Сахарный диабет I тип, состояние декомпенсации

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

пациент диагноз лечение заболевание

Ф.И.О.:

Возраст: 14 лет

Пол: мужской

Домашний адрес:

Сведения о родителях: мать Наталья Владимировна

отец -

Дата поступления в клинику: 13.02.14

Отделение клиники УкрНИИ ОЗДП, палата: эндокринологическое

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет I тип, тяжелая форма.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I тип, тяжелая форма.

Диагноз клинический: Сахарный диабет I тип, состояние декомпенсации

Диагноз заключительный:

основной: Сахарный диабет I тип

осложнения: нет

сопутствующий: нет

2. Жалобы

Больной предъявляет жалобы на жажду до 3 л в сутки, полиурия до 3 л в сутки, потеря массы тела 3 кг при сниженном аппетите.

Боли в животе, тошнота.

3. Опрос

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Память и внимание в норме. Головную боль, головокружение, потерю сознания - отрицает. Кожный зуд - отрицает. Зрение, слух, обоняние, вкус в норме. Температурная, тактильная, проприоцептивная чувствительность - сохранены.

Нервная система

Внимание, память, работоспособность - сохранены, Сон - спокойный не нарушен. Головные боли, головокружения, обмороки не беспокоят.

Судороги, гиперкинезы, параличей и парезов нет. Речь не нарушена.

Галлюцинации и навязчивые состояния отрицает. Характер: спокойный, уравновешенный. Резких перепадов настроения не имеет.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. насморк возникает только после переохлаждения. Носовые кровотечения, одышку отрицает. Боли в груди, постоянный кашель и кровохарканье отрицает.

Сердечнососудистая система

Болей в области сердца не отмечал. Сердцебиение в норме. Перебоев в деятельности сердца и отеки не отмечает. Одышки нет. Цианоза не наблюдается.

Органы пищеварения

Больной отмечает ощущение сухости во рту, кровоточивость десен отрицает. Изменение вкуса не наблюдалось. Болей при жевании не отмечает, глотание не затруднено. Дисфагию, изжогу отрицает, имеется снижение аппетита, отвращение к пищи не имеет.

Отмечает боли в животе в околопупочной области, кот. не связывает с приемом пищи. Жалуется на тошноту, которую ни с чем конкретным не может связать. Стул регулярный. Кал оформлен, без примеси крови и слизи.

Боли в правом подреберье отрицает, жалоб на заболевания печени не имеет.

Мочевыделительная система

Жалоб на болезненность в поясничной области, в подвздошной зоне, внизу живота и по ходу мочеточников не предъявляет. На момент опроса жалоб на мочеиспускание нет, дневной диурез составляет в среднем 3 литра, моча соломенного цвета.

Опорно-двигательный аппарат

Болей и скованности по утрам в области суставов не отмечает. Тремор конечностей, судороги не наблюдаются. Боли в костях и мышцах отрицает. Нарушения конфигурации суставов не имеется.

4. История жизни. Anamnesis vitae

Беременность и роды протекали без патологии. Родился с массой тела 3.9 кг.

Один ребенок в семье.

Перенес перелом V пальца правей кисти, аппендэктомия в 2005 г.

Привит по календарю. Контакт с инфицированными больными ВИЧ, туберкулез отрицает.

Семейный анамнез

Мать здорова. Наследственность отягощена по линии прабабушки (матери), прадедушки (отца) - СД II тип.

Социальный анамнез

Пациент проживал в неполной семье. Мать временно не работает.

Проживает в однокомнатной квартире. Учится в школе Успеваемость в школе средняя.

5. История развития настоящего заболевания. Anamnesis morbi

Когда ребенку было год и три месяца ,в первые мама стала отмечать у ребенка беспокойство, повышенную жажду, полиурию, измененный цвет мочи, что заставило ее обратится к участковому педиатру.

После обследование было выявлено в анализах гликемия и гликозурия.

После чего ребенок был направлен в профильный стационар, где было назначено лечение. На фоне проводимой терапии, началось ухудшение состояния, что заставило маму повторно обратится к участковому педиатру, который направил ее УкрНИИ ОЗДП где в дальнейшем и в настоящее время ребенок лечится и наблюдается.

6. Объективное обследование

Общее состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное.

Внешний осмотр.

У пациентки сознание ясное, выражение лица спокойное, положение активное. тип телосложения гипостенический, питание хорошее, вес 41, рост 152. ППТ 1.3 м2

Нервная система

Настроение хорошее. Реакция на осмотр адекватная. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Координация движений, болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены. Зрачки одинаковые. Зрачок реагирует на свет.

Менингиальные симптомы отсутствуют.

Кожа и подкожная клетчатка

при осмотре кожа бледная, дегидратация, сухая.

Ногти на руках и ногах тусклые, есть поперечная исчерченность и отмечается повышенная ломкость ногтей.

Пигментация, депигментация, сосудистый рисунок, и рубцы отсутствуют.

Язык сухой обложен белым налетам.

Подкожно-жировая клетчатка

Степень развития подкожно-жировой клетчатки слабый, распределен равномерно, мышечный тонус снижен.

Объем пассивных и активных движений сохранен.

При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший

Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции не спаянные между собой и кожей, подвижные, безболезненные.

Костная система

Голова круглая, обычных размеров и формы. волосяной покров соответствует возрасту.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Осанка обычная. Искривления позвоночника-нет. Лопатки находятся на одном уровне.Эпигастральный угол острый. Опорно-двигательный аппарат без изменений.Нижние конечности прямые. На момент осмотра суставы без деформации и припухлости. Подвижность суставов активная. Объем движений сохранен.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка симметрична с обеих сторон. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 мин.

При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание симметрично, ощущение трения плевры не определяется, грудная клетка эластична, резистентная. Аускультативно дыхание везикулярное.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными областями легочный.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V
Средне-ключичная	IV
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается.

Шум трения плевры отсутствует

Сердечнососудистая система

Верхушечный толчок без патологии, определяется в 5 межреберье - достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный.

Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая - в 4 межреберье по на 1 см от правого края грудины,

верхняя - в 3 ребро слева от грудины,

левая - на 1.5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя - третье межреберье.

Левая - по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца - 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины

При аускультации сердца тоны ослабленные, приглушенные, раздвоения тонов нет, неинтенсивный систолический шум на верхушке, шума трения перикарда нет.

Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на дорсальной артерии стопы. Пульс на лучевой артерии синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 80 ударов в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине.

АД 110/70.

Лимфатическая система

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Система органов пищеварения

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе

Слизистая оболочка ротоглотки розовой окраски. Кариозных зубов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены. Трещин нет. Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет. Десны - розовые, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.

Зубная формула:

I2C1P2M4

I2C1P2M4

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Расширения п/к вен нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц нет. Печень увеличена на 4 см, селезенка нет.

При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см,безболезненная, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного тяжа, диаметром 2 см безболезненная. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде подвижных, плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего тяжа около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз.

Печень в положении лежа на спине и и стоя не пальпируется.

Перкуссия печени

По средне-ключичной линии: верхняя граница на уровне 6 ребра.

Нижняя-по краю правой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

По правой средне-ключичной линии 10 см, по передней ср. ключичной линии - 9 см, по краю левой реберной дуги 8 см. Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный.

При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук, пр-во Траубе локализуется в области левого подреберья, в виде полулунного пр-ва.

Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно в положении лежа на спине, на боку, стоя не определяется. Симптомы раздражения брюшины и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют.

Мочеполовая система

При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Боли в поясничной области отсутствуют. Моча желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненной, регулярное, 8-9 раз в день. Половое развитие соответствует возрасту, половая формула: F 1 Ax 1 P 2 Оя 11 ДП 7

При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются. Симптом поколачивания области почек отрицателен.

При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.

Эндокринная система

Нарушение роста отсутствует, масса тела снижена, подкожно жировой слой развит слабо, распределен равномерно.

Щитовидная железа увеличена, диффузная, мягкая, однородная - диффузный зоб 1 ст.

Вторичные половые признаки соответственно возрасту.

7. Предварительный диагноз

Сахарный диабет I типа состояние декомпенсации.

Был поставлен на основании:

Жалоб на жажду до 3 л в сутки, полиурия до 3 л в сутки.

анамнеза болезни: болеет сахарным диабетом I типа с 1 г 3 месяца.

при осмотре кожа бледная, дегидратация, сухая. Язык сухой, обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

План дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования.

1. Общий анализ крови с формулой

2. Гликемический профиль

3. Гликозилированный гемоглобин

4. Холестерин, Триглицириды B-липопротеидый

5. Билирубин, трансаменазы

6. Креатинин, мочевина

7. Кальций, фосфор крови

8. Общий анализ мочи

9. Гликозилированный профиль

10. Ацетон мочи

11. Суточная протепурия, микроалбунемия

12. Анализ кала на глисты, энтеробиоз

13. ЕКГ, ЕхоКГ, РВГ

14. УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы

15. Окулист, невропатолог, уролог

Клинический анализ крови

Эр. 1012/л	Hb г/л	Ц.п.	Рет%	Тр. 109/л	Лейк 109/л	Э %	П %	С %	Л %	М %	Соэ мм/час
3.90	108	0.83	7	406	10.9	2	5	54	32	6	6

Клинический анализ мочи:

На момент поступление (13\02\2014)

Плотность 1.024

Сахар: 222.04

Ацетон: Резкоположите ++++

Анализ (14.02.2014)

Количество мочи - 110,0

Цвет - светло-желтый

Плотн.

Белок, г/л

Эрит п/з

Лейк. в п/з

эпителий в п/з

цилиндры

Глюкоза

Кетоновые тела

плос

перх

поч

гиал

воск

зрен

1.011

Нет

-

2-4

много

Изр.

нет

-

-

-

166.53

+++ резкополож.

Биохимический анализ крови

Общий билирубин - 12.9 мкмоль/л.

Прямой - 2,3 мкмоль/л.

Непрямой - 10.6 мкмоль/л.

Холестерин - 5,0 ммоль/л

Холестерин ЛПВП - 1,31 ммоль/л

Триглицериды - 2.20 ммоль/л

В-липопротеиды - 13.1 г/л

АЛТ - 228.6 Е/л.

АСТ - 134 Е/л.

ЩФ - 894 Е/л

Амилаза - 53 Е/л

Общий белок - -- г/л

Альбумины - -- г/л

Гликогемоглобин Hb A1 - 10.3

Геморенальные пробы

Остаточный азот ---

Креатинин крови 0.092 мкмоль/л.

Креатинин крови 0.83 мкмоль/л.

Клубочковая фильтрация 25.8 мл\мин

Мочевина мочи ---

Коэффицент очищения мочивине ---

Мочивина крови 7.5 мкмоль/л.

Минутный диурез 2.0

Гликемический профиль в день поступление (13-14\02\2014)

17:30 15.5 ммоль\л

21:00 8.7 ммоль\л

3:00 18.6 ммоль\л

6:00 22.7 ммоль\л

Гликемический профиль (17-18\02\2014)

17:30 6.0 ммоль\л

21:00 19.7 ммоль\л

3:00 12.3 ммоль\л

6:00 7.2 ммоль\л

Исследование крови (17\02\2014)

	Глюкоза ммоль\л	Лактат ммоль\л
8:00	12.5	2.87
10:30	15.0	4.20
12:30	12.0	2.48
15:00	10.0	3.19

Анализ мочи по Зимняцкому (17\02\2014)

№ порции	Время	Плотность	Количество мочи
1	9:00	1,006	170,0
2	12:00	1.010	90,0
3	15:00	1.015	150.0
4	18:00	1.007	120.0
5	21:00	1.005	120.0
6	24:00	1.007	120.0
7	3:00	1.009	130.0
8	6:00	1.011	100.0

Анализ мочи на гликемический профиль

Время сбора мочи	Количество мочи (л)	Плотность	Глюкоза (ммоль)	Реакция на кетоновые тела
8-14	40.0	1.016	97.14	нет
14-20	100.0	1.020	222.04	Нет
20-8	120.0	1.035	222.04	Нет

УЗИ щитовидной железы

Структура щитовидной железы однородная, паренхима зернистая.

Наличие узлов, кист нет.

Эхогенность нормальная. Капсула не уплотнена.

Перешеек: 4мм, размеры - правая доля: 1.5х1.2х3.9.

Левой доли: 1.6х1.2х3.6

Объем правой доли 3.36 см3

Объем левой доли 3.31 см3

Общий объем щитовидной железы 6.67см3 при норме 6.6 см3

Заключение: Диффузный зоб I ст.

Невропатолог

Заключение: диабетическая энцефалопатия синдром периферической полинейропатии

Окулист

Заключение: Диабетической ретинопатии нет.

ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый э.о. не отклонена. Проводимость в норме. Реполяризация умеренно нарушена функциональная способность в норме.

План лечения

1. инсулиновый режим: после завтрака 10 мг эпайдра

после обеда 10 мг эпайдра

после узина 10 мг эпайдра

В22.00 23 ед. лантус

2. Физ. р-р 200,0+ 100 кокарбоксилаза в\в кап.

3. Эссенциале 5,0в\в

4. Аспаркам по1тх3р.

5. Мезим по1тх2р

6. Неовитам по 1тх2р

7. Витамин Е по 100мгх1р

8. Регидрон.

9. ЛФК

10. Электрофорез.

8. Клинический диагноз

Клинический диагноз: Сахарный диабет I тип, состояние декомпенсации

Был поставлен на основании: жалоб больного на жажду до 3 л в сутки, полиурия до 3 л в сутки.

Анамнеза болезни: болеет сахарным диабетом с 2000 г.

данные объективного обследования: при осмотре было выявлено сухость кожных покров, дегидратация. Язык сухой обложен белым налетом.

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе данные лабораторных и инструментальных методов обследования: клиническом анализе крови, сниженный гемоглобин, лейкоцитоз (10.9 *10⁹/л), повышение глюкозы в крови, повышение содержания гликозелированного гемоглобина (10.03), глюкозурия (22.04 ммоль/л на момент поступления), наличие ацитона в моче (++++).

9. Дневник наблюдения

14\02\2014

Больной предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые без особенностей. запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧД 18. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой обложен белым налетом.

Живот мягкий безболезненный, отеки отсутствуют, дизурия 2 л. Стул нормального цвета и консистенции 1 раз в сутки. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

План лечения по листу назначений. осмотр окулиста, ЭКГ

Гликемия, ммоль/л:

8:00
10:30	14.7
12:30	11.5
15:00	19.0

15\02\2014

Состояние без отрицательной динамики: жалобы предъявляет те же. Сознание ясное. t-36,6; АД 115/75; ЧД 20 в мин. Кожные покровы розовые, чистые, сухие. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца ритмичные приглушенные. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. План лечения по листу назначений.

Консультация невропатолога, УЗИ щитовидной железы.

Гликемия, ммоль/л

8:00	6.0
10:30	6.8
12:30	12.1
15:00	-

17\02\2014

Состояние удовлетворительное. Жалоб при осмотре нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца не изменены, t - 36,6; АД 110/80; ЧД 17 в мин. Кожные покровы чистые, тургор хороший. Патологических шумов в легких нет. Границы сердца не изменены. Живот мягкий Стула нормального цвета и консистенции 1 раз в сутки. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 2 л в сутки.

План лечения по листу назначений.

Консультация окулиста.

8:00	12.5
10:30	15.0
12:30	12.0
15:00	10.0

10. Этапный эпикриз

Состояние средней тяжести. Поступил в отделение с резким повышением.

Глюкоза в мочи 222.04 ммоль\л . ацетон резко положительный ++++

В крови уровень глюкозы 16.9, лактата 2.36 ммоль\л (13\20\2014 в 15:00)

Кожные покровы бледные, сухие, чистые, язык сухой , обложен белым налетом. При аускультации сердца тоны ослабленные, приглушенные, границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.

Рекомендовано: Режим общий, диета № 9. Терапия по плану.

Назначены анализы: Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, ацетон мочи.

Консультации окулиста, невропатолога, уролога.

После назначенной терапии Глюкоза в мочи 27.75 ммоль\л ацетон не обнаружен. В крови уровень глюкозы 10.0, лактата 3.19 ммоль\л (17\20\2014 в 15:00)

11. Дифференциальный диагноз

Симптомы характерные для сахарного диабета 1 типа: полиурия, чувство сухости во рту, глюкозурией, снижение массы тела, так же характерны и для ряда других заболеваний, поэтому сахарный диабет 1 типа дифференцируют с такими заболеваниями как: несахарный диабет, почечный диабет, так называемой «невинной» глюкозурией, сахарным диабетом 2 типа. Несахарный диабет так же проявляется полиурией. Но отличается низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурией и нормогликемией, что не соответствует клинической картине сахарного диабета 1 типа. Почечный диабет сопровождается глюкозурией, но концентрация глюкозы в крови не выходит за приделы нормальных показателей, в отличии от сахарного диабета 1 типа. «невинная» глюкозурия может возникать в следствии незрелости ферментативных систем почечных канальцев только у детей первых месяцев жизни, сахарный диабет 1 типа проявляется более в поздние сроки жизни и носит постоянный, длительный характер. Сахарный диабет 2 типа так же проявляется полиурией, снижением массы тела, постоянным чувством жажды, но в отличие от сахарного диабета 1 типа пациенты не нуждаются в инсулинотерапии.

Клинический признак	СД I типа	СД II типа
Возраст манифестации	С 6 месяцев и старше	После 8-10 лет
Начало заболевание	Острое, реже подострое	Постепенное, асимптоматическое
Кетоацидоз	Быстро развивается	Нехарактерен
Ожирение	редко	Характерно
Течение заболевания	Обычно лабильное, высокая потребность в инсулине	Легкое, не требует введения инсулина
Отмена инсулина	Невозможно	-
Ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями	Характерно	Нехарактерна
Наличие специфических антител (ICA, GADA,IAA)	Характерно	Нехарактерна
Секреция инсулина	Резко снижена	Снижение 1 фазы с последующим гиперинсулинизмом
Наследственность	Чаще не отягощена	Отдельные случи СД II типа у родственников, гестационый СД у матери

12. Заключительный диагноз

Диагноз был поставлен на основании: жалоб больного на жажду до 3 л в сутки, полиурия до 3 л в сутки.

Анамнеза болезни: болеет сахарным диабетом с 2000 г.

данных объективного обследования: при осмотре было выявлено сухость кожных покров, дегидратация. Язык сухой обложен белым налетом.

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе данные лабораторных и инструментальных методов обследования: клиническом анализе крови, сниженный гемоглобин, лейкоцитоз (10.9 *10⁹/л), повышение глюкозы в крови, повышение содержания гликозелированного гемоглобина (10.03), глюкозурия (22.04 ммоль/л на момент поступления), наличие ацитона в моче (++++).

Невропатолог: диабетическая энцефалопатия синдром периферической полинейропатии

Окулист: Диабетической ретинопатии нет.

УЗИ щитовидной железы

Заключение: Диффузный зоб I ст.

Диагноз заключительный:

основной: Сахарный диабет I тип

осложнения: диабетическая энцефалопатия синдром периферической полинейропатии

сопутствующий: Диффузный зоб I ст.

13. Этиология и патогенез

Сахарный диабет I типа -- идиопатический или аутоиммунный сочетается с антигенами НLА-системы: В8, В15, DR, DRW 3-4, которые ассоциируются с генами локуса DQ генов Fas и Fas-L. Факторами риска являются вирусы или токсические вещества, которые воздействуют на генетически детерминированные антигены системы НLА и вызывают аутоиммунную деструкцию бета-клеток островков Лангерганса. Аутоиммунная природа разрушения бета-клеток обусловлена врожденной потерей толерантности к аутоантигенам. Вирусы могут индуцировать аутоиммунную реакцию или непосредственно поражать бета-клетки, что приводит к быстрому развитию диабета. К бета-цитотропным вирусам относятся вирусы Коксаки, эпидемического паротита, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус. Так как эти инфекции чаще поражают детей в осенне-зимние месяцы, то наблюдается сезонность повышения частоты диабета в эти периоды. Аутоиммунное разрушение бета-клеток происходит медленно, и могут пройти месяцы и годы до нарушения углеводного обмена. Эту фазу болезни относят к доклиническому периоду. Лишь после разрушения 80-95% бета-клеток, когда возникает абсолютный дефицит инсулина, развиваются тяжелые метаболические нарушения и наступает клинический период болезни -- манифестный диабет. Современные методы позволяют диагностировать предрасположенность к диабету в доклиническом периоде, до нарушения глюкозо-толерантного теста. Патогенез сахарного диабета I типа сводится к аутоиммунному инсулиту путём активации как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Инсулит проявляется прежде всего мононуклеарной инфильтрацией островков ещё в доклиническом периоде. К моменту выявления островки инфильтрированы активированными лимфоцитами СД 8 (Т-супрессорами и цитотоксическими Т-лимоцитами) и лимфоцитами СД 4 (Т-хелперами). На бета-клетках появляются антигены НLА класса I и класса II (HLA-DR). В аутоиммунной реакции клеточного звена иммунитета участвуют лимфоциты и макрофаги (моноциты). Эти клетки образуют цитокины, которые либо опосредуют клеточные реакции против бета-клеток, либо непосредственно их повреждают. Цитотоксическим действием обладают следующие цитокины: интерферон, фактор некроза опухолей В и интерлейкин-1. При любом патогенетическом варианте развивается деструкция В-клеток. Предложены три модели деструкции В-клеток: * Копенгагенская модель (Nerup и соавт., 1989); * Лондонская модель (Bottazo и соавт.,1986); * Стенфордская модель (Mc Devitt с соавт.,1987). В последное время важное значение в деструкции В-клеток придают оксиду азота (NO). NO образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтетазы. В организме имеются три изоформы NO-синтетазы: эндотелиальная, нейрональная, индуцированная (и-NO-синтетаза). Под влиянием индуцированной (и-NO-синтетазы) образуется NO, обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами. Установлено, что под влиянием интерлейкина-1 происходит экспрессия и-NO-синтетазы в В-клетках, и в них образуется большое количество цитотоксического NO, вызывающего их деструкцию и угнетающего секрецию инсулина. Ген и-NO-синтетазы локализуется на II хромосоме рядом с геном, кодирующим синтез инсулина. В связи с этим существует предположение, что в развитии имеют значение одновременные изменения структуры этих генов II хромосомы. Помимо указанных механизмов деструкции В-клеток, большую роль играют аутоиммунные процессы. У больных обнаруживаются различные антитела к антигенам -- компонентам островков: цитоплазматические, к поверхностному антигену В-клеток, комплиментзависимые цитотоксические к инсулину, проинсулину, к глутаматдекарбоксилазе -- специфическому антигену В-клеток. Этот фермент катализирует превращение глутамата в ГАМК. Синтез ГД кодируется геном, расположенным на 10 хромосоме. Антитела к компонентам В-клеток, в первую очередь и ГД, появляются за 8-10 лет до развития ИЗСД. В патогенезе имеет значении также генетически обусловленное снижение способности В-клеток к регенерации. Обнаружен ген регенерации В-клеток. В норме регенерация В-клеток осуществляется втечение 15-30 суток

14. Особенности клинического случая

Больной предъявляет жалобы на жажду до 3 л в сутки, полиурия до 3 л в сутки, потеря массы тела 3 кг при сниженном аппетите.

Клинический анализ мочи:

Плотность 1.024

Сахар: 222.04

Ацетон: Резкоположит. ++++

Гликемический профиль в день поступление 1

7:30 15.5 ммоль\л

21:00 8.7ммоль\л

3:00 18.6 ммоль\л

6:00 22.7 ммоль\л

Невропатолог: диабетическая энцефалопатия синдром периферической полинейропатии.

15. Диспансерное наблюдение

Детям с диабетом 1 типа (инсулинозависимый) до 18 лет присваивается инвалидность без группы.

физкультурная группа-лечебная физкультура

Ежемесячно обрушатся к эндокринологу. Консультации 1 раз в 6 месяцев окулиста, невропатолога, стоматолога.

Определение Диуреза: ежедневно

Глюкозурия: через день

Ацетонурия: через день

Гликемия: 1 раз в день

Назначение ЛФК.

Прогноз

Для жизни: благоприятный. Для болезни: развития осложнений

Размещено на Allbest.ru

...