.

Переднее и заднее фокусные расстояния, если их отсчитывать от главных плоскостей, равны соответственно 16,78 и 22,42 мм. Чаще, однако, определяют передневершинное и задневершинное фокусные расстояния, т. е. положение главных фокусов относительно вершины роговицы. Эти расстояния равны соответственно 15,31 и 24,17 мм.

Предложены и более простые схемы оптической системы глаза, в которых имеется только одна преломляющая поверхность -- передняя поверхность роговицы и одна среда - усредненная внутриглазная среда. Такой глаз называют редуцированным.

Наиболее удачным является редуцированный глаз, предложенный В. К. Вербицким (1928). Его основные характеристики: главная плоскость касается вершины роговицы, радиус кривизны последней 6,82 мм, длина переднезадней оси 23,4 мм, радиус кривизны сетчатки 10,2 mm, показатель преломления внутриглазной среды 1,4, общая преломляющая сила 58,82 дптр.

Как и другим оптическим системам, глазу свойственны монохроматические и хроматические аберрации. Вследствие сферической аберрации лучи, исходящие из точечного света, собираются не в точке, а в некоторой зоне на оптической оси глаза (рис. 22). В результате этого на сетчатке образуется круг светорассеяния. Глубина этой зоны для нормального человеческого глаза колеблется от 0,5 до 1,0 дптр.

Вследствие хроматической аберрации лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленые) пересекаются в глазу на более близком от роговицы расстоянии, чем лучи длинноволновой части спектра (красные). Интервал между фокусами этих лучей в глазу может достигать 1,0 дптр.

Практически все глаза в той или иной степени обладают еще одной аберрацией - неправильным астигматизмом из-за отсутствия идеальной сферичности преломляющих поверхностей роговицы и хрусталика. Неправильный астигматизм приводит к неравномерному (распределению света на сетчатке; светящаяся точка образует на сетчатке область сложного дифракционного изображения, в которой могут выделяться участии максимальной освещенности.

близорукость дальнозоркость астигматизм косоглазие

Миопия (близорукость)

Это нарушение клинической рефракции, при котором изображение приходится не на определенную область сетчатки, а расположено в плоскости перед ней. Поэтому оно воспринимается нами как нечеткое.

Происходит это из-за несоответствия силы оптической системы глаза и его длины. Обычно при близорукости размер глазного яблока увеличен, хотя она может возникнуть и как результат чрезмерной силы преломляющего аппарата. Чем больше несоответствие, тем сильнее близорукость.

Близорукость может быть врожденной, а может появиться со временем. Прогрессирующая близорукость опасна возникновением дистрофических очагов в оболочках глаза, приводящих к отслойкам и разрывам сетчатки и потери зрения. При близорукости человек хорошо различает даже мелкие детали вблизи, но чем дальше расположен предмет, тем хуже он его видит.

Признаками миопии является понижение зрения вдаль, улучшающееся при прищуривании.

К причинам развития близорукости (миопии) относятся наследственная предрасположенность, удлинение ПЗО глаза вследствие ослабления и растяжения склеры, первичная слабость аккомодации, длительная работа на близком расстоянии. Различают истинную миопию и ложную.

Истинная миопия

Типы:

1. По возрастному периоду возникновения:

- врожденная,

- приобретенная

2. По течению:

- стационарная,

- медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год),

- быстро прогрессирующая (более 1,0 дптр в год).

3. По наличию осложнений:

- неосложненная,

- осложненная.

Врожденная близорукость является вариантом клинической рефракции, которая с возрастом, как правило, увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями. Она хорошо корригируется и не требует лечения. Приобретенная миопия с возрастом прогрессирует и может носить злокачественный характер. Это приводит к необратимым морфологическим изменениям глаза и выраженному снижению остроты зрения, которое может не улучшаться под влиянием оптической коррекции. Такая близорукость называется миопической болезнью. Основной причиной прогрессирования миопии является значительное удлинение оси глаза (при удлинении ПЗО на 1 мм рефракция усиливается на 3,0 дптр). Растяжение глаза приводит к истончению склеры, особенно в заднем полюсе. В связи с этим возможны следующие изменения глазного дна: миопический конус, ложная и истинная задняя стафилома, дистрофические изменения макулярной области, кистовидная дегенерация, периферическая витреохориоретинальная дистрофия и отслойка сетчатки.

Также растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне.

При прогрессировании близорукости происходят не только изменения в заднем отделе глазного яблока, но и в переднем. Даже минимальная деформация роговицы вызывает нарушение ее сферичности.

Поэтому по мере роста близорукости и, следовательно, патологических изменений, которыми она сопровождается, отмечается снижение остроты зрения с коррекцией. Прогрессирующую близорукость необходимо дифференцировать с ложной, или псевдомиопией.

Ложная миопия

Ложная миопия - это состояние, при котором отмечается выраженное снижение остроты зрения и возрастание степени близорукости из-за привычно избыточного напряжения аккомодации. По клиническим проявлениям пациент ничем не отличается от пациента с истинной миопией. В отличие от истинной миопии всевдомиопия:

- встречается только у детей и молодых людей,

- ПЗО глаза не увеличивается,

- отмечается постоянное напряжение аккомодации и сокращение ее объема,

- после циклоплегии степень близорукости возвращается к исходной.

Очень важно знать, что ложная близорукость нередко прогрессирует при несоразмерных зрительных нагрузках и переходит в истинную миопию.

Профилактика близорукости (миопии)

Профилактика близорукости заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление близорукости и диспансеризация (выяснение наследственности, диспансерные осмотры детей и профосмотры взрослых).

2. Своевременная правильная коррекция близорукости.

3. Создание правильных гигиенических условий для занятий (хорошее освещение, работа вблизи на расстоянии не менее 30 см, чередование работы с отдыхом).

4. Оздоровление организма (лечение хронических заболеваний, повышение двигательной активности, упражнения для глаз).

5. Лечение привычно избыточного напряжения аккомодации.

Лечение близорукости (миопии)

Лечение близорукости направлено на остановку патологического процесса, предупреждение и лечение осложнений, исправление рефракции.

Обязательна правильная коррекция, которая у детей и подростков проводится на фоне циклоплегии. Контроль правильности подбора очков осуществляется 1 раз в 6 месяцев. Хорошо использовать контактную коррекцию зрения, так как она изменяет оптические несовершенства роговицы и способствует снятию напряжения аккомодации.

Лечение также включает в себя воздействие на аккомодационный аппарат с помощью физических средств (гимнастика для глаз, упражнения со сменными линзами, на аккомодотренере).

Медикаментозное лечение можно условно разделить на:

- препараты, влияющие на аккомодацию (1% раствор мезатона);

- средства, способствующие укреплению склеры (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);

- препараты, улучшающие кровообращение (никотиновая кислота, трентап);

- препараты, усиливающие обменные процессы в сетчатке (инъекции раствора АТФ, раствор тауфона, алоэ).

Курсы лечения проводятся 2 раза в год.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся электрофорез или фонофорез со спазмолитическими смесями, электростимуляция и лазерстимуляция цилиарной мышцы (опосредованно через лимбальную сосудистую сеть).

хирургическое лечение направлено на предотвращение прогрессирования миопии и исправление рефракции.

К первой группе относятся склероукрепляющие операции. Принцип их заключается в том, что за задний полюс глаза вводится вещество, которое задерживает рост глазного яблока в длину, и создаются условия для реваскуляризации склеры. Существует две разновидности:

- склероукрепляющая инъекция, при которой с помощью иглы в теноново пространство вводят элементы крови больного или синтетический гель;

- задняя склеропластика - укрепление заднего полюса глазного яблока путем пришивания полосок трансплантата.

Эти операции используют в случаях, когда близорукость достигает 6,0 и более дптр, и глазное яблоко явно увеличено в размерах.

Ко второй группе относятся рефракционные операции.

Кератомилез - операция, в результате которой происходит уплощение центральной зоны роговицы.

Кератотомия - операция, в ходе которой наносят несквозные радиальные разрезы по периферии роговицы. За счет них под действием внутриглазного давления роговица уплощается и ее преломляющая сила уменьшаяется.

Экстракция хрусталика (близорукость уменьшается на 12,0 - 13,0 дптр).

Кератофакия - операция по вживлению в роговицу аллотрасплантата в форме рассеивающей линзы.

Последним достижением рефракционной хирургии является лазерная коррекция зрения - эксимерлазерные операции: эксимерлазерный керотомилез - Lasik (Ласик). При этом происходит уменьшение близорукости до 12,0 дптр. и, в случае невозможности проведения операции Lasik из-за недостаточной толщины роговицы, ФРК (фоторефрактивная кератэктомия (абляция поверхностных слоев роговицы).

Гиперметропия (дальнозоркость)

Гиперметропия (дальнозоркость) - это патология рефракции глаза при которой изображение предметов формируется ЗА сетчаткой. При дальнозоркости либо значительно укорочена глазная ось (меньше 23,5 мм.), либо роговица обладает слабой преломляющей силой. Часто люди страдающие дальнозоркостью не предъявляют жалоб по зрению, т.к. у них хорошо развита способность к аккомодации. При слабой степени дальнозоркости зрение вдаль и вблизи хорошее, но могут быть жалобы на быструю утомляемость, головную боль при значительных зрительных нагрузках. При средней степени дальнозоркости - зрение вдаль остается хорошим, а вблизи затруднено. При высокой гиперметропии - зрение плохое и вдаль, и вблизи, так как исчерпаны все возможности глаза, фокусировать на сетчатке изображение, даже далеко расположенных предметов.

Дальнозоркость (гиперметропия) - изображение предметов формируется ЗА сетчаткой

Дальнозоркость - классификация:

слабую гиперметропию - до +2 диоптрий

среднюю гиперметропию - до +5 диоптрий

сильную гиперметропию - выше +5 диоптрий

Дальнозоркость - причины и сроки возникновения.

Дальнозоркость - коварное заболевание. Первые симптомы появляются в детстве и кажутся далекими от глазных болезней. Дети плохо учиться, быстро устают, не могут сосредоточиться на выполнение работы, капризничает, плохо спят. Переутомление зрительного аппарата глаза при дальнозоркости в первую очередь проявляется именно астеническими жалобами. Ранняя диагностика и назначение оптической коррекции (очки, контактные линзы) позволяет сократить возникновение таких осложнений гиперметропии, как косоглазие и амблиопия (синдрома ленивого глаза). Прогрессирование дальнозоркости может привести к нарушениям оттока внутриглазной жидкости и как следствие, подъему внутриглазного давления и развитию глаукомы.

ЭТО ВАЖНО: Если Ваш ребёнок плохо учится в школе, капризничает, испытывает утомление при зрительных нагрузках - проверьте, нет ли у него дальнозоркости. Для этого необходимо срочно обратится к офтальмологу . Дальнозоркость редко выявляется при обычной проверке зрения. Только полное офтальмологическое обследования с проверкой остроты зрения, как на расстоянии, так и вблизи, может выявить дальнозоркость и степень ее развития.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ДАЛЬНОЗОРКОСТИ

В настоящее время существует три признанных способа коррекции дальнозоркости, а именно:

Очки - самый распространенный метод коррекции дальнозоркости. Это на сегодня основной способ коррекции детской гиперметропии. При всех своих достоинствах, очки доставляют своему владельцу массу неудобств - постоянно пачкаются, запотевают, сползают и падают, мешают заниматься спортом и любой другой активной физической деятельностью. Очки не обеспечивают 100% коррекции зрения. Очки существенно ограничивают боковое зрение, нарушают стереоскопический эффект и пространственное восприятие, что особенно важно для водителей. При аварии или падение разбившиеся стеклянные линзы могут причинить серьезную травму. Кроме того, неправильно подобранные очки могут служить причиной постоянного переутомления глаз и прогрессированию дальнозоркости. Тем не менее, очки и на сегодняшний день остаются самым простым, дешевым и безопасным методом коррекции дальнозоркости.

Контактные линзы - контактные линзы применяются для коррекции дальнозоркости, которая часто сопровождается амблиопией (слабовидением). В этих случаях пользование контактными линзами приобретает лечебное значение, ибо только создание четкого изображения на глазном дне является важнейшим стимулом к развитию зрения. По медицинским показаниям контактные линзы сейчас назначаются и в детском возрасте. При этом, ношение линз связано с определенными неудобствами. Многие люди просто не могут привыкнуть к постороннему объекту в глазу. Частым осложнением контактной коррекции являются аллергические реакции, так многих «пользователей» контактных линз легко узнать по постоянно красным глазам. Даже люди адаптированные к ношению контактных линз не застрахованы от риска инфекционных осложнений, включая тяжелые, грозящие полной потерей зрения. Вместе с тем, контактные линзы сегодня представляют реальную альтернативу очковой коррекции зрения при гиперметропии.

ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДАЛЬНОЗОРКОСТИ - для взрослых людей (старше 18 лет) при стабильной форме дальнозоркости современная офтальмология предлагает наиболее прогрессивный способ коррекции - ЛАЗЕРНУЮ КОРРЕКЦИЮ ГИПЕРМЕТРОПИИ. Лучшей технологией лазерной коррекции зрения при гиперметропии сегодня является LASIK - операция, гарантирующая пациенту с дальнозоркостью нормальное зрение, без каких либо ограничений.

Астигматизм

Астигматизм - это патология рефракции глаза при которой нарушается сферичность роговицы, т.е. в разных меридианах разная преломляющая сила и изображение предмета при прохождении световых лучей через такую роговицу получается не в виде точки, а в виде отрезка прямой. Человек при этом видит предметы искаженными, в которых одни линии четкие, другие - размытые. Врожденный астигматизм до 0,5 диоптрий встречается у большинства людей и относится к "функциональному", который практически не влияет на остроту зрения. Однако, как показывает практика, астигматизм уже в 1 диоптрий и более понижает зрение и ухудшает зрительный комфорт. Такая разновидность патологии выявляется приблизительно в 10% случае среди 25% детей со всеми видами амитропий . Таким пациентам с астигматизмом необходима ранняя коррекция зрения с помощью цилиндрических ( сфероцилиндрических ) очков. В этом заключается главная профилактика амблиопии , косоглазия и зрительного дискомфорта.

Астигматизм - изображение предметов искаженное, одни линии четкие, другие размытые

Астигматизм - причины и сроки возникновения.

Причины возникновения астигматизма до конца не изучены. В большинстве случаев астигматизм носит врожденный и наследуемый характер, выявляется в детском возрасте. Однако причиной астигматизма могут быть операции или глазные травмы. Изображение предметов при астигматизме нечеткое, местами размытое, прямые линии выглядят изогнутыми. Кроме дефектов зрительного восприятия, астигматизм обычно сопровождается быстрой утомляемостью глаз, понижением зрения, головными болями.

ЭТО ВАЖНО: Если в семье есть больные астигматизмом - ребенок должен быть обязательно осмотрен офтальмологом. Астигматизм выявляется только при полном офтальмологическом обследование. Сам больной астигматизмом ощущает лишь снижение остроты зрения. Для правильного определения степени астигматизма и, особенно его осей, необходимо тщательное компьютерное обследование. Даже небольшие ошибки в диагностике могут привести к полной непереносимости очков или линз, а также к ухудшению зрения.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА

В настоящее время существует три признанных способа коррекции астигматизма, а именно:

Очки - самый распространенный метод коррекции астигматизма, особенно в детском возрасте. При астигматизме используются очки со специальными цилиндрическими линзами - положительными или отрицательными - в зависимости от вида астигматизма. При всех своих достоинствах, очки доставляют своему владельцу массу неудобств - постоянно пачкаются, запотевают, сползают и падают, мешают заниматься спортом и любой другой активной физической деятельностью. Очки не обеспечивают 100% коррекции зрения. Очки существенно ограничивают боковое зрение, нарушают стереоскопический эффект и пространственное восприятие, что особенно важно для водителей. При аварии или падение разбившиеся стеклянные линзы могут причинить серьезную травму. Кроме того, неправильно подобранные очки могут служить причиной постоянного переутомления глаз и прогрессированию астигматизма. Тем не менее, очки и на сегодняшний день остаются самым простым, дешевым и безопасным методом коррекции астигматизма.

Контактные линзы - контактные линзы применяются для коррекции астигматизма, небольшой степени (до 3 диоптрий). При астигматизме используются специальные - торические линзы, которые должен подобрать офтальмолог. Торическим линзам свойственны все ограничения и неудобства, как и прочим видам контактных линз.

ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА - для взрослых людей (старше 18 лет) при стабильной форме астигматизма современная офтальмология предлагает наиболее прогрессивный способ коррекции - ЛАЗЕРНУЮ КОРРЕКЦИЮ АСТИГМАТИЗМА. Лучшей технологией лазерной коррекции зрения при астигматизме сегодня является LASIK - операция, гарантирующая пациенту с астигматизмом нормальное зрение, без каких либо ограничений.

Пресбиопия

Общая характеристика заболевания

Пресбиопия или возрастная дальнозоркость - естественное, хотя и малоприятное физиологическое явление. С возрастом хрусталик человеческого глаза постепенно утрачивает свои способности к аккомодации, т.е. способности адаптировать оптическую силу глаз к изменившейся точке сфокусированного зрения.

Ранние симптомы пресбиопии глаз в среднем наблюдаются у человека в 40-45 лет. Именно в этот период он начинает испытывать первые трудности в работе с мелкими предметами или при чтении. Некоторое время компенсировать пресбиопию можно с помощью размещения предмета на расстоянии вытянутой руки человека.

Однако когда этот метод начинает не срабатывать, приходится задуматься о коррекции пресбиопии доступными современной медицине методами.

В первую очередь от пресбиопии глаз страдают пациенты с различными формами дальнозоркости. Проблемы с остротой зрения вдаль они начинают испытывать ранее других людей, примерно в 35-летнем возрасте.

Симптомы пресбиопии. К симптомам пресбиопии относят нечёткость, размытость зрения вблизи. Это делает некомфортными многие привычные для человека занятия: чтение, работу за компьютером, разные виды рукоделия. Пресбиопия вынуждает человека постоянно напрягать зрение и приводит к системному переутомлению глаз, головной боли и общему плохому самочувствию - так называемой астенопии, вызванной зрительным дискомфортом.

Диагностика пресбиопии

Пресбиопия диагностируется во время проверки остроты зрения с помощью специального оборудования - фороптера. Он представляет собой офтальмологическое устройство в виде шлема с различными оптическими линзами и проектором. Фороптер измеряет рефракционные способности глаза человека. Аналогичные возможности в диагностике пресбиопии глаз имеет метод компьютерной авторефрактометрии.

Лечение пресбиопии

Наиболее доступный способ коррекции пресбиопии - бифокальные очки. Они имеют два типа фокуса и могут использоваться для зрения как вдаль, так и на близком расстоянии. Эту особенность обеспечивает разная фокусная сила верхней и нижней части стёкол бифокальных очков.

Аналогом оптического метода лечения пресбиопии глаз являются мультифокальные контактные линзы. Они гарантируют остроту зрения при близком, среднем и удалённом расположении предмета. В случае необходимости при пресбиопии одновременно с линзами могут использоваться очки. Подробнее узнать про мультифокальные очки и контактные линзы можно на сайте www.moosbeere.ru.

Хирургическое лечение пресбиопии глаз

В хирургической коррекции пресбиопии глаз также существует несколько возможных способов.

Ведущее место в хирургическом лечении пресбиопии занимает лазерная термокератопластика. Другое название методики - ЛТК. Коррекция пресбиопии при ЛТК происходит с помощью радиоволн. Они меняют форму роговицы человеческого глаза и улучшают остроту зрения при слабой степени пресбиопии. Однако адаптационные возможности хрусталика продолжают снижаться, и со временем применение ЛТК в качестве метода коррекции пресбиопии становится малоэффективным.

Более совершенная технология хирургического лечения пресбиопии называется LASIK. Во время неё глаз с лучшей остротой зрения назначается ведущим, и форма его роговицы изменяется с помощью эксимерлазера для зрения вдаль. Роговица второго глаза деформируется для зрения вблизи. А при зрении одновременно обоими глазами у человека с пресбиопией создаётся ситуация оптимальной чёткости зрения.

Наиболее радикальный метод хирургической коррекции пресбиопии глаз - замена хрусталика. В сочетанном течении возрастной дальнозоркости с катарактой эта методика является лучшим вариантом лечения пресбиопии. Взамен удалённого хрусталика пациенту имплантируется мультифокальная линза. Она способна компенсировать любые нарушения рефракции зрения человека, и пресбиопию глаз в том числе.

Анизометропия

Анизометропия - различная рефракция обоих глаз.

Нарушение симметрии рефракции двух глаз привлекает внимание офтальмологов и оптометристов в связи с тем, что при этой аномалии рефракции отмечается, как правило, не только снижение остроты зрения, но и нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Частота анизометропии среди населения, по данным различных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8%.

Основной проблемой при анизометропии является ее оптическая коррекция.

Анизометропия часто бывает врожденной и нередко сочетается, особенно при большой разнице в рефракции, с асимметрией лица и черепа. Анизометропия, появляющаяся в процессе роста организма, обусловлена неравномерностью развития рефракции в обоих глазах. Возможно появление анизометропии после травмы глаза и операции (например, удаления катаракты).

Существует три основных вида анизометропии:

осевая анизометропия, обусловленная различной длиной оси глаз при одинаковой преломляющей силе;

рефракционная анизометропия, обусловленная различной преломляющей силой при одинаковой длине оси;

смешанная анизометропия.

Считают, что анизометропия в основном является следствием различий в длине оси глаз. Возможны следующие варианты анизометропии:

1) Простая миопическая (в одном глазу эмметропия, в другом - миопия).

Центральное зрение

Центральное зрение связано с деятельностью желтого пятна, где располагаются преимущественно колбочки, и его центральной ямки. Последняя вообще содержит только колбочки (около 20000) и лишена палочек. Пятно - наиболее тонкая часть сетчатки: 0,1 мм, а в центральной ямке - 0,075 мм. Здесь отсутствует мозговой слой сетчатой оболочки, то есть 2 и 3-й нейроны, а каждая колбочка соединена со своей "собственной" биполярной клеткой (в других участках сетчатки с одним биполяром связано до 30 колбочек и до 500 палочек). Перечисленными основными особенностями желтого пятна объясняют его более высокие зрительные функции.

Структурное созревание пятна завершается после рождения ребенка - к 4-6-месячному возрасту. До того в области желтого пятна"сохраняются 2 и 3-й нейроны, колбочки остаются недостаточно развитыми, а их количество в центральной ямке - значительно меньше. Это сказывается и на офтальмоскопической картине: пятно новорожденного отличается от макулярной зоны взрослого - оно менее четко контурируется и не имеет световых рефлексов, появляющихся к году жизни. Функции желтого пятна у новорожденного также значительно более низки.

Восприятие предметов областью желтого пятна определяет остроту зрения (visus). Под ней, вообще говоря, понимается распознавание минимальных объектов на максимальном расстоянии. Поэтому из двух людей более высокой остротой зрения обладает тот, кто видит на одинаковом удалении от глаза предмет наименьшей величины.

Периферическое зрение осуществляется преимущественно палочковым аппаратом. Оно позволяет человеку хорошо ориентироваться в пространстве, воспринимать всякого рода движения. Периферическое зрение это еще и сумеречное зрение, т.к. палочки высоко чувствительны к пониженному освещению.

Периферическое зрение определяется полем зрения. Поле зрения - это пространство, которое видит глаз при фиксированном его состоянии. При исследовании поля зрения определяют периферические границы и наличие дефектов в поле зрения. Существует несколько способов определения.

Контрольный способ Дондерса: больной и врач усаживаются друг напротив друга на расстоянии 1 м и закрывают по одному разноименному глазу, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. Врач начинает медленно двигать с периферии поля зрения кисть своей руки или другой объект, перемещая его постепенно к центру поля зрения. Исследуемый должен указать момент, когда он заметит в своем поле зрения движущийся объект. Исследование повторяют со всех сторон. Если появление руки исследуемый видит когда и врач, то можно сказать, что границы поля зрения у больного нормальны. Необходимым условием является нормальное поле зрения у врача. Этот метод ориентировочный и позволяет обнаружить только грубые изменения в поле зрения. Он пригоден для исследования тяжелобольных, особенно лежачих.

Определить границы поля зрения можно с помощью компьютерной периметрии, а наиболее точно - при проекции их на сферическую поверхность. Исследование этим способом носит название периметрии и производится с помощью приборов, которые называются периметрами. Наиболее широкое распространение получил электрический проекционно-регистрационный периметр (ПРП). Во многих случаях по точности ему не уступает периметр Ферстера, который наиболее прост в обращении. На ПРП исследование проводится всегда в одних и тех же условиях, в зависимости от остроты зрения и других причин изменяются величина, цвет и светлота объектов.

Полученные данные наносятся на схему. Во всех случаях необходимо исследовать поле зрения не менее чем в 8 меридианах. В среднем, нормальные периферические границы поля зрения на белый цвет равны: кнаружи 90°, кверху 50-55°, кверху кнаружи 70°, кверху кнутри 60°, книзу 65-70°, книзу кнаружи 90°, книзу кнутри 50°, кнутри 50°. Это границы монокулярного поля зрения, индивидуальные колебания которого не превышают 5-10°. Большое значение имеет также определение границ бинокулярного поля зрения.

Для диагностики и суждения о ходе многих заболеваний зрительных нервов и сетчатки необходимо определить границы поля зрения на цвета. При этом исследовании пользуются объектом величиной в 5 мм. Границы поля зрения на цвета уже, чем на белый цвет и в среднем следующие: на синий цвет кнаружи 70°, кнутри, кверху и книзу - 50°; на красный цвет кнаружи 50°, кнутри, кверху и книзу - 40°; на зеленый - по всем четырем меридианам 30°.

На границы поля зрения в норме оказывают влияние многочисленные факторы, такие как глубина передней камеры и ширина зрачка, степень внимания исследуемого, его утомленность, состояние адаптации, величина и яркость показываемого объекта, характер освещения фона, скорость движения объекта и т.д.

Изменения поля зрения могут проявляться или в виде сужения его границ, или в виде выпадения в нем отдельных участков. Сужение границ поля зрения может быть концентрическим и может достигнуть таких степеней, что от всего поля зрения останется только небольшой центральный участок (трубчатое поле зрения).

Сужение поля зрения бывает при заболеваниях зрительного нерва, при пигментной абиотрофии, при сидерозе сетчатки, при отравлении хинином и т.д. Функциональными причинами может быть истерия, неврастения, травматический невроз.

Может быть секторообразное выпадение поля зрения при таких заболеваниях как глаукома, при частичных атрофиях зрительного нерва, при закупорке одной из ветвей центральной артерии сетчатки.

Сужение поля зрения неправильной формы отмечается при отслойке сетчатой оболочки. Половинное или квадрантное выпадение полей зрения наблюдается при поражении зрительных трактов, хиазмы, субкортикальных ганглиев и участков коры затылочной доли мозга.

Гомонимная одноименная гемианопсия может быть право- и левосторонней. Причинами гомонимной гемианопсии являются опухоли, кровоизлияния, воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии. Если поражение захватывает не весь зрительный тракт, а его часть, то выпадает четверть поля зрения на каждом глазу. Это квадрантная гемианопсия. Если поражение располагается в лучистости Грациоле или корковых отделах зрительных путей, то возникает гомонимная гемианопсия с сохранением области желтого пятна, т.к. волокна макулярной области каждого глаза, идущие к обоим полушариям мозга, остаются не поврежденными при расположении очага выше внутренней капсулы.

Гетеронимная разноименная гемианопсия может быть битемпоральной и биназальной. Битемпоральная гетеронимная гемианопсия, при которой выпадают височные половины полей зрения на обоих глазах, чаще бывают при опухолях гипофиза, при воспалительных процессах основания мозга. Биназальная гемианопсия возможна при двусторонних аневризмах или склеротических изменениях внутренней сонной артерии, при внутренней гидроцефалии. При внутримозговых кровоизлияниях бывают двойные гемианопсии и тогда сохраняется лишь центральный участок, наподобие трубчатого поля зрения.

Изменение поля зрения может быть в виде скотом. Скотома - это ограниченный дефект в поле зрения. В нормальном поле зрения всегда существует физиологическая скотома или слепое пятно, которое располагается с темпоральной стороны по горизонтальному меридиану между 10 и 20° от точки фиксации. Это проекция диска зрительного нерва. Скотома здесь объясняется отсутствием световоспринимающего слоя сетчатки. Размеры его по вертикали 8-9 дуговых градусов, по горизонтали - 5-6°. Увеличение слепого пятна может обуславливаться заболеваниями зрительного нерва, сетчатой и сосудистой оболочек, глаукомой, миопией. Расширению слепого пятна придают большое значение в дифференциальной диагностике истинного застойного диска от псевдозастоя и псевдоневрита. Патологические ограниченные дефекты поля зрения могут быть при очаговых поражениях сетчатой оболочки, сосудистой, зрительных путей.

Различают положительную и отрицательную скотому. Положительная скотома - это скотома, которую ощущает перед глазом сам больной в виде темного, иногда окрашенного пятна. Отрицательная скотома больным не ощущается, а обнаруживается при исследовании. При остром развитии процесса в периферическом нейроне зрительно-нервного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт) появляются положительные скотомы, при медленном - отрицательные скотомы (глаукома, пигментный ретинит). При хроническом течении процесса в центральном нейроне (выше наружного коленчатого тела) наблюдаются отрицательные скотомы.

Скотомы могут быть абсолютными и относительными. Абсолютная, если на этом участке белые и цветные объекты совсем не воспринимаются. Относительная - когда белый цвет кажется неясным, туманным. При относительной скотоме на цвета - цвета кажутся менее насыщенными, чем на нормальных участках поля зрения.

По расположению различают скотомы центральные и периферические.

Центральные скотомы выявляются при поражении в фовеолярной зоне сетчатки (туберкулез, центральный разрыв сетчатки, старческая дегенерация и т.д.), папилломакулярного пучка - при заболевании зрительного нерва (воспалительный процесс, при отравлении метиловым алкоголем, свинцом, рассеянном склерозе) или сдавлении зрительного нерва внутри орбиты, в зрительном канале, внутри черепа и при поражении хиазмы.

Периферические скотомы, иногда многочисленные дефекты, располагающиеся в различных участках поля зрения, наблюдаются при поражениях сетчатой и сосудистой оболочек (диссеминированный хориоидит, кровоизлияния в сетчатку и др.).

Исследуются скотомы методом кампиметрии. Кампиметром может служить обычная черная доска размером 2 х 2 м, с освещенностью не менее 75 люкс. Больного помещают перед доской на расстоянии 1 м и предлагают фиксировать белую точку, находящуюся в центре доски. С периферии доски или от центра к периферии ведут белый объект величиной 1-3 или 5 мм2 до его исчезновения. На доске мелком или вкалыванием булавки обозначают момент исчезновения объекта. Исследуют границы скотом минимум в 8 направлениях. Так же, как при исследовании поля зрения каждый глаз проверяют отдельно. С помощью кампиметра можно также определить границы поля зрения, но только в пределах 40° от центра. Определить границы поля зрения у детей дошкольного возраста указанным методом невозможно.

О поле зрения у детей до 3 лет можно судить по их ориентировке в окружающей обстановке. Объективное определение поля зрения в основном производится методом пупилломоторных реакций и оптокинетического нистагма. Иногда у детей младшего возраста определить поле зрения удается контрольным способом. К этому способу приходится прибегать, даже обследуя детей более старшего возраста. У детей дошкольного возраста границы поля зрения примерно на 10% уже, чем у взрослых, расширяясь до нормы к школьному возрасту. Размер слепого пятна у детей старших возрастных групп составляет 12 Х 14 см (Е.И. Ковалевский).

В настоящее время имеется ряд других приборов для исследования поля зрения и скотом.

Рис. 1. Схема аккомодации глаза: сплошная линия обозначает положение хрусталика в состоянии покоя; пунктирная -- при сокращении ресничной мышцы

АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА (accomodatio oculi) -- процесс изменения преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся от него на различных расстояниях.

Физиол. механизм А. г., по теории Гельмгольца (Н. Helmholtz, 1853), состоит в следующем: при сокращении волокон ресничной мышцы глаза происходит расслабление ресничного пояска, посредством к-рого хрусталик, заключенный в сумку, прикреплен к ресничному телу (см. Глаз), ослабление натяжения волокон этой связки ослабляет в свою очередь степень натяжения сумки хрусталика, и хрусталик, обладающий эластическими свойствами, приобретает более выпуклую форму, в результате чего изменяется преломляющая сила всей оптической системы глаза (рис. 1). При расслаблении ресничной мышцы происходит обратный процесс.

При А. г. хрусталик изменяет свою форму неравномерно: особенно выпуклой становится центральная, противозрачковая зона, имеющая основное значение для оптики глаза; по периферии же он сплющивается. По мнению нек-рых авторов, в усилении преломляющей способности хрусталика в процессе аккомодации играет роль не только фактор изменения кривизны его поверхности, но и взаимное перемещение волокон хрусталиковой субстанции, имеющих различный коэффициент преломления, благодаря чему преломляющая сила центральной его части возрастает (так наз. внутрикапсулярная А. г. В процессе аккомодации хрусталик несколько опускается книзу.

Иннервация ресничной мышцы осуществляется парасимпатическими нервными волокнами, идущими в составе глазодвигательного нерва.

В этом процессе принимают участие и симпатические волокна. При этом возбуждение парасимпатических волокон глазодвигательного нерва, сокращающих кольцевые волокна ресничной мышцы, вызывает напряжение аккомодации, необходимое при установке глаза для рассматривания предмета на близком расстоянии; возбуждение же симпатических нервных волокон, сокращающих радиарные волокна, обусловливает противоположное явление -- ослабление аккомодации (установка глаза для рассматривания отдаленных предметов).

А. г. может осуществляться лишь в известных пределах, к-рые определяются, с одной стороны, как так наз. ближайшая точка ясного зрения (см.), с другой -- как дальнейшая точка ясного зрения (см.). Пространство между ближайшей и дальнейшей точками ясного зрения, в пределах к-рого глаз может аккомодировать, называют областью или длиной аккомодации, измеряемой в линейных величинах; увеличение преломляющей силы оптической системы глаза, к-рое достигается при максимальном напряжении аккомодации, называют объемом, силой, амплитудой или шириной А. г. и выражают в диоптриях. Аккомодация, измеренная для каждого глаза в отдельности, носит название абсолютной; аккомодация, измеренная при одновременном смотрении двумя глазами, т. е. при известной степени конвергенции (сведение зрительных осей обоих глаз при фиксации близко расположенных от глаза предметов), называется относительной. Относительная А. г. всегда меньше абсолютной. Зависит это от существующей связи между двумя физиол. процессами -- аккомодацией и конвергенцией глаз.

Связь эта, однако, не является неразрывной и при каждой определенной степени конвергенции глаза до известной степени могут менять свою аккомодацию. Часть относительной А. г., к-рая затрачивается для выполнения той или иной зрительной работы при определенной степени конвергенции, называется отрицательной частью относительной А. г.; та же часть относительной А. г., к-рая остается при этом в запасе, называется положительной частью относительной А. г.

Правильное соотношение между отрицательной и положительной частями относительной А. г. имеет большое практическое значение: зрительная работа на близком расстоянии может осуществляться длительно без явлений утомления глаза только в том случае, если положительная часть относительной А. г. больше или хотя бы равна отрицательной; если же положительная часть меньше отрицательной, может наступить утомление глаз -- аккомодативная астенопия (см.).

Нарушения аккомодации глаза. С возрастом А. г. постепенно изменяется в связи с тем, что хрусталик постепенно утрачивает свою эластичность и способность менять форму (рис. 2). Зависимость объема А. г. от возраста впервые была установлена Дондерсом (F. Bonders, 1818--1889), а позднее точно изучена Дуэйном (A. Duane, 1858--1926).

Ослабление аккомодации с возрастом сказывается в постепенном отодвигании от глаза ближайшей точки ясного зрения и в уменьшении длины аккомодации. Эти нарушения носят название пресбиопии (см.).

Из других нарушений аккомодации следует указать на спазм и паралич А. г.

Под спазмом аккомодации понимают более или менее длительное и излишнее напряжение ее, продолжающееся и после того, как глаза перестали фиксировать близкий предмет. Спазм возникает обычно у молодых людей (особенно у неврастеников) в результате длительного напряжения аккомодации, а также при травмах, действии на глаз очень яркого света. Спазм аккомодации может создавать впечатление близорукости.

Паралич аккомодации характеризуется полной потерей способности различать мелкий шрифт на близком расстоянии: при парезе аккомодации эта способность только ослаблена. Параличи и парезы А. г. могут быть центрального происхождения (нуклеарные, наиболее часто встречающиеся при поражении той части ядра глазодвигательного нерва, к-рая имеет отношение к А. г.); эти параличи аккомодации обычно обусловлены интоксикациями или инфекциями (сифилис, энцефалит, грипп, дифтерия, диабет, ботулизм и т. п.). Поражения ствола глазодвигательного нерва на основании мозга (базальные параличи), обусловленные переломами основания черепа, менингитом, опухолями, также могут вести к клинической картине паралича аккомодации (при этом наблюдаются зрачковые расстройства и параличи наружных мышц глаза).

Аналогичная картина наблюдается и при поражениях глазодвигательного нерва в пределах глазницы (орбитальные параличи).

Периферические параличи аккомодации вследствие поражения аккомодационной мышцы или нервных окончаний в ней наблюдаются при ушибах (контузиях) глаза. Периферический паралич аккомодации может развиться при приемах внутрь препаратов атропина или белладонны, а также может быть вызван искусственно на короткое время в клинике, когда для исследования и лечения прибегают к расширению зрачка, закапывая в конъюнктивальный мешок растворы атропина, скополамина и другие расширяющие зрачок средства, действующие одновременно и на А. г.

Отмечен факт ослабления А. г. в условиях пониженного барометрического давления и кислородного голодания (гипоксемии), наблюдаемого на высоте. Спазмы и параличи А. г. могут быть двусторонними и односторонними. При парезе А. г. может наблюдаться своеобразное явление так наз. микропсии, когда все предметы кажутся уменьшенными в размерах. Это объясняется нарушением нормальных отношений между величиной изображений на сетчатке и степенью напряжения аккомодации.

Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего нарушение А. г. Диагноз основывается на субъективных жалобах, данных клинического обследования и появлении при объективном исследовании усиления преломляющей силы оптической системы глаза (см. Рефракция глаза).

Лечение спазма и паралича А. г. проводится в зависимости от причины, вызвавшей эти нарушения. При спазме А. г. рекомендуется закапывать в глаза препараты атро-пиновой группы для ослабления тонуса ресничной мышцы.

Приборы для исследования аккомодации глаза. Для исследования А. г. применяют аккомодометры (оптометры). Исследование проводят в затемненном помещении, предъявляя исследуемому глазу объект, на к-ром фиксируется внимание пациента (объект фиксации). Путем изменения расстояния между объектом фиксации и глазом, что является стимулом к аккомодации, можно получить определенное состояние аккомодации, к-рое определяют в диоптриях.

Наиболее простыми являются устройства для субъективного (по ответам пациента) исследования А. г. (субъективные оптометры). Они состоят из оптической системы, проецирующей изображение тест-объекта на сетчатку исследуемого глаза. Положение тест-объекта, соответствующее четкому видению его пациентом, характеризует А. г. Эти приборы используются главным образом для определения ближайшей и дальнейшей точки ясного зрения.

Устройством, позволяющим проводить объективное исследование А. г. путем последовательных измерений отдельных фиксированных состояний рефракции глаза, может быть глазной рефрактометр (см. Рефрактометрия) в сочетании с приспособлением для предъявления глазу объекта фиксации, стимулирующего аккомодацию. Такое устройство позволяет оценивать А. г. при определенных, устанавливаемых заранее расстояниях между объектом фиксации и исследуемым глазом с помощью наблюдаемого врачом тест-объекта (измерительной марки). Тест-объект устанавливается врачом в положении наибольшей четкости, что соответствует аккомодации исследуемого глаза, который в этот момент наблюдает объект фиксации, помещенный на заданном расстоянии.

Однако поскольку А. г. является физиологическим процессом, то ее исследование должно осуществляться в динамике. Для этих целей применяются приборы с автоматической одновременной регистрацией как расстояния между объектом фиксации и глазом, так и аккомодации глаза, возникающей в ответ на данное изменение расстояния. В таких приборах в качестве чувствительного элемента используются различные фотоэлектрические приемники инфракрасного излучения, и поэтому пациент фактически не участвует в оценке А. г. Существуют приборы двух типов. Приборы первого типа осуществляют регистрацию А. г. путем измерения радиуса кривизны передней поверхности хрусталика (см. Хрусталик), что лишь частично характеризует А. г.

Приборы второго типа позволяют судить об А. г., учитывая изменения оптической системы исследуемого глаза в целом, происходящие при аккомодации. Эти приборы имеют два принципа измерения А. г. Одни построены на принципе исследования расфокусированного (расплывчатого) изображения тест-объекта, получающегося на сетчатке глаза пациента, другие -- на принципе измерения расстояния от глаза пациента до изображения тест-объекта при условии получения на сетчатке глаза пациента четкого изображения тест-объекта, автоматически контролируемого прибором.

Одним из первых устройств для измерения А. г., использующих принцип расфокусированного изображения, является инфракрасный оптометр Кемпбелла -- Робсона. По этому же принципу построены оптометр Элюля, инфракрасный оптометр Аллена -- Картера, инфракрасный аккомодометр Аветисова -- Урмахера -- Шапиро -- Набатчикова, аккомодометр Аветисова -- Ананина -- Киприяновой, инфракрасный оптометр Рота (прибор Вильдта), к-рые различаются по способу исследования расфокусированного изображения.

Наиболее удачным прибором можно считать инфракрасный оптометр Рота, усовершенствованный Вильдтом. Оптическая схема прибора позволяет получить в плоскости двух пар фотоэлектрических приемников два изображения тест-объекта, к-рые оптическим путем перемещаются каждый относительно своей пары приемников. Одновременное прохождение приемников каждым изображением тест-объекта не вызывает разности фаз сигналов, снимаемых с каждой пары приемников. При изменении аккомодации расстояния между этими изображениями изменяются, и каждое изображение проходит свою пару приемников в различное время, что вызывает разность фаз сигналов. Значение разности фаз сигналов и является мерой А. г. Усовершенствованный прибор Вильдта позволяет одновременно регистрировать аккомодацию, аккомодационную конвергенцию глаза и диаметр зрачка.

Примером оптометров, использующих принцип измерения расстояния от глаза пациента до тест-объекта, является прибор Варшавского, усовершенствованный сначала Осимой (S. Oshima), а затем Корнсвитом (Т. N. Cornsweet). Оптическая система этого прибора позволяет получить на паре фотоэлектрических приемников изображение тест-объекта в виде двух полосок света, совмещающихся в том случае, когда изображение тест-объекта сфокусировано на сетчатке и приемнике, что достигается с помощью автоматического перемещения тест-объекта и оптических элементов системы. В этот момент самописец прибора регистрирует А. г. в диоптриях.

Косоглазие (страбизм или гетеротропия) -- любое аномальное нарушение параллельности зрительных осей обоих глаз. Положение глаз, характеризующееся неперекрещиванием зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете. Объективный симптом -- несимметричное положение роговиц в отношении углов и краёв век.

Существуют различные способы лечения косоглазия -- терапевтические и хирургические.

Плеоптическое лечение -- это усиленная зрительная нагрузка на косящий глаз. При этом используются различные методы стимуляции хуже видящего глаза терапевтическим лазером, лечебными компьютерными программами.

Ортоптическое лечение -- это лечение с использованием синоптических аппаратов и компьютерных программ, восстанавливающих бинокулярную деятельность обоих глаз.

Диплоптическое лечение -- восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения в естественных условиях.

Тренировка на конвергенцтренере -- методика, улучшающая работу внутренних прямых глазодвигательных мышц (сведение к носу -- конвергенцию).

Мнение, что косоглазие может пройти само собой, ошибочно. Более того, при отсутствии лечения возможно развитие серьёзных осложнений. Поэтому при появлении первых признаков косоглазия нужно сразу же посетить врача-офтальмолога.

Это особенно важно, так как отказ от лечения в дальнейшем может привести к невозможности в будущем выбрать профессию хирурга, художника, профессионального водителя и целый ряд других специальностей и профессий, связанных с напряженной зрительной работой.

Лечение целесообразно продолжать до 18-25 лет, до окончания формирования органа зрения.

При косоглазии нарушается работа практически во всех отделах зрительного анализатора. Поэтому лечение этого заболевания должно быть комплексным, то есть необходим полный комплекс лечения на специальных аппаратах.

На чаще косящем глазу постепенно происходит понижение остроты зрения, то есть развивается амблиопия. Это, в свою очередь приводит к ещё большему отклонению глаза. Таким образом, запускается порочный круг. При косоглазии проводится консервативное лечение с использованием аппаратных методов (иногда 3-4 раза в год). Они направлены на излечение амблиопии (если она есть) и на восстановление мостов между глазами, то есть ребёнка учат сливать изображения с правого и левого глаза в единый зрительный образ.

Лечение косоглазия индивидуальное. Оно может включать в себя следующие этапы:

...