Острый гнойный фронтоэтмоидит с двух сторон. Аденоиды. Хронический аденоидит 2-3 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Владивостокский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра отоларингологии

История болезни

Острый гнойный фронтоэтмоидит с двух сторон. Аденоиды. Хронический аденоидит 2-3 степени

Куратор:

Дерябина Т.Н. 508 гр л/ф.

Владивосток 2009 г.

1. Паспортная часть

пациент курация патогенетический терапия

1.Ф. И. О.:

2.Возраст: 12 лет

3.Место жительства:

4. Образование: школьник

5. Профессия, должность: -

6. национальность: Русский

7.Семейное положение: -

8.Дата поступления: 20.12.08 г.

2. Жалобы больного на момент курации

Предъявляет жалобы на заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, влажный кашель.

3. История настоящего заболевания. Anamnesis morbi

Считает себя больным около двух недель назад, когда на фоне полного здоровья появился насморк, кашель, боль в горле, слабость.

4. История жизни больного. Anamnesis vitae

Родился в г. Владивостоке. Растет и развивается соответствуя возрасту.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, контузии, ранения: ОРВИ 12 раз в год, ветряная оспа, сотрясение мозга.

Аллергологический анамнез: аллергические заболевания у больного и его родственников отрицает. Непереносимость пищевых продуктов, парфюмерных средств, запахов, на пыльцу различных растений, реакции на шерсть животных, домашнюю и дорожную пыль не наблюдает.

5. Лор статус

Форма правильная, дыхание затруднено, слизистая яркая, отечная, отделяемое гнойное.

Носоглотка: Аденоиды 2-3 степени.

Ротоглотка: слизистая розовая, чистая.

Задняя стенка глотки не изменена. Язык влажный.

Миндалины гладкие, рыхлые, розовые. Лакуны без содержимого.

Отоскопия: AD=AS

Ушная раковина правильной формы, слуховой проход широкий, барабанная перепонка тонкая, из барабанной полости отделяемого нет.

Status localis

Слизистая носа яркая, отечная, выделение гнойное.

6. Объективное исследование. Status praesens

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, Телосложение - нормостеническое. Питание больного умеренное, подкожно-жиpовая клетчатка распределена равномерно.

Кожные покровы: кожные покровы розового цвета, высыпаний нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы: затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные визуально не определяются.

Костно-суставная система: без особенностей.

Специальный осмотр:

Голова обычной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально, надбровные дуги выражены умеренно. Тип оволосения головы и лица мужской. Ширина глазной щели обычная; конъюнктива без признаков воспаления; зрачки круглой формы.

Дыхательная система:

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр: грудная клетка нормостенической формы.

Динамический осмотр: Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Пальпация.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична; межреберные промежутки нормальной ширины. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия лёгких.

На симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легких определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония проводится равномерно на симметричных участках над всей лёгочной поверхностью.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца.

Область сердца визуально не изменена. Границы сердца соответствуют номе.

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи левой срединно-ключичной линии.

Границы относительной тупости.

Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница находится в III межреберье между грудинной и окологрудинной линией, отстоит на см от левого края грудины.

Левая граница определяется в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Аускультация сердца.

В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта.

Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба - бледно розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Десны бледно розового цвета, язык увлажнен, не обложен.

Осмотр области живота.

Живот мягкий, безболезненный, не увеличен, симметричный. Живот принимает участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Исследование печени.

Печень не пальпируется.

Перкуссия печени.

Границы печени по Курлову: 9*8*4 см.

Исследование желчного пузыря.

Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезёнки.

При осмотре левого подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Предварительный диагноз

Основной: Острый гнойный фронтоэтмоидит с двух сторон. Аденоиды. Хронический аденоидит 2-3 степени.

Сопутствующий: нет

Осложнение:

7. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб: на гнусавость, заложенность носа, гнойное отделяемое из носа.

Данных анамнеза: со слов ребенка болен в течении двух недель.

Данных объективного осмотра: слизистая носа яркая, отечная,через средний носовой ход. Гнойное отделяемое в носоглотке. Определяются аденоиды 2-3 степени.

Данных R-графии. ППН снижена пневмотизация лобных пазух, решетчатый лабиринт с двух сторон.

На основании вышеперечисленных данных выставляется диагноз: Острый гнойный фронтоэтмоидит с двух сторон. Аденоиды. Хронический аденоидит 2-3 степени.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует с острым воспалением верхнечелюстной пазухи (острый гайморит).

8. План обследования

План обследования.

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Кал на яйца глистов

R-графия.

Посев гноя на микрофлору.

Данные анализов

Клинический анализ крови

Метод исследования	норма	у больного
1. Клинический анализ крови
Гемоглобин	130-160 г/л	142 г/л
ЦП	0,86-1,1	0,99
Эритроциты	4,5*1012-5,5*1012/л	5,0*1012/л
СОЭ	1-10 мм/ч	10 мм/ч
Лейкоциты	4,0-8,8*109/л	6,1*109/л
П/я	1-6 %	2%
С/я	47-72 %	64 %
Эозинофилы	0,5-5 %	2 %
Базофилы	0-1%	0 %
Моноциты	3-11 %	4 %
Лимфоциты	19-37 %	28 %
Тромбоциты	180-350*109/л	220*109/л
Заключение: Норма.
2. Общий анализ мочи
Плотность	1010-1030	1031
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Реакция		Кислая
Белок	До 0,033 г/л	-
Сахар	-	-
Эпителий	0-3 в п.з.	0 в п.з.
Эритроциты	-	-
Лейкоциты	До 6 в п.з.	единичные в п.з.
Заключение: Норма.

Кал на яйца глистов-отрицательный.

R-графия: Снижение пневмотизации лобной пазухи, решетчатого лабиринта с двух сторон.

Посев материала на микрофлору: не обнаружено.

9. Лечение

Режим палатный

Теплая пища, обильное питье.

Антибактериальная терапия

Rp: Сefatacsimi -1gr

D.t.d. № 10

S. содержимое флакона развести 0,25 в растворе новокаина. Вводить в/м 2 раза в сутки.

Высокую адренолизацию-смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной, анестезирующими препаратами (адреналин, эфедрин, нафтизин 5 раз в день).

для повышения иммунитета

Rp: Immunali

D.S. по 20 капель, 3 раза в день.

Гипосенсебилизирующая терапия

Rp: Tab. Tavegili-0,01

D.t.d. № 30

D.S. по 1 таблетки 2 р. в день.

Физиолечение.

Хирургическое лечение: используется в случае затяжного течения 3-4 недели. Трепано пункция лобной пазухи.

10. Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая характерную клиническую картину поражения печени: жалобы на дискомфорт и чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, повышенную утомляемость, общую слабость; данные анамнеза: в 2000 году перенес вирусный гепатит В желтушную форму. Сохранялись клинические симптомы болезни с периодическим появлением диспепсических расстройств, желтушного синдрома (желтушности кожи и склер), потемнением мочи. С сентября 2006 года отмечает ухудшение самочувствия с появлением тупых болей в области правого подреберья, горечи во рту, желтушного окрашивания кожи и склер, потемнения мочи, повышенной утомляемости, снижения аппетита; в ноябре госпитализирован в инфекционное отделение ККБ № 2, под влиянием проводимого лечения самочувствие улучшилось. На основании данных осмотра пациента: кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричные, при пальпации нижний край печени определяется на 2 см из-под края реберной дуги, мягкий, закругленный, умеренно болезненный, размеры печени по Курлову 12Ч10Ч9 см выставляется предварительный диагноз.

Основной: Хронический вирусный гепатит В.

Сопутствующий: нет

Осложнений: нет

План обследования больного.

Клинический минимум:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на ЭДС

4. Кал на яйца гельминтов

5. Сахар крови

Инструментальные методы:

1. Флюорография грудной клетки.

2. ЭКГ.

Дополнительные диагностические методы:

Лабораторные исследования:

1. Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, белковые фракции, ПТИ, ПТВ, фибриноген, АПТВ).

2. Серологическое исследование крови на выявление маркеров ВГВ.

3. Молекулярно-биологическое исследование крови (ПЦР).

Инструментальные методы:

1. УЗИ органов брюшной полости.

11. Данные лабораторного исследования с оценкой результатов

Метод исследования	норма	у больного
1. Клинический анализ крови
Гемоглобин	130-160 г/л	165 г/л
ЦП	0,86-1,1	0,99
Эритроциты	4,5*1012-5,5*1012/л	5,0*1012/л
СОЭ	1-10 мм/ч	1 мм/ч
Лейкоциты	4,0-8,8*109/л	5,3*109/л
П/я	1-6 %	9%
С/я	47-72 %	55 %
Эозинофилы	0,5-5 %	1 %
Базофилы	0-1%	0 %
Моноциты	3-11 %	4 %
Лимфоциты	19-37 %	31 %
Тромбоциты	180-350?109/л	110?109/л
Заключение: В клиническом анализе крови отмечается тромбоцитопения.
2. Общий анализ мочи
Плотность	1010-1030	1017
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Реакция		Кислая
Белок	До 0,033 г/л	-
Сахар	-	-
Эпителий	0-3 в п.з.	0 в п.з.
Эритроциты	-	1-2 в п. зр.
Лейкоциты	До 6 в п.з.	единичные в п.з.
Заключение: общий анализ мочи без патологии.
3. Биохимический анализ крови
Билирубин	8,5-20,5 мкмоль/л	61,3 мкмоль/л
АЛТ	0-36 Ед/л	69 Ед/л
АСТ	0-42 Ед/л	36 Ед/л
Тимоловая проба	0-4 Ед	3,0 Ед
альбумин	53-70 %	69,8 %
б1- глобулин	2-5 %	2,77 %
б2- глобулин	5,0 %-13,0 %	4,03 %
в -глобулин	7-14 %	13,23 %
г-глобулин	10-20%	10,18 %
ПТИ	85-105 %	75 %
ПТВ	12-17 сек	20 сек
АПТВ	35-42 сек	39 сек
Фибриноген	2 - 4 г/л	2,0 г/л
Заключение: отмечается гипербилирубинемия, что свидетельствует о нарушении пигментного обмена; гиперферментемия, характеризующая синдром цитолиза; снижение уровня б2- глобулина; уменьшение ПТИ при повышении ПТВ, что свидетельствует о нарушении свертывающей и антисвертывающей системы крови.
4. Сахар крови	3,3-5,5 ммоль/л	4,6 ммоль/л
Заключение: уровень глюкозы крови находится в пределах нормы.

Анализ крови на ЭДС - отрицательный от 8.11.2006 г.

Кал на яйца гельминтов отрицательный

Серологическое исследование крови от 17.11.2006 года:

Анти - НВc Ig G - 1,4 (слабоположительный)

Анти - НВс Ig M - отрицательный

Анти - HВe - 3,4 (положительный)

HBe Ag - 1,0 (не обнаружен)

Анти - HBs - 1,0 (отрицательный)

Анти - HDV Ig G - 1,0 (отрицательный)

Анти - HDV Ig M - отрицательный

Анти - HCV total Ag - 1,0 (отрицательный)

Заключение: обнаружены Анти - НВc Ig G, что свидетельствует о хроническом течении гепатита; Анти - HВe положительный при отсутствии HBe Ag возможно свидетельствует о заражении мутантным штаммом вируса.

Молекулярно-биологическое исследование крови от 17.11.2006 года:

Вирусный гепатит В количественно - 10⁴ копий/мл.

Заключение: низкая вирусная нагрузка.

Результаты инструментального обследования пациента:

1. На рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Синусы свободны. Тень сердца нормальная.

2. ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС= 47 уд/мин. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Синдром ранней реполяризации желудочков.

3. УЗИ органов брюшной полости: Умеренная гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени.

12. Обоснование клинического диагноза

На основании характерной клинической картины: жалобы на ощущение тяжести и дискомфорт в области правого подреберья, горечь во рту, общую слабость, повышенную утомляемость;

на основании данных анамнеза: болен в течение 6 лет, в 2000 году перенес вирусный гепатит В желтушную форму. Сохранялись клинические симптомы болезни с периодическим появлением дискомфорта в правом подреберье, горечи во рту, синдрома желтухи (желтушного окрашивания склер и кожи), темной окраски мочи, общей слабости. Данное ухудшение состояния с сентября 2006 года проявлялось появлением тупых болей в области правого подреберья, горечи во рту, желтушного окрашивания кожи и склер, потемнения мочи, повышенной утомляемости, снижения аппетита, госпитализирован 7 ноября 2006 года в инфекционное отделение ККБ № 2, проводится лечение, отмечается улучшение состояния;

на основании данных объективного обследования: кожные покровы и склеры умеренной желтушной окраски, при пальпации нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, закруглен, мягкий, умеренно болезненный, размеры печени по Курлову 12Ч10Ч9 см;

на основании лабораторных данных: в клиническом анализе крови тромбоцитопения (110*10⁹/л); в биохимическом анализе крови отмечается гипербилирубинемия (61,3 мкмоль/л), что свидетельствует о нарушении пигментного обмена; гиперферментемия (АЛТ 69 Ед/л, АСТ 36 Ед/л ), характеризующая синдром цитолиза; снижение уровня б₂- глобулина (4,03 %); уменьшение ПТИ (75 %) при повышении ПТВ (20 сек), что свидетельствует о нарушении свертывающей и антисвертывающей системы крови; в серологическом анализе крови обнаружены Анти - НВc Ig G, что свидетельствует о хроническом течении гепатита; Анти - HВe положительный при отсутствии HBe Ag возможно свидетельствует о заражении мутантным штаммом вируса; по данным ПЦР ДНК НВV Ag определяется низкая вирусная нагрузка (10⁴ копий/мл);

на основании инструментальных методов исследования: УЗИ органов брюшной полости: Умеренная гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени.

выставлен клинический диагноз:

Основной: Хронический вирусный гепатит В, низкая степень активности (по клинико-лабораторным данным), НВе ag негативный, ДНК НВV (+) от 17.11.2006, низкая вирусная нагрузка. (10⁴ копий/мл)

Сопутствующий: нет.

Осложнений: нет.

13. Принципы лечения

1. Режим полупостельный.

2. Диета № 5: Диета должна быть полноценной, высококалорийной, физиологичной, механически и химически щадящей. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки). Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, курица, утка, кролик в вареном виде или приготовленные на пару), рыбы (горбуша, навага, камбала, треска, приготовленные на пару или в отварном виде), сыра. Жиры даются в виде сливочного масла и растительного масла. Углеводы - в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, сахара, картофеля. В суточном рационе необходимо достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, зеленый горошек), зелени, фруктов, соков. Из диеты исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин), жирные колбасы, свинина, окороки, жирная птица, маринады, острые сыры, шоколад, пирожные, конфеты, острые приправы, копчености, грибы, орехи, миндаль. Показано питье некрепко заваренного чая с лимоном, молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, фруктовых и ягодных соков, компотов, рекомендуется питье теплых щелочных минеральных вод за 30-40 минут до еды.

3. Этиотропная терапия (рекомбинантные б₂ - интерфероны: реаферон, роферон, реальдирон, интрон А).

4. Патогенетическая терапия:

1) Дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, 5 % раствора глюкозы, раствор Рингера, полиионные растворы с добавлением аскорбиновой кислоты);

2) Холелитические средства при наличии синдрома холестаза (урсодеоксихолевая кислота, хенодеоксихолевая кислота);

3) Коррекция метаболических расстройств (рибоксин);

4) Витамины (витамины А, Е, К, группы В, фолиевая кислота, никотиновая кислота, поливитаминные препараты).

Лечение данного больного.

1. Режим полупостельный.

2. Диета № 5.

3. Этиотропная терапия:

Rр: Interferoni - б - 2b - 5 000 000 МЕ № 10

D.S.: Раствор готовить непосредственно перед введением с помощью прилагаемого растворителя. Вводить внутримышечно по 5 000 000 МЕ 1 раз в сутки ежедневно в течение 1 года.

4. Патогенетическая терапия:

1) Дезинтоксикационная терапия:

Rр: Sо1. Acidi ascorbinici 5% - 5 ml

D.t.d. № 20.

S.: Вводить внутривенно капельно в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2 раза в сутки ежедневно.

2) Коррекция метаболических расстройств:

Rр: Sо1. Riboxini 2% - 10 ml

D.t.d. № 20.

S.: Вводить внутривенно медленно 2 раза в сутки ежедневно.

4) Витамины:

Rp.: Tab. Acidi folici 0,001 № 50

D.S.: Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно.

#

Rр.: Сарs. Аеviti № 25

D.S.: Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 20 дней ежедневно.

14. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического вирусного гепатита В проводится с суперинфекцией вирусным гепатитом D, жировым гепатозом печени.

Для инфекции с присоединением вирусного гепатита D характерно острое начало заболевания, что не характерно для течения заболевания у данного пациента. Характерна малая продолжительность преджелтушного периода (3-4 дня), более выраженные симптомы интоксикации с повышением температуры тела выше 38° С, тогда как у данного пациента температура тела не поднималась выше субфебрильных цифр. В желтушном периоде у пациентов с ВГД температура тела остается высокой еще в течение 3-4 дней в отличие от нормализации температуры при появлении желтухи у данного больного. При осмотре больных вирусным гепатитом D обращает внимание значительное увеличение и плотность как печени, так и селезенки, у части больных определяется отечно -- асцитический синдром. Во время осмотра курируемого пациента нижний край печени пальпировался на 2 см из-под края реберной дуги, мягкой консистенции, селезенка не пальпировалась, отеков и асцита выявлено не было. В отличие от течения заболевания у данного больного течение вирусного гепатита D имеет многоволновой характер с повторными клинико-ферментными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, кратковременными волнами лихорадки с познабливанием, развитием отечно - асцитического синдрома. При лабораторном исследовании крови больных ВГО определяется повышение тимоловой пробы, тогда как уровень тимоловой пробы у курируемого пациента находится в пределах нормы. При серологическом исследовании крови пациентов с ВГD определяются НВs Аg, анти НDV Ig М, не найденные в крови данного больного. Т.о., все вышеперечисленное позволяет отвергнуть суперинфекцию вирусным гепатитом D.

Дифференциальная диагностика с жировым гепатозом проводится вследствие наличия при данном заболевании диспептического синдрома и увеличения печени, которая может быть чувствительной при пальпации. Диспепсический синдром при стеатозе печени обычно незначительно выражен, тогда как для данного пациента симптомы нарушения пищеварения занимают существенное место в клинической картине заболевания. При жировом гепатозе в анамнезе, как правило, злоупотребление алкоголем, нередко сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания ЖКТ, что отсутствует у курируемого больного. Активность АЛТ незначительно повышена или в пределах нормы при стеатозе печени, а в биохимическом анализе крови данного пациента отмечается значительная гиперферментемия. Наличие желтухи, данные УЗИ печени и положительные серологические и вирусологические маркеры хронического вирусного гепатита В также позволяют исключить диагноз жирового гепатоза.

Таким образом, проведя дифференциальную диагностику, можно выставить окончательный диагноз:

Основной: Хронический вирусный гепатит В, низкая степень активности (по клинико-лабораторным данным), НВе ag негативный, ДНК НВV (+) от 17.11.2006, низкая вирусная нагрузка (10⁴ копий/мл ).

15. Дневники курации

21.11.2006 г.

Состояние больного средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, общую слабость, повышенную утомляемость. Температура тела 37,4⁰ С, что расценивается как побочный эффект применения препаратов рекомбинантного интерферона.

Кожные покровы умеренной желтушной окраски, склеры иктеричны. Область печени визуально не изменена. Нижний край печени пальпируется на 2 см из-под реберной дуги, закруглен, мягкий, умеренно болезненный.

АД 120/70 мм рт ст. ЧСС 68 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы и патологические ритмы не обнаружены. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы и патологические шумы не обнаружены. Живот не увеличен, симметричен, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, кал обычной окраски.

Проводится терапия интерфероном б - 2 b (5000000 МЕ внутримышечно 1 раз в день ежедневно), аскорбиновая кислота (5 % 5 мл внутривенно капельно в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2 раза в сутки), рибоксин (2 % 10 мл внутривенно медленно 2 раза в сутки), витаминотерапия (В₁, В₆ 1 мл внутримышечно через 1 день, аевит внутрь по 1 капсуле 3 раза в день).

23.11.2006 г.

Предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, ощущение горечи во рту, общую слабость. Также сохраняются жалобы на повышение температуры тела до 37,6⁰ С, тошноту, головокружение, что связывает с ведением интерферона.

Кожные покровы умеренной желтушной окраски, склеры иктеричны. Область печени визуально не изменена. Нижний край печени пальпируется на 2 см из-под реберной дуги, закруглен, мягкий, умеренно болезненный.

АД 110/70 мм рт. ст. Частота пульса - 67 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шумы и патологические ритмы не обнаружены. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы и патологические шумы не обнаружены. Живот не увеличен, симметричен, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Продолжается терапия назначенными препаратами.

25.11.2006 г.

Под влиянием проводимой терапии состояние пациента улучшилось, чувство тяжести в правом подреберье уменьшилось, остался лишь дискомфорт, сохраняется привкус горечи во рту, тошнота, головокружение на фоне применения интерферона. Температура тела 37,3⁰ С.

Кожные покровы слегка желтушны, склеры субиктеричны. Область печени визуально не изменена. Нижний край печени пальпируется на 2 см из-под реберной дуги, закруглен, мягкий, чувствителен при пальпации.

АД 110/70 мм рт. ст., частота пульса - 64 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шумы и патологические ритмы не выявлены. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы и патологические шумы не обнаружены. Живот не увеличен, симметричен, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный.

Продолжается этиотропная и патогенетическая терапия.

27.11.2006 г.

Состояние больного удовлетворительное. Отмечает улучшение состояния на фоне проводимой терапии. Остаются жалобы на незначительный дискомфорт в правом подреберье, утомляемость, тошноту, незначительное повышение температуры (37,3⁰ С) и головокружение на фоне лечения интерфероном.

Кожные покровы имеют желтушный оттенок, склеры субиктеричны. Область печени визуально не изменена. Нижний край печени пальпируется на 2 см из-под реберной дуги, закруглен, чувствителен при пальпации.

АД 120/70 мм рт. ст. Частота пульса - 65 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шумы и патологические ритмы не обнаружены. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы и патологические шумы не обнаружены. Живот не увеличен, симметричен, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Цвет мочи соломенно-желтый, кал обычной окраски.

Продолжается проведение этиотропная терапия интерфероном б - 2 b (5 000 000 МЕ внутримышечно 1 раз в день ежедневно), патогенетическая терапия: аскорбиновая кислота (5 % раствор 5 мл внутривенно капельно в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2 раза в сутки), рибоксин (2 % раствор 10 мл внутривенно медленно 2 раза в сутки), витаминотерапия (В₁, В₆ 1 мл внутримышечно через 1 день, аевит внутрь по 1 капсуле 3 раза в день).

16. Мероприятия в эпид. очаге

Лицам из окружения пациента рекомендуется тщательное соблюдение правил личной гигиены: пользование индивидуальной зубной щеткой, личными бритвенными принадлежностями; избегать контакта с кровью пациента. Также можно рекомендовать лицам, близко контактирующим с пациентом, проведение вакцинации против вирусного гепатита В.

17. Критерии выписки из стационара

1. Клиническое улучшение состояния: хорошее самочувствие пациента, исчезновение желтушного синдрома.

2. Нормализация лабораторных показателей (билирубин, АЛТ, АСТ, ПТИ, ПТВ) или стойкая тенденция к их снижению.

18. Диспансерный учет и наблюдение

После выписки из стационара пациент подлежит обязательному диспансерному наблюдению врачом-инфекционистом поликлиники по месту жительства. В процессе диспансеризации первый контрольный осмотр проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки.

В случае удовлетворительного самочувствия, отсутствия клинических признаков обострения и декомпенсации, нормальных биохимических показателях крови объективный осмотр больного и биохимические исследования проводят не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а УЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования - 1 раз в 12 месяцев. При ухудшения состояния пациента исследования проводятся чаще.

19. Профилактика

Неспецифическая профилактика заключается в тщательном отборе доноров с обязательным исследованием крови на наличие НВs ag и активности АЛТ, максимальном ограничении показателей к переливанию крови, соблюдении правил обработки медицинских инструментов, обследовании беременных на наличие НВs ag, соблюдении правил работы медицинскими сотрудниками, санитарно-просветительской работе среди населения (недопустимость случайных половых связей, наркомании и т.д.).

Для данного пациента профилактика складывается из соблюдения режима питания и диеты: исключить из рациона или существенно ограничить потребление жаренных, маринованных, острых, пряных блюд, тугоплавких жиров (баранина), исключить употребление алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты (творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний.

Специфическая профилактика: осуществляется с помощью вакцин против вирусного гепатита В. Вакцинации подлежат прежде всего лица с повышенным риском заражения: новорожденные от матерей-носителей НВs ag или перенесших вирусный гепатит во время беременности; медицинские работники (хирурги, реаниматологи, стоматологи, акушеры-гинекологи); больные гемофилией, пациенты центров гемодиализа; выпускники медицинских ВУЗов и училищ; члены семей больных хроническим вирусным гепатитом В и носителей НВs ag.

Экстренная вакцинация проводится при случайной травме предметами, загрязненными кровью больных или носителей НВs ag, используется специфический иммуноглобулин с высоким титром антител к НВs ag.

Список литературы

1. Гельцер Б.И. Пропедевтика внутренних болезней. - Владивосток «Дальнаука», 2004.

2. Елинов Н.П. Громова Э.Г. Современные лекарственные препараты. - СПб: Питер, 2002.

3. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты. - СПб - «Фолиант», 2003.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Новая волна, 2005.

5. Чучалин А.Г. Российский терапевтический справочник. - Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2005.

6. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням том 2. - Москва: ВУНМЦ, 1999.

Размещено на Allbest.ru

...