Диагностика, лечение и профилактика лекарственной аллергии

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образование «Гомельский государственный медицинский университет»

Реферат на тему:

«ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ»

Выполнила:

Сковпнева Ольга Александровна

Гомель, 2014

Введение

Распространенность аллергических заболеваний достаточно высока (до 20% населения) и продолжает расти во всем мире. Серьезной проблемой для врача-лечебника являются нежелательные реакции на прием или введение медикаментов.

Реакции организма на лекарственные препараты, как впрочем, и на другие гаптены в условиях контакта с разными химическими веществами в быту и на производстве, крайне разнообразны. Как отмечает Е.А Северова (1977), сама природа побочного действия лекарств сложна и взаимосвязана с разнообразной структурой химического вещества, а также с состоянием реактивности организма.

Существующие в настоящее время классификации осложнений лекарственной терапии чаще всего основаны на патогенетических принципах, терминология отдельных положений их постоянно меняется. Приведенный в таблице 1 перечень осложнений от приема лекарственных препаратов включает варианты реакций, различные по патогенезу и клиническим проявлениям.

При высокой частоте лекарственных осложнений (до 30% от числа госпитализированных больных), доля собственно лекарственной аллергии достаточно скромная и составляет в среднем около 10%. Очень важно поэтому уметь правильно поставить диагноз, отличать аллергические осложнения от неаллергических и не отказывать больным в лечении в тех случаях, когда можно обойтись изменением дозы, способа назначения или комбинации лекарственных препаратов.

Диагностика лекарственной аллергии осуществляется с учетом:

1. аллергологического анамнеза,

2. клинических проявлений,

3. аллергологического обследования (in vivo, in vitro).

1. Аллергологический анамнез

При сборе аллергологического анамнеза врач должен выяснить наличие семейной и персональной отягощенности по аллергическим заболеваниям, а также наличие у больного не только лекарственной, но и других видов аллергии, что также предрасполагает к реакциям на лекарства.

Вопросы, которые помогают оценить аллергологический анамнез (семейный и персональный):

страдает ли сам больной или его родственники какими-либо аллергическими заболеваниями,

есть ли профессиональный контакт с медикаментами;

были ли прежде на лекарственные препараты аллергические реакции, и через какой интервал после приема они развивались (быстрые/замедленные). Необходимым является выяснение характера этих реакций конкретно на каждый препарат (укладываются ли они в представления об аллергических реакциях или относятся к другим нежелательным реакциям - табл.1, 2).

возникали ли аллергические реакции от применения наружных средств (лечебных мазей, кремов и других форм), которые могут быть обусловлены как лекарствами, входящими в их состав, так и мазевой основой или консервантами, красителями,

как пациент переносил вакцинацию и введение лечебных сывороток, препаратов крови,

отмечается ли повышенная чувствительность к бытовым, пыльцевым, пищевым, эпидермальным аллергенам, косметическим средствам и др.

менялись ли аллергические проявления с течением времени (локальные проявления или трансформация в полисистемную реакцию).

2. Клинические проявления

Аллергические реакции на лекарственные вещества обычно наблюдаются через 5-7 дней от начала их назначения (так называемый период сенсибилизации). Различают 4 типа аллергических реакций (классификация Gell & Coombs, 1968), которые сведены в табл. 1. Аллергические реакции могут развиваться бурно, быстро (немедленный, реагиновый, Ig-E-зависимый, I тип), отсроченно (в течение 7-9 часов - II-III тип) или медленно (в течение 2-3 дней - клеточный, замедленный, IV тип), поражая самые разные системы и органы. Самыми грозными осложнениями, несомненно, можно назвать анафилактический шок (1 тип реакций, немедленный), а также ряд полисистемных поражений - синдром Лайела, Стивенса-Джонсона (2 тип реакций, цитотоксический), сывороточная болезнь (3 тип, иммунокомплексный). В некоторых случаях лекарственная аллергия имитирует ухудшение основного заболевания (например, утяжеление и учащение приступов удушья у больных бронхиальной астмой). В таких случаях заподозрить неблагоприятное, неадекватное действие лекарственной терапии можно, учитывая нарастающую эозинофилию периферической крови или мокроты, или присоединение других проявлений аллергических реакций (крапивница, дерматит, реакция типа феномена Артюса на месте введения лекарства - уплотнение, гиперемия, болезненность, зуд).

Табл. 1. Виды осложнений от приема медикаментов

Виды осложнений	Характеристика
Передозировка Побочное действие Непереносимость 4. Вторичное действие 5. Идиосинкразия 6.Психогенные реакции 7. Аллергия 8.Ложноаллергические реакции	Клиника токсического действия препарата, однотипна у разных больных, зависит от дозы. В случае абсолютной передозировки - превышение допустимой дозы препарата; относительная передозировка может развиваться от терапевтической дозы и особенно часто встречается у людей с низкой активностью ацетилтрансферазы («медленные ацетилаторы») Нежелательный фармакологический эффект, проявляется на терапевтических дозах (например, сонливость и сухость во рту после приема димедрола; тератогенность и канцерогенность цитостатиков) Ожидаемый фармакологический эффект, но выраженный избыточно (шум в ушах от приема салицилатов, выраженная гипотония от приема гипотензивных препаратов) Непрямое следствие фармакологического действия (псевдомембранозный колит и дизбактериоз от приема антибиотиков, суперинфекция, фототоксические реакции) Непредсказуемые осложнения, отличающиеся от фармакологического действия (гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы от приема оксидантов - сульфаниламидов, нитрофуранов, витамина К и др.; полиневрит от приема изониазида при дефиците ацетилазы) Реакции страха, напряжения с клиникой вегетативной дисфункции (повышение артериального давления, сердцебиение, головокружение, тошнота и др.). Нередко эта категория больных не переносит все лекарства. Непредсказуемая реакция с участием иммунной системы и характерной клиникой (реакции 1-4 типа); отличается от фармакологического действия, нет дозовой зависимости; может наблюдаться перекрестная сенсибилизация на препараты похожего химического строения. Реакции, схожие с аллергическими по клинической картине, однако, по патогенезу принципиально отличаются тем, что формируются без участия иммунной системы (прямая гистаминолиберация, активация системы комплемента, влияние на метаболизм арахидоновой кислоты и ее производных).

Генерализованные (системные) поражения

Немедленные реакции (анафилактический шок и анафилактоидные реакции)

Сывороточная болезнь и сывороточноподобные (иммунокомплексные) реакции

Лекарственная лихорадка

Аутоиммунные реакции (волчаночноподобный синдром, другие аутоиммунные расстройства, вызванные лекарствами))

Реакции с преимущественным поражением отдельных органов

поражения кожи

легочные проявления

бронхоспазм

эозинофильный легочный инфильтрат

пневмонит и фиброз

некардиогенный отек легких

гематологические проявления

эозинофилия

тромбоцитопения

гемолитическая анемия

агранулоцитоз

поражения печени

холестаз

повреждение паренхимы печени

смешанная форма

поражение почек

гломерулонефрит

нефротический синдром

- острый интерстициальный нефрит

проявления со стороны лимфоидной системы

- псевдолимфома

синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз

поражения сердца

неврологические поражения

Табл. 2. Дифференциальные признаки аллергических и неаллергических реакций на медикаменты

ПРИЗНАКИ	АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ	НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Аллергологический анамнез Механизм Количество «виновных» препаратов Дозовая зависимость клинических проявлений Реакция на первый прием препарата Реакция на повторный прием препарата Реакция на прием плацебо Клиника Иммунологические тесты с аллергенами Эозинофилия периферической крови Артериальное давление на высоте реакции	Отягощен Иммунный Одна или несколько химических групп Нет Нет Да Нет Характерная для аллергических реакций Положительные Да снижено	Не отягощен Неиммунный Множество разных по химическому строению и метаболизму препаратов Есть Может быть Не обязательна Может быть Часто не характерная для аллергических проявлений Отрицательные Нет Чаще нормальное или повышено

Поражение кожи - самый частый симптом при аллергии к лекарствам (в 70%), при этом лекарственные сыпи отличаются полиморфизмом (табл.5).

3. Крапивница и отеки квинке

Чаще бывают следствием приема пенициллина, сульфаниламидов, препаратов пиразолонового ряда, инсулина и других белковых препаратов. Крапивница может быть единственным проявлением аллергии или сочетаться с другими проявлениями (при иммунокомплексной патологии). В этих случаях крапивнице сопутствует лихорадка, лимфаденопатия, артралгии, у 20% больных - нефрит.

4. Макулопапулезная сыпь

Макулопапулезная сыпь трудно дифференцируется с вирусными экзантемами. Эта сыпь может быть зудящей, в виде пятен эритемы или макулопапулезная. Причины: сульфаниламиды, пенициллин, эритромицин, аминогликозиды, препараты золота. Возникает обычно на 7-8 день и сохраняется до недели. Механизм - гиперчувствительность замедленного типа (IV тип).

Узловатая эритема - частый спутник саркоидоза, туберкулеза, ревматизма, микозов, но она же составляет 3-4% кожных реакций на лекарства. Причины: сульфаниламиды, контрацептивы, тетрациклины, новокаин, барбитураты, реже другие антибиотики, иод, бром. Начало реакции нередко приходится на 2-3 неделю после начала лечения. Локализация - дистальные отделы конечностей, лицо. Диаметр элементов - 0,5-3 см, кожа над ними гиперемирована. Узелки м.б. единичными и групповыми. Они симметричны, горячие на ощупь, болезненные при пальпации. Зуда чаще нет, обычно - жжение в местах поражений. После отмены препарата узловатая эритема исчезает в пределах 1-2 недель, иногда оставаясь до месяца. На местах узелков могут сохраняться пигментация, шелушение.

5. Фиксированные дерматиты. Лекарственный васкулит

Фиксированные дерматиты - чаще всего связаны с приемом фенолфталеина, барбитуратов, тетрациклина, сульфаниламидов, препаратов пиразолонового ряда. После повторного приема этих лекарств у больных появляются интенсивно окрашенные пятна гиперемии с инфильтрацией и четкими контурами диаметром до 2-7 см. Всякий раз пятна появляются на одних и тех же местах. Элементы обычно единичные, реже - множественные, могут принимать характер везикул и булл, нередко сопровождаются вовлечением слизистых оболочек (афты в полости рта, половых органов). Срок разрешения элементов - 12-14 дней, нередко с сохраняющейся пигментацией.

Лекарственный васкулит - проявление иммунокомплексной патологии (3 тип аллергических реакций). Причины: антибиотики (бициллин), барбитураты, новокаин, димедрол, препараты пиразолонового ряда, фенотиазины, мепробамат, пропранолол, сульфаниламиды, тетрациклин. Проявления - от единичных до обильных, сливных. Часто это - петехии или геморрагическая пурпура (пальпируемая) - эритематозно-папулезная, неясно очерченная сыпь +/- уртикарии; м.б. некротические изменения в пораженной коже. Высыпания чаще - на разгибательных поверхностях, симметричные (поясница, нижние конечности). Типична триада - кожные высыпания в сочетании с артралгиями и лихорадкой (возможны также слабость, миалгии, одышка, головная боль, периферические невриты, почечный синдром). Васкулит может проявляться и уртикарными элементами (за счет образования анафилотоксинов в ходе активации комплемента).

6. Аллергологическое обследование

аллергический заболевание медикамент анафилактический

В целом все методы лабораторной диагностики имеют невысокую чувствительность и специфичность. Поэтому они не имеют самостоятельного значения в диагностике лекарственной аллергии, а применяются лишь как вспомогательное средство для подтверждения имеющейся по анамнезу аллергии или для подбора «безопасного» лекарства.

Для диагностики реакций 1 типа наиболее достоверным является исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е к тем или иным медикаментам (радиоиммунным или иммуноферментным методом), которые могут свидетельствовать об угрозе или наличии аллергических реакций немедленного типа (1 тип).

В аллергологических лабораториях республики шире используется тест дегрануляции тучных клеток (РДТК), основанный на моделировании аллергической реакции 1 типа. Используют сыворотку крови больных (содержащую IgЕ), тучные клетки крыс и исследуемые лекарственные аллергены. Если в исследуемой сыворотке есть специфические IgЕ против лекарственного агента, они связываются с аллергеном на поверхности тучной клетки, вызывая ее дегрануляцию. Реакцию оценивают микроскопически по изменению морфологии тучных клеток. Число дегранулировавших клеток сравнивают с контрольными образцами (в которых сыворотку больного смешивали с тучными клетками без добавления аллергенов). Реакция расценивается как положительная, если разница в числе дегранулировавших клеток в опытном и контрольном образцах составляет более 20%.

Реакция торможения миграции лейкоцитов in vivo является одновременно лабораторным (подсчет числа лейкоцитов в смывах из полости рта до и после контакта с аллергеном) и провокационным тестом (возможно появление микросимптомов аллергии). Реакция расценивается как положительная, если число лейкоцитов в смывах через 15-30 минут после контакта с аллергеном снижается в 2 или более раз.

Для диагностики реакций цитотоксического типа (2 тип) необходимо исследовать содержание специфических IgМ и IgG (радиоиммунным или иммуноферментным методом). В связи с высокой стоимостью подобных диагностических наборов об этом варианте аллергии чаще судят по косвенным признакам: например, определяют титр комплемента по 50% гемолизу эритроцитов (реакция диагностически значима при исследовании на пике клинических проявлений). В ходе цитотоксической реакции белки комплемента расходуются, титр комплемента снижается. В случае аллергической цитопении отмечаются изменения в анализе периферической крови. Реакция спецгемолиза также может помочь в выявлении виновника аллергической реакции цитотоксического типа.

Диагностика реакций 3 типа (иммунокомплексных) опирается на особенности патогенеза: повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из лекарств-аллергенов и иммуноглобулинов (существуют методики исследования состава иммунных комплексов, а также гистохимического выявления отложений иммунных комплексов в тканях). Косвенным признаком иммунокомплексной реакции является снижение титра комплемента (он активируется и расходуется в ходе реакции 3 типа).

Диагностика реакций 4 типа (замедленных) состоит в определении наличия сенсибилизированных лимфоцитов (реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии тех или иных аллергенов), исследование продукции цитокинов лимфоцитами после контакта с вероятным аллергеном.

«Золотым стандартом» для подтверждения лекарственной аллергии мог бы стать пробный прием небольшой дозы медикамента. Но в связи с высокой потенциальной опасностью этого теста им практически не пользуются.

Диагностика лекарственной аллергии на пациенте с помощью кожных проб, с одной стороны, также несет потенциальную опасность для здоровья (чаще всего виной этому являются погрешности в технике выполнения), а, с другой стороны, информативность и диагностическая значимость этих тестов не абсолютны (в ряде случаев лекарство при приеме вызывает псевдоаллергические реакции при отрицательных результатах кожного тестирования, или аллергеном является не сам медикамент, а его метаболит, пробы с которым не выполнялись). Все это требует взвешенного отношения к проведению проб с медикаментами на больном с учетом показаний.

На пациенте моделируют, как правило, реакции немедленного (1 тип) или замедленного (4 тип) характера. Проводят тесты на коже или слизистых, которые имеют мощную иммунологическую защиту (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, множество тучных клеток). Ответственность за выполнение и интерпретацию кожных тестов несет лечащий врач.

Реакции замедленного типа воспроизводят с помощью аппликационных тестов. Судить о наличии замедленной реакции на лекарство можно и по результатам внутрикожного тестирования (инфильтрат и гиперемия в этих случаях появляются через 24 или 48 часов после введения аллергена).

7. Лечение аллергических реакций на лекарства

Основными принципами лечения являются:

Прекращение приема медикаментов

Меры по выведению препарата из организма

Соблюдение гипоаллергенной диеты во время лечения

Симптоматическая и патогенетическая терапия

Гипосенсибилизация (десенсибилизация) к препарату

Прекращение приема подозреваемого препарата является первой терапевтической мерой и одновременно диагностическим приемом. В ряде случаев других лечебных мер и не нужно, т.к. в отсутствие «виновного» аллергена клинические проявления достаточно быстро (от нескольких часов до нескольких дней) гаснут, не оставляя каких-либо значимых следов.

Если пациент одновременно принимал несколько препаратов, наиболее вероятным виновником аллергической реакции будет тот, который был назначен недавно (длительность периода сенсибилизации в среднем составляет 5-7 дней). Лекарства, которые больной часто и подолгу принимал прежде, редко становятся причиной лекарственной аллергии.

Если назначенный и подозреваемый в аллергической реакции медикамент является жизненно необходимым, надо постараться заменить его аналогом, имеющим иную химическую природу. Лечение при этом осуществляют под прикрытием антигистаминных препаратов и/или кортикостероидов.

Меры по выведению лекарственного препарата оправданы, особенно в случае использования пролонгированных форм препаратов. Приемы, используемые в этих целях - обильное питье (до 1,5-2,0 литров жидкости в сутки). Обычно используют кипяченую воду, в нее можно добавить щепотку питьевой соды для нейтрализации желудочного сока. Ежедневные очистительные клизмы или прием солевых слабительных способствуют очищению желудочно-кишечного тракта. Если позволяет состояние кожи, в этих же целях 2-3 раза в день принимают душ. Первые 2-3 дня все перечисленные мероприятия проводят на фоне голода, т.к. пища может содержать небольшие количества медикаментов, а также обладать гистаминолиберирующими свойствами, что усилит аллергические проявления. Дальнейшее лечение проводят на фоне гипоаллергенной диеты.

Симптоматическое лечение в подавляющем большинстве случаев ограничивается приемом антигистаминных препаратов. В дни голода их лучше назначать парентерально, а затем внутрь до полного исчезновения симптомов аллергической реакции. Если лечение продолжается более 10 дней, то для антигистаминных препаратов первого поколения понадобится смена лекарства (эффективность снижается при длительном приеме), второе поколение антагонистов Н1-рецепторов сохраняет активность и при длительном приеме.

Если исходные проявления аллергии тяжелые (отек Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм, тяжелые поражения кожи), или, несмотря на принятые меры, состояние ухудшается, назначают глюкокортикостероиды (60-90 мг преднизолона парентерально).

Отмену проводят постепенно в течение 5-7 дней. Тяжелые проявления лекарственной аллергии (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, рецидивирующее или затяжное течение анафилактического шока и др.) могут потребовать более высоких доз стероидов (до 700-1500 мг преднизолона в сутки) и обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии (в случае синдрома Лайела - в ожоговый центр). Из других методов лечения можно назвать плазмаферез и гемосорбцию - для лечения тяжелых иммунокомплексных поражений и синдрома Лайела; парентеральное введение 5% раствора е-аминокапроновой кислоты (100 мл внутривенно капельно через день трижды) показано при реакциях цитотоксического типа и в некоторых случаях иммунокомплексных реакций.

Наружные формы глюкокортикостероидов (мази, кремы глазные и ушные капли) применяются при поражениях кожи и слизистых.

8. Меры помощи при анафилактическом шоке

Общие мероприятия

придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами; убедиться в проходимости дыхательных путей (отсутствие западения языка, протезов, рвотных масс в полости рта);

остановить поступление препарата (холод на место инъекции или жгут выше места введения - по 10 мин с 2-минутными перерывами, или обкалывание места инъекции раствором адреналина 0.3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно);

согревание тела;

доступ свежего воздуха или оксигенотерапия;

воздуховод, интубация трахеи или трахеотомия в случае отека верхних дыхательных путей.

Медикаментозная терапия

Препаратом выбора при анафилактическом шоке является адреналин, воздействующий на все основные звенья патогенеза. Желательно сохранить или обеспечить венозный доступ. В случае затруднений начать введение адреналина лучше внутримышечно (в дельтовидную мышцу). Это позволит своевременно начать адекватное лечение. Если в момент реакции возможно внутривенное введение препарата, или больной находится в терминальном состоянии, или состояние больного продолжает оставаться нестабильным, несмотря на внутримышечную инъекцию, продолжают введение внутривенно струйно (в дозе 100 мкг (0,1 мл 1% раствора на 10 кг веса). Раствор адреналина разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят по 0,2-1,0 мл с интервалами 30-60 секунд под контролем артериального давления) или капельно (1 мл 0,1% раствора (1000 мкг) адреналина разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят из расчета 20-60 капель в минуту). При невозможности внутривенного введения раствор адреналина вводят интратрахеально, периостально или при асистолии внутрисердечно. При нестойком эффекте инъекции можно повторять каждые 10-20 минут (под контролем артериального давления).

При резистентности к адреналину средством выбора может служить дофамин (4% - 5,0 в 500 мл 5% глюкозы), норадреналин (0,2% 1,0 в 500 мл 5% глюкозы), или глюкагон (предпочтительнее у больных, принимающих в-блокаторы: 1-3 мг в 1000 мл изотонического раствора хлористого натрия), которые вводятся внутривенно капельно под контролем давления. После достижения систолического давления 90 мм рт.ст. продолжить контроль над ним и повторные введения прессоров повторять при необходимости.

Одновременно с введением адреналина тяжелым больным назначают глюкокортикоиды - метилпреднизолон - 50 мкг/кг, или 90-120 мг (от 1 до 10 мг/кг) преднизолона или 12-20 мг дексаметазона внутривенно или внутримышечно. Эффекты кортикостероидов в полной мере развиваются лишь через 2 часа после введения (даже внутривенного) и направлены главным образом на поддержание стабильности и предотвращение позднофазовых реакций.

Антигистаминные препараты вводят парентерально (1,0 мл 1% димедрола или 2% раствора супрастина). Стараться избегать использования в этих целях производнных фенотиазина (пипольфен, дипразин) в связи с выраженным угнетающим действием их на центральную нервную систему и способностью сенсибилизировать. Введение антигистаминных препаратов позволяет предотвратить эффекты вновь высвобождающегося димедрола.

Для ликвидации гиповолемии используются преимущественно кристаллоиды: солевые плазмозамещающие растворы (0,9% раствор NaCl, и др.) - 100мл/мин до 3000 мл/сутки.

Дополнительные меры:

- для купирования бронхоспазма предпочтительнее использовать В2-агонисты в аэрозоле (сальбутамол, беротек), в качестве альтернативы - раствор аминофиллина 2,4% 6-10 мл внутривенно капельно или струйно медленно (под контролем артериального давления!).

для усиления эффекта антигистаминных препаратов дополнительно можно назначить блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин).

В случае судорожного синдрома вводят Diazepam (седуксен, реланиум) - 2-4 мл.

Размещено на Allbest.ru

...