Виразкова хвороба шлунку

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортна частина

Прізвище, ім'я, по батькові.

Вік 66 років

Стать чоловіча

Сімейний стан одружений

Освіта середня спеціальна

Професія механік

Місце роботи пенсіонер

Місце проживання

Дата поступлення в клініку 08.04.2014

Діагноз при поступленні: Виразкова хвороба шлунку у стадії загострення.

2. Скарги

Хворий скаржиться на сильний кинджальний біль в ділянці епігастрію , який виник раптово 1 годину тому, біль віддає в ліву лопатку.

Пацієнт вважає себе хворим з 2000 року, коли вперше почали турбувати важкість у шлунку, нічні ниючі « голодні» епігастральні болі сезонного характеру, печія. Хворий в лікарню не звертався, припиняв больовий синдром прийомом їжі, час від часу дотримувався дієти. За декілька днів до госпіталізації пацієнт не дотримувався дієти, часто взагалі не приймав їжу. В день госпіталізації хворий знаходився на роботі, де його почало спочатку нудити, а потім виник різкий кинджальний біль в епігастрії. Пацієнт викликав карету швидкої медичної допомоги і був доправлений в ОКЛ , де знаходиться і зараз, та отримує призначене лікування, стан хворого прогресивно покращується.

3. Анамнез життя

Народився 1948 р., в Київській області, друга дитина в сім'ї. Ріс і розвивався відповідно до віку та статі. Закінчив технічне училище. Працював механіком, робота не пов'язана з професійними шкідливостями. На даний момент знаходиться на пенсії за віком. Інвалідності не має. Одружений , має сина.

В дитинстві хворів на вітряну віспу. В 1960 р. переніс апендектомію. Матеріально-побутові умови: проживає в окремій квартирі зі зручностями, матеріальне забезпечення розцінює як задовільне.

Епідеміологічний анамнез: вірусний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції, венеричні захворювання заперечує. Шкідливих звичок не має.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів заперечує.

Спадковий анамнез не обтяжений.

4. Загальний стан хворого

Загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Вираз обличчя хворих переляканий, покритий холодним потом, блідий.

Положення в ліжку вимушене - нерухомо лежить на спинi. При найменших рухах бiль у животi посилюється. Температура тіла 36.70С, АТ - 110/70, ЧСС - 88уд/хв., ЧД - 18/хв.

Шкіра блідо-рожева, відсутні ділянки гіперпігментації, висипи, спостерігається післяопераційний рубець у правій здухвинній ділянці. Тургор шкіри задовільний. Волосся на голові густе. Оволосіння за чоловічим типом. Нігті - блідо-рожеві, звичайної форми, не ламкі. Набряки при огляді не виявлені.

Лімфатичні вузли - не пальпуються, зміни шкіри над лімфатичними вузлами не виявлені.

Травна система

Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ та щік, твердого та м'якого піднебінь рожева, без патологічних змін. Язик нормальних розмірів і форми, сухий, обкладений біло-сірим нальотом. Мигдалики без змін.

Форма живота втягнута, живіт симетричний. Участі в акті дихання не бере. Спостерігається «дошкоподібне» напруження м'язів передньої черевної стінки. При поверхневій пальпації живіт різко болісний. Позитивний симптом Спіжарського, де Кервена. Визначаються симптоми подразнення очеревини: Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського.

Органи дихання

Форма грудної клітки нормостенічна, підреберний кут 900, над- і підключичні ямки згладжені. Хребет без патологічних відхилень, лопатки займають типове положення. Обидві половини грудної клітки симетричні і беруть учать у диханні. Тип дихання змішаний з переважанням грудного.. Дихання ритмічне, поверхневе. При пальпації грудна клітка еластична, болючість відсутня.

Перкусія - ясний легеневий звук по всій ділянці проекції легень. Аускультація - над легенями вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври, сухих чи вологих хрипів і крепітації не вислуховується.

Серцево-судинна система

Пульс однаковий на обох руках, ЧСС 88 ударів за хвилину. Верхівковий поштовх в 5 міжребер'ї зліва, нормальної величини, резистентний. Аускультація серця - тони серця ритмічні, шуми відсутні.

Органи внутрішньої секреції

Порушення росту і статури не виявлені, статура пропорційна. Ожиріння відсутнє. Шкірні покриви сухі, без загрубіння. Збільшення розмірів носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп відсутнє. Щитовидна залоза не пальпується.

Сечовидільна система

При огляді і пальпації ділянки нирок наявних змін не виявлено. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Пальпація не проводилась.

Опорно-руховий апарат

М'язи розвинені задовільно, при пальпації, активних і пасивних рухах безболісні. Викривлень, деформацій кісток немає, кістки при натисканні та постукуванні безболісні. У суглобах хворобливості, деформації, хрускоту при пальпації і русі немає. Змін хребта не виявлено.

Попередній діагноз

На основі скарг хворого на раптовий кинджальний біль в області епігастрію, з 2000 року в анамнезі «голодні болі», що знімались прийомом їжі, печія, а також даних об'єктивного фізикального обстеження (вимушене положення тіла на спині, втягнутий живіт, що не бере участі в акті дихання, м'язовий дефанс передньої черевної стінки, позитивні симптоми Спіжарського, де Кервена, Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського) можна запідозрити наявність у хворого виразкову хворобу шлунка, ускладнену перфорацією.

6. План додаткового обстеження

1. Лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові

· Загальний аналіз сечі

· Аналіз крові на глюкозу

· Реакція Вассермана

· Біохімічний аналіз крові

· Аналіз калу на приховану кров

· Визначення групи крові та резус приналежності

2. Інструментальні дослідження:

· Рентгенографія органів черевної порожнини

· Фіброгастродуоденоскопія

· ЕКГ

7. Дані лабораторних та інструментальних досліджень

1.Клінічний аналіз крові

- Еритроцити 3,4* 1012/л

- Гемоглобін 154 г/л

- Лейкоцити 4,7*109/л

- Паличкоядерні 2%

- Сегментоядерні 73%

- Еозинофіли 1%

- Базофіли 0%

- Лімфоцити 18%

- Моноцити 6%

- Тромбоцити 204*109/л

- ШОЕ 19 мм\год.

8. Заключення

Збільшення ШОЕ.

2. Група крові за (АВ0) - А(ІІ) друга, Резус негативна(Rh-)

3. Аналіз крові на рівень глюкози натще - 5,6 ммоль/л

4. Біохімічний аналіз крові

- АлАТ 0,22 ммоль / год·л

- АсАТ 0,3 ммоль / год·л

Лужна фосфатаза 0,15 ммоль / год·л

КФК 1,0 ммоль / год·л

Білірубін заг. 7,2 ммоль/л

Заключення: результати в межах норми

5. Загальний аналіз сечі

- Кількість 90мл

- Колір солом'яно-жовтий, прозора

- Питома вага 1018

- Білок - не виявлено

- Осад - епітелій перехідний 1-2 у п/з, лейкоцити 1-2 в п/з

- Реакція слабко кисла

Заключення: результати в межах норми

6. Реакція Вассермана - негативна

7. Аналіз калу на приховану кров - не виявлена.

8. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини

При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини в передній прямій проекції виявлено вільний газ під лівим куполом діафрагми.

9. Фіброгастродуоденоскопія

При дослідженні виявлено поодинокий виразковий дефект в ділянці тіла шлунка діаметром 1 см, округлої форми з нечіткими краями. Навколо виразки слизова оболонка гіперемована, набрякла.

10. ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, горизонтальне положення ЕОС.

9. Диференційний діагноз

Гострий апендицит

Спільне: гострий початок, різкий біль в області живота, сухість у роті, диспептичні прояви, слабкість, вимушене положення тіла, можлива затримка випорожнень, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга та Воскресенського, обмеження дихальних рухів живота, тахікардія, зниження АТ

Специфічне: переміщення локалізації болю у праву здухвинну ділянку, положення на правому боці, гіперестезія у правій здухвинній ділянці, локальне напруження м'язів, позитивні симптоми Ровзінга, Ситковського, Роздольського.

Гострий холецистит

Спільне: гострий біль у животі, сухість у роті, знижена маса тіла, диспептичні прояви, тахікардія, зниження АТ

Специфічне: початок пов'язаний із порушенням харчування, біль локалізується у правому підребер'ї, може іррадіювати у праву надключичну ділянку та праве плече, субіктеричність склер, позитивні симптоми Мерфі, Ортнера, Кера, Мюссі-Георгієвського.

Гострий панкреатит

Спільне: гострий початок, різкий біль в животі, тахікардія, зниження АТ, часте поверхневе дихання, сухість у роті, диспептичні прояви, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга

Специфічне: локалізація болю в мезогастрії, біль оперізуючий, постійний, наростаючий, може іррадіювати в спину, часте блювання з домішками жовчі, що не приносить полегшення, ознаки зневоднення організму, симптоми Каллена, Грея-Тернера. Позитивні симптоми Чухрієнка, Мейо-Робсона, Воскресенського.

Гостра непрохідність кишок

Спільне: гострий початок, раптовий iнтенсивний біль, напруження м'язiв живота, тахікардія, зниження АТ, прискорене дихання

Специфічне: живіт роздутий, посилена перистальтика кишечника, що поступово переходить в атонію, позитивний симптом Валя.

Тромбоз мезентеріальних судин

Спільне: гострий біль в животі, блідість, блювання

Специфічне: помірне здуття живота, відсутній м'язовий дефанс передньої черевної стінки, пізніша поява симптома Щоткіна-Блюмберга, проноси замінюються атонією, наявність патології серцево-судинної системи.

Гастралгічна форма інфаркту міокарда

Спільне: раптовий початок, гострий біль в епігастрії

Специфічне: порушення з боку серцево-судинної системи анамнезі, збережена печінкова тупість, характерні зміни на ЕКГ

10. Клінічний діагноз

Основне захворювання: Виразкова хвороба шлунку, середнього ступеню важкості, активна фаза, поодинока виразка тіла шлунку, стадія шоку.

Ускладнення: перфорація виразки шлунку

Супутнє: -

Діагноз встановлений на основі скарг хворого на раптовий кинджальний біль в області епігастрію, з 2000 року в анамнезі «голодні болі», що знімались прийомом їжі, печія, даних об'єктивного фізикального обстеження (вимушене положення тіла на спині, втягнутий живіт, що не бере участі в акті дихання, м'язовий дефанс передньої черевної стінки, позитивні симптоми Спіжарського, де Кервена, Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського, а також даних лабораторних досліджень (без патологічних змін), інструментальних досліджень (вільний газ під лівим куполом діафрагми при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини, поодинокий виразковий дефект в ділянці тіла шлунку діаметром 1 см, округлої форми з нечіткими краями при фіброгастродуоденоскопії) та проведеної диференційної діагностики.

11. Передопераційний епікриз

Хворий 66 років поступив у хірургічне відділення 8.04.2014р. зі скаргами на інтенсивні болі кинджального характеру в епігастрії. З анамнезу захворювання встановлено, що хворий знаходився на роботі, де його почало спочатку нудити, а потім виник різкий кинджальний біль в епігастрії. Дані скарги і симптоми змусили пацієнта звернутися за медичною допомогою і він викликав швидку допомогу. Машиною швидкої допомоги хворий доставлений в приймальне відділення хірургічного стаціонару з діагнозом «Виразкова хвороба шлунку у стадії загострення». При надходженні хворий оглянутий черговими хірургами , які відзначили , що болі в животі зберігаються , відзначається дошкоподібне напруження м'язів черевної стінки , позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, Роздольського, Воскресенського, Спіжарського. Хворому виконані лабораторні дослідження (загальний аналіз крові та сечі, аналіз крові на RW, біохімічний аналіз крові, аналіз калу на приховану кров) та інструментальні (рентгенографія органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопія).

На підставі проведеного обстеження поставлений діагноз «перфоративна виразка шлунку». Дане захворювання є показанням для екстреної операції. Планується виконати лапаротомічну операцію під загальним знеболенням. Протипоказань для операції немає. Хворий поінформований про майбутню операцію. Отримана письмова згода на анестезію і операцію. Група крові А (II) друга, резус-фактор - негативний.

12. Протокол операції

Доступ - верхня серединна лапаротомія.

Операція Більрот ІІ, модифікації по Гофмейстер-Фінстереру.

1) Мобілізація шлунка. Починають з великої кривизни: між затискачами перфорують lig gastrocolicum та поступово її розсікають. Розсічення проводять вліво до малосудинного поля великої кривизни.

Для мобілізації малої кривизни по задній стінці шлунка проводять вказівний палець до малого сальника і тупо виконавши у ньому отвір на рівні антрального відділу шлунка, відтягують шлунок вліво і вниз. Розсікають безсудинну частину малого сальника (lig. hepatogastricum); накладають на a. gastrica dextra, та на a. gastrica sinistra дві міцні лігатури та між ними судини перетинають. Лігатуру на центральний відрізок лівої шлункової артерії накладають на наступних етапах операції.

2) Відсікання шлунка. Далі проводять підготовку петлі тонкої кишки до анастомозу. В безсудинній зоні брижі поперечно-ободової кишки роблять отвір і крізь нього тонку кишку підводять по задній стінці шлунка. Потім на дванадцятипалу кишку накладають 4 жоми (два роздавлюючих і два еластичних), між двома роздавлюючими кишку перетинають, а навколо еластичних накладають наскрізний шов. Потім куксу шлунка приховують серветками і відсувають, а в культі дванадцятипалої кишки затягують обвиваючий шов після зняття роздавлюючого жому, і далі накладають кисетний шов.

3) Видалення шлунка. На шлунок накладають два жоми проксимальніше роздавлюючого: один із боку великої кривизни на 1/3 шлунка, інший - зі сторони малої кривизни на 2/3 шлунка, потім по роздавлюючому жому шлунок відтинають і жом знімають. Далі зашивають куксу шлунка на 2/3 з боку малої кривизни подвійним обвиваючим швом. Розкривають просвіт кишки і накладають наскрізний шов на внутрішній анастомоз, далі на зовнішній накладають шов Шмідена. Наприкінці операції приводять петлю тонкої кишки до раніше ушитої ділянки кукси новоствореної малої кривизни і фіксують її 2-3 серозно-м'язовими швами. Після перевірки прохідності анастомозу, його виводять в отвір в брижі поперечноободової кишки і пришивають. Операцію закінчують очищенням черевної порожнини і пошаровим зашиванням розрізу.

13. Лікування

перфорація виразка шлунок лапаротомія

Режим стаціонарний. Рекомендовано несуворий ліжковий режим на 7-10 днів з подальшим переходом на вільний.

Голод першу добу. Дієти №1а і №1б на 2-3 дні, з переходом на дієту №1.

Холод на область післяопераційної рани

Медикаментозне:

1. Цефотаксим 1,0 на 10 мл 0,9% NaCl в/в струйно 7-14-22

2. Кетолонг 3% 1 мл в/м при болях 7-14-22

3. Квамател 20 мг на 100 мл 0,9% NaCl в/в крапельно 7-21

Щоденник за 09.04.2014

Стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Пред'являє скарги на слабкість , запаморочення , біль в області післяопераційної рани. У легенях дихання везикулярне , хрипів немає. ЧД - 18 / хв. Серцеві тони ясні , ритмічні , правильні. ЧСС - 80 / хв. АТ - 110 / 70 мм.рт.ст. Живіт не роздутий , правильної округлої форми , при пальпації м'який , помірно болючий в епігастрії. Симптомів подразнення очеревини немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Випорожнення і діурез в нормі. Кал звичайного забарвлення. Продовжити спостереження та медикаментозне лікування.

14. Епікриз

Хворий, 66 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні ОКЛ з діагнозом : Виразкова хвороба шлунку, середнього ступеню важкості, активна фаза, поодинока виразка тіла шлунку, ускладнена перфорацією, стадія шоку.

08.04.2014р. машиною швидкої допомоги хворий доставлений ??в приймальне відділення хірургічного стаціонару зі скаргами на інтенсивні болі кинджального характеру в епігастрії, яким передувала нудота.

Даний діагноз був встановлений на основі:

1) Скарг хворого при надходженні : інтенсивні болі кинджального характеру в епігастрії.

2) Анамнезу захворювання : «голодні болі», що знімались прийомом їжі, печія з 2000 року

3) Даних фізикального обстеження: вимушене положення тіла на спині, втягнутий живіт, що не бере участі в акті дихання, м'язовий дефанс передньої черевної стінки, позитивні симптоми Спіжарського, де Кервена, Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського

4) Даних інструментальних досліджень: вільний газ під лівим куполом діафрагми при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини, поодинокий виразковий дефект в ділянці тіла шлунка діаметром 1 см, округлої форми з нечіткими краями при фіброгастродуоденоскопії

Було призначене наступне лікування:

1. Оперативне: Операція Більрот ІІ, модифікації по Гофмейстер-Фінстереру із загальним знеболенням.

2. Голод першу добу. Дієти №1а і №1б на 2-3 дні, з переходом на дієту №1.

3. Холод на область післяопераційної рани

4. Медикаментозне:

Цефотаксим 1,0 на 10 мл 0,9% NaCl в/в струйно 7-14-22

Кетолонг 3% 1 мл в/м при болях 7-14-22

Квамател 20 мг на 100 мл 0,9% NaCl в/в крапельно 7-21

У результаті проведеного лікування стан хворого має виражену позитивну динаміку. В даний час стан задовільний. Хворий переведений на амбулаторне лікування.

Размещено на Allbest.ru

...