Кардіоінтервалографія як метод визначення вегететивної реактивності у хворих на ХОЗЛ

Размещено на http://www.allbest.ru

Кардіоінтервалографія як метод визначення вегететивної реактивності у хворих на ХОЗЛ

М.М. Кочуєва, М.В. Савохина

Резюме: у статті представлені результати аналізу вегетативної регуляції ритму серця за даними кардіоінтервалографії у хворих на ХОЗЛ. Встановлено переважання тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи при ортостатичної пробі, що може виявлятися маркером погіршення прогнозу у пацієнтів з розвитку аритмій та використання для скринінгового обстеження.

Ключові слова: ХОЗЛ, кардіоінтервалографія, вегетативна регуляція ритму серця. кардіоінтервалографія вегетативний серце обструктивний

Резюме: в статье представлены результаты анализа вегетативной регуляции ритма сердца по данным кардиоинтервалографии у больных ХОЗЛ. Установлено преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы при ортостатической пробе, что может являться маркером ухудшения прогноза пациентов по развитию аритмий и использоваться для скринингового обследования.

Ключевые слова: ХОЗЛ, кардиоинтервалография, вегетативная регуляция ритма сердца.

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) - захворювання, що характеризується прогресуючою бронхіальною обструкцією, зворотною лише частково. Прогресуюча бронхіальна обструкція зумовлена запальною «відповіддю» легенів на інгаляційну експозицію пошкоджувальних частинок і газів. ХОЗЛ є однією з найважливіших причин захворюваності та смертності в світі. Як свідчать сучасні епідеміологічні дослідження, в країнах Європи та Північної Америки на ХОЗЛ страждають від 4 до 15% дорослого населення. За даними ВOОЗ, захворювання щорічно стає причиною смерті більше 2,75 млн.осіб [1, 2].

Хронічне обструктивне захворювання легень - одне з найбільш поширених і обтяжливих захворювань з погляду непрацездатності, інвалідності, смертності та соціально-економічних витрат як в Україні, так і у світі. Статистичні дані сьогодення свідчать про те, що ХОЗЛ зустрічається у 4 - 26 % дорослої популяції в різних країнах світу [3].

ВОOЗ передбачає, що до 2020 року ця патологія з 12 місця найпоширеніших у світі захворювань посідатиме 5-те місце, як причина смертності - з 6-го підніметься на 3-тє, а за соціально-економічними збитками - займе 5-те місце. За показниками інвалідності на сьогодні ця проблема посідає 12 місце. Однак, згідно останнім рекомендаціям міжнародної програми GOLD (перегляд 2007 р.), ХОЗЛ слід розглядати як захворювання, якому можна запобігти та лікувати [4].

В Україні ця проблема вкрай загострена. ХОЗЛ належить першість серед хвороб органів дихання. Зокрема, за останнє десятиріччя показник захворюваності на ХОЗЛ (до 2004 року - хронічний обструктивний бронхіт) збільшився на 6,9%, а питома вага серед уперше виявлених захворювань склала близько 38,0%. За даними офіційної статистики, в Україні захворюваність на ХОЗЛ у 10 разів вище, ніж при бронхіальній астмі. Відповідно, зростає і смертність від ХОЗЛ (41,2 на 100000 населення), що у 3,2 рази перевищує цей показник при пневмонії (12,8) та у 34 рази (1,2) при бронхіальній астмі. При цьому, показники смертності та інвалідності найстрімкіше зростають, насамперед, серед чоловіків у працездатному віці [5]. Тому пріоритетним завданням щодо збереження роботоздатністі людини у працездатному віці є вдосконалення ранньої діагностики зниження фізичної роботоздатності хворих на ХОЗЛ для своєчасного формування реабілітаційних програм, трудових рекомендацій і запобігання подальшого прогресування захворювання. У зв'язку з цим діагностика, лікування на ранніх етапах захворювання, профілактика важких форм ХОЗЛ є дуже актуальним завданням сучасної медицини.

Найбільш відомим і частим ускладненням ХОЗЛ є розвиток легеневого серця, тобто гіпертрофії та дилатації правого шлуночка внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії у відповідь на альвеолярну гіпоксемію та зміну альвеолярно-капілярної дифузії (рефлекс Ейлера-Лільєстранда) [6,7]. При цьому згодом у судинах малого кола кровообігу настають незворотні зміни аж до того, що дрібні артерії стають порожніми, що ще більш погіршує легеневий газообмін. Дотепер йдуть суперечки про те, чи є легеневе серце просто віддзеркаленням тяжкості перебігу ХОЗЛ, або воно вносить свій внесок у клінічну картину захворювання. В усякому разі, легеневе серце надто рідко призводить до дійсної недостатності кровообігу по великому колу. Описуються симптоми, які вважають характерними для легеневого серця (втім, можливо, характернішими для легеневої гіпертензії), - синкопальні стани та біль за грудиною, які можуть бути зумовлені коронарною недостатністю правого шлуночку або розширенням стовбура легеневої артерії [8]. При цьому всі органи та системи організму людини знаходяться під постійним нейрогуморальним контролем. Тісний взаємозв'язок симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи і гуморальних впливів забезпечують досягнення оптимальних результатів у плані адаптації до змінення умов внутрішнього та зовнішнього середовища. Відхилення, які виникають у системах регулювання, як правило, передують гемодинамічним, метаболічним, енергетичним порушенням, і є найбільш ранніми прогностичними ознаками дисбалансу в організмі пацієнта. Одним з провідних клінічних проявів є порушення серцевого ритму, яке не завжди вдається зареєструвати на стандартній ЕКГ. В незначній кількості робіт констатується роль дисфункції вегетативної нервової системи при порушеннях ритму серця та провідності у пацієнтів з ХОЗЛ.

Серцевий ритм є індикатором цих відхилень, а тому дослідження варіабельності ритму серця має важливе діагностичне та прогностичне значення при різноманітній патології, у тому числі і при ХОЗЛ [9,10].

Кардіоінтервалографія - є одним з методів оцінки серцевого ритму. Це спосіб вивчення синусового серцевого ритму з використанням сучасних прийомів математичного аналізу. В основі методу лежить математичний аналіз варіативності синусового серцевого ритму, як індикатора адаптаційно-компенсаторної діяльності цілісного організму. Синусів вузол серця, як особливий апарат регуляції фізіологічних процесів з універсальною формою постійного реагування при нормальному функціюванні, забезпечує адекватні конкретні значення ритму серця. В понятті «значення ритму» входять не тільки ЧСС, довготривалість інтервалів R - R, та й їх послідовність. Послідовний ряд 100 кардіоциклів та й більше, записаних в одному з електрокардіографічних відведень у реальному масштабі часу уявляє собою КІГ, а інтервал R - R складає одиницю її вимірювання.

У здорової людини вплив парасимпатичної частини вегетативної нервової системи на тонус бронхів незначний, та деяке підвищення тонусу блукаючого нерву не призводить до бронхообструкції. При ХОЗЛ розвиток ваготонії або ейтонії з гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю при впливі різноманітних іритантів є однією з найважливіших причин виникнення бронхообструкції.

Накопичується все більше даних, що порушення ритму серця частіше всього є супутником ХОЗЛ і в багатьох випадках можуть прогнозувати якість життя пацієнтів. Ризиком раптової серцевої смерті визначається набір факторів, одним з яких є дисбаланс вегетативної регуляції. Визнаним засобом оцінки особливості функціонування вегетативної нервової системи є варіабельність серцевого ритму, яка дозволяє з достатньою надійністю прогнозувати ризик розвитку особливостей порушення електрофізіологічних процесів у міокарді.

Виходячи з цього, метою дослідження явилось визначення можливостей кардіоінтервалографії для діагностики стану вегетативної нервової системи у чоловіків, хворих на ХОЗЛ, за допомогою співставлення даних кардіоінтервалографії з ортостатичною пробою у здорових осіб і хворих на хронічне обструктивне захворювання легенів.

Задачею дослідження було співставлення даних кардіоінтервалографії з ортостатичною пробою у здорових осіб і хворих на хронічне обструктивне захворювання легенів.

Матеріали та методи. У роботі представлене аналіз результатів обстеження 49 чоловіків у віці від 47 до 52 років які знаходилися на стаціонарному лікуванні у Харківської міської студентської лікарні. До основної групи (ОГ) було віднесено 26 чоловіків, які страждають на ХОЗЛ, контрольну групу (КГ) складали 23 чоловіка, які не мали в анамнезі бронхолегеневої патології. При наявності в анамнезі клінічних симптомів: хронічний кашель, виділення харкотиння, задишка, а також факторів ризику: довготривале тютюнопаління, полютанти пацієнти проходять обстеження згідно протоколу надання допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легень, затвердженим наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128. Для постановки діагнозу обов'язковим є дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД). Спірометрія є обов'язковою при встановленні діагнозу ХОЗЛ, вона потрібна і для оцінки ступеню тяжкості захворювання, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворювання.

Комп'ютерною спірографією досліджували такі показники: дихальний об'єм (ДО), хвилинний об'єм дихання (ХОД), частота дихання (ЧД), життєва ємність легенів (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легенів (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), ОФВ₁/ФЖЄЛ ( відношення об'єму форсованого видиху за першу секунду до форсованої життєвої ємності легенів), пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШ), максимальна об'ємна швидкість видиху після видиху 25% ФЖЄЛ (МОШ₂₅), максимальна об'ємна швидкість видиху після видиху 50% ФЖЄЛ (МОШ₅₀), максимальна об'ємна швидкість видиху після видиху 75% ФЖЄЛ (МОШ₇₅).

Для оцінки стану вегетативної нервової системи проводився динамічний запис кардіоінтервалограм при виконанні кліноортостатичної проби. Обчислювався такий інтегральний параметр кардіоінтервалографії (КІГ), як індекс напруги (ІН1) в спокої - показник вихідного вегетативного тонусу, та його динаміка в відповідь на зміни функціонального стану (ІН2) , що і є відображенням вегетативної реактивності (ІН2/ІН1).

Кардіоінтервалографія була здійснена в проведенні безперервного запису по 100 послідовних кардіоциклів (інтервалів R-R) в ІІ стандартному відведенні ЕКГ. Після 10- хвилинного відпочинку в горизонтальному положенні реєструвався перший запис КІГ (вихідна); другий - реєструвався зразу після переходу в вертикальне положення.

Результати дослідження та їх обговорення.

За результатами аналізу фонових показників функції зовнішнього дихання, більшість із них мали виражену тенденцію до зниження. Аналіз показників функції зовнішнього дихання, що характеризують об'ємні параметри легень, легеневу вентиляцію, резервні можливості дихальної системи, стійкість до гіпоксії та бронхіальну прохідність, аеробну продуктивність при первинному обстеженні, виявив достовірну відмінність у групах обстежуваних (табл.1).

Таблиця 1

Показники функції зовнішнього дихання здорових осіб (КГ) і пацієнтів основної груп (ОГ) при первинному обстеженні

кардіоінтервалографія вегететивна серце обструктивне

Порівняння показників між ОГ з пацієнтами КГ показало достовірно більш нижчими величини ЖЄЛ (4,33±0,11 л і 5,6±0,18 л відповідно); ФЖЄЛ (3,83±0,07 л і 4,97±0,13 л відповідно); ОФВ₁(3,56±0,07 л*с^-1 і 4,61±0,10 л*с^-1 відповідно); відношення ОФВ₁/ФЖЄЛ (89,74±1,23% і 93,32±0,84% відповідно); МВЛ (р0,01). Зменшені показники вказують на рестриктивні порушення внаслідок емфіземи легень, ригідності грудної клітки, зниження еластичності легеневої тканини та сили дихальних м'язів.

Обструкція верхніх дихальних шляхів частіше за все залишається нерозпізнаною, або трактується невірно. Основним критерієм, який вказує на наявність у хворого хронічної бронхіальної обструкції, є зниження об'єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) до рівня, який складає менш 70% від потрібної величини, при нормальній величині ЖЄЛ, або її зменшення. Володіючи високою відтворюваністю, при правильному виконанні маневру, цей показник дозволяє документально зареєструвати у пацієнта наявність обструкції, та у подальшому моніторувати стан бронхіальної прохідності та її варіабельності. Дуже значний інтерес представляє питання про локалізацію порушень бронхіальної прохідності, наприклад, рання діагностика переважного ураження дрібних бронхів, характерного для початку ХОЗЛ, уражень верхніх дихальних шляхів тощо.

За даними проби форсованого видиху, розраховуються величини ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЄЛ, ІТ, ПОШ, МОШ₂₅, МОШ_50, МОШ_75. Ці параметри більш чітко відображають стан бронхіальної прохідності.

Показники пікової об'ємної швидкості видиху у хворих ОГ були достовірно нижчими (р0,01), ніж у здорових осіб (КГ). ПОШ у хворих ОГ 6,97±0,22 л/с і 8,70±0,21 л/с відповідно до пацієнтів КГ ( р0,01); МОШ₂₅ у ОГ 6,48±0,21 л/с і 7,94±0,17 л/с відповідно до пацієнтів КГ (р0,01); МОШ₅₀ у ОГ 5,09±0,19 л/с і 5,89±0,17 л/с відповідно до пацієнтів КГ (р0,01); МОШ₇₅ у ОГ 3,18±0,15 л/с і 3,6±0,12 л/с відповідно до пацієнтів КГ (р0,01).

Таке зниження вказує на стійку генерализовану обструкцію, яка зустрічається при первинної емфіземи легенів, а також у хворих на хронічний бронхіт, у яких вторинна емфізема грає ведучу роль у клінічній картині захворювання. Обструктивні зміни в цьому випадку вказують на порушення еластичності легеневої тканини та розвиток експіраторного колапсу дрібних дихальних шляхів. Роль запального фактору, як правило, мінімальна.

Аналіз результатів кардіоінтервалографії виявив такі зміни: активація як симпатичного, так і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи (Рис. 1). При виконанні кліноортостатичної проби відмічалася гіперсимпатикотонічна реактивність, що підтверджує більш активний внесок симпатичного відділу нервової системи.

При порівнянні показників між чоловіками ОГ і КГ ваготонія з нормальною вегетативною реактивністю спостерігалась у 17,39% пацієнтів ОГ і 17,37% у КГ. Вихідна ваготонія можливо носить компенсаторний характер, оскільки вегетативна реактивність мала гіперсимпатикотонічний тип. У хворих ОГ ваготонія з гіперсимпатокотічною реактивністю спостерігалася у 21,73% проти 4,44% у КГ. Ейтонія з нормальною вегетативною реактивністю була виявлена в ОГ у 23,92% проти 37,77% у КГ. Однак, на фоні нормального вихідного вегетативного тонусу (ейтонії) при ортостатичній пробі відбувається гіперсимпатикотонічна реактивність (8,69% у ОГ проти 28,9% відповідно КГ). Ці зміни свідчать про симпатикотонічне керування серцевим ритмом при ортостатичній пробі. У деякої кількості пацієнтів виявлялося превалювання парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в регуляції ритму серця - симпатикотонія з нормальною вегетативною реактивністю, але у пацієнтів ОГ цей показник (26,10%) значно вищий.

Аналіз результатів вегетативної регуляції за даними КІГ з кліноортостатичної пробою вказує, що у хворих на ХОЗЛ існує дисбаланс вегетативної нервової системи з переважанням тонусу симпатичного відділу.

Висновки

Таким чином, результати проведеного дослідження вказують на наявність у хворих на ХОЗЛ вегетативного дисбалансу з переважанням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи і перенапругою регуляторних систем, що можна розглядати в якості предиктора виникнення потенціально загрозливих порушень ритму серця. Отримані дані вказують на необхідність при обстеженні хворих на ХОЗЛ проведення кардіоінтервалографії з клінортостатичною пробою як метода скринінгу для виділення групи осіб з ризиком розвитку загрожуючих порушень ритму серця та для подальшого, більш досконалого, обстеження і розробки для кожного індивідуума профілактичних та лікувальних заходів.

Отримані дані можна використовувати для прогнозування розвитку дизритмії та розробці індивідуального плану ведення таких пацієнтів.

Література

1. Чучалин А.Г., Определение, классификация и диагностика ХОБЛ / [А.Г. Чучалин, С.И. Овчаренко, И.В. Лещенко, А. С. Белевский] // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина; [2-е изд., испр. и доп.]. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - С. 8-23.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. - November 2006. - http://www.goldcopd.com

3. Фещенко Ю.І. Сучасний підхід до ведення ХОЗЛ // Здоров'я України. 2006. - № 4.

4. Лещенко И.В. Основные направления лечения ХОБЛ / И.В. Лещенко // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина; - [2-е изд., испр. и доп.]. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - С. 113-127.

5. Внутренняя медицина: [учебник: ВЗТ]. -Т.2/ А.С. Свиницкий, Л.Ф. Коноплева, Ю.И. Фещенко [и др.]; под ред. проф. Е.Н. Амосовой. - К.: ВСИ «Медицина», 2010. - С. 79-93.

6. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. - М.: Атмосфера, 2004. - 248 с.

7. Малишевский М.В. Хроническая обструктивная болезнь легких / М.В. Малишевский, Н.В. Кулягина // Внутренние болезни: [учебное пособие] / М.В. Малишевский [и др.]; - [изд. 2-е, перераб. и доп.]. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - С. 106-122.

8. Пєшкова О.В. Диференційована комплексна фізична реабілітація при хронічному обструктивному захворюванні легенів / О.В. Пєшкова // Слобожанський науково-спортивний вісник. - Харків, ХДАФК, 2009. - № 1. - С. 124-131.

9. Соколов, В.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких / В.Н. Соколов // Конспект врача. - 2010. - Вип. 1 (1455). - С. 8-9.

10. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца / Н.Б. Хаспекова //Вестник аритмологии. - 2003. - № 32. - С. 15-19.

Размещено на Allbest.ru