Внутрибольничная пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония возникает у 10-50 % больных, требующих длительного и интенсивного лечения. Частота данной пневмонии составляет 1-5 % у госпитализированных больных и занимает третье место среди госпитальных инфекций после инфекций раневых и мочевых путей. Высокая летальность зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

Как правило, сразу поставить диагноз данной пневмонии бывает трудно, особенно у тяжелых, ослабленных больных или у больных, находящихся в коме. Симптомы нозокомиальной пневмонии не выявляются ни в момент поступления больного в больницу, ни в первые три дня пребывания в ней. Обычно диагностированная внутрибольничная пневмония - это лишь «верхушка айсберга», так как в большинстве случаев она в силу разных причин не диагностируется: не проводилось рентгенологическое обследование после выписки пациента или вскрытие умершего больного; имелась атипичная клиническая картина вследствие приема цитостатиков (или антибиотиков) или инфекция в организме, которую трудно выделить. Такая пневмония часто возникает и в домах для престарелых, причем у 1/4 этих больных имеется колонизация Гр? микрофлорой слизистых дыхательных путей. Курение также способствует потере стерильности бронхов. Так, у половины больных хроническим бронхитом имеется колонизация дыхательных путей.

Признаки внутрибольничной пневмонии обычные (как и при других пневмониях): появление или усиление одышки, кашля с гнойной мокротой, лихорадки на фоне образования (или появления новых) инфильтратов в легких (в одной или двух нижних долях) с нередким формированием некроза и абсцесса легкого (как результат Гр? и анаэробной инфекции). Если рентгенологически выявляются множественные тени, периферические и дискретные (узловатые), то они имеют гематогенный характер. В крови отмечают лейкоцитоз и гипоксемию.

Внутрибольничная пневмони обычно встречается у лиц с тяжелым течением соматических заболеваний (рак, травма, кома, операции на грудной клетке или верхних отделах живота, ИВЛ, возраст старше 70 лет).

Причинами возникновения нозокомиальной пневмонии являются:

· аспирация эндогенного инфицированного носоглоточного секрета (чаще);

· ингаляция бактерий из инфицированной аппаратуры (эндотрахеальные трубки, катетеры, желудочно-носовые зонды);

· гематогенное распространение инфекции из очагов вне грудной клетки.

Выделяют три последовательных этапа развития этой пневмонии:

1. колонизацию носоглотки аэробными Гр? микробами, которая резко усиливается у госпитализированных больных, хронических больных или у тех, кто уже ранее принимал антибиотики широкого спектра действия (способствующие этой колонизации). Начальным механизмом в развитии ротоглоточной колонизации является прилипание бактерий к железистым клеткам и взаимодействие микробного фактора с микроорганизмом (протеазы слюны, секреторный IgA, мукоцилиарный клиренс);

2. повышение риска микробной аспирации назофарингеального или эзофагеального секрета;

3. иммунные или механические дефекты в местной, легочной защите у госпитализированных больных.

Поздно возникающую внутрибольничную пневмонию обычно вызывают:

· аэробные Гр? микробы (в 30-60 % случаев): синегнойная палочка, энтеробактер, актинобактер, клебсиелла; пути инфицирования - эндогенные заболевания, оборудование, здоровые сотрудники;

· резистентные штаммы стафилококка (20-40 % ); пути инфицирования - те же.

Рано и поздно возникающую пневмонию вызывают также анаэробные бактерии (до 30 % случаев) и легионелла (до 10% ); путь инфицирования: эндогенный или вода для питья или охлаждающих систем. Редкими возбудителями данной пневмонии могут быть грибы (аспергиллез, кандидоз), пневмоцисты и вирусы.

В целом рано возникающая пневмония (в первые 4 дня в больнице) чаще обусловлена пневмококком (5-20 % ), моракселлойкатаралис и гемофильной палочкой (5-15 % ), пути инфицирования - эндогенные заболевания и воздушно-капельный, тогда как поздно возникающая (позже 4-го дня) - клебсиеллой, актинобактером, синегнойной палочкой и золотистым стафилококком. В структуре поздней пневмонии Гр? бациллы составляют более 60 % , а золотистый стафилококк - 20-40 % . Многие случаи нозокомиальной пневмонии полимикробные.

Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии:

· пожилой возраст (старше 65 лет);

· сопутствующие болезни;

· прием антибиотиков, антацидов и Н₂-гистаминоблокаторов;

· длительное лежание на спине;

· травмы головы, слабость дыхательных рефлексов;

· операции на грудной клетке и верхнем этаже живота;

· состояния (например, кома), благоприятствующие аспирации, - самая частая причина этой пневмонии;

· колонизация носоглотки Гр? микробами;

· реинтубация или постоянная ИВЛ (более двух дней), которая увеличивает риск развития данной пневмонии в 8-20 раз по сравнению с просто госпитализированными больными. Так, колонизация Гр? флорой трахеобронхеального дерева возникает у 50-100% интубированных больных.

Следует помнить, что у многих больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, лихорадка и лейкоцитоз могут быть обусловлены основным заболеванием. Определенными симптомами внутрибольничной пневмонииявляются увеличивающийся легочной инфильтрат на рентгеновском снимке, повышение температуры тела, лейкоцитоз и гнойная мокрота. Диагноз данной пневмонии обычно ставится при наличии трех вышеуказанных признаков с учетом воздействия факторов риска.

Микробиологическая диагностика нозокомиальной пневмонии строится на выявлении возбудителя в чистых пробах (мокрота, кровь, плевральная жидкость), но это затруднено из-за сложности получения чистого трахеобронхиального секрета, поскольку носоглотка уже колонизирована Гр? микробами; а также на частых (в 80 % случаев) отрицательных результатах культуры крови. Для этих целей можно использовать культуру плеврального выпота. Если мокрота, кровь, плевральная жидкость неинформативны, применяют инвазивные процедуры для получения секрета из нижних дыхательных путей (транстрахеальная аспирация, бронхоскопия и бронхоальвеолярныйлаваж). Если возбудитель данной пневмонии - золотистый стафилококк, то вышеперечисленные методы диагностики пневмонии эффективны в 80 % случаев. Необходимо помнить, что Гр? бациллы выделяют из мокроты у 45 % больных, не имеющих этих бацилл в качестве этиологического патогена. Наличие эластических волокон в мокроте указывает на госпитальную пневмонию (или пневмонию, связанную с ИВЛ) с развитием деструкции паренхимы легких.

Внутрибольничные пневмонии может вызвать любой микроб, но чаще (в 60-80 % случаев) Гр? бактерии:

· синегнойная палочка (15-30 %),

· клебсиелла (10-15 % ),

· кишечная палочка (7-10 %),

· гемофильная палочка (6-14 % ),

· энтеро- и аэробактер (2-10 % ),

· легионелла (2 %).

Гр+ кокки - золотистый стафилококк и стрептококк пневмонии вызывают данную пневмонию соответственно в 10-30 и 3-10 % случаев, а анаэробы - в 10-20 % . Роль последних, вероятно, гораздо больше, так как при транстрахеальной аспирации их находят у каждого третьего больного. В большинстве случаев эту пневмонию вызывает один микроб и только в 10--20 % флора пневмонии полимикробная.

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50 % (особенно высока при «синегнойной пневмонии»). Высокая летальность отмечается в отделениях реанимации (или при переводе больного из одной больницы в другую), при длительной ИВЛ, коме, тяжелых сопутствующих заболеваниях (например, ХПН); при выраженной острой дыхательной недостаточности, двухсторонней инфильтрации на рентгенограмме, эмпиеме плевры или абсцессе легких; приеме «не того» антибиотика. При наличии бактериемической формы данной пневмонии (обычно развивается на фоне снижения иммунитета и нейтропении - при лейкемии, лимфомах и раке; после химиотерапии или облучения; при длительном приеме цитостатиков и глюкокортикостероидов) могут быть метастатические инфекции в любой орган.

Профилактика данной пневмонии заключается в:

· лечении сопутствующих острых или хронических заболеваний;

· прекращении курения перед операцией;

· ранней послеоперационной мобилизации (ротации больного), восстановлении кашля и глубокого дыхания после операции;

· уменьшении возможности аспирации при нахождении больного в коме;

· ограничении бронхоскопических манипуляций;

· строгой гигиене больничных палат (использование соответствующих фильтров и правил асептики, изоляция больного от возможной респираторной инфекции);

· умывании рук при контакте с больным, использовании стерильного материала;

· профилактическом приеме антибиотиков или сукральфата вместо Н₂-гистаминоблокаторов.

внутрибольничная нозомикальная пневмония возбудитель

Список использованной литературы

1. Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Эпидемиология: Учебник. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005. - 627 - 634 с.

2. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции и антимикробная терапия.-2003.- № 5-6.- С. 124-129.

3. Боровик А.В. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. / А.В. Боровик, В.А. Руднов // Вест.инт. терапии. 1996.-№23,- С.29-33.

4. Белобородов В.Б. Вентилятор ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение. / В.Б. Белобородов // Consilium - medicum.- 2000.- Том 2.,№ ю.- С.23.

5. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2000. № 11.1. C. 16-30.

Размещено на Allbest.ru