Понятие о туберкулинодиагностике

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Понятие о туберкулинодиагностике

2. Туберкулиновые пробы. Методика и техника выполнения

Заключение

Список использованной литературы

Введение

В настоящее время, несмотря на значительные успехи клинического распознавания туберкулеза и наличие целого ряда функциональных методов исследования и биологических реакций, одним из основных методов определения туберкулезной инфекции в организме все же является применение аллергических туберкулиновых реакций.

Благодаря применению туберкулиновых проб удается прижизненно определять наличие туберкулезной инфекции в организме. Чем младше ребенок, тем большее диагностическое значение имеют туберкулиновые реакции, так как положительная туберкулиновая реакция у детей грудного и даже раннего возраста всегда указывает на свежий активный туберкулезный процесс, так как у них обычно необходимо учитывать ничтожный срок с момента заражения. туберкулез микобактерия биологический

В настоящее время, благодаря систематическому применению туберкулиновых реакций, у детей и подростков удается чаше, чем прежде. уловить начало их появления. Поэтому у старших детей, подростков и юношей впервые появившаяся туберкулиновая реакция имеет большое диагностическое значение для выявления раннего периода туберкулезной инфекции и заставляет обращать внимание на необходимость проведения оздоровительных, профилактических и даже активных лечебных мероприятий.

1. Понятие о туберкулинодиагностике

Туберкулинодиагномстика - метод выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также определения реактивности организма инфицированных или вакцинированных против туберкулеза лиц, основанный на исследовании степени чувствительности к туберкулину с помощью туберкулиновых проб.

История туберкулинодиагностики. Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого назван и возбудитель туберкулеза - палочка Коха.Авторство метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Пирке, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин. Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до нынешних дней.

Несколько позже французский врач Манту (Mantoux) предложил другую модификацию пробы - внутрикожное введение туберкулина. Проба в модификации Манту применяется в России с 1965 года. Что представляет собой туберкулин? Смысл туберкулина - «обозначить» в организме присутствие туберкулезной палочки с тем, чтобы можно было оценивать реакцию организма (качественно и количественно) на это «присутствие». В этом смысле туберкулин отлично справляется со своей задачей - именно по этой причине препарат так и не был подвергнут коренной переработке и вот уже более 100 лет, до настоящего дня является одним из основных средств диагностики туберкулеза.

Туберкулин (точное название «альттуберкулин», АТ) Коха - это «вытяжка», лизат из микобактерий туберкулеза, инактивированных нагреванием. Классический препарат, помимо самого туберкулина, содержал много примесей - остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб. С конца 60-х годов 20-го столетия были разработаны более чистые препараты туберкулина, так называемые PPD (Purified Protein Derivate - очищенный дериват белка), которые применяются и по сей день. В России применяется препарат ППД-Л, т.е. очищенный туберкулин, полученный русским ученым Линниковой в 1965 году. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции. Однако до конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой.

С одной стороны, лизат белков (пептиды, аминокислоты) не может являться полноценным антигеном. И действительно, туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы - т.н. «бустерный эффект» пробы Манту. Так что же такое туберкулин? Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий.

2. Туберкулиновые пробы. Методика и техника выполнения

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туберкулез, а также для диагностики и дифференциального диагноза туберкулеза.

Туберкулин был получен Р. Кохом и позднее назван старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch -- АТК, или альттуберкулин Коха).

АТК является водно-глицериновой вытяжкой культуры МБТ человеческого и бычьего видов, выращенной в течение 6--8 нед на мясопептонном бульоне с добавлением 4 % раствора глицерина, стерилизованной, освобожденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90 °С до 1\4 первоначального объема.

АТК содержит продукты жизнедеятельности МБТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (АТ) готовится на синтетической среде. Выпускается АТ в ампулах в виде 100 % раствора препарата.

В нашей стране с 1975 г. используется туберкулин, очищенный от белковых веществ питательной среды, -- сухой очищенный туберкулин (очищенный белковый дериват -- Purified Protein Derivative, в русской транскрипции ППД).выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении -- готовый к употреблению препарат, представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе хлорида натрия с твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах по 3 мл раствора, содержащего в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препарата 5 ТЕ, 10 ТЕ и т. д.

Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50 000 ТЕ. Туберкулин растворяется в карболизированном физиологическом растворе, приложенном к препарату. Используют разведения туберкулина с различным количеством ТЕ.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и АТ применяют только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической диагностики и лечения больных туберкулезом.

Для постановки иммунологических реакций (определение антител к антигенам МБТ) с целью определения активности туберкулеза выпускают специальный туберкулин -- диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой.

Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МБТ с помощью туберкулезного диагностикума проводят in vitro.

У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ПЧЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МБТ.

В реакции антиген--антитело разрушаются мононуклеары, из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспалительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы.

У зараженных туберкулезом людей наряду с этим может иногда развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего глобулинов в сыворотке крови (общая реакция).

Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выраженность реакции на туберкулин зависит от массивности туберкулезной инфекции, чувствительности к ней организма и его реактивности, дозы туберкулина.

Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергические) и выраженные (гиперергические) реакции на введение туберкулина.

Отсутствие реакции характеризует состояние анергии. Различают положительную анергию, которая наблюдается у не инфицированных МБТ людей, и отрицательную -- у больных с тяжелым прогрессирующим туберкулезом, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании со злокачественными опухолями, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

У больных с активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых.

Предложено несколько туберкулиновых проб, среди которых основными являются подкожная проба Коха (1890 г.), накожная проба Пирке (1907 г.), внутрикожная проба Манту (1909 г.).

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обследованиях населения на туберкулез. В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах используют также накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью:

раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков;

для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ;

для определения инфицированности МБТ населения.

Детям и подросткам проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно,

начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы. Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ -- допуск к проведению туберкулинодиагностики.

Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют одноразовые или отдельный стерильный шприц и отдельную иглу.

Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70 % спиртом, шейку ампулы надпиливают и ампулу вскрывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 % этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7--8 мм в диаметре.

Реакцию на пробу определяют через 72 ч. Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья.

Реакцию оценивают по следующим критериям:

отрицательная -- отсутствие инфильтрата и гиперемии;

сомнительная -- инфильтрат диаметром 2--4 мм или только гиперемия любого размера;

положительная -- наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более;

гиперергическая (резко положительная) -- инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При массовой туберкулинодиагностике для внутрикожного введения туберкулина ППД-Л в дозе 2 ТЕ в 0,1 мл можно использовать безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-ЗМ. Они упрощают технику постановки пробы и позволяют увеличить число обследуемых. Оценивают реакцию на пробу также через 72 ч.

Реакцию считают отрицательной при наличии только следа от инъекции;

сомнительной -- при инфильтрате диаметром 2 мм или наличии гиперемии;

положительной -- при появлении инфильтрата 3 мм и более в диаметре;

гиперергической -- у детей и подростков при диаметре инфильтрата 15 мм; у взрослых -- 19 мм и более или при наличии везикулы, лимфангита или некроза.

Результаты туберкулиновой пробы оценивают врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать не инфицированными МБТ.

К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки в следующих случаях:

в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более;

отмечается усиление сомнительной или положительной (после вакцинации) реакции с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более;

гиперергическая реакция.

Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

У инфицированных МБТ детей и подростков ежегодная постановка пробы Манту проводится с целью выявления лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением слабоположительных и положительных реакций.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия.

При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными МБТ или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать интенсивность туберкулиновой реакции, срок после последней прививки БЦЖ, число проведенных ранее прививок, наличие и размер поствакцинального рубца, а также наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.

Поствакцинальная аллергия менее выражена, чем инфекционная, и при наблюдении в динамике отмечается тенденция к ее ослаблению. Средний размер инфильтрата у лиц с поствакцинальной аллергией 7--9 мм в диаметре, у лиц с инфекционной -- 11 --13 мм. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с диаметром инфильтрата 2--11 мм.

Туберкулиновые реакции с инфильтратом 12--16 мм в диаметре как проявление поствакцинальной аллергии бывают у ревакцинированных детей и подростков и у имеющих выраженные (6--9 мм и более в диаметре) поствакцинальные рубцы. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению с увеличением срока после прививки БЦЖ.

Здоровые дети, подростки и взрослые с виражом туберкулиновых реакций, с гиперергическими реакциями и усилением поствакцинальных туберкулиновых реакций (увеличение инфильтрата на 6 мм и более) считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ ставят в декретированных возрастных группах: в 6--7 лет (1-й класс), 12 лет (5-й класс) и 17 лет (9-- 10-й классы), а в регионах, где проводится двукратная ревакцинация БЦЖ, -- в 6--7 лет (1-й класс) и 15 лет (8-й класс). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика является одновременно тестом отбора контингентов для ревакцинации и раннего выявления туберкулеза.

Показатель инфицированности определяется на 2-м году обследования по числу детей и подростков со стойким сохранением прежней либо с усилением сомнительной или положительной туберкулиновых реакций с увеличением диаметра на 6 мм и более, а также с виражом туберкулиновых реакций у не вакцинированных БЦЖ в предыдущем году. У взрослых динамику инфицированности МБТ определяют путем периодической (примерно раз в 3 года) постановки пробы Манту.

Во фтизиатрической клинике пробу Манту применяют с различными дозами туберкулина. При наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в дифференциально-диагностических целях ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или с АТ в разведении 1:100. При отрицательном результате пробы в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован МБТ.

Имеются следующие противопоказания для постановки туберкулиновой пробы Манту:

кожные заболевания;

острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов);

аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями);

эпилепсия;

проба не должна проводиться в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы;

не допускается проведение пробы в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности.

У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания легких, почек, глаз и других органов по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л или по порогу чувствительности к туберкулину определяют выраженность туберкулиновой аллергии. Затем последовательно, увеличивая дозу, туберкулин вводят под кожу (область плеча или угол лопатки).

Оценивают пробу Коха по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакций. У больного с активным туберкулезом после введения туберкулина через 48--72 ч появляются местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10--20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови.

Однако большую диагностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек -- появление лейкоцитов и МБТ в моче; туберкулезе глаз -- увеличение гиперемии вокруг очага.

Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса.

Накожную градуированную туберкулиновую пробу (модифицированная проба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы АТ в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Туберкулин наносят на кожу предплечья каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи.

Реакцию оценивают через 48 ч и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на пробу со 100 % туберкулином. Появление положительных реакций на туберкулин всех концентраций свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе.

Заключение

Следует отметить, что диференциально-диагнрстические возможности туберкулиновой пробы еще недостаточно используются в клинических и поликлинических учреждениях.

Особенно большое значение туберкулиновая проба имеет при диагностике первичного туберкулеза. По современным представлениям, первичный период туберкулезной инфекции может не вызывать заметных клинико-рентгенологических изменений в легких и в то же время сопровождаться разнообразными функциональными расстройствами.

Функциональные расстройства не строго специфичны, и для диагностики различных клинических синдромов первичного туберкулеза весьма ценно подкрепление их специфической пробой.

Большое значение туберкулиновая проба имеет при внелегочной локализации туберкулеза. Ввиду сложности раннего диагноза при них иногда приходится пользоваться и подкожной туберкулиновой пробой, рассчитанной на вызывание специфической реакции в очаге поражения.

Правильное применение и оценка туберкулиновых проб у детей и взрослых способствуют раннему выявлению первичной туберкулезной инфекции и в значительной степени помогают своевременному распознаванию вспышки туберкулеза.

Список использованной литературы

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.

2. Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133

3. Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57

4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний и туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г.

5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М., Медицина, 1972г.

Размещено на Allbest.ru