Виды желтух

Размещено на http://www.allbest.ru/

Виды желтух

1. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Известно, что способность печени образовывать глюкурониды и выделять их в желчь в 3-4 раза превышает их образование в физиологических условиях. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха - результат интенсивного гемолиза эритроцитов. Она обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению. Гемолитическая желтуха развивается при исчерпании резервных возможностей печени. Основная причина надпеченочной желтухи - наследственные или приобретенные гемолитические анемии.

При гемолитических анемиях, вызванных сепсисом, лучевой болезнью, дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, талассемией, переливанием несовместимых групп крови, отравлением сульфаниламидами, количество освобождающегося из эритроцитов гемоглобина за сутки может доходить до 45 г. (при норме 6,25 г.), что значительно увеличивает образование билирубина. Гипербилирубинемия у больных гемолитической желтухой обусловлена значительным повышением (103-171 ммоль/л) в крови концентрации альбумин связанного неконъюгированного билирубина (непрямой билирубин). Образование в печени и поступление в кишечник больших количеств билирубин глюкуронидов (прямой билирубин) ведет к усиленному образованию и выделению с калом и мочой уробилиногенов и более интенсивной их окраски.

Один из главных признаков гемолитической желтухи - повышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина. Это позволяет легко отличить ее от механической (подпеченочной) и печеночно-клеточной (печеночной) желтух.

Неконъюгированный билирубин токсичен. Гидрофобный, липофильный неконъюгированный билирубин, легко растворяясь в липидах мембраны и проникая вследствие этого в митохондрии, разобщает в них дыхание и окислительное фосфорилирование, нарушает синтез белка, поток ионов калия через мембрану клетки и органелл. Это отрицательно сказывается а состоянии ЦНС, вызывая у больных ряд характерных неврологических симптомов.

Желтуха новорожденных.

Частая разновидность гемолитической желтухи новорожденных - "физиологическая желтуха", наблюдающаяся в первые дни жизни ребенка. Причиной повышения концентрации непрямого билирубина в крови служит ускоренный гемолиз и недостаточность функции белков и ферментов печени, ответственных за поглощение, конъюгацию и секрецию прямого билирубина.

У новорожденных не только снижена активность УДФ-глюкуронилтрансферазы, но и, по-видимому, недостаточно активно происходит синтез второго субстрата реакции конъюгации УДФ глюкуроната.

Известно, что УДФ индуцируемый фермент. Новорожденным с физиологической желтухой вводят лекарственный препарат фенобарбитал.

Одно из неприятных осложнений "физиологической желтухи" - билирубиновая энцефалопатия.

Когда концентрация неконъюгированного билирубина превышает 340 ммоль/л, он проходит через гематоэнцефалический барьер головного мозга и вызывает его поражение.

2. Печеночно-клеточная (печеночная) желтуха

Печеночно-клеточная (печеночная) желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, например, при острых вирусных инфекциях, хроническом и токсических гепатитах.

Причина повышения концентрации билирубина в крови - поражение и некроз части печеночных клеток. Происходит задержка билирубина в печени, чему способствует резкое ослабление метаболических процессов в пораженных гепатоцитах, которые теряют способность нормально выполнять различные биохимические и физиологические процессы, в частности переводить конъюгированный (прямой) билирубин из клеток в желчь против градиента концентрации. Для печеночно-клеточной желтухи характерно то, что вместо преобладающих диглюкуронидов билирубина в пораженной печеночной клетке образуются билирубин-уробилиногеновый цикл.

Рис. 1. - Билирубин-уробилиногеновый цикл при гемолитической желтухе:

Где:

1 - катаболизм Нb идет с повышенной скоростью;

2 - в крови примерно в 10 раз повышена концентрация непрямого билирубина;

3 - альбумин высвобождается из комплекса билирубин-альбумин;

4 - активность реакции глюкуронирования возрастает, но она ниже, чем скорость образования билирубина;

5 - секреция билирубина в желчь повышена;

6, 7, 10 - повышенное содержание уробилиногенов в кале и моче придает им более интенсивную окраску; уробилиноген всасывается из кишечника в кровь (8) и снова попадает в печень по воротной вене (9), главным образом моноглюкурониды.

В результате деструкции печеночной паренхимы образующийся прямой билирубин частично попадает в большой круг кровообращения, что ведет к желтухе. Экскреция желчи также нарушена. Билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме.

При печеночно-клеточной желтухе повышается концентрация в крови как общего билирубина, так и обеих его фракций - неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого).

Так как в кишечник поступает меньше билирубин глюкуронида, то и количество образующегося уробилиногена также снижено. Поэтому кал гипохоличный, т. е., менее окрашенный. Моча, наоборот, имеет более интенсивную окраску за счет присутствия там не только уробилинов, но и конъюгированного билирубина, который хорошо растворим в воде и экскретируется с мочой.

3. Механическая, или обтурационная (подпеченочная) желтуха

Механическая, или обтурационная (подпеченочная), желтуха развивается при нарушении. В печени снижена скорость реакции глюкуронирования билирубина (4), поэтому в крови повышается концентрация непрямого билирубина, вследствие нарушения паренхимы печени часть образованного в печени билирубин глюкуронида попадает в кровь (12) и далее с мочой (10) удаляется из организма. В моче больных присутствуют уробилины и билирубин глюкурониды. Остальные цифры соответствуют этапам метаболизма билирубина на рис. 2.

Рис. 2. - Нарушение билирубин-уробилиногенового цикла при печеночно-клеточной желтухе:

Это может быть вызвано закупоркой желчных протоков, например при желчнокаменной болезни, опухолью поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, двенадцатиперстной кишки, хроническим воспалением поджелудочной железы или послеоперационным сужением общего желчного протока. При полной закупорке общего желчного протока конъюгированный билирубин в составе желчи не поступает в кишечник, хотя гепатоциты продолжают его вырабатывать. Поскольку билирубин в кишечник не попадает, продуктов его катаболизма уробилиногенов в моче и кале нет.

Кал обесцвечен. Так как нормальные пути экскреции билирубина заблокированы, происходит его утечка в кровь, поэтому в крови больных повышена концентрация конъюгированного билирубина. Растворимый билирубин экскретируется с мочой, придавая ей насыщенный оранжево-коричневый цвет, что бывает вследствие:

- закупорки желчного пузыря билирубин глюкуронид не секретируется в желчь (5);

- отсутствие билирубина в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала (6);

- растворимый билирубин глюкуронид выделяется почками с мочой (10);

- уробилинов в моче нет, образующийся в печени билирубин глюкуронид поступает в кровь (12).

Вследствие этого возрастает содержание прямого билирубина.

Рис. 3. - Нарушение билирубин-уробилиногенового цикла при желтухе:

Выводы

А) Желтухи.

Причинами гипербилирубинемии могут быть увеличение образования билирубина, превышающее способность печени экскретировать его, или повреждение печени, приводящее к нарушению секреции билирубина в желчь в нормальных количествах. Гипербилирубинемию отмечают также при закупорке желчевыводящих протоков печени.

Во всех случаях содержание билирубина в крови повышается. При достижении определенной концентрации он диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Пожелтение тканей из-за отложения в них билирубина называют желтухой. Клинически желтуха может не проявляться до тех пор, пока концентрация билирубина в плазме крови не превысит верхний предел нормы более чем в 2,5 раза, т. е., не станет выше 50 ммоль/л.

Б) Дифференциальная диагностика желтух.

При диагностике желтух надо иметь в виду, что на практике редко отмечают желтуху какого-либо одного типа в "чистом" виде. Чаще встречается сочетание того или иного типа. Так, при выраженной гемолитической желтухе, сопровождающейся повышением концентрации непрямого билирубина, неизбежно страдают различные органы, в том числе и печень, что может вносить элементы паренхиматозной желтухи, т. е., повышение в крови и моче прямого билирубина.

В свою очередь, паренхиматозная желтуха, как правило, включает в себя элементы механической. При подпеченочной (механической) желтухе, например при раке головки поджелудочной железы, неизбежен повышенный гемолиз как следствие раковой интоксикации и, как следствие, повышение в крови как прямого, так и непрямого билирубина.

Итак, гипербилирубинемия может быть следствием избытка как связанного, так и свободного билирубина. Измерение их концентраций по отдельности необходимо при постановке диагноза желтухи. Если концентрация билирубина в плазме < 100 ммоль/л и другие тесты функции печени дают нормальные результаты, возможно предположить, что повышение обусловлено за счет непрямого билирубина. Чтобы подтвердить это, можно сделать анализ мочи, поскольку при повышении концентрации непрямого билирубина в плазме прямой билирубин в моче отсутствует.

При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать содержание уробилиногенов в моче. В норме за сутки из организма выделяется в составе мочи около 4 мг. уробилиногенов. Если с мочой выделяется повышенное количество уробилиногенов, то это - свидетельство недостаточности функции печени, например при печеночной или гемолитической желтухе. Присутствие в моче не только уробилиногенов, но и прямого билирубина указывает на поражение печени и нарушение поступления желчи в кишечник.

В) Наследственные нарушения метаболизма билирубина.

Известно несколько заболеваний, при которых желтуха вызвана наследственными нарушениями метаболизма билирубина.

Примерно у 5% населения диагностируют наследственную желтуху, вызванную генетическими нарушениями в структуре белков и ферментов, ответственных за транспорт (захват) непрямого билирубина в печень и его конъюгацию с глюкуроновой кислотой.

Эта патология наследуется по аутосомно-доминантному типу. В крови больных повышена концентрация непрямого билирубина.

Известно 2 типа наследственных желтух, обусловленных нарушением реакции глюкуронирования в печени - образования прямого билирубина.

Для первого типа характерно полное отсутствие УДФ-глюкуронилтрансферазы. гипербилирубинемия билирубин желтуха

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Введение фенобарбитала, индуктора УДФ-глюкуронилтрансферазы, не приводит к снижению уровня билирубина. Дети умирают в раннем возрасте из-за развития билирубиновой энцефалопатии.

Для второго типа характерно снижение активности (недостаточности) УДФ глюкуронилтрансферазы, гипербилирубинемия происходит за счет непрямого билирубина. Желтуха хорошо поддается лечению фенобарбиталом.

Нарушение активного транспорта образованных в клетках печени билирубин глюкуронидов в желчь характерно для желтухи, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. Проявляется гипербилирубинемией за счет прямого билирубина и билирубинурией (в моче определяется прямой билирубин).

Семейная гипербилирубинемия новорожденных связана с наличием конкурентных ингибиторов конъюгации билирубина (эстрогенов, свободных жирных кислот) в материнском молоке.

При грудном вскармливании ингибиторы конъюгации билирубина обнаруживают в сыворотке крови ребенка. Такая гипербилирубинемия была названа транзиторной. Гипербилирубинемия исчезает при переводе ребенка на искусственное вскармливание.

Не поддающаяся лечению гипербилирубинемия приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии и ранней смерти.

Размещено на Allbest.ru