Абсцесс носовой перегородки. Синусит. Осложнения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Абсцесс носовой перегородки. Синусит. Осложнения

Абсцесс носовой перегородки чаще всего возникает после травмы носа (нагноение гематомы). Реже, он развивается вследствие распространения гнойного процесса на перегородку носа со стороны кариозных зубов или как осложнение гнойного синусита, иногда - фурункула, рожистого воспаления носа, гриппа.

Абсцесс представляет собой скопление гноя между хрящом и надхрящницей, обычно с обеих сторон перегородки носа. Хрящ, лишенный питания, быстро подвергается некротизации.

Симптомами абсцесса носовой перегородки являются затруднение носового дыхания различной степени, снижение обоняния, локальная боль, иногда головная боль, повышение температуры тела, нарушение общего состояния.

При передней риноскопии, а иногда при поднимании кончика носа с одной или обеих сторон видно шарообразное выпячивание слизистой оболочки носовой перегородки. При ощупывании зондом оно болезненное, эластической консистенции.

Диагностика заболевания не представляет больших затруднений. Учитывают прежде всего данные анамнеза, осмотра и пункции.

Лечение абсцесса только хирургическое. Чем раньше оно предпринято, тем меньше косметический дефект.

Производят широкие разрезы выпячивания мягких тканей носовой перегородки с одной или обеих сторон, но так, чтобы они не совпадали. Полость абсцесса промывают концентрированным раствором антибиотика, или 1 % раствором диоксидина, или раствором фурацилина (1:5000). При необходимости ложкой удаляют некротизированные части хряща. После этого в полость абсцесса вводят резиновый дренаж. Производят тампонаду носа, наиболее целесообразно использовать тампоны с йодоформом. Назначают антибиотики. Через 1 сут тампоны и дренажи меняют. Лечение проводят в ЛОР-отделении.

Абсцесс носовой перегородки при таком способе лечения излечивается обычно через 8 - 12 дней.

При обращении больных после некротизации хряща перегородки носа нередко происходит западение спинки носа.

Абсцесс носовой перегородки иногда может сопровождать тяжелым внутричерепным осложнением, в частности тромбозом кавернозного синуса.

Воспалительные процессы в околоносовых пазухах (синусите) занимают второе место в структуре ЛОР-заболеваемости. В большинстве случаев острый синусит наблюдается при острой вирусной инфекции.

Причиной развития синусита нередко являются воспалительные процессы в зубах и полости носа, аденоиды и др.

Воспаление околоносовых пазух вызывает самая разнообразная патогенная микрофлора: стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Нередко (до 10 % случаев) в околоносовых пазухах обнаруживают анаэробную микрофлору.

В зависимости от длительности заболевания синуситы делят на острые (до 1 мес), подострые (от 1 до 6 мес) и хронические (более 6 мес). По характеру патологических изменений и клиническому течению острые синуситы подразделяют на катаральные и гнойные.

Выделяют следующие формы хронического синусита:

1. Экссудативную:

1. катаральную;

2. серозную;

3. гнойную.

2. Продуктивную:

1. пристеночно-гипериластическую;

2. полипозную.

3. Альтеративную:

1. холестеатомную;

2. казеозную;

3. некротическую;

4. атрофическую.

4. Смешанные формы.

5. Аллергический синусит.

Наиболее частыми клиническими проявлениями острого синусита и обострения хронического являются головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа. Общее состояние больных обычно ухудшается, повышается температура тела, в крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Следует отметить, что при более выраженном поражении одной из пазух головная боль может быть локальной. Так, при фронтите боль обычно появляется утром и локализуется в надбровной области, при этмоидите - в нижней части лба и в области переносицы. Поражение верхнечелюстной пазухи чаще всего сопровождается болью в лобно-теменной и височной областях во второй половине дня. синусит абсцесс носовая перегородка

Синусит необходимо дифференцировать с невропатией тройничного нерва, атипичным менингитом, абсцессом мозга.

При риноскопии выявляют набухшую и гиперемированную слизистую оболочку соответствующей половины носа, в среднем носовом ходе - слизисто-гнойные выделения. При хроническом синусите, кроме этого, нередко обнаруживают гиперпластические или полипозные изменения в полости носа.

Диагностика синусита базируется в основном на данных анамнеза, объективного осмотра, рентгенографии (компьютерной томографии), пункции околоносовых пазух и др.

Острый неосложненный синусит вначале лечат консервативными методами. В нос закапывают сосудосуживающие препараты (2 - 3 раза в день). При острой вирусной инфекции применяют свежеприготовленный раствор лейкоцитарного интерферона (закапывают в нос 4 - 5 раз в день). Назначают противовоспалительную терапию, пункцию верхнечелюстной пазухи, дренируют ее, вводят растворы антибиотиков, гидрокортизон.

Риногенные орбитальные осложнения. Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух составляют от 0,5 до 4,5 % от общего числа заболеваний околоносовых пазух носа. Инфекция в полость орбиты распространяется контактным (наиболее часто) и сосудистым (венозным, лимфогенным) путями.

К орбитальным риногенным осложнениям относят реактивный отек век и клетчатки орбиты, абсцесс век, периостит глазницы и субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс и флегмону глазницы.

Реактивный отек век чаще всего возникает при остром этмоидите, особенно у детей. Заболевание протекает с высокой температурой, интоксикацией, нарушением общего состояния. Кожа век гиперемирована, напряжена. Конъюнктива также гиперемирована, отечна, глазная щель сужена. Носовое дыхание затруднено. В носовых ходах обнаруживают слизисто-гнойные или гнойные выделения. На рентгенограмме отмечается интенсивное затемнение решетчатой пазухи.

При подозрении на риногенные орбитальные осложнения больной должен быть осмотрен окулистом и направлен на консультацию к отоларингологу для решения вопроса о выборе тактики лечения.

При реактивном отеке век больным острым этмоидитом назначают интенсивную противовоспалительную терапию, десенсибилизирующие препараты. Рекомендуется дикаин-адренализания среднего носового хода. Проводят аэрозольные ингаляции новоиманина в разведении 1:10, хлорофиллипта в разведении 1:20.

При резко выраженной интоксикации назначают дезинтоксикаюнную терапию (внутривенно вводят реополиглюкин и др.).

Если реактивный отек век возник при остром гайморите или обострении хронического гайморита, остром фронтите, то в специализированном отделении делают пункцию или трепанопункцию пораженной пазухи, после чего ее дренируют и промывают лекарственными средствами.

Периостит орбиты протекает более тяжело. У больных появляется резкая боль в области пораженной пазухи, повышается температура тела. Кожа век отечная, ярко-красная, болезненная при пальпации. Кроме того, развивается отек конъюнктивы (хемоз), подвижность глазного яблока незначительно ограничена.

Лечение периостита орбиты такое же, как и реактивного отека век. При хроническом гиперпластическом или казеозно-гнойном синусите показана радикальная операция на пораженной пазухе.

Субпериостальный абсцесс орбиты сопровождается резкой головной болью, ознобом, общим недомоганием, повышением температуры тела, нарушением сна, болью в области пораженной пазухи. Нарастают лейкоцитоз и СОЭ. Кожа век гиперемирована, отечна, глазная щель закрыта. Конъюнктива отечна, гиперемирована. Движение глазного яблока в направлении субпериостального абсцесса ограничено, выражен экзофтальм.

При передней риноскопии в полости носа обнаруживают гиперемию и резкий отек слизистой оболочки соответствующей половины носа, слизисто-гнойные выделения в среднем и общем носовых ходах.

Диагноз заболевания устанавливают на основании данных анамнеза, осмотра, а также рентгенографии околоносовых пазух. При остром гайморите делают диагностический прокол пазухи.

При развитии субпериостального абсцесса орбиты лечение начинают немедленно.

Проводят интенсивную противовоспалительную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты. На пораженной пазухе выполняют радикальную операцию.

При остром этмоидите или обострении хронического процесса, осложненного субпериостальным абсцессом, показано наружноe вскрытие клеток решетчатой кости и абсцесса в области внутренней стенки орбиты.

При фронтите и субпериостальном абсцессе верхней стенки орбиты показана лобно-решетчатая трепанация. Проводят интенсивную противовоспалительную, десенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию.

При остром гайморите, осложнившимся субпериостадьным абсцессом нижней стенки орбиты, делают пункцию гайморовой пазухи, вводят в нее дренажную трубку и вскрывают субпериостальный абсцесс наружным методом по нижнему краю орбиты. Одновременно проводят противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При неэффективности описанного выше лечения показана операция на гайморовой пазухе по Колдуэллу-Люку.

Если субпериостальный абсцесс в области нижней стенки орбиты возник при обострении хронического гайморита, то сразу же производят гайморотомию. Субпериостальный абсцесс вскрывают наружным методом по нижнему краю орбиты и дренируют его.

При распространении инфекции на ретробульбарную клетчатку и ее нагноении развивается ретробульбарный абсцесс или флегмона орбиты. Эти заболевания сопровождаются резкой интоксикацией, высокой температурой, интенсивной головной болью, болью в области глазницы. Появляется резко выраженный экзофтальм, подвижность глазного яблока резко ограничена. Веки очень отечны, гиперемированы, глазная щель полностью закрыта, наблюдается хемоз. В полости носа имеются обильные слизисто-гнойные выделения, слизистая оболочка носовых раковин резко набухшая, носовое дыхание затруднено. На рентгенограмме обнаруживают интенсивное затемнение в области пораженной околоносовой пазухи.

В периферической крови выявляют выраженный лейкоцитоз и резкое увеличение СОЭ, гипоиротеинемию.

При ретробульбарном абсцессе и флегмоне орбиты показаны неотложная операция на пораженной пазухе и вскрытие патологического очага в орбите. Хирургическое вмешательство на орбите, если имеются показания к экзентерации глазного яблока, выполняет окулист.

Назначают интенсивную противовоспалительную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Необходима коррекция гипопротеинемии.

Так как при флегмоне орбиты происходит тромбоз вен и артерий, назначают антикоагулянты под контролем показателей коагулограммы.

К риногенным внутричерепным осложнениям относят экстра- и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, менингит и менингоэнцефалит. Источником инфекции чаще всего бывают лобные пазухи и решетчатый лабиринт. Эти осложнения могут развиться также при гемисинусите и пансинусите. Инфекция распространяется контактным, гематогенным или лимфогематогенным путем.

Диагностика риногенных внутричерепных осложнений базируется на данных объективного исследования, рентгенографии и компьютерной томографии, эхоэнцефалографии и исследования спинномозговой жидкости. Больного необходимо направить на консультацию к невропатологу и нейрохирургу.

Экстрадуральный абсцесс чаще является осложнением острого или обострения хронического фронтита, редко - этмоидита. Протекает иногда бессимптомно. Как правило, отмечаются общемозговые симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота, ухудшение общего состояни, брадикардия.

Если экстрадуральный абсцесс развился как осложнение фронтита, то производят хирургическое вмешательство на лобной пазухе (с обнажением твердой мозговой оболочки).

Субдуральный абсцесс и абсцесс лобной доли мозга характеризуются симптомами раздражения мозговых оболочек. Могут наблюдаться сонливость, парезы, судороги, афазия. Иногда при абсцессе лобной доли мозга очаговая симптоматика отсутствует. Состояние больных долгое время может оставаться удовлетворительным. Сенсорные и психические нарушения при лобной локализации абсцесса встречаются часто.

Субдуральный абсцесс необходимо отдифференцировать от субарахноидального кровоизлияния.

Больные нуждаются в тщательном неврологическом и нейрохирургическом обследовании. При выявлении риногенного абсцесса мозга больного госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Риногенный менингит и менингоэнцефалит чаще всего возникает при остром синусите. Для этих осложнений характерны внезапное начало с потерей сознания, резко выраженный менингеальный синдром, высокий цитоз в спинномозговой жидкости. Температура тела повышается до 39 - 40 °С. Кроме того, при менингоэнцефалите появляются церебральные очаговые симптомы.

Заболевание необходимо дифференцировать с субарахноидальном кровоизлиянием, эпидемическим цереброспинальным менингитом и эпидемическим энцефалитом.

При риногенных менингите и менингоэнцефалите прежде всего проводят санацию пораженной пазухи (или нескольких пазух). Назначают большие дозы антибиотиков, дегидратационные, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные и стимулирующие препараты. Лечение больного продолжают до нормализации показателей спинномозговой жидкости и ликвидации проявлений менингита или менингоэнцефалита.

Прогноз при внутричерепных риногенных осложнениях зависит от своевременности диагностики и хирургического вмешательства в сочетании с интенсивной терапией.

Риногенный синустромбоз наиболее часто развиваеся в пещеристом и верхнем продольном синусах.

Пути проникновения инфекции: контактный путь при эмпиеме основной пазухи, при которой возникает периостит или остеомиелит ее верхней стенки и инфекция проникает непосредственно в пещеристый синус; венозный путь - при фурункуле носа. Инфекция проникает через v.dorsalis nasi, v.angularis, v.ophtalmica superior, sinus cavernosus. Из гайморовой пазухи, полости носа она распространяется через v.sphenopalatina в крылонебное сплетение, глазничные вены.

Тромбоз верхнего продольного синуса возникает при фронтитах, так как вены лобной пазухи впадают в верхний продольный синус.

Риногенный сепсис развивается очень быстро. Нарастают как общие, так и местные симптомы. В некоторых случаях развивается картина септического шока с расстройством центральной и периферической гемодинамики, нарушением метаболизма. Общее состояние крайне тяжелое. Наблюдаются интермиттирующая лихорадка с потрясающими ознобами и проливным потом, симптомы метастатического поражения легких, внутренних органов, кожи, суставов.

Патогенез септического шока зависит от вида возбудителя. Различают грамположительный, или экзотоксический, шок и грамотрицательный, или эндотоксический, шок.

При стафилококковой инфекции экзотоксический шок обусловлен действием экзотоксина на ткани, в результате чего образуются вазоактивные вещества - плазмокинины. Оказывая гистамино-серотониноподобное действие, они вызывают вазоплегию на периферии с последующей гипотензией. Возникает недостаточность микроциркуляции, что сопровождается дефицитом кислорода в тканях, то есть гипоксией. Накапливаются недоокисленные продукты обмена (молочной, пировиноградной кислот), развивается метаболический ацидоз. Вследствие инактивации гепарина в кислой среде происходит агрегация тромбоцитов, возникают микросгустки в сосудах, что также нарушает микроциркуляцию. Токсемия сопровождается поражением функций жизненно важных органов - сердца, печени, почек.

В клинике септического шока можно выделить две фазы:

· I фаза - тяжелое общее состояние, резко выраженная гипертермия, потрясающие ознобы, тахикардия, аритмия, умеренная гипотензия;

· II фаза - потеря сознания, бледность кожных покровов, мраморный рисунок кожи, температура тела ниже 36 °С, гипотензия, частый, малого наполнения пульс, холодный липкий пот, олигурия.

Местная симптоматика: отек век, отек конъюнктивы глаза, хемоз, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в сетчатку, застойный диск зрительного нерва, неврит зрительного нерва, отек кожи лба, двустороннее поражение.

При тромбозе верхнего продольного синуса наблюдается отек кожи лба и темени.

Лечение риногенного сепсиса

1. Этиологическое лечение:

1. Вскрытие гнойника в области наружного носа, перегородки носа и обеспечение его дренирования. Радикальная операция на пораженных придаточных пазухах носа.

2. Антибактериальная терапия. Внутривенно вводят бензилпенициллина натриевую соль, метициллина натриевую соль - по 4 -12 г в сутки, ампициллин - по 8 - 10г в сутки, кефзол, цепорин - по 6 г в сутки, дурацеф - по 2 г в сутки, цефтазидин - по 6 г в сутки, зинацеф - до 6 г в сутки в сочетании с метронидазолом - по 0,5 г через 8 ч внутривенно.

3. Рекомендуются такие сочетания антибиотиков: пенициллин и стрептомицин; цепорин и гентамицин; карбенициллин и гентамицин; пенициллин и ристомицин.

4. Назначают также натрий-этазол - по 5 мл 10 % раствора 4 раза в сутки, сульфацил натрия - по 5 мл 30 % раствора внутривенно 4 раза в сутки.

2. Патогенетическое лечение:

1. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение жидкости из расчета 30 - 50 мл/кг массы тела в сутки с последующим назначением осмодиуретиков или салуретиков. Реополиглюкин.

2. Корригирующая терапия: альбумин, протеин, плазма, прямые гемотрансфузии, аминокровин, 10 - 30% раствор глюкозы, калия хлорид. При рН ниже 7,3 вводят натрия гидрокарбонат.

3. Антикоагулянты (фибринолизин, гепарин) в I фазе шока, контрикал - по 30 000 ЕД 2 раза в сутки.

4. Иммунотерапия: стафилококковый анатоксин, антистафилокковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин.

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Предупреждение и лечение осложнений со стороны внутренних органов.

Лечение больных с риногенным сепсисом проводят в специализированном ЛОР-отделении.

Размещено на Allbest.ru