Неотложная помощь при позвоночно-спинномозговой травме

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неотложная помощь при позвоночно-спинномозговой травме

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты повреждений позвоночника и спинного мозга, что обусловлено ростом промышленного и транспортного травматизма. Частота травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7 до 4 % от числа всех травм ЦНС.

Анатомо-физиологические особенности спинного мозга

Спинной мозг расположен в позвоночном канале. Он окружен непосредственно прилегающей к нему мягкой оболочкой, которая содержит сосуды. Над мягкой оболочкой расположена паутинная оболочка спинного мозга. Между ними находится подпаутинное пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Наиболее поверхностно расположена мощная твердая оболочка спинного мозга.

Позвоночный канал наиболее узок на участке между VI и IX грудными позвонками, а наиболее широк - в шейном и поясничном отделах (его ширина достигает 20-22 мм, а в грудном отделе 10-11мм). Просвет позвоночного канала в грудном отделе имеет округлую форму, в шейном и поясничном - треугольную.

Топографическая близость шейного отдела спинного мозга к продолговатому мозгу обусловливает возможность вовлечения в патологический процесс этих отделов ЦНС (сочетанная травма шейного отдела спинного и продолговатого мозга; восходящий отек продолговатого мозга при травме шейного отдела спинного мозга).

В кровоснабжении спинного мозга важную роль играют корешково-спинальные артерии (КСА). Они входят в позвоночный канал чаще всего с корешками С3 и C4, Th3 - Th4, Th10 - Th11. Нередко имеется дополнительная терминальная КСА, входящая с корешком Ц, и кровоснабжающая конус спинного мозга. Сегмент Th4 разграничивает бассейн КСА Адамкевича и нижнешейной или непостоянной верхнегрудной КСА. Войдя в позвоночный канал, КСА делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь КСА в передней продольной борозде спинного мозга делится на восходящую и нисходящую ветви, которые формируют переднюю спинальную артерию (ПСА). Из задних ветвей формируются две задние спинальные артерии (ЗСА).

Спинной мозг кровоснабжается передней спинальной артерией - 2/3 по перечнику, задней спинальной артерией - 1/3 по поперечнику, а также перимедуллярным сосудистым бассейном. Между этими бассейнами нет хорошего тока крови. Особенно уязвим бассейн передней спинальной артерией так как он находится в наиболее часто повреждаемой зоне.

Патогенез позвоночно-спинномозговой травмы

Существует три основных механизма повреждения спинного мозга: крайнее сгибание, резкое разгибание и раздробление позвонков от прямого удара по вертикали (компрессионный перелом).

В шейном отделе наиболее часто повреждается тело позвонка C4 - клиновидные переломы, при боковом смещении происходят вывихи шейных позвонков (нестабильные повреждения).

В пояснично-грудном отделе чаще всего повреждается тело позвонка L4.

При резком разгибании происходит разрыв передней позвоночной связки с острой компрессией спинного мозга, протрузией диска, вывихом тел позвонков (чаще C4 - C5).

Особым видом повреждений шейного отдела позвоночника при разгибательном механизме является «хлыстовая» травма. Наиболее частые причины этой специфической травмы - дорожные происшествия, во время которых автомобиль получает удар сзади либо резко останавливается (наезд на препятствие). Возникающие при этом повреждения связочного аппарата, позвонков сосудов, нервов и спинного мозга могут быть причиной летального исхода или приводят к тяжелой инвалидности.

При компрессионном механизме чрезмерная сила действует по вертикали, приводя к сплющиванию одного или нескольких тел позвонков или их дужек. Такой механизм характерен для шейного и поясничного отделов позвоночника.

Выделяют также сгибательно-ротационный механизм, когда одномоментно несимметрично воздействует большая сила на область одного надплечья или лопатки. При этом позвоночник сгибается и вращается вокруг вертикальной оси. Такой механизм часто встречается при железнодорожных и автомобильных катастрофах.

Повреждения от сдвига характерны для повреждения грудного отдела позвоночника у работников железнодорожного транспорта, водителей трамваев. Травмирующая сила воздействует во фронтальной плоскости, а часть позвоночника, располагающаяся ниже воздействующей силы, упирается в неподвижное препятствие. При этом возникают тяжелые повреждения спинного мозга.

Патоморфология

Позвоночно-спинномозговая травма часто сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки, главным образом осколками сломанных дужек.

Не остаются интактными и корешки. В них нередко отмечаются кровоподтеки, участки некроза, вызываемые ишемией, или даже разрывы.

Картина повреждения самого спинного мозга бывает различной. Он может быть отечным с элементами кровоизлияний, контузий, некроза, разрывом или без них. Отек может быть настолько обширным, что захватывает несколько сегментов, распространяясь по длиннику.

При травме шейного отдела спинного мозга отек является одной из основных причин летального исхода.

Огромную роль в патогенезе спинномозговых повреждений играют сосудистые посттравматические нарушения (чаще ишемического типа). Даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение спинномозгового кровотока в зоне компрессии и в прилежащих сегментах, а также в результате повреждения или сдавления одной из главных питающих его артерий.

При кровоизлиянии в вещество спинного мозга быстро развивается его набухание. В ряде случаев наблюдается гематомиелия, проявляющаяся точечными диссеминированными геморрагическими очагами, которые в дальнейшем могут сливаться.

При анатомическом перерыве концы спинного мозга размягчены, могут отстоять друг от друга на 1 - 16 см, повреждается мягкая мозговая оболочка.

Наиболее часто повреждается серое вещество центральных областей спинного мозга.

В острый период возникают первичные травматические некрозы, обусловленные как непосредственным повреждением и отеком спинного мозга, так и расстройством ликворо- и кровообращения. Они распространяются по поперечнику спинного мозга.

В дальнейшем сосудистые нарушения, тканевая гипоксия, отек, сложные биохимические и иммунологические аутодеструктивные процессы приводят к вторичным, обширным, распространяющимся по длиннику спинного мозга поражениям.

В течении позвоночно-спинномозговой травмы выделяют пять периодов морфогенеза, определяющих последовательность деструктивных, дистрофических и восстановительных процессов: начальный острый период (2 - 3 сут), ранний период (до 2 нед), промежуточный (до 3 мес), поздний (до 1 года), резидуальный (через 1 год).

В начальный период происходят некротические и некробиотические изменения в спинном мозге, в ранний период - очищение очагов первичного травматического некроза. В промежуточный период наблюдаются организация дефекта и начальное формирование соединительнотканного рубца. В поздний период отмечаются рубцевание и формирование кист, ликвидация первичных осложнений и возникновение новых нейродинамических расстройств. В резидуальный период происходит фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей деструктивного и репа-ративного характера.

Классификация позвоночно-спинномозговых повреждений

Повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в острый период травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования.

Закрытые повреждения делят на две группы: повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга и повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга и его корешков.

Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника делят на повреждения связочного аппарата, переломы тел позвонков, перелом заднего полукольца позвонков, переломовывихи и вывихи позвонков, множественные повреждения (связочного аппарата, тел, дужек, дисков, отростков).

Закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста различают повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга, повреждения корешков конского хвоста.

Травмы спинного мозга делят на сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение спинного мозга - наиболее легкая травма, характеризующаяся обратимыми функциональными изменениями. После лечения они полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5 - 7 сут. При сотрясении спинного мозга развивается преходящий парез конечностей или слабость каких-либо мышечных групп, снижение рефлексов и расстройства чувствительности в зоне пострадавших сегментов или легкие проводниковые нарушения - преходящая задержка мочи, парезы ниже уровня травмы, парестезии, гипестезии, то есть сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдром полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не наблюдается.

Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением не только обратимых функциональных, но и необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными (в месте приложения травмирующей силы), так и вторичными (вследствие расстройств крово- и ликворообращения). Возникает частичное повреждение или морфологический перерыв спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения его проводимости.

При осмотре выявляют парезы, параличи с атонией, арефлексией, анестезией, задержкой мочи и стула. В дальнейшем у больных может наблюдаться некоторое восстановление нарушенных или утраченных функций спинного мозга, но регресс большей части неврологических симптомов не наступает. При тяжелом ушибе возникают глубокие и распространенные пролежни.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками тел позвонков (переднее сдавление), сломанной дужкой позвонка или разорванной желтой связкой (заднее сдавление), внутримозговой гематомой, детритом, отеком-набуханием спинного мозга (внутреннее сдавление). Указанные виды сдавления могут сочетаться Друг с другом. Сдавление спинного мозга сопровождается возникновением очагов некроза, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости.

Повреждения конского хвоста. Закрытые повреждения конского хвоста возникают при переломо-вывивах L2 - L5 позвонков, при травматических грыжах межпозвонковых дисков на этом уровне и (крайне редко) при переломах крестца. При травме конского хвоста развиваются характерные симптомы: вялые парезы или параличи дистальных отделов нижних конечностей, интенсивная корешковая боль в ногах и промежности, выраженные симптомы натяжения, расстройства чувствительности по корешковому типу с анестезией в аногенитальной области, задержка или недержание мочи. Неврологические нарушения, как правило, асимметричные.

Особенности острого и раннего периодов травмы спинного мозга

Острый и ранний периоды травмы спинного мозга сопровождаются развитием «спинального шока», патогенетические и иатоморфологические механизмы которого до конца не выяснены. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений, возникших в острый и ранний периоды травмы спинного мозга. Глубина и продолжительность спинального шока зависят от тяжести травмы, его проявления наиболее выражены в зонах, прилежащих к очагу повреждения. Снинальный шок - это следствие травматического перераздражения спинного мозга, когда он лишен супраспинальных влияний со стороны среднего и продолговатого мозга. Глубокая депрессия рефлекторной активности через различные интервалы времени сменяется повышением сегментарных ответов ниже уровня поражения спинного мозга. При этом появляются компоненты спастического синдрома, улучшается трофика.

Проявления спинального шока могут поддерживаться и углубляться различными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела, рубцы) в течение многих недель и месяцев, расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют проявления спинального шока. Нервные клетки расположенные в непосредственной близости к очагу поражения' находятся в состоянии запредельного торможения. Длительные функциональные нарушения нейронного аппарата спинного мозга могут привести к формированию в них органических изменений.

При травме шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга возможны особые проявления спинального шока (так называемая десимпатизация спинного мозга). Наблюдаются снижение артериального давления, брадикардия; нижние конечности становятся теплыми. При гиповолемическом шоке травматического генеза артериальное давление снижается, возникают тахикардия и акроцианоз, конечности становятся холодными.

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. На догоспитальном этапе следует уточнить данные анамнеза: время и место травмы, обстоятельства травмы и ее механизмы (сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный, компрессионный, ножевое или огнестрельное ранение). Определяют состояние пострадавшего непосредственно после травмы (нарушение сознания, пульс, наличие расстройств дыхания, состояние чувствительности, наличие движений в конечностях, отхождение или задержка мочи и кала), наличие или отсутствие признаков алкогольного опьянения.

При объективном исследовании необходимо:

1. оценить общее состояние больного;

2. оценить состояние сознания;

3. выявить наличие или отсутствие внешних признаков телесных повреждений (ссадины, отеки, кровоподтеки);

4. оценить поведение и положение пострадавшего (активен, обездвижен, принимает вынужденное или щадящее положение, описать позу пострадавшего);

5. осторожно провести пальпацию и перкуссию позвоночника, выявить боль и деформацию в месте повреждения, сколиоз, локальную болезненность. Осевая нагрузка опасна!

При позвоночно-спинномозговой травме клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга.

Для перелома позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях и особенно при ходьбе. Движения позвоночника ограничены, мышцы спины на уровне травмы напряжены.

При переломах шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы.

При переломах нижнегрудных или поясничных позвонков вследствие образования забрюшинной гематомы возможны болезненность и даже напряжение мышц живота.

При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом «прилипшей пятки» (пострадавший не может оторвать выпрямленную ногу от постели) и «псоас-симптом» (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазобедренном суставе ноги).

В редких случаях клинические проявления перелома позвоночника могут почти полностью отсутствовать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выявляют лишь при рентгенографии позвоночника.

Симптомы повреждения спинного мозга включают:

1. Двигательные нарушения.

2. Расстройства чувствительности.

3. Нарушения функций тазовых органов.

Двигательные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме. Нарушения движений обычно проявляются симметрично тетра- или параплегиями (парезами). При этом двусторонние вялые параличи, возникающие после травмы, могут клинически симулировать анатомический перерыв спинного мозга вследствие развивающегося спинального шока.

Асимметричные или односторонние двигательные расстройства могут возникать при колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при повреждении конского хвоста. спинной мозг позвоночник травма

При тяжелых травмах движения исчезают сразу. Нарастание двигательных расстройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формированием эпи- или субдуральной гематомы, дисциркуляторной ишемией спинного мозга, отеком спинного мозга, дополнительной травматизацией при смещении костных отломков или инородных тел.

Мышечный тонус непосредственно после травмы значительно снижен у большинства больных независимо от уровня поражения. При повреждении верхних шейных сегментов и грудного отдела спинного мозга атония постепенно сменяется повышением мышечного тонуса парализованных конечностей с переходом в спастическое состояние. Появляются патологические и защитные рефлексы.

Стойкая гипотония и атрофия мышц при параличах характерна для поражения области шейного и поясничного утолщения, конского хвоста спинного мозга.

Двигательная функция может восстанавливаться при частичных повреждениях спинного мозга. При тяжелых ушибах спинного мозга признаки восстановления движений появляются не ранее, чем через 4 - 5 нед после травмы.

Нарушения чувствительности при позвоночно-спинномозговой травме проявляются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия), так и качественными сдвигами (боль, парестезия, гиперпатия). Характер и выраженность нарушений чувствительности зависят от локализации и тяжести поражения.

При полном поперечном повреждении спинного мозга возникают проводниковые двусторонние расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения. Расстройства мочеиспускания протекают на фоне спинального шока и проявляются задержкой мочи.

Транспортировку пострадавших с позвоночно-спинномозговыми травмами осуществляют только на жестких носилках или щитах в положении больного на спине или животе. При повреждении шейного отдела позвоночника в целях иммобилизации применяют специальные «воротники» - шины, при их отсутствии - воротниковую повязку.

Помощь на догоспитальном этапе

При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие заглатывания воды и водорослей, паралича мышц грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. Необходимо очистить полость рта пострадавшего и восстановить адекватное дыхание. Обязательна фиксация шеи иммобилизирующими воротниками.

Первая помощь должна быть направлена на устранение спинального шока, профилактику и лечение отека спинного мозга.

При спинальном шоке возникает несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), гипертонического (3 - 7%) раствора хлорида натрия. При брадикардии, низком артериальном давлении вводят атропина сульфат, солевые растворы, дофамин, накладывают эластические чулки на нижние конечности.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что раннее (до 8 ч) введение больших доз (30 мг/кг) метилпреднизолона внутривенно болюсно, который через 2 - 4 ч вводят повторно в дозе 15 мг/кг, в дальнейшем - в дозе 5 мг/кг через каждые 4 ч в течение 48 ч после травмы, улучшает прогноз.

Метилпреднизолон является ингибитором перекисного окисления липидов. Препарат ингибирует гидролиз липидов, поддерживает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из нейронов кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. В этом отношении метилпреднизолон во много раз активнее дексона, преднизолона и гидрокортизона.

Вводят также лазикс в дозе 40 - 60 мг внутривенно или внутримышечно, обезболивающие и седативные препараты.

Хороший эффект при лечении отека спинного мозга оказывают нейропротекторы: пирацетам в дозе 5,0-10,0 мл внутривенно и церебролизин - по 15 - 30 мл также внутривенно.

Так как наблюдается задержка мочи, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить отток мочи.

Больных с позвоночно-спинномозговой травмой госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Алгоритм оказания помощи при позвоночно-спинномозговой травме:хирургический, неврологический осмотр; оценка состояния по функциональной классификации Frankel; нормализация нарушенного дыхания (очистка полости рта, выведение языка и нижней челюсти, введение воздуховода, интубация трахеи, при необходимости - ИВЛ); катетеризация мочевого пузыря; катетеризация вены: противошоковая терапия (введение атропина, солевых растворов, декстранов, бинтование нижних конечностей, введение обезболивающих, седативных препаратов); введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно или 16 мг дексаметазона; госпитализация с иммобилизацией в нейрохирургическое отделение ОКБ или травматологическое отделение ЦРБ; поворачивание больного через каждые 1,5 - 2 ч. Функциональная классификация по Frankel

· Группа А - больные, у которых отсутствуют чувствительность и движения ниже уровня травмы.

· Группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня гравмы, движения отсутствуют.

· Группа С - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, имеются слабые движения.

· Группa D - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, сила мышц достаточная.

· Группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.

Размещено на Allbest.ru