Синдром желудочно-кишечного кровотечения

Размещено на http://www.allbest.ru

Министерство здравоохранения и социального развития УР

ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела

РЕФЕРАТ

«Синдром желудочно-кишечного кровотечения»

Заведующий кафедрой: профессор Вахрушев Я. М.

Преподаватель: ассистент, к. м. н. Зеленин В. А.

Выполнила: Студентка 314 группы лечебного факультета Тарасова И.Л.

Ижевск 2014

Вступление

Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ (выше связки Трейтца). ЖКК обнаруживается вдвое чаще у мужчин. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в целом встречаются заметно реже. Следует отметить, что в связи с повсеместным внедрением эндоскопических методов исследования доля кровотечений неустановленной этиологии сократилась с 20-25% до 1-3%, а по данным других авторов, до 5-10%. Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на первом месте стоят эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), причем деструктивные процессы в ДПК в два раза чаще приводят к геморрагическим осложнениям. В развитии любого кровотечения различают два периода: латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери, как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение, падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов и объема кровотечения и колеблется от нескольких минут до суток.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляют 80-90%, из нижних - 10-20% случаев.

В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков - явные и скрытые; по количеству эпизодов - однократные и рецидивирующие.

По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Легкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется ЧСС - 80 в мин., систолическим АД - не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb - выше 100 г/л, Ht - более 30%; дефицит ОЦК - не более 20%.

Различают скрытые, как правило, хронические, желудочно-кишечные кровотечения и явные (массивные и умеренные) геморрагии. Источники кровотечения: артерии, вены, капилляры.

Кровопотеря из капилляров per diapedesin могут быть выявлены химическими пробами в содержимом желудка и в каловых массах (скрытое кровотечение). При небольших (малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения принимают дегтеобразный вид (мелена).

Хронические кровотечения с потерей небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии, проявляющейся общими симптомами, снижение гемоглобина и количества эритроцитов.

При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. В случае массивной кровопотери падает объем циркулирующей крови, отмечается несоответствие его сосудистому руслу, снижение артериального давления, учащение пульса, уменьшение минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного, генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут наступить необратимые гипоксические явления. В первую очередь страдает функция печени, в которой могут возникать очаги некроза.

Клиника

Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда - обмороками.

Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.

Характер рвотных масс при источнике кровотечения из пищевода и кардиального отдела желудка при этом кровотечение обильное и непродолжительное: кровь алого цвета и сгустки темно-вишневого цвета. При длительном кровотечении в желудке образуется солянокислый гематин, и кровь приобретает вид кофейной гущи. Кровавая рвота может отсутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка.

Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источника кровотечение в двенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального содержимого в желудок.

Многократная рвота с присоединением в последствии дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой - признак возобновления кровотечения.

При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью или каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

У больных язвенной болезнью с момента начала кровотечения наблюдается уменьшение или исчезновение болевого синдрома, поскольку кровь является буфером и связывает соляную кислоту (признак клеточной дегидратации).

При объективном исследовании больной напуган, беспокоен. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные и холодные. Отмечается сухость языка, слизистых оболочек полости рта, учащение дыхания, пульса. Артериальное давление может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5 - показатель снижения объема циркулирующей крови. Диурез снижен.

Кровотечения из нижних этажей пищеварительного тракта проявляются примесью крови в кале или выделением крови струйкой при дефекации (геморрой). При хронических кровотечениях у больных появляются жалобы, характерные для анемии.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков - анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Лабораторно-инструментальные исследования

желудочное кровотечение пищеварительное

Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.

1. В общем анализе крови выявляется анемия, снижение гематокрита, лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ.Для прогноза исхода кровотечения исследуется коагулограмма.

2. Макроскопическое исследование кала: при патологии проксимальных отделов толстого кишечника кал ярко-красный или цвета малинового желе. При поражении дистальных (прямая кишка) - с примесью крови на поверхности каловых масс. Микроскопическое исследование кала позволяет выявить эритроциты и зависит от причины, вызвавшей кровотечение. Положительная бензидиновая проба.

3. Эндоскопическое исследование (фиброгастродуэденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия) - наиболее информативный метод, позволяет выявить источник кровотечения и провести локальные мероприятия по остановке кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея).

4. Рентгенологическое исследование - дополнительный метод, позволяющий диагностировать патологию органов пищеварения и оценить их функциональное состояние.

5. Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости.

Лечение

При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов -- ранитидина (и его аналогов -- гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффективные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы -- омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-- 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30--40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1 : 1 или 1 : 2 . Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после терапии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови. Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного. После остановки кровотечения (Форрест 2--3) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция -- стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка -- стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру. Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возобновилось, то больных оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2--4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после операций колеблется от 5 до 15%. При синдроме Мэллори--Вейса применяют лечение желудочно-кишечных кровотечений в видетампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки. Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки размером 2--3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе желудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механическая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эрозивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная нарушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления защитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизистой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов. Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко -- резекцию желудка.

Заключение

Кровотечения из ЖКТ являются частым поводом для обращения за скорой медицинской помощью и важнейшей причиной экстренной госпитализации. ЖКК из верхних отделов ЖКТ является одним из частых смертельных осложнений язвенной болезни, черепно-мозговой травмы, острых и декомпенсированных хронических заболеваний сердца и сосудов, алкогольной болезни печени, злокачественных новообразований желудка или рака другой локализации. Несмотря на уменьшение заболеваемости язвенной болезнью, распространенность ЖКК в течение последних десятилетий не только не уменьшается, но и возрастает вследствие общего старения населения и увеличения частоты, острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антиаггрегантами и антикоагулянтами, ингибиторами обратного захвата серотонина. Важнейшей причиной стабильно высокой летальности являются трудности в своевременной диагностике ЖКК у пожилых больных с отягощенным коморбидным фоном на этапе первичного звена здравоохранения, прежде всего, вследствие тяжести состояния и отсутствия специфичных проявлений.

Список используемой литературы

1. «Внутренние болезни» под редакцией Я. М. Вахрушева, Ижевск «Экспертиза», 2000

2. «Патология. Курс лекций» под редакцией М. А. Пальцева, Москва «Медицина», 2007

3. «Фармакология» под редакцией Д. А. Харкевич, Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2010

4. «Основные клинические синдромы при заболеваниях внутренних органов» под редакцией профессора Я. М. Вахрушева, Ижевск, 2012

Размещено на Allbest.ru