Обследование и диагностирование рака сигмовидной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова

Кафедра онкологии и лучевой терапии

История болезни

Основной диагноз: Рак сигмовидной кишки 4ст., mts в печень, T4N1M1. Сопутствующие заболевания: Подострый конъюктивит OS, хронический простатит вне обострения, кисты правой почки, хронический гастрит вне обострения, кисты печени, остеохондроз позвоночника

Выполнила: студентка Лечебного факультета,

3 группы, 5 курса

Логвин М.В.

Москва

2014



Паспортные данные

ФИО: Иванов Иван Иванович

Возраст: 48 лет (11.07. 1965 г).

Место работы, профессия или должность: пенсионер- ПЧ-1 ДИ Дирекц. Инфраструктуры, № тр. КН. ЕТ- № 5713453.

Место жительства: Калининград. обл., пос. Приморье, Балтийская улица, д. 5, кв 3.

Дата и час поступления: 05.05.14г. в 13.05.

Кем направлен: ДБ Калининград.

Дата выписки из клиники: 14.05.14

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы на периодические боли внизу живота, постоянные боли в спине, в области поясницы, но четко локализацию указать не мог.

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным около 6 месяцев. Сначала появились периодические боли внизу живота, запоры, периодическую примесь крови в кале после дефекации, в связи с чем обращался в НУЗ ДБ на ст. Калининград, где была выявлена опухоль сигмовидной кишки и множественные метастазы в печени. 04.11 13.был госпитализирован в отделение колопроктологии для дообследования и дальнейшего хирургического лечения. При осмотре per rectum - сфинктер тоничен, волевые усилия сохранены, на высоте пальца патологии не выявлено. От 06.11 .13 - колоноскопия - на 20 см в сигмовидной кишке - экзофитная опухоль стенозирующая просвет сигмовидной кишки с выраженной контактной кровоточивостью. Произведена биопсия 9 мультифокальная биопсия не проводилась ввиду угрозы кровотечения) Гистология № 31428\13- фрагмент слизистой толстой кишки с отечной стормой и лимфоидным фолликулом без достоверных признаков опухолевого роста в пределах биопата. Ирригоскопия от 08.11.13- рентгенологическая картина рака дистальной части сигмовидной кишки. Удлиненный брызжейки части толстой кишки. 14.11 13 под ЭТН выполнена операция - паллиативная дистальная резекция сигмовидной кишки. П\о зажила. Гистологической исследование № 32304\13 - умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с глубокими изъязвлениями, проростание всей толщи кишки и брызжейки. Сероза интактна. В краях резекции без признаков опухолевого роста. Метастатическое поражение одного лимфоузла. Ранний послеоперационный период провел в ОХР, где проводилась болеутоляющая терапия (в т.ч. наркотическими анальгетиками), перевязки. Рентгеноскопия грудной клетки - 15.11.13 без патологии. УЗИ малого таза и мочевого пузыря от 25.11.13 дополнительных объемных жидкостных образований в малом тазу не выявлено. Консультация с зав. отделением химиотерапии Селезневой И.И показано проведение химиотерапии по схеме FOLFOX. В послеоперационном периоде у больного отмечалась диарея. Проведена терапии по рекомендации гастроэнтеролога с положительным эффектом- нормализация стула в течении 3-х дней. УЗИ органов брюшной полости и малого таза от 06.12.13 - гепатомегалия на фоне метастатического поражения. Диффузные изменения в подкладочной железе. Сейчас больной госпитализирован повторно для дальнейшего лечения химиотерапией.

Рост 172 масса, тела 63 кг S тела 1.73 м*2

С 09.12.13 по 11.12.13 проведен 1 курс химиотерапии

Введено одансетрон - 32 мг в\в кап, оксалиплатин 85 мг\м*2- 147 мг в\в кап- 1 дн; лейковарин 20 мг\м*2- 35 мгв/в кап 1-3 дн; 5 фторурацил 425 мг\м*2- 735 мг в\в кап 1-3 дн. Перенес с явлениями тошноты, рвоты 2 ст. проводилась симптомотическая терапия с положительным эффектом.РЭА- 1790 мг\мл ( 0.0-3.0) от 03.12.13.АФП 0.1 мг\мл (0.0-9.0) от 05.12.13

Рост - 172 вес 63, S тела 1,73

С 27.12.13 по 29.12.13 проведен 2 курс химиотерапии

Введено одансетрон - 32 мг в\в кап, оксалиплатин 85 мг\м*2- 150 мг в\в кап- 1 дн; лейковарин 20 мг\м*2- 35 мгв/в кап 1-3 дн; 5 фторурацил 425 мг\м*2- 748 мг в\в кап 1-3 дн. Перенес с явлениями тошноты, рвоты 2 ст. проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом.РЭА- 2363 мг\мл ( 0.0-3.0) от 25.12.13.АФП 3.6 мг\мл (0.0-9.0) от 25.12.13

30.12.13 введен авастин 7,5 мг/кг - 487 мг в/в кап. Перенес лечение удовлетворительно.

Рост - 172 вес 62 S тела 1,73

С 22.01.14 по 24.01.14 проведен 3 курс химиотерапии

Введено одансетрон - 32 мг в\в кап, оксалиплатин 85 мг\м*2- 150 мг в\в кап- 1 дн; лейковарин 20 мг\м*2- 35 мгв/в кап 1-3 дн; 5 фторурацил 425 мг\м*2- 748 мг в\в кап 1-3 дн. Перенес с явлениями тошноты, рвоты 2 ст. проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом. РЭА- 1149 мг\мл ( 0.0-3.0) от 20.01.14.АФП 2.1 мг\мл (0.0-9.0) от 20.01.14

30.12.13 введен авастин 7,5 мг/кг - 487 мг в/в кап. Перенес лечение удовлетворительно.

Рост - 172 вес 67,5 S тела 1,8

С 11.02.14 по 13.02.14 проведен 4 курс химиотерапии

Введено одансетрон - 32 мг в\в кап, оксалиплатин 85 мг\м*2- 153 мг в\в кап- 1 дн; лейковарин 20 мг\м*2- 35 мгв/в кап 1-3 дн; 5 фторурацил 425 мг\м*2- 765 мг в\в кап 1-3 дн. Перенес с явлениями тошноты, рвоты 2 ст. проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом.РЭА- 856,4 мг\мл ( 0.0-3.0) от 10.02.14.АФП 3.6 мг\мл (0.0-9.0) от 10.02.14

13.02.14 введен авастин 7,5 мг/кг - 500 мг в/в кап. Перенес лечение удовлетворительно.

Рост - 172 вес 67,5 S тела 1,8

С 28.02.14 по 02.03.14 проведен 5 курс химиотерапии

Введено одансетрон - 32 мг в\в кап, оксалиплатин 85 мг\м*2- 153 мг в\в кап- 1 дн; лейковарин 20 мг\м*2- 35 мгв/в кап 1-3 дн; 5 фторурацил 425 мг\м*2- 765 мг в\в кап 1-3 дн. Перенес лечение удовлетворительно. 03.03.14 введен авастин 7,5 мг/кг - 500 мг в/в кап. Перенес лечение удовлетворительно.

Рост - 172 вес 67,5 S тела 1,8

С 25.03.14 по 27.03.14 проведен 6 курс химиотерапии

Введено одансетрон - 32 мг в\в кап, оксалиплатин 85 мг\м*2- 153 мг в\в кап- 1 дн; лейковарин 20 мг\м*2- 35 мгв/в кап 1-3 дн; 5 фторурацил 425 мг\м*2- 765 мг в\в кап 1-3 дн. Перенес лечение удовлетворительно. 28.03.14 введен авастин 7,5 мг/кг - 500 мг в/в кап. Перенес лечение удовлетворительно.

Рост - 172 вес 67,5 S тела 1,8

С 14.04.14 по 16.04.14 проведен 7 курс химиотерапии

Введено одансетрон - 32 мг в\в кап, оксалиплатин 85 мг\м*2- 153 мг в\в кап- 1 дн; лейковарин 20 мг\м*2- 35 мгв/в кап 1-3 дн; 5 фторурацил 425 мг\м*2- 765 мг в\в кап 1-3 дн Перенес лечение удовлетворительно.16.12.13 введен авастин 7,5 мг/кг - 500 мг в/в кап. Перенес лечение удовлетворительно.

Рост - 172 вес 63, S тела 1,73

История жизни (Anamnesis Vitae)

Место рождения: Кустанайская обл., Кустанайский р-н, пос. Щербаково.

Условия жизни: удовлетворительные.

Профессия: пенсионер - ПЧ -1 ДИ Дирекц. Инфраструктуры, № тр.кн. ЕТ- 1 № 5713453

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Семейное положение: женат.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 14 лет. Пневмония в детстве. Паронохия 3 пальца левой кисти. 21.01.14 вскрытие паронохии, дренирование гнойника. Хронический гастрит.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция отсутствуют в анамнезе.

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо других лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.

Семейный анамнез

У тети и дяди, со слов больного, был рак кишки.

Status praesens objectivus (настоящее состояние больного)

Общее состояние

Средне удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения - нормостенический. Осанка прямая. Рост - 172 см., вес - 63 кг. Температура тела - 36,6 °С.

Видимые кожные покровы нормальные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа влажная. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные.

Характер волосяного покрова по мужскому типу.

Подкожно - жировая клетчатка развита достаточно. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Дыхательная система

рак сигмовидный кишка метастазы

Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в процессе дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

При пальпации, болезненных участков не выявлено, грудная клетка эластична, резистентность соответствует норме, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный по всем лёгочным полям.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких:

1. Высота стояния верхушек спереди:

а) справа - выше ключицы на 3 см.

б) слева - 2,5 см. над ключицей

2. Высота стояния верхушек сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

- слева - 6 см.

- справа - 5 см.

Ориентиры	Справа (ребра)	Слева (ребра)
Парастернальная линия	VI межреберье	-
Срединноключичная	VI peбpo	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	Х ребро	Х ребро
Позвоночная	Остистый отросток	Остистый отросток
	XI грудного позвонка.	XI грудного позвонка.



Подвижность легочного края по Linea Axillaris mediana

Левого легкого:

на вдохе - 3 см.

на выдохе - 3 см.

суммарная - 6 см.

Правого легкого:

на вдохе - 3 см.

на выдохе - 3 см.

суммарная - 6 см.

При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнутри от Linea medioclavicularis sinistra, не распространенный, не разлитой.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца	Межреберье	Отношение к топогр. линии
Правая	ЙЙЙ	На 1см. кнаружи от правого края грудины
Левая	V	На 1см. кнутри от L. medioclavicularis sinistra.
Верхняя	III	На 1см. кнаружи от L. sternalis sinistra

Поперечник относительной тупости сердца 12,5 см.

Ширина сосудистого пучка 4 см

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца:

Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 82 ударов в минуту. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

При пальпации, артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, высокого наполнения и напряжения, ритмичный.

Артериальное давление: 120 и 80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения (желудочно-кишечный тракт)

Осмотр:

Язык влажный, розовый. Живот не вздут, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, перистальтика кишечника активная. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец без особенностей.

Аускультация:

Перистальтика кишечника выслушивается.

Перкуссия:

Определяется тимпанический звук над всей поверхность живота, притупления в отлогих местах нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости:

По правой срединно-ключичной линии по VI ребру

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

на 4 сантиметра ниже правой реберной дуги.

Селезенка при перкуссии: продольный размер: 7 см; поперечный размер: 4 см.

Пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц живота нет. Нижний край печени закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Костный аппарат (опорно-двигательный). Кости пропорциональны, симметричны, деформаций и искривлений нет, безболезненны при пальпации. Суставы безболезненны, объем активных и пассивных движений в норме, деформаций нет.

Нервная система

В сознании. Адекватно ориентирован во времени, пространстве и лицах. Кожная чувствительность и периферические сухожильные рефлексы в норме. Менингиальных симптомов нет.

Мочеполовые органы

Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Наружные половые органы без особенностей.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

Больному выставлен следующий предварительный диагноз:

Рак сигмовидной кишки 4ст., mts в печень, T4N1M1.

Диагноз выставлен на основании:

1)Жалоб: периодических болей внизу живота, запоры, периодическую примесь крови в кале после дефекации.

2) Колоноскопия от 06.11 .13 - на 20 см в сигмовидной кишке - экзофитная опухоль стенозирующая просвет сигмовидной кишки с выраженной контактной кровоточивостью.

3) Гистология № 31428\13- фрагмент слизистой толстой кишки с отечной стормой и лимфоидным фолликулом без достоверных признаков опухолевого роста в пределах биопата. Гистологической исследование № 32304\13 - умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с глубокими изъязвлениями, проростание всей толщи кишки и брызжейки. Сероза интактна. В краях резекции без признаков опухолевого роста. Метастатическое поражение одного лимфоузла

4) Ирригоскопии от 08.11.13- рентгенологическая картина рака дистальной части сигмовидной кишки.

План обследования

Для уточнения диагноза больного необходимо:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.08.05.14

Гемоглобин - 155 г/л

Эритроциты - 4,49·1012 г/л

Ht - 182

Лейкоциты - 3,9·10 9 г/л

Тромбоциты - 182 тыс/мкл

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 39%

Лимфоциты - 51%

Моноциты - 9%

СОЭ - 20 мм/ч

Биохимический анализ крови.06.05.14

Общий белок - 76,4 г/л

Мочевина - 9,1 г/л

Билирубин

Общий 18 мкмоль/л

Глюкоза - 5,5 ммоль/л

АЛТ - 44 мкт/л

АСТ - 44 мкт/л

Данные общего анализа мочи.08.05.14

Темно-жёлтого цвета

Очень мутная.

Удельный вес - 1020.

Белок 0,5 г/л

Сахар отрицательный.

Ph 6.0.

Лейкоциты - отсутствуют.

ЭКГ 05.05.14

Синусовый ритм, ЧСС 75 в мин. ЭОС горизонтальная. Нагрузка на правое предсердие. Нарушение проводимости по правой ветви пучка Гиса. Умеренно выраженные изменения в миокарде

Дневники наблюдений

05.05.14

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли внизу живота и в пояснице без четкой локализации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,6. Больному назначен курс химиотерапии.

06.05.14.

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли внизу живота и в пояснице без четкой локализации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 125 и 80 мм. рт. ст., пульс 76 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,7. Больной продолжает курс химиотерапии.

08.05.14

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли внизу живота и в пояснице без четкой локализации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 110 и 75 мм. рт. ст., пульс 74 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,5. Больной продолжает курс химиотерапии.

Размещено на Allbest.ru

...